Dalış Acilleri

Ülkemizin üç yanı denizlerle çevrili coğrafyasının bizlere sunduğu bir başka güzellik sualtında yer alıyor. Yaz aylarında turizm sezonunun açılmasıyla sualtı zenginliklerini görmek için çok sayıda yerli ve yabancı turist bu deneyimi yaşamak istiyor. Ülkemizde Türkiye Sualtı Sporları Federasyonu tarafından onaylanan ve denetlenen dalış teknelerinde profesyonel dalgıçlar eşliğinde bu turizm faaliyeti gerçekleştirilmektedir. Turistik dalışlar 15-30 dk‘lık periyotlar ile en fazla 5 metre derine gerçekleştirilir. Profesyonel dalgıçlar ise dalgıçlık seviyelerine göre daha derine ve daha uzun süreli dalışlar yapabilirler. İnsan doğasına aykırı bir çevrede gerçekleşen bu eylemde alınan sıkı önlemlerle kazaların önüne geçilmesine çalışılsa da yaşanılan aksilikler bazen hayati olabilir.

SCUBA (Self-contained underwater breating apparatus-bağımsız sualtı solunum cihazı), 1942 yılında tanıtılmasının ardından sualtında akciğerimize hava almamızı sağlayan valf sistemi regülatörler sürekli geliştirilmiştir. Açık ve kapalı devre SCUBA sistemlerinde kullanılan gaz türleri oksijen, nitrojen ve helyumdur. Farklı karışım oranları ile farklı sistemlerde kullanımları ileri teknik bilgi gerektirir.

Patofizyolojiyi iyi anlayabilmek için sıvılar ve gazlara ait fizik kanunlarını iyi bilmek gerekir. Bazı önemli bilgileri hatırlayalım.

• Deniz seviyesinde insan bedeni 1 atm=760 mmHg=1 bar basınca maruz kalır.
  • Dalışlarda derinlik arttıkça insan bedeninin maruz kaldığı basınç artacaktır.
  • Kabaca her 10 metre derinlikte 1 bar basınç artışı olacaktır.
  • İnsan bedeninin maruz kaldığı basınç suda Mutlak basınç olarak ifade edilir.
  • Mutlak Basınç = Hidrostatik Basınç + Atmosfer Basıncı
  • Bu yüzden derinlik artışı ile mutlak basınç artışı doğru orantılı değildir.

	Mutlak basınç	Mutlak basınç artma yüzdesi	Örnek Akciğer Hacmi	Boyle Kanunu V1.P1=V2.P2
Yüzey	1 bar		6 lt	6 lt.1 bar
10 metre sualtı	2 bar	%100 artma	3 lt	3 lt.2 bar
20 metre sualtı	3 bar	%50 artma	2 lt	2 lt.3 bar
30 metre sualtı	4 bar	%13 arma	1,5 lt	1,5 lt.4 bar

•  Boyle Kanunu gazlar sıkıştırılabilir özellikte oldukları için yüksek basıç altında hacmen küçülürler. Basınç hacim ilişkileri ters orantılıdır.
  • V1.P1 = V2.P2 eşitliği boyle kanunu’dur.
  • Akciğer hacmi, barsak ve mide içerisindeki gazlar, eklem içerisindeki gazlar hatta damarlarda yer alan serbest mikro gaz molekülleri bu kanundan etkilenecektir.
• Henry Kanunu gaz üzerinde uygulanan kısmi basınç artışıyla gazın bir sıvının üzerinde çözünebilirliği artar.
  • Normalde havadaki gazların dağılımı; Oksijen %21, Nitrojen %78, diğer gazlar %1 şeklindedir.
  • Solunulan gazın büyük bölümünü nitrojen oluşturduğu için mutlak basınç artışıyla sıvıda ve dokuda daha hızlı çözünerek dağılır.
  • Bu durum ani yüzeye çıkışlarda vücudun maruz kaldığı mutlak basıncı azalması ile nitrojenin çözündüğü sıvıdan gaz haline dönmesine ve hacmen büyümesine neden olabilir (dekompresyon hastalıklarının temel mekanizmasını oluşturur.)

Barotravmalar

Basınç hacim ilişkisinden kaynaklanan barotravmalardan en sık içi hava dolu organlar etkilenir. Bu organlar orta kulak, paranazal sinüsler, hava yolları, akciğerler, sindirim organları olabilir.

Dalışta iniş ve çıkış sırasında iki farklı barotravma mekanizması yer alır. Boyle kanununa göre vücutta yer alan hava inişte sıkışma, çıkışta genleşme göstererek travmaya neden olabilir.

Akciğer Barotravmaları

İnişte akciğer barotravması nefes tutularak inilen dalışlarda sıklıkla gözlenir. Akciğer hacminin basınç altında küçülmesine, rezidüel volüm sınırına kadar tolere edilebilir. Rezidüel volümün daha da altına sıkıştırılan akciğerde hasar meydana gelir.

• İntraalveoler kanama ve akciğer ödemi olabilir.
• Klinik bulgular göğüs ağrısı, hemoptizi, tip1 hipoksi ve şok tablosu şeklinde karşımıza çıkabilir.
• Tedavi sıvı replasmanı, %100 oksijen solutulması, pozitif basınçlı mekanik ventilasyon gibi akciğer ödemi ve şok yaklaşımı ile aynıdır.

Çıkışta akciğer barotravması soluk verilmeden ani yükselmede, alveollerdeki gazın elastik alveolün elastik özelliğini tolere edemeyeceği düzeyde germesi ile hasara neden olur.

• Kistik fibrozis, geçirilmiş pnömoni, KOAH, interstisyel akciğer hastalığı, geçirilmiş pnömotoraks gibi akciğer kompliyansı az olan hastalar risk altındandır.
• Pulmoner doku hasarı, Pnömotoraks, Pnömomediastinum, subkutan amfizem ya da arteryal gaz embolisi görülebilir.
• Klinik oluşan patolojiye ve patolojinin şiddetine göre değişkenlik gösterir.
• Pnömotortaks, Pnömomediastinum ve Subkutan amfizem tedavisi standart ATLS kılavuzuna uygun yapılmalıdır.

Arteryal gaz embolisi alveollerde ve alveol etrafı damar duvarının rüptüre olmasına bağlı damarların içine hava girmesi ve bu havanın sistemik dolaşıma geçmesinden kaynaklanır. Hava embolisinin su yüzeyine dik ilerleyen dalgıçlarda beyin damarlarında, su yüzeyine paralel ilerleyen dalgıçlarda koroner damarlarda sık görülürler.

• Klinik gaz embolisinin tutunduğu damara göre değişkenlik gösterir. Gaz embolisi oldukça mortal seyirlidir.
• Konfüzyon, bilinç değişikliği, nöbet, hemipleji, göğüs ağrısı, nefes darlığı, aritmi ve disritmiler, EKG değişiklikleri, apne ve kardiyak arrest görülebilir. Deride dalgalı mermer görünümü sık rastlanan berlirtidir.
• Tedavi Dekompresyon hastalığındaki gibi hızlı bir şekilde rekompresyonun sağlanmasıdır. Hastanın basınç odasına transportu sırasında %100 oksijen desteği, IV izotonik NaCl sıvı desteği ve hastanın koma pozisyonunun korunması sağlanmalıdır.

Kulak Barotravmaları

Dış kulak yolunda tıkayıcı bir buşon olmadığı sürece dalış esnasında tamamen su ile dolacağı için barotravma olmaz. Fakat buşon varlığında buşon ile timpan membran arasında kalan boşlukta yer alan hava oluşturduğu barotravma ile timpan membranda perforasyona kadar yol açabilir.

• Klinik bulgular en sık kulak ağrısıdır. Kulak akıntısı ve kanamalar görülebilir.
• Tedavide timpan membran durumuna göre kulak temizliği yapılarak takibi yapılmalıdır. Timpan membranda perforasyon mevcutsa dalgıç iyileşene kadar dalış yapmamalıdır.

Orta kulak dış çevreden timpan zar ile ayrıldığı ve içinde hava bulunduğu için en sık etkilenen kulak bölgesidir. Kulak zarı üzerinde yer alan duyu reseptörleri gerginliğe duyarlıdırlar.

• İniş sırasında artan basınçla küçülen hava hacmi timpan membranı içe doğru bombeleştirecektir.
• Çıkış esnasında ise ise azalan basınçla artan hava hacmi timpan membranı dışa doğru bombeleştirecektir. Timpan membranın her iki yönde de gerilmesi şiddetli kulak ağrısına neden olur.
• Timpan membran üzerindeki bu durumun dengelenmesi için östaki borusu aracılığı ile farinks boşluğuna açılır. Östaki fonksiyonunun sağlanması için valsalva manevraları ve çene manevraları dalıcıların öğrenmesi gereken temel eğitimlerdir.
• Östaki disfonksiyonu durumunda dengelenemeyen orta kulak basıncı timpan zarın perforasyonuna neden olabilir. Bu durum Barotit olarak adlandırılır.

Barotit ; En sık görülen dalış hastalığıdır. şiddetli kulak ağrısı ilk belirtidir. Dalgıç bu durumda dalışa devam ederse kulak çınlaması, duymada azalma, baş dönmesi, baş ağrısı, fasiyal sinir paralizis gibi komplikasyonlarla karşılaşabilir.

• Fizik muayenede kulak zarı dikkatle incelenmelidir. İleti tipi işitme kaybı açısından KBB muayenesi önerilmelidir. Timpan zarda hemoraji, ödem, perforasyon olabilir. Serozit, hemotimpanyum, mukozal ödem görülebilir.
• Tedavi timpan zar perforasyonu olmayan fakat semptomaları olan hastalarda nazal ve sistemik dekonjestanlar ve analjezik tedavi önerilir. Semptomlar düzelene kadar dalış yapılmaması önerilir.
• Tedaviye timpan zar perforasyonu olan hastalarda antibiyotik eklenmelidir. Perfore timpan zara sahip dalgıçların dalış yapması uygun değildir.
• Hastalar KBB takibine alınmalıdır.

İç kulak orta kulağa göre daha az hasar alır. Barotravma ve zorlu valsalva ile labirent ve oval pencereden oluşan vestibulokohlear aparatın hasarlanması söz konusudur.

• İç kulak hasarlanmasının klasik triadı vertigo, nistagmus ve işitme kaybının aniden ortaya çıkmasıdır. Morbiditesi çok daha fazladır. Sualtında boğulmalara bağlı mortaliteye de yol açabilecek komplikasyonları bulunur.
• Tedavi 5-7 gün baş elevasyonu ile yatak istirahati, kulak basıncını arttıracak davranışlardan kaçınma, analjezik, antiinflamatuar ve dekonjestan kullanımı.
• KBB ile yakın takip işitme kaybı için gerekirse cerrahi planlanılır.

Sinüs Barotravmaları

En sık frontal ve maksillar sinüsler barotravmadan etkilenir. Sinüzit, rinit gibi sinüslerin havalanmasının bozulduğu ve basınç eşitlemesinin yapılamadığı durumlarda karşılaşılır.

• Klinik en sık iniş ve çıkış sırasında ağrı yüz ağrısı şeklindedir. Burun kanaması görülebilir.
• Tedavi nazal ve sistemik dekonjestanlar, analjezi tedavisi ve sinüzit enfeksiyonu varlığında uygun antibiyotik tedavisidir.

Dekompresyon Hastalığı (Vurgun)

Dekompresyon Hastalığı dalgıçlarda iniş sırasında Henry kanununa göre dokuda çözünürlüğü artan gaz moleküllerinin kontrolsüz bir çıkış ile üzerindeki basıncın azalmasıyla çözündüğü dokuda yeniden gaz kabarcığı haline gelmesi ile oluşur.

Dokuda çözünen molekülün yeniden gaz haline gelmesiyle oluşan patoloji gaz kabarcığın oluştuğu yere göre farklı semptomlara yol açabilir. Kas iskelet sisteminde, solid organlarda, kan damarlarının endotelinde ya da kan serumu içinde gaz kabarcıkları oluşabilir. Özellikle kan damarları içinde oluşan gaz kabarcıkları inflamatuar ya da koagülasyon kaskadın başlamasına sebep olabilirler. Dekompresyon hastalığı gaz kabarcıklarının sistemik etkilenimine göre iki kategoride sınıflandırılır.

Tip 1 Dekompresyon Hastalığı

Sistemik tutulumu olmayan kas iskelet sistemini etkileyen dekompresyon hastalığı tipidir. Kas, eklem aralığı ve bursalar ile ilişkilidir. En sık eklem aralığı içinde çözünen gazın kabarcık hale gelmesine bağlı semptomlar ortaya çıkar. Semptomların mekanizmasının oluşan gaz kabarcığının bölgenin dolaşımını bozmasına bağlı olduğu düşünülmektedir.

• En sık dirsek ve omuz eklemi etkilenir. Gözdenin üst kısmı ve üst  ekstremitelerde ağrı ve cilt bulguları görülebilir.
• Fizik muayenede ağrı eklem hareketiyle ya da palpasyonla değişmez, derinden gelen ve sürekli olan bir ağrı tarifler.
• Cilt bulguları olarak kızarıklık, kaşıntı, kabartı görülebilir. Kutis marmorata görünümü olarak adlandırılır.
• Klinik tablo ilk 6 saat içinde gelişir. Eklemlerde ağrı ilk 2 günde giderek kötüleşebilir.
• Tedavi, hidrasyon ve oksijenizasyonu sağlanan hastanın şikayetleri gaz kabarcıklarının doku içerisinde zamanla kendiliğinden çözülmesidir. Kendiliğinden çözülme olmazsa rekompresyon tedavisi düşünülebilir.

Tip 2 Dekompresyon Hastalığı

Ciddi seyirli sistemik tutuluma sahip kardiyopulmoner sistemi, vestibuler sistemi ya da sinir sistemini ilgilendiren dekompresyon hastalığı tipidir. Genellikle semptomlar ilk 1 saat içerisinde ortaya çıkar.

• Baş dönmesi, halsizik, yürüyüş bozukluğu, parestezi, parezi, inkontinans, bilinç değişikliği, pulmoner ödem, şok gibi çok ciddi semptomlar görülebilir.
• Nörolojik etkilenim olarak spinal etkilenim sık görülür diyafram altı seviyeler daha sık etkilenir. Nörolojik etkilenim dermatom alanından bağımsız olabilir. Santral sinir sistemi etkilenimlerinde klinik ve etkilenen bölge arasında uyuşmazlıklar görülebilir.
• Pulmoner etkilenimde en sık gelişimi boğulma benzeri tablo ortaya çıkar. Semptomlar gaz baloncuklarının miktarına ve büyüklüğüne göre değişir ve genellikle öksürük ile şiddetlenir. Pulmoner ödem mortalite ile sonuçlanabilir.
• Tedavide tek seçenek hızla rekompresyonun sağlanmasıdır.
• Hastanın rekompresyon tedavisine transportu sırasında ABC değerlendirilmesi, havayolu güvenliğinin sağlanması, %100 oksijenizasyon desteği ve hidrasyonuna başlanılması gerekir.

İmmersiyon Pulmoner Ödemi

Nonkardiyojenik pulmoner ödem sebeplerinden birisi immersiyon (dalma) pulmoner ödemidir. Mekanizması tam anlaşılmamasına rağmen dalma ile birlikte periferik vücutta yer alan kanın toraks boşluğuna göllenmesine bağlı pulmoner vasküler ağdan alveollar arasına sıvı kaçması olduğu düşünülmektedir. Akciğerin gaz embolisi ya da dekompresyon hastalığı değildir. İleri yaştaki dalgıçlarda ve genetik yatkınlığı olan(daha önce benzer şikayetleri olan) dalgıçlar bu hastalık açısından risk altındadır.

• Pulmoner ödeme bağlı şikayetler görülür. Dispne, öksürük, hemoptizi gibi şikayetler dalış sırasında ortaya çıkar ve devam eder.
• Fizik muayenesinde akciğerde raller ve solunum sesi azalması görülür. Akciğer grafilerinde alveolar ödem, buzlu cam görünümü, Kerley B çizgileri gibi akciğer yüklenme bulguları görülebilir.
• Tedavisi için %100 oksijen başlanılmalı ve nonkardiyojenik akciğer ödemi gibi planlanma yapılmalıdır.
• Bu hastaların tekrar dalış yapmalarına izin verilmemelidir.

Oksijen Toksisitesi

Uzun süre yüksek kısmi basınç ile oksijene maruz kalmak santral sinir sisteminde, akciğerlerde ve retinada hasarına neden olabilir. Oksijen toksisitesi hiperbarik oksijen tadavisi ya da  dalgıçlarda kullanılan yüksek oranlı (%80-100) hava tüpleri nedeniyle karşımıza gelebilir.

• Baş dönmesi, parestezi, kas seyirmesi, nöbet semptomları santral sinir sistemi etkileniminde görülebilir. Akciğer etkilenimine bağlı retrosternal ağrı, öksürük gibi nonspesifik bulgular görülebilir.
• Tedavi için hasta normal hava ile solutulmalıdır. Dalgıçların oksijen toksisitesine karşı eğitilmesi ve dalış tüplerinde oksijen içeriği azaltılması ile önlenebilir.

Nitrojen Narkozu

Kanda çözünen azotun kısmi basıncının artmasıyla santral sinir sistemi etkilenmesi durumudur. Mekanizması kesin olarak bilinmemektedir. 30 metreden daha derine dalmalarda semptomlar ortaya çıkmaya başlar.

• Nitrojen narkozunda baş dönmesi, öfori, bozulmuş yargılama, aşırı özgüven, halüsinasyon görme, uyuşukluk ve bilinç kaybına kadar ilerleyen semptomlar görülebilir.
• Azot narkozuna bağlı bozulmuş yargılama ve öfori su altında dalgıçların hayatlarını kaybetmelerinde önemli nedenlerden birisidir.
• Önlem amaçlı 90 metrenin altına dalma planlayacak dalgıçlar için oksijen-helyum tüpleri kullanılması önerilir.
• Tedavi azot narkozuna maruz kalan dalgıçların yüzeye çıktıkça semptomların ortadan kalktığı gözlenmiştir. Nadiren semptomlar kalıcı olabilir.

Rekompresyon Tedavisi (Hiperbarik Oksijen Tedavisi)

Rekompresyon; hastanın yüksek basınç kabininde 1 atm basınçtan daha yüksek bir basınç ile %100 oksijen uygulanmasıyla sağlanır. Etki mekanizması, Boyle kanununa göre gaz kabarcıklarının hacminde küçülme sağlaması ve kanda çözünmüş oksijen miktarının artması ile doku hipoksisinin tedavisinin sağlanması olarak açıklanır.

• Hastanın ilk olarak ABCDE değerlendirmesi yapın.
• Solunumu destekleyin ve geri dönüşümsüz maske ile hastaya %100 oksijen başlayın.
• Hastanın durumuna göre pozitif basınçlı ventilasyon ihtiyacı olabilir. Hasta entübe edildiğinde ETT’ nin kafını SF ile şişirin. (Hava ile şişirilen kafda Hiperbarik oksijen tedavisi (rekompresyon) sırasında kaf hacminde azalmalar görülecek ve bu durum hava kaçağına sebep olacaktır.
• Hastayı monitörize edin. Disritmilere dikkat edin.
• SpO₂ ve Kan basıncı takibi yapın.
• Hastaya IV yol erişimi sağlayın ve hidrasyona başlayın. %0,9 NaCl ile hidrasyonu ve damaryolu açık kalmasını sağlayın.
• KKM merkezi aracılığı ile hiperbarik oksijen tedavisi yapılabilecek bir merkez ile görüşülmesi ve bilgi alışverişinde bulunulması faydalı olacaktır. Hastayı KKM komutlarına göre nakil edin.
• Hastada konvülsiyonlar gelişir ise KKM ile görüşülerek, Diazepam 0.1 mg/kg dozunda IV olarak uygulanabilir.
• Hastane öncesi alanda solunumu baskılayacağından opioid türevi analjeziden kaçının.
• Pnömotoraks açısından dikkatlı olun.
• Hastanın rekompresyon açısından değerlendirilmesi ihtiyaç varsa en yakın hiperbarik oksijen tedavisi merkezine transportunun sağlayın
• Hasta transportu için yatay pozisyon tercih edin.

• Hastaların ilk değerlendirilmesi ABC stabilizasyonunun sağlanması
• Hastalara %100 oksijen desteği sağlanması
• Hastalara IV yol açılması ve hidrasyona başlanılması
• Pnömotoraks  açısından değerlendirilmeli ve gelişmişse gerekli durumda toraks tüpü yerleştirilmesi.
• Hastanın rekompresyon açısından değerlendirilmesi ihtiyaç varsa en yakın hiperbarik oksijen tedavisi merkezine transportunun sağlanması (hasta transportu için yatay pozisyon tercih edilmelidir.)

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441837/
• Tüm Yönleriyle Acil Tıp Çevresel Aciller Dalış Acilleri- Zeynep Kekeç
• Temel Başvuru Kitabı Cander Acil Tıp Bölüm 9 Tüple Dalış Hiperbarizm
• https://www.solunum.org.tr/TusadData/Book/853/1412021102439-9_bolum.pdf
• https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/SlMgkqUd8Nxs.pdf
• https://www.uptodate.com/contents/complications-of-scuba-diving?search=scuba&source=search_result&selectedTitle=1~112&usage_type=default&display_rank=1#H2297402149
• https://tr.wikipedia.org/wiki/Oksijen_zehirlenmesi
• https://www.resusitasyon.com/dalis-yaralanmalari-dekompresyon-vurgun/
• https://www.scubado.com.tr/wp-content/uploads/Bir-y%C4%B1ld%C4%B1z-dal%C4%B1c%C4%B1-e%C4%9Fitim-kitab%C4%B1-ver.002.pdf

Suda Boğulmalar