İlk kez 12 Aralık’ta Çin’de tespit edilip 3 ayda pandemiye dönüşen ülkemizde de 10 Mart’tan bu yana görülen yeni tip koronavirüsün hastaların akciğerlerinde oluşturduğu hasarı, direkt akciğer grafisi ve toraks tomografisinde (BT) radyolojik olarak görmek mümkün.
Hekimler tarafından kesin ya da şüpheli COVID-19 hastalarında X-Ray ve BT daha fazla tercih edilmektedir. Bunun en önemli sebebi fizik muayene ile temas riskinin yüksek olması, viral test kitlerinin bugüne kadar olan sınırlı varlığı, Çin’deki eski raporlarda test duyarlılığına dair endişeler, uygulamada kit sensivitesinin düşük olması ve sonuçlarının geç çıkması gibi durumlardır. Bu durumlar da X-Ray ve BT’nin tercihini giderek artırmaktadır.
Normal yorumlanan bir göğüs tomografisi, hastanın COVID-19 ile enfekte olmadığı anlamına gelmediği gibi, COVID-19 ile uyumlu bir göğüs tomografisi de tanı için spesifik değildir.
Hastalık Kontrol Merkezleri (CDC) ve Amerikan Radyoloji Koleji (ACR) son yayınlarında COVID-19’u teşhis etmek için X-Ray veya toraks BT’yi önermemektedir; ancak pratik uygulamada tanı ve ayırıcı tanıya yardımcı olduğu için tercih edilmektedir. X-Ray ve BT’nin kullanımı tanıda spesifik olmadığı için üst solunum yolundan alınan (nazofaringeal ve orofaringeal svablar) ya da alt solunum yolundan alınan sürüntü örneklerinin test edilmesi (Reverse-Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR)) şu an için tek spesifik tanı yöntemi olmaya devam etmektedir. Ancak bu test (PCR) özellikle hastalığın erken dönemlerinde düşük bir hassasiyete sahiptir (en düşük bildirilen oran % 60-70, en yüksek ise % 95-97 ). COVID-19 enfeksiyonu X-Ray veya BT’de erken dönemde bulgu verse de COVID-19’u düşündüren bir görüntüleme bile kesin tanı icin viral sürüntü testi ile konfirme edilmelidir. Normal BT bulguları, klinik şüphenin mevcut olduğu, olası vaka olarak değerlendirilen hastalarda COVID-19 enfeksiyon tanısını ekarte ettirmemeli ve hastanın karantinaya alınmasını engellememelidir.
Radyolojik görüntüleme COVID-19’u dışlamasa da hasta yönetiminde radyolojik görüntülemenin doğru yorumlanması tedavinin erken başlaması için çok önemlidir. Ayrıca COVID-19 enfeksiyonu açısından düşük riskli görülen; ancak başka nedenlerle X-Ray veya BT görüntülemesi yapılan hastalarda da enfeksiyon bulguları görülebileceği ve bu hastalarda da COVID-19 saptanabileceği için hekimler enfeksiyonla uyumlu bulguları tanımlayabilmek için COVID-19 enfeksiyonunun BT görünümüne aşina olmalıdır.
HANGİSİNİ ÇEKELİM?
COVID-19 enfeksiyonu en sık pnömoniye sebep olmaktadır. Peki acil servis veya COVID polikniğinde çalışırken hangi görüntüleme yöntemini tercih edelim?
- Direk akciğer grafisi mi?
- Düşük doz toraks BT mi?
- Standart doz toraks BT mi?
- Ultrasonografi mi?
Görüntüleme yöntemi olarak öncelikle akciğer grafisi tercih edilmelidir. Bilindiği üzere Sağlık Bakanlığı’nın son rehberinde semptomu olan, olası vakaların yönetiminde rutin akciğer grafisi çekilmesi önerilmektedir; ama akciğer grafisinin duyarlılığının %30-60 arasında (değişen yayınlara göre) olması sebebiyle hekimler tarafından BT’ye göre daha az tercih edilmektedir. Çocuk, genç hastalar veya anne-babanın COVID-19 PCR(+) olduğu ailelerin çocukları, ateş ve öksürük semptomları olması halinde ilk olarak akciğer grafisi ile değerlendirilmelidir.
Avantajları
- Taşınabilir olması ve hasta başı uygulanabilirliği.
- Hastanın transportunun yapılmaması nedeniyle çevreye bulaşıcılığının azaltılması.
- Cihazın BT’ye göre daha kolay ve hızlı dezenfekte edilebilmesi.
- Düşük doz radyasyona maruziyet nedeniyle özellikle hastalık progresyonunun takibinde daha kullanışlıdır.
Dezavantaj
- Duyarlılığı düşük %30-60: Küçük ve silik lezyonları, fokal buzlu cam alanlarını seçmek güç olabilir.
- Kalite düşük ve çekim kalitesi obezite gibi durumlardan kolay etkilenir nitelikte.
Örnek Grafiler
47 yaş erkek hasta ateş ,öksürük ve yaygın kes ağrıları ile acil servise başvurmuş.
Her iki akciğer parankiminde, sağda daha belirgin olmak üzere viral pnömoni ile uyumlu multiple opasiteler izlenmektedir.
Nefes darlığı ile başvuran 65 yaş erkek hastanın çekilen grafisi.
Toraks bilgisayarlı tomografisi (BT), PCR testi negatif COVID-19 hastalarında, erken dönemde duyarlı bir tanısal yaklaşımdır. COVID-19 testinin bulunmadığı, kaynakların kısıtlı olduğu durumlarda veya testin negatif olduğu durumlarda, görüntüleme hastanın daha hızlı triajına destek olmak için önerilmektedir.
BT ile görüntülemenin önerilmediği hastalar; COVID-19 PCR(+) olan hastalar, hafif bulguları olan ve hastalık ilerlemesi için risk faktörü taşımayan hastalar, COVID-19 PCR(-) saptanan ancak hafif semptomları olan hastalardır.
Klinik kötüleşmenin olduğu durumlarda; COVID-19 enfeksiyonu üzerine eklenen bakteriyel pnömoniyi, pulmoner emboli gibi enfeksiyona sekonder kardiyopulmoner anomalileri veya COVID-19 sebebiyle meydana gelen miyokard hasarına sekonder kalp yetmezliğini değerlendirmek için BT ile görüntüleme hastalığın progresyonunu değerlendirmek için önerilmektedir. Bu konuda en güncel, en kabul gören yayın COVID-19 enfeksiyonundan kuşkulanılan olgularda akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografinin kullanımına yönelik olarak 20 Mart 2020 tarihinde yayınlanan Amerikan Radyoloji Koleji’nin önerileridir.
73 Yaş Erkek Hasta. Umre dönüşü üşüme titreme şikayeti nedeniyle acile başvurmuş.
19 yaş erkek hasta. Bir haftadır devam eden 38 derece ateş öksürük boğaz ağrısı şikayeti ile acile başvurmuş. Boğaz brun sütüntüsü sonucu PCR+ çıkmış.
Toraks ultrasonografisi kolay uygulanması, radyasyon içermemesi, sterilizayonunun kolay olması, yatak başı uygulanabilirliği nedeniyle hafif, stabil vakalarda deneyimli kişiler tarafından ilk triyajda kullanılabilir ve COVID-19 olgularında ultrasonografi ile de tipik bulgular elde edilebilir . Bu amaç ile 3,5 MHz konveks ultrason probu kullanılarak akciğerin ön kısmının üst ve alt kısımları, akciğerin lateral kısmının üst ve alt kısımları ve akciğerin arka kısmının üst ve alt kısımları bilateral olarak transvers ve longitudinal olarak taranır. Bu amaç ile taşınabilir ve tablet bilgisayara bağlanabilen ultrason problarının kullanıması daha pratik olabilir. Normal akciğer incelemesinde kostaların altında düzenli olarak yankılanan bir plevral çizgi görülür ve hemen altında buna paralel yankılanan artefakt çizgileri izlenir (A çizgileri). COVID-19 olgularında yapılan akciğer ultrasonu incelemelerinde anterior ve posterior hemitoraksta bilateral olarak, küçük subplevral konsolidasyonları, beyaz akciğer alanları ve dikey artefaktlar (B-çizgileri) izlenir.
A: Normal akciğerde izlenen transvers artefaktlar ( A çizgileri)
B ve C: COVID-19 olgularında akciğerde düzensiz plevral kalınlaşma ve ışınsal tarzda
aşağıya doğru uzanan dikey artefaktlar
Amerikan Radyoloji Koleji (ACR) Önerileri
- Bilgisayarlı toraks tomografisi COVID-19 için tanı veya tarama testi değildir.
- Genel olarak görüntüleme bulguları nonspesifiktir ve H1N1, adenovirus, influenza, sitomegalovirüs pnömonileriyle; atipik pnömonilerle veya inflamatuvar pnömonilerle (organize pnömoni gibi) benzer görünüm verebilir.
- BT az miktarda kullanılmalıdır; endikasyonu olan, hastaneye yatırılmış, semptomatik hastalar için ayrılmalıdır.
- Pozitif RT-PCR olgularda BT sensitivitesi % 95-97’dir. COVID-19 tanısında yüksek rezolüsyonlu toraks BT’nin sensitivitesi özellikle seri BT’lerle birlikte değerlendirildiğinde oldukça yüksektir ve RT- PCR negatif hastaların %93’ünü daha erken yakalama şansı sağlar.
- Negatif RT-PCR olgularda temas öyküsü, klinik bulgular ve görüntüleme bulguları COVID-19 tanısında daha sensitif kabul edilmektedir. Bu durumda yine BT’de küçük lezyonların gözden kaçma olasılığı nedeniyle normal doz BT çekilmelidir.
- Düşük doz BT ile çekim küçük buzlu cam opasitelerinin veya küçük ve iyi sınır vermeyen nodüller atlanabilmektedir. Ancak sık tekrarlama olasılığı olan ve akciğer grafisinde bulgu olan hastaların izleme amaçlı BT’leri düşük doz çekilebilir. Yine benzer şekilde genç yaş grubunda hastaların BT’leri düşük doz çekilebilir. Seri BT çekilecek olgularda düşük doz BT tercih edilebilir (ya da ilk BT normal doz takipleri düşük doz şeklinde).
- Standart doz BT : RT-PCR pozitif ileri yaş hastalarda ve özellikle obez kişilerde, akciğer grafisi normal ama dinleme bulguları olan ya da akciğer grafisinde küçük kuşkulu opasiteleri olan vakalara çekilmelidir. Takipleri yine düşük doz BT uygulaması şeklinde yapılabilir. Çekimler kesit kalınlığı 1 mm ve tüm toraksı kaplayacak şekilde yüksek rezolüsyon algoritması ile volümetrik olmalıdır.
Radyolojik Bulgular ve Fazları
Tipik Bulgular
- Buzlu cam görünümü
- Konsolidasyon
- Kaldırım taşı görünümü
- Hava bronkogramı
- Vasküler genişleme
- Bronş değişiklikleri
Bu bulguların
- İki taraflı
- Periferal ve dorsal
- Daha çok orta ve alt zonlarda
- Multilober olma eğiliminde
- Peribronkovasküler dağılımda
olması tipiktir.
Atipik Bulgular
- Mediastinal LAP
- Lezyonların tek taraflı olması ve üst zonlarda olması (tek taraflı başlangıç mümkün ama sıklıkla alt loblardan)
- Plevral efüzyon (COVID 19 da nadiren olabilir ama daha çok komplikasyon bulgusu)
- Tomurcuklanan ağaç görünümü
- Pnömotoraks
- Çok sayıda küçük ince nodüller (başka viral enfeksiyona işaret eder)
Buzlu Cam Görünümü
Görülen en yaygın radyolojik bulgudur. Tek taraflı veya bilateral görünür ve septal kalınlaşmalar ile beraber görülebilir. Pulmoner ödem ve hyalin membran oluşumuna bağlı oluşur.
62 yaş, erkek hasta ,bilinen komorbid hastalığı yok. Kuru öksürük, ateş, halsizlik şikayeti ile başvurmuş. Oksijen satürasyonu pO2 = 97% (oda havasında) . Çekilen direkt akciğer grafisinde patolojik bulgu izlenmemiş ve normal yorumlanmış. Klinik tablo ile radyolojik bulgular arasındaki tutarsızlık nedeniyle BT tetkikine karar verilmiş. Toraks tomografisinde akciğer parankiminde bilateral alveolar-interstisyel pnömoni başlangıç bulgularıyla uyumlu alveolar infiltrasyon ve buzlu cam dansiteleri izlenmektedir. Hastanın takibinde BT ön tanısı ile alınan sürüntü örneklerinde COVID-19 PCR(+) saptanmıştır.
Konsolidasyon
Çok odaklı ve düzensiz yerleşimlidir. Genelde subplevral bölgelere dağılmış segmental konsolidasyon alanları mevcuttur. Konsolidasyon çevresinde bronkovasküler demetler boyunca alveollerde hücresel fibromiksoid eksüda birikimi görünmektedir. Semptomların başlangıcından daha sonraları çekilen BT’lerde daha sık görünmektedir.
Her iki akciğerde, alt loblar ve subplevral periferik yerleşim ağırlıklı olmak üzere konsolide alanlar izlenmektedir.
Kaldırım Taşı (Crazy Paving)
Alveoler ödem ve interstisyel inflamasyonu temsil eder. Diffuz buzlu cam ve konsolidasyonla birlikte görülmesi progresyon veya hastalığın pik dönemine işaret eder
Hava Bronkogramı
Bronş çevresindeki akciğer dokusunun hava yerine yumuşak doku ile dolması sonucu bronşların siyah olarak daha net görülmesidir. COVID-19 olgularında aslında bronş içinde jelatinöz yapışkan bir mukus mevcut oluşur buda kuru öksürüğe neden olur. Oluşan yapı bronşda kalınlaşmaya veya bronşial dilatasyona neden olur ve hava bronkogramı görünümü oluşturur.
Vasküler Genişleme
Lezyon içinde veya hemen komşuluğunda damarda genişleme sık bir bulgudur (% 73). Kapiller duvarının şişme ve hasarı ile karakterize akut inflamatuar bir süreci göstermektedir.
Havayolu Değişiklikleri
Bronşektazi veya bronş duvar kalınlaşması %10-20 oranında görünebilir. Bronş duvarında inflamatuar hasar ve bronşial obstrüksiyonu ile bronş duvarında fibroz doku proliferasyonu ve sonuçta fibrozise neden olur ve bronşektazi ve bronş duvarlarında kalınlaşma görünür. Bu görünüm hastalığın ciddiyetini gösterir.
Plevral Değişiklikler
Sub Plevral Çizgi
Pulmoner ödem ve fibrozis nedeniyle plevradan 1-2 cm uzakta birkaç mm kalınlıkta çizgiler mevcuttur.
Plevral Efüzyon
Genel olrak rastlanan bir bulgu değildir. Ciddi olgularda % 5 nda plevral efüzyon görülür ve kötü prognozu işaret eder.
Nodüller
Multifokal, solid kenarları düzensiz nodüler yapılar şeklinde viral pnömonilerde görülen bulgulardan biridir. COVID-19 olgularında da % 3-13 görülebilir. Çevrelerinde minimal buzlu cam da eşlik edebilir.
Radyolojik Fazlar
1. Erken Faz: İlk semptomlardan sonraki 0-4 gündür. Alt loblarda, periferik yerleşimli, unilateral veya bilateral buzlu cam nodüler dansiteleri mevcuttur.
2. Progresif Faz (5-8 gün sonra): Enfeksiyon progresyonunun hızlandığı, her iki loba yayıldığı dönemdir. Buzlu cam nodüler dansiteleri, konsolidasyon ve kaldırım taşı (crazy paving) bulguları görülüyor.
3.Pik fazı (9-13 gün sonra): Akciğerdeki yayılım arttığı dönemdir. Buzlu cam, kaldırım taşı, konsolidasyon ve parankimal bandlar izlenir.
4. Absorbsiyon fazı (14 gün sonra): İyileşme sürecini yansıtır. Konsolidasyon, kaldırım taşı artıķ görülmez. Ama buzlu cam nodülleri hala izlenmektedir. Genelde buzlu cam dansiteleri hastaların %88’inde görülmektedir. Genelde alt loblarda, (özellikle sağda), periferik ve posterior yerleşimlidir. Tek taraflı başlasa da çoğunlukla bilateral olarak görülür. Hastalık ilerledikçe, enfeksiyon üst loblara doğru ilerler, bu bulgulara kaldırım taşı ve konsolidasyon görünümleri eklenir. Subplevral parankimin de etkilenmesi, kaldırım taşı, reverse halo bulgusu, bronşial deformasyon, zamanla lezyonların apekse doğru ilerlemesi, bilateral-multipl tutulum Covid-19 enfeksiyonu açısından anlamlıdır.
HER HASTAYA BT ÇEKİLMELİ Mİ?
Bu sorunun da yanıtı hastaya göre değişmektedir. Şu dönemde klinik kuşku yüksek PCR negatif hastalara çekilmektedir. Ancak PCR sonucu beklemeden BT’ye erişim kolay olması nedeniyle Türkiye’de çoğu hastaya BT çekildiği anlaşılmaktadır. Hastanın prognozunu belirlemede BT önemli rol oynamaktadır. Her hastane kendi mevcut hekim-laboratuar ortamı vb durumlara göre karar vermektedir.
Sonuç
- COVID-19 hastalarının takip süresince, tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde BT’nin rutin kullanımı önerilmez.
- Hastanın değerlendirilmesinde, klinik ve laboratuvar parametreler daha duyarlıdır. Ancak tedavi kararını etkileyebilecek akut pulmoner tromboemboli gibi ek patolojilerden kuşkulanıldığı durumlarda eğer renal yetmezlik eşlik etmiyorsa ikinci bir BT alınması gerekebilir.
- COVID-19’dan iyileşme sonrasında, fonksiyonel bozukluğu olan hastalarda, enfeksiyon ya da mekanik ventilasyon sekeli olarak beklenen morfolojik anormallikler ile farklı ve potansiyel olarak tedavi edilebilir bir sürecin ayırt edilmesi için görüntüleme yapılır.
- Covid 19 BT bulguları da dünya çapında standardize edilmeye çalışılsada toraks BT bulguları biz acilciler için çok önemli hastalığın 2., 3. evresine kadar PCR negatif olabiliyor. Bu nedenle PCR negatif olsa bile , BT pozitifse ise Covid 19 kabul edilmekte ve bu şeklinde bir yaklaşım algoritması ile hasta yönetilmektedir.
- COVID-19 pnömonisinde erken tanı ve izolasyon hastalığın yayılması ve kişinin tedavisi için çok önemlidir. Erken çekilen toraks tomografisi sayesinde hızlı bir şekilde erken COVID-19 öntanısı konmakta ve hastalarda erken tedaviye başlamaktadır.
Radyoloji Ünitelerinde COVID-19 Açısından Enfeksiyon Kontrolü
COVID-19 hastası ile kişisel koruyucu ekipman olmaksızın 1 metreden yakın ve 15 dakikadan uzun süreli aynı ortamda bulunmak damlacık yoluyla bulaşan COVID-19 için yakın temas kabul edilmektedir. Ayrıca hastaların konuşma, öksürme ve hapşırma gibi davranışları sırasında kontamine olan yüzeylere temas ile de bulaşabilir.
Bu nedenle radyolojik tanı ünitelerinde aşağıda belirtilen damlacık ve temas önlemleri alınmalıdır.
- Kesin veya olası COVID-19 hastası tıbbi maske takmalıdır.
- Sağlık çalışanı için kişisel koruyucu ekipman (koruyucu önlük, tıbbi maske gözlük/yüz koruyucu) hazır bulundurulmalıdır.
- Sağlık çalışanı mümkünse hastadan en az 1 metre uzakta kalmalı, eğer 1 m ve daha yakın olması gerekirse önlük, tıbbi maske ve gözlük/yüz koruyucu kullanmalıdır.
- El hijyeni hastalığın bulaşının önlenmesi açısından son derece önemlidir. Hastaya temas öncesi ve sonrası ve hasta çevresine temas sonrası mutlaka el hijyeni sağlanmalıdır. El hijyeninin sağlanması için eller en az 20 saniye su ve sabunla yıkanmalı veya 20-30 saniye alkol içeren el antiseptiği ile ovulmalıdır.
- Eldivenin hasta sekresyonlarına temas durumunda kullanımı önerilir. Eldiven kullanımı elhijyeni gereksinimini ortadan kaldırmaz. Eldivenin kullanım öncesinde ve sonrasında el hijyeni sağlanması çok önemlidir. Hastaya dokunulduktan sonra eldiven kontamine olacağından, hasta çevresine eldivenle dokunulmamalıdır.
- Hasta odadan çıkarıldıktan sonra temizlik ve dezenfeksiyon yapılmalıdır. Temizlik özellikle dokunulan yüzeylere yoğunlaşmalıdır. Su ve deterjanla temizlik sonrası hastane dezenfeksiyonunda tercih edilen bir dezenfektan kullanılarak yüzey dezenfeksiyonu sağlanabilir. 1/100 sulandırılmış çamaşır suyu (Sodyum hipoklorit Cas No: 7681-52-9) ya da klor tablet (ürün önerisine göre) kullanılabilir. Klor bileşikleri yüzeylerde korozyon oluşturabileceğinden dayanıklı yüzeyler için kullanılması önerilen bir dezenfektandır. Hasta çıkartıları ile kirlenmiş yüzeylerde 1/10 sulandırılmış çamaşır suyu (Sodyum hipoklorit Cas No: 7681- 52-9) ya da klor tablet (ürün önerisine göre) kullanılır. %70 lik alkol de yüzey dezenfeksiyonu için kullanılabilir.
- Temizlik yapan personel tıbbi maske, önlük, eldiven ve göz koruyucu kullanmalıdır.
- Hasta atıkları tıbbi atık kutusuna atılmalıdır.
- Yeni hasta temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerinden sonra alınabilir.
Kaynak
- https://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR-Position-Statements/Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-Suspected-COVID19-Infection
- Chest Radiographic and CT Findings of the 2019 Novel Coronavirus Disease (COVID-19): Analysis of Nine Patients Treated in Korea. Yoon SH et al. Korean J Radiol. 2020 Apr;21(4):494-500.
- https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1503806
- https://covid19.tubitak.gov.tr/sites/default/files/docs/2020-03/covid-19-raporu_ozge-findik-sener.pdf
