Çocuklarda Dehidratasyon

Dünya genelinde  5 yaş altı çocuklarda yıllık mortalite oranı 1.5 milyondur. Mortalitesinin önemli bir bölümünü dehidratasyona bağlı ölümler oluşturmaktadır. Çocuklarda diyare ve kusmaya baglı dehidratasyonun en sık nedeni akut viral gastroenteritlerdir. Başarılı bir dehidratasyon tedavisi ile mortalite oranının azaltılması mümkündür. Dehidratasyon tedavisinin başarısı ise öncelikle dehidratasyonun klinik ve laboratuar bulgularının iyi değerlendirilmesine bağlıdır.

Dokuların gereksinimlerinin  karşılanması   ve dokularda biriken atık maddelerin atılması için dolaşım sistemi işlevlerinin normal olması gerekir. Bunun için damar içi sıvısının (plazma) belirli bir hacimde (efektif dolaşım hacmi) ve basınçta olması gerekir.

DEHİDRATASYON DERECESİNİN BELİRLENMESİ

Dehidratasyon tedavisinin ilk basamağı sıvı kaybı miktarını tayin etmektir. Bu tayinin en hassas yöntemi ise dehidratasyon öncesi ve hastalık sırasındaki tartı farkıdır ve vücut ağırlığındaki kaybın yüzdesi ile gösterilir. Kısa süreli dehidratasyonlarda sıvı kaybı pratik olarak tartı kaybına eşittir ve mL/kg olarak ifade edilir. Uzun süren dehidratasyonlarda ise bu fark sıvı kaybından başka malnütrisyon nedeni ile vücudun kuru ağırlığının azalmasını da içerir. Translokasyon tipi dehidratasyonlarda sıvı kaybı barsak lümeni gibi ölü boşluklarda toplanacağı için dehidratasyona rağmen tartı kaybı yoktur ya da çok azdır; yani tartı kaybı dehidratasyonun derecesini göstermez. 2 yaşın altındaki çocuklarda total vücut sıvısının (TVS) total vücut tartısına (TVT) oranı %65-80 arasında (ortalama %70) değişir.2 yaşından büyük çocuklarda ve erişkinlerde ise bu oran şişman olmayanlarda %60, şişmanlarda ise çok az sıvı içeren yağ dokusunun fazlalığı nedeni ile %40-50 dolaylarındadır. Bu yüzden büyük çocuklar ve erişkinlerdeki sıvı kaybı hesaplamaları süt çocuklarınkinden daha farklı yapılmak zorundadır. Bu durumu örnekler ile açıklamaya çalışalım.

Örnek 1: İki gün önce başlayan şiddetli bir ishal sonucu vücut tartısı 6 kg’- dan 5400 grama düşmüş bir bebek. Bu hasta kısa süre içinde 600 gram tartı kaybettiğine göre 600 ml sıvı kaybetmiş demektir. Başka bir deyişle sıvı kaybı 100 mL/kg’dır. Bu hastanın TVS/TVT oranı %70’dir; yani TVS miktarı 6000x%70=4200 ml’dır. O halde bu bebek TVS’sinin 600/4200=%14-15’ini kaybetmiştir (Akıl Kartı 02).

Örnek 2: İki gün önce başlayan şiddetli bir ishal sonucu vücut tartısı 30 kg’dan 28.2 kg’a düşmüş şişman bir çocuk. Bu hasta 1800 g tartı verdiğine göre 1800 ml sıvı kaybetmiş demektir. Başka bir deyişle sıvı kaybı 60 mL/kg’dır. Bu çocuk şişman olduğundan TVS/TVT oranı %40 olarak kabul edilmelidir; yani TVS miktarı 30x%40=12000 ml’dır. O halde bu hasta TVS’nın %14’ünü (1800/12000) kaybetmiştir (Akıl Kartı 02). Örnek 3. İki gün önce başlayan şiddetli bir ishal sonucu vücut tartısı 30 kg’dan 27.6 kg’a düşmüş zayıf bir çocuk. Bu hasta 2400 g tartı verdiğine göre 2400 mL sıvı kaybetmiş demektir. Başka bir deyişle sıvı kaybı 80 mL/kg’dır. Bu çocuk zayıf olduğundan TVS/TVT oranı %60 olarak kabul edilmelidir; yani TVS miktarı 30×60=18000 mL’dır. O halde bu hasta TVS’nın %14’ünü (2400/18000) kaybetmiştir

Sonuç olarak total vücut sıvısının total vücut tartısına oranı yaş büyüdükçe ve yağ dokusu fazlalaştıkça azalır. Bu nedenle büyük çocuklarda kg başına olan sıvı kaybı daha az olmasına rağmen dehidratasyon belirtileri daha şiddetlidir. Örneğin total vücut sıvısının %14’ünün azalabilmesi için süt çocuklarının 10 mL/kg, zayıf büyük çocukların ise 60 mL/kg sıvı kaybetmesi gerekir. Bütün bu anlatılandardan da anlaşıldığı gibi sıvı defisit tayin yöntemleri çok kaba yöntemlerdir. Dehidratasyonlarda hastalık öncesi tartı kaybı genellikle bilinmediğinden dehidratasyonun derecelendirilmesi klinik belirtilere göre yapılır

DEHİDRATASYONUN KLİNİK BELİRTİLERİ

Dehidratasyonun fizik muayene bulgularına göre değerlendirilmesi oldukça subjektiftir ve bu değerlendirme sırasında gerekli özen gösterilmez ise tedavide önemli hatalar yapılabilir.3-6 Sadece bu iki bulguya bakarak değerlendirme yapmak yanlışların en önemli kaynağıdır (Akıl Kartı 01). İlk önce hastanın genel durumu belirlenmelidir. Dehidratasyon hafif ise hastada sadece huzursuzluk gözlenir. Dehidratasyon derecesi arttıkça hastanın genel durumu bozulur ve değişik derecelerde bilinç bulanıklığı oluşur. Zaman zaman konvülsiyonlar (özellikle hipernatremi ve hipokalsemiye bağlı olarak) gözlenebilir. fiiddetli dehidratasyonda gözyaşı azalmış ve göz çukurları çökmüştür. Kronik beslenme bozukluklarında dehidratasyon olmasa bile göz küreleri çökmüş olabilir. Büyük çocuklarda metabolik asidoz sırasında çoğu kez göz küreleri yumuşamıştır; fakat bu güvenilir bir bulgu değildir. Normal koşullarda fontanel düzdür. Dehidratasyon sırasında ise fontanel çökmüştür. Bazı bebeklerde dehidratasyon olmasa bile anatomik varyasyon lar nedeni ile fontanel çöküktür. Ayrıca fontanel küçük ise dehidratasyona rağmen çökmez. Dehidratasyonun en erken belirtilerinden biri ağız kuruluğudur. Fakat burnu tıkalı olan kişilerde dehidratasyon olmaksızın ağız kuruluğunun oldu- ğu unutulmamalıdır. Dehidratasyonun en güvenilir bulguları deri elastikiyeti, nabız dolgunluğu, deri sıcaklığı ve kapiller dolma zamanıdır. Deri elastikiyeti* muayenesi karın ya da göğüs derisinden yapılmalıdır. Çekilen deri kısa zamanda eski haline gelmiyorsa elastikiyetinin azalmış oldu- ğuna karar verilir. İntraabdominal basınç artışlarında karın derisinden deri elastikiyetini tayin etmek yanlış yargılara yolaçabilir. Hipertonik dehidratasyonlarda (hipernatreni ve hiperglisemi) hücre dışı sıvı hacmi nisbeten iyi korunduğu için deri elastikiyetindeki azalmanın derecesi, su kaybının derecesinden daha azdır. Ayrıca bu tip dehidratasyonlarda deri hamur kıvamındadır. Kronik beslenme yetersizliği olan kişilerde derialtı yağı azaldığından dehidratasyon olmasa bile deri elastikiyeti azalmıştır. fiişman hastalarda ise dehidratasyon şiddetli bile olsa deri elastikiyeti fazla azalmaz. Dehidratasyonun derecesi arttıkça periferik vazokonstriksiyon şiddetlenir ve uçlar soğur. fiokun ilerleyen evresinde ise kompansasyon mekanizmaları işas eder ve vazodilatasyon olur. Bu nedenle daha önce soğuk olan ekstremiteler ısınır (sıcak şok). Soğuğa maruz kalan ya da ateşli kişilerde de periferik vazokonstrüksiyon olabileceğinden dehidratasyon olmasa bile uç bölgelerde deri soğuk olabilir. Kapiller dolma zamanı dehidratasyonun en değerli bulgusudur. Normal bir kişide deri sıkılırsa çimdiklenen alanda bir renk değişikliği olur ve deri bırakıldığında renk aniden eski haline döner. Aynı işlem tırnak yataklarına basarak da yapılabilir. Eğer dolaşım yetersizliği varsa rengin eski haline dönmesi gecikir. Hafif dehidratasyonda bu süre 2 saniyenin altındadır. Ağır dehidratasyonda ise 3 saniyeden uzundur. Ekstremiteler soğuk ise kapiller dolma zamanı dehidratasyon olmasa bile uzayabilir. Hafif dehidratasyonlarda nabız dolgundur. Dehidratasyonun derecesi arttıkça nabız dolgunluğu azalır ve sonunda nabız hiç alınmaz. Nabız sayısı dehidratasyon derecesini göstermede iyi bir kriter değildir. Örneğin ağır dehidratasyonlarda nabız sayısı normal, azalmış ve hatta artmış olabilir. Benzer şekilde kan basıncı değişiklikleri de yanıltıcı olabilir (Akıl Kartı 01). Dehidratasyon sırasında, eğer böbrekte diabetes insipitusda olduğu gibi bir konsantrasyon defekti yoksa idrarın miktarı azalır ve rengi koyulaşır. İdrar ile dışkı birbirine karıştığından bezlenen ishalli çocuklarda idrar miktarını tahmin etmek zorlaşır. İdrar miktarı kesinlikle bilinmek isteniyorsa hastaya idrar torbası bağlanmalı ya da sonda konulmalıdır

Dehidratasyon sırasında serum elektrolit düzeylerinde meydana gelen değişiklikler bazı fiziksel bulgularının oluşmasına yol açar (Tablo 4). Bu bulgular ancak belirgin elektronik değişikliklerinde oluşabileceğinden ve spesifik olmadığından laboratuar incelemeleri ile doğrulanmaları gerekir. DEHİDRATASYONDA LABORATUAR İNCELEMELERİ Hafif şiddetteki dehidratasyonlarda laboratuar incelemelerine genellikle gerek yoktur. Hastanede yatacak ağırlıktaki dehidratasyonlarda ise laboratuar bulguları tanı ve takipte bize değerli bilgiler verebilir.8,9 Bir kez yapılan laboratuar incelemesi fazla yararlı değildir; hatta zaman zaman bizi yanıltabilir. Seri halde yapılan incelemeler ise oldukça yararlıdır (Tablo 5 ve 6). Hiçbir laboratuar incelemesi dehidratasyonun şiddetini göstermez. Serum sodyum değerleri dehidratasyonun cinsini belirler fakat derecesini ve total vücut sodyumunu göstermez. Örneğin hipernatremik dehidratasyonlarda bile total vücut sodyumu azalmıştır. Hiperlipidemi ve hiperproteinemi durumlarında serumun su konsantrasyonu azalır. Buna karşılık rutin laboratuar yöntemleri ile sadece sıvı fazındaki sodyumu ölçmek mümkün değildir. Bu nedenle gerçek serum sodyumu normal bile olsa düşük olarak saptanır. Hiperosmolar durumlarda (örneğin hiperglisemi, mannitol kullanımı vb) hiperosmolalite nedeni ile hücre içi sıvı, hücre dışına geçtiğinden serum dilüe olur ve sodyum düzeyleri normal bile olsa düşük olarak saptanır. Kan glükozundaki her 100 mg’lık artış serum sodyum düzeylerinde 1.6 mEq/L’lik bir düşmeye neden olur. Mesela hastanın kan şekeri 600 mg/dl ise serum sodyumu olduğundan [(600-100)÷100] x 1.6 = 8 mEq/L daha düşük görülecektir. Serum klor düzeyleri genellikle sodyum düzeylerine paralel gittiğinden ölçülmesi gerekmeyebilir. Fakat metabolik bir asidozda anyon açtığının artıp artmadığı ancak serum klor düzeylerinin bilinmesi ile mümkündür. Biyolojik sıvılarda katyonların toplamı anyonlarınkine eşittir yani anyon açığı diye birşey yoktur. Fakat serum katyonlarının (sodyum + potasyum) toplamı, anyonların (klor + bikarbonat) toplamından 15 ± 5 mEq/L daha fazladır. Bu fazlalık yani anyon açığı genellikle ölçülmeyen organik asitlerden ileri gelir. Eğer bir metabolik asidozda klor yüksek ise organik asit artışı değil renal bikarbonat kaybı var demektir. Eğer klor düzeyi normal ise metabolik asidoz organik asitlerin artışına bağlıdır. Dehidratasyon tedavisinin başlangıcında alınan potasyum düzeyi total vücut potasyumu düşük bile olsa, normal ve hatta yüksek olabilir. Bu durum hücre içi potasyumunun hücre dışına çıkmasına ve preranal yetersizliğe (oligüri) bağlıdır. Hücre içi potasyum eksikliği EKG değişiklikleri (T yassılaşması, U dalgası, PR uzaması vb) ile daha iyi anlaşılır. Dehidratasyonun akut fazı tedavi edildikten sonra dolaşım düzelir ve oligüri azalır; potasyum hücre içine girer ve idrar ile boşaltımı artar. Bu nedenle eğer gerekli ilave yapılmazsa serum potasyumu hızla düşer. Dehidratasyon sırasında GFR azalmış olduğundan, kan üresi, kan (serum) üre nitrojeni (BUN, SUN) ve kreatinin düzeyi artar (prerenal yetersizlik). Nitrojen kanda değil serumda bakıldığı için aslında sık olarak kullanılan BUN tabiri doğru değildir; yerine SUN kullanılmalıdır. Gerek üre, gerek üre nitrojeni (SUN) diyetle alınan protein miktarı, doku yıkımı ve tübüler reabsorbsiyon gibi faktörlerden etkilenir. Örneğin malnütrisyonda böbrek fonksiyonları bozuk bile olsa üre ve SUN normal olabilir.

Yüksek protein alındığı durumlarda ise böbrek fonksiyonları normal bile olsa üre ve BUN değerleri yüksek olabilir. Kreatinin değerleri böbrek işlevlerini gösteren iyi bir parametredir. Kreatinin vücut kas kitlesi ile orantılıdır. Bu nedenle küçük çocuklardaki normal kreatinin değerleri büyük çocuklar ve erişkinlerdekinden daha düşüktür. Kro nik beslenme yetersizliği olan çocukların kas kitlesi az olduğundan böbrek fonksiyonları bozuk bile olsa serum kreatinin düzeyleri normal olabilir. Kreatinin ölçümleri bilirubin, keton cisimcikleri gibi diğer kromotojen maddelerden etkilenerek (örneğin diabetik ketoasidoz) olması gerekenden daha yüksek bulunur. Dehidratasyon sırasında idrar dansitesi ve osmolalitesi yükselir. Ağır bir dehidratasyonda idrar dansitesi 1030’un üzerine çıkar. Eğer dehidratasyonun varlığına rağmen idrar dansitesi ve osmolalitesi yükselmiyorsa, diabetes insipitus gibi üriner konsantrasyon mekanizmasının bozuk olduğu bir hastalık söz konusudur. Yenidoğan bebeklerde de idrar konsantrasyon işlevi henüz olmadığından ağır dehidratasyona rağmen idrar dansitesi genellikle 1020’nin üzerine çıkmaz. Dehidratasyon sırasında üriner sistemde bir hastalık olmamasına rağmen proteinüri, silindirüri, lökositüri ve eritrositüri gözlenebilir. Bu değişiklikler dehidratasyonun tedavi edilmesinden sonra kaybolurlar. Dehidratasyon tedavisinin başlangıcında bakılan total protein, hematokrit, lökosit ve eritrosit değerleri hemokonsantrasyon nedeni ile olduğundan daha yüksek görülür. Bu değişiklikler dehidratasyonun tedavi edilmesinden sonra normal düzeylerine iner. Sağlıklı bir değerlendirme ancak bundan sonra yapılır. Bu parametreler seri şekilde bakılırlarsa dehidratasyon tedavisinin başarılı olup olmadığını da gösterir. Dehidratasyon sırasında başta metabolik asidoz ve metabolik alkaloz olmak üzere sıklıkla asit-baz dengesi bozukluklarına rastlanır. Bu değerlendirmeyi yapmak için başlıca üç parametreye bakmak gerekir; pH, PCO2 ve bikarbonat düzeyleri. Bu üç parametreye de arteriyel ya da kapiller kan örneklerinden bakılır. Metabolik asidozda pH ve bikarbonat düzeyleri düşüktür; kompansatris hiperventilasyon nedeni ile PCO2 azalmıştır. Metabolik alkalozda ise pH ve bikarbonat düzeyleri yüksektir; kompansatris hipoventilasyon nedeni ile PCO2 artmıştır.

Çocuklarda Dehidratasyon Akıl Kartı