Ülkemiz, üç tarafı denizlerle çevrili bir coğrafyaya sahip olduğu için son yıllarda denizanası (Jellyfish) zehirlenmesi vakalarında artış gözlenmektedir. Küresel ısınma ve deniz taşımacılığının artması gibi etkenler, hem vaka sayısının hem de denizanası türlerinin artmasına neden olmuştur. Denizanaları dokungaçlarında zehir taşırlar ve insanlarla teması sonucunda ağrı, kızarıklık, ürtiker (kurdeşen), vezikül (kabarcık), hipo/hiper pigmentasyon ve yüzeyel nekroz gibi klinik bulgular ortaya çıkar. Bu semptomlar, denizanası sokması olarak adlandırılır. Denizanaları ölü olsalar bile zehirlenmelere neden olabilirler. Ağrı bazen birkaç hafta devam edebilirken, skar (iz) ve cilt rengi değişiklikleriyle birlikte gecikmiş hipersensitivite reaksiyonları da görülebilir.
Dünyada Endo- Pasifik kutu deniz anaları (Chironex flexneri) en tehlikeli deniz anası olarak bilinmektedir. Türkiye kıyılarında bulunan bazı denizanası türleri ve bunlar içinde en tehlikelisi göçmen deniz anasıdır.
- Aurelia aurita (Ay denizanası)
- Rhizostoma pulmo (Deniz ciğeri denizanası)
- Pelagia noctiluca (Mor sokar denizanası)
- Cotylorhiza tuberculata (Maviş denizanası)
- Chrysaora hysoscella (Pusula Denizanası)
- Cassiopea andromeda (Ters-Düz deniz anası)
- Rhopilema nomadica (Göçmen Denizanası)
- Phyllorhiza punctata (Beyaz noktalı denizanası)
Ülkemizde en zehirli tür olarak bilinen Drymonema dalmatinum ve Carybdea marsupialis (Kutu denizanası=Box Jellyfish) görülmediği için şanslıyız. Kıyılarımızda en sıklıkla gördüğümüz ve orta zehirli olan Chrysaora hysoscella (Pusula Denizanası) – kahverengi, sarı-kırmızı tonlarında bulunur. Yine Rhizostoma pulmo (Deniz Ciğeri Denizanası) az zehirli türde olup, ülkemizde görülmektedir. Bu deniz anasının tentakülleri yoktur. Zehirsiz olarak bilinen Aurelia aurita (Ay Denizanası) ve Akdeniz’e endemik olan Cotylorhiza tuberculata (Mavi Denizanası) türleri zehirsizdir.
Rhopilema nomadica (Göçmen Denizanası) kıyılarımız için az bilinen bir tür olup, Süveyş kanalı aracığıyla ülkemize gelmiştir. Zehirli olan bu tür özellikle dalgıçlar için risk yaratmaktadır.
Ülkemizde görülmeyen Kutu denizanaları (Box Jelly-fish) Cubozoa sınıfındandır. En zehirli deniz canlısı olarak kabul edilir ve her yıl Pasifik okyanusunda ölüme neden olduğu vakalar bildirilmektedir. Ayrıca denizanasından ayrılan tentaküllerin, aylarca canlı kalabildiği bildirilmiştir. Kutu deniz analarının tenataküllerine temas ettikten sonra kısa sürede kahverengi-mor görünümlü ağrılı lezyonlara neden olmaktadır. İzlemde nekroz gelişebilen bu lezyonlara ek olarak venoma maruz kalan kişilerde kardiyotoksik etkilere bağlı olarak ölüm meydana gelebilir. Hem büyüklüğü hem de zehirli olması ile majör kutu denizanası (C. fleckeri) en tehlikeli denizanası olarak kabul edilir ve son derece etkili bir zehre sahip olmanın yanı sıra birden fazla uzun tentakülü bulunur.
Physalia türleri dünya genelinde ve Avustralya’da denizanalarının sokmalarının en yaygın nedenidir, ancak hastaneye başvuran insan sayısı azdır. Sokmalar, deniz analarının sürüler halinde sığ kıyı sularda veya kıyı şeridinde olduğu zamanlarda meydana gelir.
Denizanalarının vücutlarının %95’i sudan oluşur ve dalga ve rüzgar aracılığıyla hareket eder. Hava dolu pnömotofor adı verilen çan şekilli baş kısmından aşağı doğru sarkan tentakül adı verilen uzantılar içerir. Her bir tentakül ise binlerce nematosit içerir ve nematositlerde zehir bulunur. Denizanaları, tentaküllerinin cilde temas ettiği zaman sokmalar meydana getirir. Temas, denizanalarını tentaküllerini kaplayan milyonlarca nematosit aracılığıyla zehir salmaya tetikler. Zehir, dermise zehir enjekte eden bir ok benzeri mekanizma vasıtasıyla salınır. Nematosistlerin maruziyetiyle klinik bulgular ortaya çıkar.
İnsanlar için, denizanalarının dokunaçlarından kaynaklanan temaslar genellikle ağrılı ve bazen ciltte reaksiyonlara neden olabilir. Bu etkiler nematositlerin içinde bulunan ve genellikle polipeptid yapıda olan zehirlerin bulaşmasıyla oluşmaktadır. Denizanası ile temas sonucunda, nematosistlerden salıverilen zehirler, türden türe farklılık göstermekle birlikte; genel olarak nörotoksik peptidler, biyoaktif lipidler, katekolaminler, histamin, hiyalüranidazlar, fibrolizinler, kininler, fosfolipazlar ve çeşitli hemolitik, kardiyotoksik, nefrotoksik, miyotoksik ve dermonekrotik etkiye sahip toksinleri içermektedir. Denizanası
zehirlenmelerine bağlı olarak, lokal düzeyde akut ve bazen de gecikmiş enflamatuvar-allerjik yanıt; sistemik olarak ise akut veya gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonları (bronkokonstrüksiyona bağlı solunum güçlüğü, hipotansiyon ve şok) görülebilmektedir.
Denizanasına maruziyet sonucu oluşan ağrının, zehirde bulunan kinin ve kinin-benzeri faktör gibi endojen veya eksojen kimyasal mediyatörlerden kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Kinin veya kinin-benzeri faktör, kütanöz duyu sinirleri üzerine etki ederek, ürtiker ve eritem gibi reaksiyonlara yol açabilmektedir. Bu oluşan etkilerin süresi, kişiye ve türe bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Denizanasının tübül omurgalarında kitin adı verilen yapısal bir karbonhidrat bulunmaktadır ve denizanasına maruziyet sonucu bu kitin maddesine karşı vücutta immün yanıt tetiklenebilmektedir.
Bazı denizanası zehirlenmeleri gecikmiş denizanası envenomasyon (zehirlenme) sendromu olarak adlandırılan, gecikmiş böbrek ve karaciğer yetmezliği komplikasyonlarına yol açtığı bildirilmiştir. Yüksek miktarda denizanası zehirine maruziyete bağlı kardiyotoksisite sonucu oluşan kardiyovasküler kollaps nedeniyle iki saat içinde gelişen ölüm vakaları da raporlarlanmıştır. Aynı zamanda zehirlenmeden dakikalar veya saatler sonra solunum depresyonu görülebildiği bilinmektedir. Zehir içindeki proteolitik enzimler, kan damarları çevresindeki bağ dokusunun parçalanmasına ve ekstraselüler matrisin bozulması sonucu hemorajiye neden olabilmekte bu da organ hasarına yol açabilmektedir. Denizanasına maruziyet sonucu salınan zehire tepki, doğrudan toksinin etkisiyle veya dolaylı olarak hümoral (B hücresi) ve/veya hücre aracılı (T hücresi) immün yanıt yoluyla oluşmaktadır.
İmmunolojik veya allerjik yanıt daha önce zehire maruz kalanlarda oluşmakla birlikte, tüm bireylerde oluşmayabilir. Büyük miktarda histamin salınımına bağlı olarak anjiyoödem veya anafilaktik şoka bağlı daha ciddi semptomlar görülebilir. Bu durum bireylerin bağışıklık sisteminin bazı antijenlere aşırı tepki vermesiyle ilişkilidir ki bu reaksiyonlara aşırı duyarlılık reaksiyonları denir. Artmış olan türe özgü immünoglobulinler (Ig), daha önce zehire maruz kalan kişinin kan dolaşımında bulunduğundan zehirle tekrar maruziyet sonrası
immün yanıt oluşabilir. Yani, alerjik bir yanıtın oluşması için daha önce zehire maruz kalınması gerekmektedir. Bununla birlikte zehire her maruz kalma sonrasında alerjik bir reaksiyonun oluşması veya her zehirlenmede daha şiddetli bir yanıtın oluşacağını düşünmek yanlış bir yaklaşımdır.
Tanı öykü ve fizik muayene ile konulur.
Denizanalarının deri ve mukozalara teması sonucunda, genellikle istenmeyen lokal reaksiyonlar ve nadiren de sistemik toksik etkiler görülmektedir. En yaygın görülen etkileri temas ettiği yerde lokalize olup;
- Ağrı (yanma)
- Şişme
- Kaşıntı
- Eritem (genellikle belli bir desene sahiptir)
- Vezikül
- Hipo/hiper pigmentasyon
gibi cilt reaksiyonlarıdır. Ayrıca deri iltihaplanmasından nekroza varan ciddi lokal etkiler de görülebilmektedir. neden olur.
Çok nadir olarak sistemik etkiler;
- Hipertansiyon
- Hiperestezi
- Terleme
- Gastrointestinal yan etkiler
- Ajitasyon
- Pulmoner ödemin eşlik ettiği/etmediği miyokard depresyonu
gibi kardiyak komplikasyonlara görülebilir. Bazı türlere maruziyet sonucu, kişinin bünyesine göre kardiyak ve nörolojik semptomları içeren daha daha ciddi komplikasyonlar, anjiyoödem ve anafilaksi oluşabilmekte, hatta ölüm görülebilmektedir.
Irukandji sendromu
Çeşitli denizanası (Cubozoan ya da kutu deniz anaları ) türlerinin zehirinin neden olduğu ağrılı bir durumdur. Klasik olarak sokma yerinde hafif bir ağrı ve ardından genellikle 30 dakika içinde şiddetli sırt ağrısı, karın ağrısı, yaygın kas krampları, diyaforez, anksiyete, hipertansiyon, bulantı, kusma ve baş ağrısı gibi şiddetli sistemik semptomlarla kendini gösterir.
Denizanası zehirlenmelerinin tedavisinde amaç genel olarak, zehiri etkisizleştirmek
veya etkisini azaltmak, nematosistlerden daha fazla zehir salınımını önlemek, zehirin lokal ve sistemik etkilerini hafifletmek ve yok etmektir. Unutulmamalıdır ki, denizanalarına bağlı zehirlenmeler sonucu görülen semptomlar, denizanası türüne göre değişmekte olup,
tedavi yaklaşımları da küçük farklılıklar arz edebilmektedir.
Lokal seyreden durumlarda, lokal anestezik, topikal antihistaminik ve glukokortikoidler ile sistemik uygulanan analjezik ve antihistaminik ilaçlar tercih edilirken; sistemik reaksiyonlarda (şok, solunum güçlüğü vb.) derhal klinik müdahale şarttır. Hayatı tehdit eden bir durumda, havayolu desteği ile birlikte oksijen uygulaması, aşırı hipotansiyon için intravenöz sıvı desteği ve sempatomimetikler; aşırı duyarlılık reaksiyonları için ise sistemik yoldan glukokortikoidler (kortikosteroidler) hastaya uygulanır.
Hastaya oral yoldan analjezik kullanımı (örn. parasetamol, ibuprofen) önerilebilir. Kaşıntı
görülmesi durumunda ise lokal glukokortikoidler (örn. hidrokortizon) ve sistemik etkili birinci (örn. feniramin) veya ikinci kuşak antihistaminik (örn. setirizin, loratadin) ilaçlar hastaya hekim tarafından tavsiye edilebilir. Glukokortikoidler ve antihistaminikler, ağrı, yanma ve kızarıklığı hafifletmeleri açısından faydalı bulunmuştur. Benzokain, lidokain gibi anestezik maddelerin lokal uygulanmasının da ağrı ve kaşıntıda rahatlama sağladığı bilinmektedir. Denizanaları ile temas sonucunda, bölgedeki deri, hassas deri (örn. dudak) veya mukozanın (örn. burun mukozası veya konjonktiva) bütünlüğünün bozulması sonucu enfeksiyon da gelişebilir. Bu durumda, yumuşak doku enfeksiyonlarında etkin olan
sistemik etkili antibiyotikler kullanılmalıdır.
Yıkama Uzaklaştırma
Denizanasına maruziyette uygulanacak olan tedavi temelde tentaküllerin uzaklaştırılması ve maruziyet alanının tedavisi şeklindedir; ancak burada, tentaküllerin uzaklaştırılması veya tedavi esnasında osmotik basınç veya mekanik uyarılarla nematosistlerden daha fazla zehir salınımının önlenmesi son derece önemli bir noktadır. Zehirin içeriye alım hızı doza bağımlıdır ve hastanın periferik kan akım hızına göre değişmektedir. Bu nedenle,
yaralının, kan akım hızının artışının önlenmesi açısından sakin ve hareketsiz olması son derece önemlidir. Denizanası sokmalarında, ozmotik konsantrasyondaki bir değişiklik, nematosistlerden zehir salınımını tetikleyebileceği ve inaktif haldeki nematosistleri aktif hale getirebileceği için tatlı su kullanımından kesinlikle kaçınılmalıdır.
Denizanası ile temas etmiş vücut bölgesi, deniz suyu ile ovalamadan nazikçe yıkanmalıdır. Deniz suyunun acil müdahalelerdeki yararı ve ağrıyı azaltmadaki etkinliği kanıtlanmıştır. Tentaküllerin yıkanmasında deniz suyu tercih edilmelidir.
- Bu aşamada, temas bölgesini bandajla kapatmamak (oklüzyon yapmamak), etil alkol (kolonya vs.) ve sirke kullanmamak gerekmektedir. Laboratuvar çalışmaları, nematosistlerden zehir salınımını arttırdığını gösterdiğinden, bölgenin bandajlamasından kaçınılmalıdır (Cegolon ve ark., 2013).
- Etil alkol ve metil alkol (metanol), nematosistlerden zehir salınımını büyük oranda arttıracağından kesinlikle kullanılmamalıdır.
- Bazı türler için yararlı olsa da sirkenin, denizanası maruziyeti tedavisinde olumlu etkisine kıyasla daha fazla olumsuz etkisi bulunmuştur (Cegolon ve ark., 2013).
Sadece Carybdea marsupialis (Cubozoa) ve Chrysaora hysoscella (Scyphozoa) türleri ile zehirlenmelerde, maruziyet bölgesi 30 saniye boyunca %4-6 asetik asit içeren sirkeye daldırılmalıdır (Montgomery ve ark., 2016). - Eğer bulunabiliyorsa 5 dakika boyunca soda (kabartma tozu, sodyum bikarbonat) – deniz suyu kombinasyonu (%50 NaHCO3 ve %50 deniz suyu karışımı) temas eden tentaküllerin zehirinin daha fazla difüze olmasını önlemek için uygulanmalıdır (Montgomery ve ark., 2016).
- Bu arada deri üzerine yapışmış nematosist içeren tentakül kalıntılarını sert plastik bir kart, forseps veya cımbız ile uzaklaştırmak doğru bir yaklaşımdır.
- Acıyı ve ağrıyı azaltmak için 5-15 dakika süreyle buz kompresyonu uygulamak yarar sağlayabilir. Bazı durumlarda, 42-45°C sıcak su uygulamasının, nematosistlerden zehir salınımını önlemede ve oluşan ağrıyı hafifletmede buz kompresyonuna göre daha fazla fayda sağlayabildiği bildirilmiştir.
- Temas bölgesinin sürekli olarak ovulması veya kaşınması, likenifikasyona ve cildin sertleşmesine neden olabilir. Denizanasına maruziyetten hemen sonra derinin ovulması veya kaşınması, nematosistlerde kalan zehirin salıverilmesine neden olabilir. Denizanası zehiri, cildin ovuşturulması veya tentakül traksiyonu gibi mekanik uyaranlar ile salınabileceğinden dikkatli olunmalıdır.
Antihistaminikler
Antihistaminik ilaçlar, geniş kan damarları ve bronş düz kasında bulunan H1-reseptörlerini kompetitif ve geri dönüşümlü olarak inhibe ederek histaminin etkilerini antagonize ederler. Sistemik kullanımlarında düz kasların kasılması (bronkokonstriksiyon vs.) ve kılcal
damarlarda permeabilitenin artması gibi histaminden ileri gelen etkileri ortadan kaldırırlar. Ödem, kızarıklık ve kaşıntıyı baskılarlar. Sistemik antihistaminikler, aşırı duyarlık reaksiyonları ve çeşitli nedenlerden ileri gelen kaşıntıların tedavisinde endikedir. Denizanasına bağlı görülen ürtikerlerde, anafilaktik reaksiyonlarda, anjiyoödemlerin tedavisinde parenteral olarak kullanılırlar. Ayrıca lokal antihistaminikler, kaşıntı, kızarıklık ve şişkinlik gibi şikâyetlerin bulunduğu, alerjik deri lezyonları kullanılırlar.
Nonsteroidal Antiinflamatuvar İlaçlar (NSAİİ’ler)
Analjezik, antienflamatuvar ve antipiretik etkileri nedeniyle kullanımı önerilir.
Lokal Anestezikler
Lokal anestezikler, voltaja duyarlı sodyum kanallarının intraselüler bölümüne içten bağlanarak bu kanalları stabilize ederler, böylece hücre membranında sinirsel uyarıların
oluşumunu ve iletimini inhibe ederler. Lokal anestezikler, derideki çeşitli nedenlere bağlı ağrı ve kaşıntının semptomlarının hafifletilmesinde kullanılmaktadır. Lokal anestezikler, uygulandıkları bölgeyi uyuşturarak ağrının ve kaşıntının hissedilmesini önlerler. Lidokain yaygın olarak kullanılan bir lokal anesteziktir.
Kortikosteroidler (Glukokortikoidler)
Kortikosteroidler güçlü antienflamatuvar etkili ilaçlardır. Aynı zamanda, antiprüritik (kaşıntıyı önleyici-giderici) ve vazokonstriktif etkilere sahiptirler vr bu yüzdem kullanılması önerilir.
Antivenom
Kutu deniz anaları için (Chironex fleckeri) anti venom tedavileri bulunmaktadır ancak ülkemizde antivenom yoktur.
Genel olarak, denizanası zehirlenmeleri sonucu yapılması gereken acil ilk yardım tedavileri aşağıdaki aşamaları içermelidir:
- Ciddi zehirlenmelerde ve şok durumunda hastanın stabil kalmasını sağlamak için temel yaşam desteği sağlanmalıdır.
- Irukandji sendromu gibi şiddetli yaygın ağrı, otonom aktivite artışına neden olabilir ve opiat analjezikler gerekebilir. Pulmoner ödem gelişen olgularda solunum desteği, pozitif basınçlı oksijen ve myokard depresyonu için EKG takibi önemlidir.
- Lokal bulgularla seyreden sokmalarda öncelikle deniz anası parçaları vücuttan uzaklaştırılmalıdır.
- Mümkünse tentaküller deniz suyu ile yıkanmalıdır, tatlı sudan kesinlikle kaçınılmalıdır.
Yapışkan tentaküller uzaklaştırılmalıdır (cımbız, makas vb.), mümkünse bu işlem çıplak elle yapılmamalı eldiven giyilmelidir. - Eğer yapılabiliyor ise %50 sodyum bikarbonat ve %50 deniz suyu içerecek şekilde hazırlanmış kabartma tozu macunu, denizanasına maruz kalan bölgeye birkaç dakika uygulanmalıdır ve sonra deniz suyu ile yıkanmalıdır.
- Cubozoan türlerinde %5 asetik asit (sirke) ile temizlemek önerilir.
- Physalia türleri için sıcak suya (45°C, 20 dakika) batırılması da venomun inaktivasyonunu sağlayabilir. Ama bu türde sirke önerilmez.
- Duruma göre, etkilenen alana soğuk kompres uygulaması yapılmalı; fayda sağlanamazsa 30 dakika boyunca veya ağrı bastırılana kadar 42-45°C suya daldırılmalıdır.
- Lezyonun durumuna göre semptomatik tedavi için antihistaminikler, kortikosteroidler, analjezikler, lokal anestezikler ve immunomodülatör ilaçlar kullanılabilir.
- Kaşıntı için antihistaminik (avil) ve steroid (prednol) yapılabilir.
- Ağrı kesici olarak Nonsteroidal Antiinflamatuvar İlaçlar tercih edilebilir.
- Sistemik semptomların başlaması önlenemezse veya ağrı azalmayıp daha da yoğunlaşırsa yaralının hastaneye yatırılması gerekmektedir.
Denizanası maruziyeti sonucunda uygulanması gereken tedavi yöntemleri konusunda bilginin yaygınlaştırılması, özellikle de risk altındaki kişilerin iyi eğitilip bilgilendirilmesi son derece önemlidir. Denizanalarından korunmak için bazı önlemlerin alınması fayda sağlayabilir. Bireyleri denizanası riskine karşı uyarmak için yeterli işaret levhaları plajlara yerleştirilmelidir. Riskli bölgelerdeki yüzücüler koruyucu ekipman giymelidirler. Daha önce denizanasına maruz kalan bireylere, yeni bir denizanası ile maruziyet sonrası gelişebilecek olan ciddi allerjik reaksiyon riskine karşı yanlarında epinefrin (adrenalin) kalemi ve
antihistaminik taşıması tavsiye edilmektedir. Aynı zamanda denizanalarının yoğun olduğu bölgelerde suya girmekten kaçınılmalıdır.
Ülkemizde çok zehirli türler bulunmasa da, son yıllarda Süveyş kanalı aracılığıyla zehirli türlerin görülmesine veya gemiler aracılığıyla farklı denizanası türleri görülmesine neden olmuştur. Ülkemizde yeni ortaya çıkan denizanaları türlerini saptamak için Türk Deniz Araştırmaları Vakfı (TUDAV)tarafından “Ya Yakarsa” isimli projede ülkemizin kıyılarındaki anormal denizanası patlamalarını, artışlarını, zarar verici etkilerini anlamak amacıyla yeni bir çalışma başlatmış ve 2020 yılından beri ülkemizin dört bir yanında görülen denizanası fotoğrafları bir internet sitesi aracılığıyla toplanarak deniz anası türleri takip edilmektedir. Güncel bilgiler için www.yayakarsa.org sayfasını takip edebilirsiniz. Ayrıca gördüğünüz denizanalarını bildirim yaparak bu oluşuma destek verebilirsiniz. Aşağıdaki şekilde TUDAV tarafından hazırlanan zehirli ve zehirsiz deniz anası türleri ile ilgili bir görsel bulunmaktadır.
Daha fazlasına buradan erişebilirsiniz.
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/325287
- https://tr.wikipedia.org/wiki/Denizanas%C4%B1
- https://xn--aciltp-t9a.com/denizanasi
- https://acilci.net/eroglu-uzmanlar-uyariyor-deniz-suyu-sicakligindaki-artis-deniz-anasi-sayisini-cok-arttiracak/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562264
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/t5hOP9bXJgEi.pdf
- https://tatd.org.tr/toksikoloji/2023/08/23/deniz-canlilari-ile-olan-zehirlenmeler/
