Çocuk Hastaların Hakları

Sağlık, insan için hayat gibi vazgeçilmez ve temeldir. Kişinin yaşam kalitesi öncelikle sağlığına bağlıdır. Devletlerin kuruluş nedeni yurttaşlarının yaşama hakkının güvenceye alınmasıdır. Bu ise ancak “sağlık hakkı” ile sağlanabilir. Sağlık hakkı, bireyin anne karnına düştüğü anda başlar. Yaşadığı sürece sağlığının korunup geliştirilmesi, sağlığı bozulduğunda tekrar kazanabilmesi için eşitlik ilkesi çerçevesinde sağlık hizmetinden en üst düzeyde yararlanması temeline dayanır. Her hangi bir nedenle sağlığını yitirdiğinde yaşamının sürdürülmesi için gerekli hizmetleri alması, giderinin devletten karşılanması, toplumun ve bireyin yakın ilişki içerisinde olması da gerekler arasındadır. Hasta, tedavi edici sağlık hizmetinden yararlanma gereksinmesi içinde bulunan kişidir. Bu nedenle de hasta hakları sağlık hakkından ayrı değildir ve onun sağlanmasına hizmet eden ögelerden biridir.

Tarihsel Gelişim

Hasta Hakları, öz olarak insan haklarının sağlık alanında uygulanmalarından biridir. Kavram 1970’li yıllarda ilk kez Amerika Birleşik Devletlerinde tartışılmaya başlanmış, uluslararası metinlerde yer almış ve aynı dönemlerde, ülkeler, ulusal mevzuatlarında düzenlemelere gitmişlerdir. Ülkemizde Anayasa ile güvence altına alınmış olan yaşama ve “Sağlık Hakkı” Anayasamızın 17. maddesi ile düzenlenmiştir. Bu hüküm “Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir. Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamaz” şeklindedir.

Hasta Hakları, ülkemizde 1998 yılında “Hasta Hakları Yönetmeliği” ile düzenlenmiştir. “Biyoloji ve Tıbbın Uygulanmasında İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi” ise 2003 yılında onaylanarak yasalaşmıştır. Bunların dışında Sağlık Bakanlığı, sağlıkta dönüşüm programı kapsamında yürütülen çalışmalardan olan hasta hakları 15.10.2003 tarihinden itibaren uygulanmaya başlanmış ve buna ilişkin “Hasta Hakları Yönergesini” yayımlamıştır.

Hasta Hakları, daha geniş bir kavram olan sağlık hakkının içerisinde bir alandır. Hasta hakları, sağlık hizmetinden yararlanma gereksinmesi içinde bulunan kişilerin, salt insan oldukları için sahip oldukları, Anayasa, uluslararası anlaşmalar, yasalar ve diğer mevzuatta yer alan haklarıdır. Yönetmelikte hasta haklarının neler olduğu belirtilmiş ve ilkeleri yer almıştır. Bunlar Yönetmeliğin 5. maddesinde “Sağlık Hizmeti Sunumundaki İlkeler olarak belirtilen altı ilkedir. Ve

1. a) Bedeni, ruhi ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde yaşama hakkının, en temel insan hakkı olduğu, hizmetin her aşamasında daima göz önünde bulundurulur.
2. b) Herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkını haiz olduğu ve hiçbir merci veya kimsenin bu hakkı ortadan kaldırmak yetkisinin olmadığı bilinerek, hastaya insanca muamelede bulunulur.
3. c) Sağlık hizmetinin verilmesinde, hastaların, ırk, dil, din ve mezhep, cinsiyet, siyasal düşünce, felsefi inanç ve ekonomik ve sosyal durumları ile sair farklılıkları dikkate alınamaz. Sağlık hizmetleri, herkesin kolayca ulaşabileceği şekilde planlanıp düzenlenir.
4. d) Tıbbi zorunluluklar ve kanunlarda yazılı haller dışında, rızası olmaksızın kişinin vücut bütünlüğüne ve diğer kişilik haklarına dokunulamaz.
5. e) Kişi, rızası ve Bakanlığın izni olmaksızın tıbbi araştırmalara tabi tutulamaz.
6. f) Kanun ile müsaade edilen haller ile tıbbi zorunluluklar dışında, hastanın özel hayatının ve aile hayatının gizliliğine dokunulamaz.” şeklinde belirtilmiştir.

Yönetmelikte düzenlenen hakların bazıları şunlardır:

• Bilgi İsteme Hakkı ( Hasta Hakları Yönetmeliği Md. 7 ve 3.Bölüm Md. 15-20)
• Hekimini Seçme ve Değiştirme Hakkı ( Hasta Hakları Yönetmeliği Md. 8 ve 9)
• Hastanın Rızası ve Onam hakkı( Hasta Hakları Yönetmeliği Md. 24-37)
• Tıbbın Gereklerine Uygun Teşhis, Tedavi ve Bakım Hakkı( Hasta Hakları Yönetmeliği Md. 11,12)
• Tedaviyi Reddetme Hakkı( Hasta Hakları Yönetmeliği Md. 25)
• Mahremiyet ve Özel Hayata Saygı( Hasta Hakları Yönetmeliği Md.21-23)
• Başvuru Hakkı( Hasta Hakları Yönetmeliği 8.Bölüm)
• Hasta Güvenliğinin Sağlanması Hakkı( Hasta Hakları Yönetmeliği Md. 37)
• Onurlu Ölüm ve Ötanazi Yasağı( Hasta Hakları Yönetmeliği Md. 13)
• Hastanın İnsani Değerlerine Saygı ve Ziyaret Edilmesi Hakkı( Hasta Hakları Yönetmeliği Md. 39)
• Hastanın Dini Vecibelerini Yerine Getirme ve Dini Hizmetlerden Yararlanma Hakkı( Hasta Hakları Yönetmeliği Md. 38)
• Refakatçi Bulundurma Hakkı( Hasta Hakları Yönetmeliği Md. 40)

Yönetmelikte bunların dışında da haklar düzenlenmekle birlikte en temel hak bilgi isteme, hastanın aydınlatılması ve onayı (rızası) ayrıntılı şekilde düzenlenmiştir.

Çocuk Hasta Hakları

Çocuğa özel bir ilgi gösterme gerekliliği,1924 tarihli, Cenevre Çocuk Hakları Bildirisi’nde ve 20 Kasım 1959 tarihinde Birleşmiş Milletler Genel Kurulunca kabul edilen Çocuk Hakları Bildirisi’nde belirtilmiş ve İnsan Hakları Evrensel Bildirisinde ulusal uluslar arası metinlerde çocuklar için düzenlemeler yer almıştır. Nitekim Hasta Çocuklar Bildirgesi European Association for Children in Hospital’in 1988 Mayısında Leiden (Hollanda)’da gerçekleşen birinci konferansında ilan edilmiş, 2001 yılında Brüksel’deki 7.Konferansında düzenlenmiştir. (http://www.kindundspital.ch/charta-d.pdf)

Bu bildirgeye göre;

Çocuklar, ancak gereksinim duydukları tıbbi tedavi, evlerinde ya da gündüz kliniklerinde yapılamadığında hastaneye alınmalıdır. Hastaneye yatan çocuklar da anne babalarını ve öteki yakınlarını her zaman yanlarında görme hakkına sahiptir.

(1) Çocuk hastaneye yatırılırken, anne-babasına çocuğuyla birlikte kalabileceği bildirilmeli, çocuğun yanında kalabilmeleri için yardım edilmeli ve yüreklendirilmelidir.

(2) Anne-babalar, bunun için ek ücret ödememeli, maaş kesintisine uğratılmamalıdır.

(3) Anne-babalar, çocuğun bakımına katılabilmek için “temel bakım” ve “klinik rutini” hakkında bilgilendirilmeli ve aktif katılım için özendirilmelidir.

(4) Tıpkı Anne-babaları gibi çocuklar da, yaşları ve kavrayışları paralelinde bilgilendirilme hakkına sahiptir.

(5) Bedensel ve ruhsal sıkıntılarını giderecek her türlü yöntem uygulanmalıdır.

(6) Çocuklar ve Anne-babaları, sağlık durumlarını ilgilendiren her karar katılma hakkına sahiptir.

(7) Her çocuk, gereksiz tıbbi tedavi ve muayenelerden korunma hakkına sahiptir.

(8) Çocuklar, gelişimleri gereği aynı gereksinimlere sahip diğer çocuklarla birlikte bakılma hakkı vardır.

(9) Çocuklar erişkin ünitelerine yatırılmamalıdır.

(10) Çocuklar, yaşlarına ve durumlarına uygun, oynamak, dinlenmek ve eğitim almak için kapsamlı olanakları olan bir çevrede bulunma hakkına sahiptir. Çevre, çocukların gereksinimlerine uyan bir şekilde düzenlenmeli ve uygun personele sahip olmalıdır.

(11) Çocuklar, eğitimleri ve empati yetenekleri çocukların bedensel, ruhsal ve gelişimsel gereksinimlerine, ailelerinin gereksinimlerine yanıt verebilecek görevliler tarafından bakım görme hakkına sahiptir.

(12) Çocuklara duygu ve anlayışla yaklaşılmalı, mahremiyetlerine her zaman saygı gösterilmelidir.

(13) Her çocuk, gereksiz tıbbi tedavi ve muayenelerden korunma hakkına sahiptir.

Kuşkusuz, sağlık hizmeti gereksinim duyanlar içerisinde çocukların önemli bir payı vardır. Çocuk hastalar da yukarıda saydığımız yönetmelikte yer alan haklardan yararlanırlar. Ancak özelliği gereğince de Hasta Hakları Yönetmeliğinde çocuk hastalara ilişkin özel düzenlemeler de ayrıca yer almıştır. Yönetmeliğin 15. maddesine göre hastanın küçük olması halinde (çocuk 18 yaşını tamamlamamış olan kişidir) sağlığı ile ilgili bilgi isteme hakkı velisine aittir. Veliler bu yetkiyi Medeni Kanundaki esaslarla birlikte kullanırlar. Velisi olmayan küçük için bu hak, yasal temsilcisi tarafından kullanılacaktır.

Çocuğa tıbbi bir müdahalede bulunulabilmesi için yine velilerinin/yasal temsilcisinin onayı gereklidir. Ancak Yönetmeliğin 26. maddesinde küçüğün tıbbi müdahaleye iştiraki başlığı altında, velinin izninin yeterli olduğu hallerde dahi mümkün ölçüde küçüğün dinlenmesi suretiyle tıbbi müdahaleye iştiraki sağlanmalıdır, denilmiştir.

Sağlık personeli, anne babaların, bilgi ve onay (rıza) haklarını ve çocuk üzerinde haklarını kullanırken, çocuğun çıkarlarını gözetmediğinin anlaşılması durumunda, çocuk hakları çiğnetilmemelidir

Diğer yandan, gerekli bir tıbbi müdahale veliler tarafından red edilmesi (velayet hakkının kötüye kullanılması durumunda) tıbbi müdahalede bulunmak için Yönetmeliğin 24. maddesine göre mahkemeden izin alınmalıdır. Yine Yönetmeliğin 24. maddesinin devamında derhal müdahale edilmezse, çocuğun hayatı veya hayati organlarından birisi tehdit altına girecekse izin şartı aranmayacağı düzenlenmiştir.

Çocuk hastanın da mahremiyetine, insani değerlerine saygı gösterilmeli, bilgileri gizli tutulmalıdır. Hasta haklarının ihlal edilmesi durumunda bu kez yasal başvuru hakları vardır. Çünkü sadece hakkın olması yeterli değildir. Bu hakların ihlal edildiği durumlarda çocuk hasta adına velisi/ yasal temsilcisi tarafından başvuru hakları kullanılacaktır.

Çocuklarda Aydınlatılmış Onam

Tıp etiğinde hastayı tıbbi karara ortak etmek her geçen gün daha fazla benimsenen bir davranış biçimi olmaktadır. Hekimin, kendi başına karar vermek istemesi ve hasta değerlerini göz ardı etmesi geleneksel hekim hasta ilişkisinde olağan denebilecek bir davranış olarak görülebilir. Ama, bugün bu yorumu yapmak çok güçtür. Çünkü hem hekimlere yüklenen etik yükümlülükler hem de hasta hakları, “hekim merkezli” bir davranış rahatlığını kısıtlamaktadır. Hastaların tıbbi karardaki tercih ve payının artırılması gerekmektedir. Hekimler bir otorite gücü şeklinde değil; hasta ile işbirliğine giren bir davranış modelini sergilemek konusunda günümüzde etik yönden yükümlülük taşımaktadırlar.

Günümüzde tıp etiğinin dört temel ilkesinden biri olarak görülen özerkliğe saygı ilkesi hekim-hasta ilişkisindeki paternalistik anlayışı değiştirmiştir. Aydınlatılmış Onam dediğimiz işlem birincil olarak tıp etiğinde bireysel, özerk seçimlerin hayata geçirilmesini ve korunmasını mümkün kılmaktadır. Hastanın, hekim ile işbirliğine girip tıbbi müdahale ve tedaviler konusunda tercihini söyleyebilmesi, kuşkusuz onun müdahale ve tedavi hakkında bilgilendirilmesini gerekli kılmaktadır. Bilgilendirilmemiş hastanın, hekimle ortak bir karar alabilmesi mümkün değildir. Hastanın bilgilendirilmesi, ardından, müdahale ve tedavi ile ilgili olarak onam/onayının alınması gerekmektedir.

Erişkin hastalarda belirlenmiş “koşullar” içerisinde, hastanın özerkliğinden söz edebiliyoruz. Peki ya 18 yaşından küçük biri için özerkliği sınırlandıran bir gerekçe bulunmakta mıdır ? Bu bağlamda çocuk hastalarda, hasta özerkliğine saygı ilkesinin ve aydınlatılmış onam işleminin ayrıca ele alınması gerekmektedir.

Çocuklarda Özerklik Sorunu ve Aydınlatılmış Onam

Çocuklar henüz gelişmelerini tamamlayamamışlardır ve anlama kapasiteleri gelişmemiştir. Çocukların, özerklikleri de içinde olmak üzere, gelişimlerini özgürce tamamlayabilmeye hakları vardır. Buna karşın günlük hayatta çocuk hastaların özerk bir kimlik içerisinde olamayacakları hemen akla gelen bir değerlendirme gibi görünmektedir. Genellikle 18 yaşının altındaki kişilerde özerkliklerini serbestçe kullanabilme haklarını ellerinden almak olağan bir davranış gibi hissedilmektedir. Hatta bunun için yasal düzenlemeler yapmak da mümkündür ki dünya genelinde de bu böyle olmaktadır. 18 yaş altındakilerin tedavi olma hakları da aileler ya da yasal temsilciler tarafından kullanılan bir hak olmaktadır.

Aydınlatılmış onamla ilgili olarak bu noktada karşımıza çıkan en önemli etik ögelereden biri hiç kuşkusuz yeterlilik (competence) meselesidir. Çocukların karar verebilme yeterliliklerinin sınırlı ya da hiç olmadığını varsayarız. Kabul ettiğimiz bu eksiklik durumu, bizim onların hakkını korumamız gerektiği şeklinde düşünceye yol açar. Çocukların özerkliklerinin başkaları tarafından kullanılabilecek bir hak olarak görülmesi onların yaşam deneyimi ve planlı kararlar alamayacağı varsayımından kaynaklanmaktadır. Bu nedenle bizler onları koruyup, kollayarak güven içerisinde yaşamlarını sürdürecek koşulları temin etmeye çalışırız. Bu kaygı aslında onları erişkin hale getirip, ileride kendi başlarına karar verebilecek bir duruma getirme sürecidir. Yani, bizler, çocukların ilerideki özerkliklerini düşünerek şimdiki özerkliklerini sınırlamaya çalışırız. Bu noktadan sonra, aileler ve değişik kurumlarıyla toplum, mantıksal değerlendirmeler geliştirerek çocuk özerkliğinin sınırlandırılmasını haklı hale getirmektedir. Böylelikle çocuk özerkliğini sınırlandırmak doğru bir davranış biçimi olarak kabul görmektedir.

Çocukların özerklikleri hem onların yeterlilikleri hem de yaşları ile ilişkilidir. Genel bir doğru olarak kabul edilen yaş çizgisinin üstünde bir yaşta olmak daha çok, altında olmak daha az yeterliliğe sahip olunacağı anlamına gelmektedir. Gerçekte ise bunu ispatlayamayız. Ama yeterliliği belli bir yaş düzeyine indirgeyerek ele almak pratikte bizlerin işini kolaylaştırmaktadır. Yeterliliği tam olarak belirleyecek bir test henüz mevcut değildir. Test değerlendirmeleri testin bağlamına özeldir. Yeterlilik kesin biçimde açıklanamadığı zaman kaçınılmaz olarak yaş faktörüne sığınmamıza neden olmaktadır. Bugün yaptığımız da bulur. Buna karşın çocuk hastaların özerkliklerini belirlemek yöntemini yaş sınırları içerisinde ele alsak da herşeye rağmen bunu mutlak ve koşulsuz olarak görmemek gerekir. Özerkliklerini kullanamayacakları varsayımına rağmen bazı durumların istisna oluşturabileceğini akıldan çıkartmamalıdır.

Amerikan Pediatri Akademisi’nin önerilerine göre hastalardan aydınlatılmış onam alınırken dikkat edilmesi gereken bazı noktalar bulunmaktadır: Hastalar anlaşılabilir bir dille bilgilendirilmelidir. Hastalık ya da tıbbi durumun niteliği açıklanmalıdır. Hastaya sunulacak teşhis ve tedavi aşamaları belirtilmelidir. Tıbbi müdahale ile elde edilecek başarı olasılığı hastaya açıklanması gerektiği gibi yararlar ve potansiyel riskler konusunda da hasta mutlaka bilgi sahibi olmalıdır. Hastaya sunulan bilgilerin hasta tarafından anlaşılabilir olması gerekmektedir. Hastanın bilgilendirilmesi ve onamının alınması sırasında hasta ya da onun yerine karar verecek olan vekilinin yeterliliğinin tam olduğu kanaati bulunmalıdır. Hastanın mümkün olduğu kadar herhangi bir baskı ya da yönlendirme altında kalmadan karar verebilme garantisinin sağlanması gerekmektedir. 

Çocuğun istekleri gözönüne alınsa bile kuşkusuz çocuk hastalarla ilgili vakaların çoğunda onam aile/yasal temsilciden alınır. Çocukların aydınlatılması ve onamlarının alınması konusunda aşağıda söz edeceğimiz özel durumları bir kenara koyduğumuzda, pratikte onam/onaydan çok onların bilme ya da katılma hakkı söz konusudur. Kararı, onaylayacak son kişi aile ya da yasal temsilci olmaktadır. Bilme hakkına saygı göstererek, çocuğu tıbbi karara katma yönünde hekimin gayret göstermesi etik bir yükümlülüktür ve çocukla arasındaki güven ilişkisini geliştirecek bir yaklaşımdır. Yaklaşık yedi yaşından itibaren çocuğun tıbbi karara katılımda bulunabileceğinden söz edilebilir.

Etik ve yasal olarak hekimler çocukların tedavileri için ailelerinden izin almak zorundadırlar. Bununla birlikte çocuğun gelişimine bağlı olarak, ileri yaş çocuklarda hekim ve aile kararlarına çocukların onayı da katılmalıdır. Hekimlerin, çocukların tam olarak rasyonel ve özerk bir karar verebilmelerini beklememeleri lazımdır. Hekim çocuğun karar verebilme kapasitesi üzerinde, çok büyük dikkat ve özenle durarak onun onay verme kapasitesini artırıcı yönde davranmalıdır.

Çocukların Kendi Başlarına Tedavi Olmaları

Dünya Tıp Birliğine göre çocukların, ailenin/yasal temsilcinin tıbbi karara aktif biçimde katılmaya hakları vardır. Anlama kapasitesi arttığı ölçüde çocuğun katılımı artmalıdır. Yetişkin çocukların hekimin değerlendirmesi sonucunda tedavi konusunda karar verebilir.  18 yaşından küçüklerin kendi başlarına hekime gelip muayene olmalarını bazı özel başlıklar altında değerlendirmek gerekmektedir. Bunlardan birincisi bazı tıbbi durumlar karşısında önceden belirlenmiş olan yasal düzenlemeler ile ilgilidir. Birçok Amerikan eyaletinde küçüğün kendisi onay verdikten sonra, ailesinin onayını olmadan tedavi edilebilecek belirli tıbbi durumlar yasalarca saptanmıştır. Bu koşullar genel olarak ilaç bağımlılığı, cinsel bulaşıcı hastalıklar, gebe olanlara tıbbi tedavi, doğum kontrolu, düşük ve bazen akıl hastalıkları gibi durumlardır. Bu nedenle görev yapan hekimlerin ülkelerindeki uygulamadaki yasal şartlarından haberdar olmaları gerekir.

İkinci durum çocuğun sosyal yaşamına ilişkindir. Kendi başlarına yaşayan, ailesine ekonomik bağımlılığı bulunmayan bağımsız çocuklar (emancipated), evli küçükler, askerde olanlar, hamile ve ebeveyn olanlar kendi başlarına hekime başvurarak tedavilerini yaptırabilirler.

Üçüncü durum ise mahkeme tarafından verilecek kararla çocuğun “bağımsız” kabul edilerek kendi başına karar verebilme hakkını elde etmesidir.

Yetişkin Çocuklar

Özellikle 15 yaşından itibaren, çocuk hastaların tedavileri sırasında aydınlatılmış onam alınması konusundaki karşımıza çıkan bir başka durum “yetişkin çocuklarda” (mature minors) olgusudur. Bu konu her geçen gün daha fazla önem kazanmaktadır. Bir “yetişkin çocuk”, yasal yaş sınırının (18 yaş) altında olan ve hala ailesine bağımlı, ama makul kararlar verebilecek olan biridir. Aslında yetişkin çocuk kavramı tıbbi tedavinin sonucunu, doğasını ve boyutunu anlamaya muktedir olmak anlamında kullanılmaktadır. Yetişkin çocuk kuralının uygulanabilmesi, küçüğün yaşça büyük olması ve tıbbi müdahalenin küçük için yararlı sonuç verecek şekilde olmasını gerektirmektedir. Organ ya da kan vermek şeklindeki davranışlar bu kapsama girmez. Çocuğun onay verdiği tedaviler ailenin iznini aramayı gerektirmeyecek nitelikte tedavi düşük riskli ve standart bir tedavi şeklinde olmalıdır. Bu gençler, tedavilerine çalışan hekim için ikilemler yaratmaktadırlar. Bir yandan, kendileri için karar verebilecek şekilde görünürlerken diğer yandan ise aileleri onların yasal sorumluluklarını üzerlerinde taşımaktadır. Yetişkin çocuk konusunda hekimin karar verme süresince, önerilenler şunlardır.

1. Hasta takdir edebilme yaşında olmalı (15 ve daha yukarı) ve işlemleri ve risklerini gerçekçi bir şekilde anlayarak aydınlatılmış onam verebilecek şekilde yeterlilik içinde görünmelidir.

2. Tıbbi önlemler hastanın kendi yararı için olmalıdır. (organ vericisi ve araştırmaya denek olmamalıdır.

3. Tıbbi müdahalenin gerekliliği güvenilir şekilde tıbben doğrulanmalıdır

4. Küçüğün isteğini reddetmek de dahil olmak üzere, niçin aile onayının elde edilemeyeceğinin iyi bir nedeni olmalıdır.

Vurgulamak istersek, yasaların izin verdiği koşullarda ve bağımsız çocuklarda hekimin ailenin onayı olmadan küçüğü tedavi etmesi etik ve yasal yönden kabul edilir bir davranıştır. Eğer küçük her iki kategoride de değil, ama anlama ve onay verme kapasitesi olan yetişin çocuk ise hekimin yukarıda belirtilen koşullarda, onay beklemeden çocuğu tedavi tedavi etmesi etik yönden günümüzde kabul edilebilir bir davranıştır.

Yetişkin çocuklar da dahil olmak üzere aile onayı olmadan tedavi eden hekimler hukuk açısından risk altındadır. Buna rağmen bu risk ABD’de teorik düzeyde kalmaktadır. Bu ülkede son onlu yıllarda 15 yaş üstünde ve onay veren çocuklarla ilgili olarak, ailesinden onay alınmadığı için hiçbir mahkeme hekimleri sorumlu tutmamıştır. Aileler de bu konuda verilmiş tıbbi karara itiraz etme gibi bir girişimde bulunmamışlardır.

Aile ve Çocuk İsteklerinde Uyuşmazlık

Ailelerin hekim tarafından önerilen tedavileri reddetmesi ve tedavinin çocuk için kaçınılmaz bir müdahale olduğu durumlarda tedavinin yapılabilmesi vakayı mahkemelik hale getirebilecektir. Dünya Tıp Birliği’nin önerilerine göre çocuğun sağlık durumu geriye dönüşü olmayacak şekilde tehlikede ve tıbben alternatif yöntemlerin bulunmadığı koşullarda eğer aile/yasal temsilci tedaviyi reddediyorsa o zaman hekim hukuki ve yasal yollara başvurarak tedaviyi yapmak konusunda yetki alabilir.

ABD’de ailenin reddetmesine rağmen hastanenin tedavi etmesini kabul eden bazı mahkeme kararları bulunmaktadır. Çocuğun hayatını tehlikeye sokan bir durum varsa ve aile tedaviye izin vermiyorsa mahkemeler tedaviye izin vermektedirler. Bunun için hastane çalışanlarından birinin mahkeme tarafından vasi olarak atanması gerekir. Acil durumda bu işlem telefonla yapılabilir. Telefon için de zaman yoksa, aciliyet durumunda onay almadan da tedavi yapmak zorunda kalınabilir. Yehova şahidi gibi din inançları nedeniyle ailelerin kan transfüzyonunu reddetmeleri halinde mahkemelerin tedavinin yapılması için vasi atadıkları bilinmektedir. 

Tedavi konusunda çocuk ve aile arasında uyumsuzluk ortaya çıktığında hekim olarak nasıl davranılması gerekmektedir. Bu gerçekte genelleştirilemeyecek kadar zor bir sorudur. Vakaların özellikleri doğrultusunda hekimler kuşkusuz belli bir davranış içerisinde bulunacaklardır. Bu bağlamda açıklık getirmesi açısından bir vaka örneğinden yola çıkarak konuyu ele alalım.

Örnek Olay

8 yaşındaki Alan’ın boğaz ağrısı ve ateş şikayeti vardır. Fizik muayenede eksüdatif faranjit ile ön servikal lenflerinde şişlik tespit edilir. Test sonucu streptekoksik bir enfeksiyon olduğu sonucuna varılır. Doktor, Alan ve annesine penisilin tedavisi gerektiğini açıklar. Ama penisilin tedavisi çeşitli biçimlerde uygulanabilecektir. Alan, İM Enjeksiyon ile tedavi edilebileceği gibi, ağızdan hap ya da şurup şeklinde de tedavi edilebilir. Anne, enjeksiyon tedavisini istemektedir. Fakat Alan, iğne tedavisini istememekte şurup kullanmak istemektedir.

Böyle bir durumda hekimin davranışı nasıl olmalıdır ? Anne ile çocuk, tedavi yöntemi konusunda anlaşamazlarsa hekim nasıl davranabilir ? Hekim, eğer anne tarafını tutarsa o zaman çocuğun karşı çıkmasına rağmen enjeksiyon tedavisi uygulayacak mıdır ? Bu durumda çocuğun tepkisi ne olabilir ? Çocuğa, tıbbi karara katılım hakkının bulunduğunu kim söyleyecektir ? Hekim çocuğun tarafını tutarsa bu defa annenin zor durumda kalmasına neden olabilir. Çünkü, anne antibiyotik almak ve onu günde üç kez çocuğa vermek durumunda kalacaktır. Anne, “Peki, Doktor Bey ilacı vermek için günde üç kere eve gelecek misin” şeklinde, hoşnutsuzluğunu gösteren bir cümle sarf ederse hekim ne cevap verebilir ? hekimin vereceği cevap, onun hastası ile ilişkisinde ikilem içerisinde kalması anlamına gelebilecektir. Hekim, ailede dışından biri olarak böyle bir durumda sorumluluğu tamamen nasıl üstlenebilir ?

Bu vakaya ilişkin benzer sorular geliştirilebilir Ancak vakanın analizinde şurup ve iğne tedavisi arasındaki tıbbi karar konusunda ileri sürülen görüşte son kararın annede olması gerektiği belirtilmektedir. Bunun gerekçeleri ise şunlardır: Her iki tedavide de risk düşük, tedavi niteliği yüksektir. Uygun yerel anestezi ile iğne acısı en aza indirilebilir. Dahası, çocuk sadece 8 yaşındadır. Bu yüzden olasılıkla tıbbi gerekliliği ve ilerdeki gelişmeleri anlayamayacak durumdadır. Bununla birlikte hekimin, aile özerkliklerini tehdit edeceği şikayetine rağmen, çocuğu karara katılımını sağlamaya da hakkı vardır ve bu etik bir yükümlülüktür.

Bizce de ailenin böyle bir vakada tercihi çok önemlidir. Ancak çocuğa hekim tarafından tercih fırsatının verilmesine dikkat edilmelidir. Çünkü, çocuğun şiddetle reddedeceği bir tedavi yöntemi, çocuğun tüm tıbbi tedavilere reaksiyon geliştirmesine neden olabilir ve enjeksiyon tedavisinden kaçmak için çeşitli yollar deneyebilir.

Türk hukukundaki durum

Türk Medeni Kanunu’na göre yaş küçüklüğü temyiz gücünü ortadan kaldıran bir sebeptir. Küçükler üzerinde yapılacak tıbbi uygulamalarda önce ana-babanın, anlaşmazlık durumunda babanın, babanın ölmüş ya da bulunmaması halinde annenin onamı/onayı gerekir. Çocuğa vasi atanmış ise tıbbi müdahale için vasinin onamı gerekir.

Diğer yandan 1928 yılında yürürlüğe giren Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun’da her türlü tıbbi uygulamada hasta küçük ise veli ve vesisinden onay alınacağı belirtilmektedir. Böylece hekim küçük üzerindeki tıbbi müdahale için mutlaka veli ya da vasisinden izin almak zorundadır. Küçüğün temyiz kuvvetinin bulunması bu durumu değiştirmez.

Hasta Hakları Yönetmeliği’ne göre hasta küçük ise velisinden veya vasisinden izin alınır. Hastanın, velisinin veya vasisinin olmadığı veya hazır bulunamadığı veya hastanın ifade gücünün olmadığı hallerde bu şart aranmaz. Kanuni temsilci tarafından muvafakat verilmeyen hallerde, müdahalede bulunmak tıbben gerekli ise velayet ve vesayet altındaki hastaya tıbbi müdahalede bulunulabilmesi için Türk Medeni Kanunu gereği mahkemeden izin alınması gereklidir. Kanuni temsilciden veya mahkemeden izin alınması zaman gerektirecek ve hastaya derhal müdahale edilmediği takdirde hayatı veya hayati organlarından birisi tehdit altına girecek ise izin şartı aranmaz.

Yönetmelik, diğer yandan küçüklerin kararlara katılımına fırsat verilmesini istemektedir. Bu anlamda, “Kanuni temsilcinin muvafakatinin gerektiği ve yeterli olduğu hallerde dahi, mümkün olduğu ölçüde küçük veya mahcur (kısıtlı) hastanın dinlenmesi suretiyle tıbbi müdahaleye iştiraki sağlanır” denmektedir.

Türk Medeni Kanununa göre 18 yaşını dolduran herkes ergin sayılır. 18 yaşından küçük olanlar mahkeme kararı ile ergin/yetişkin sayılabilirler. Bunun dışında 18 yaşının altındaki bir küçüğün ergin biri sayılabilmesi için şu koşullar gerekmektedir: Çocuğun 15 yaşını doldurması, rıza vermesi, anne-baba ya da yasal temsilcinin kabul etmesi ve alınacak karardan yarar görecek olması gerekir.

Türk hukukunda 18 yaş altındakilerin belli tıbbi durumlarda kendi başlarına tedavi olabilmeleri hakkını veren yasal bir düzenleme bulunmamaktadır.

Hastanın tıbbi müdahale konusunda bilgilendirilmesi ve onamının alınması tıp uygulamasında artık vazgeçemeyeceğimiz etik bir kıstastır. Çocukları tıbbi karar katmak çabası her geçen artmaktadır. Çocuk hastaları bu haktan mahrum edemeyiz. Yasal sınırın altındaki yaştaki çocukların özerkliklerinin korunmasını sağlamak tıp etiğinin temel kaygılarından biri olmalıdır. Hekimler, çocuk hastalara bu konuda özel bir önem vermelidirler. Ailelerin ya da yasal temsilcilerin istekleride kuşkusuz gözönünde bulundurulmaladır. Ancak çocukların istek, beklenti ve tercihleride gözden uzak tutulmamalıdır.

1. https://calismaortami.fisek.org.tr/icerik/cocuk-hastalarin-haklari/
2. https://deontoloji.hacettepe.edu.tr/ekler/doc/cocuklarda_ao.doc