Derin Ven Trombozu (DVT) Tedavi Reçetesi

Venöz tromboembolizm veya en sık görülen formuyla derin ven trombozu (DVT) önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. En sık alt ekstremite derin venlerinde nadir olarak üst ekstremite, pelvis ve diğer venlerde görülür. Ekstremitelerin derin venöz sisteminde oluşan tromboz hastalığın akut dönemindeki ağrı, şişlik, kızarıklık gibi bulgulardan sorumludur. Derin ven trombozu yaygın ve önemli bir hastalıktır, tedavi edilmediğinde pulmoner emboli (PE) gibi ölümcül bir komplikasyona neden olabilir.

On dokuzuncu yüzyıl başlarında ünlü patolog Virchow tarafından öne sürülmüş olan teori derin ven trombozu etiyolojisinde halen geçerliliğini korumaktadır. Venöz staz, vasküler endotelyal hasar ve hiperkoagülabiliteden oluşan Virchow triadının, trombüs oluşumunda ve VTE patogenezinde önemli rolü vardır:

• Damar duvarında hasar
• Kan akışı türbülansı
• Hiperkoagülabilite

• Baldır ağrısı (en sık)
• Tek taraflı ekstremite ödemi (en sık)
• Kızarıklık
• Lokalize ısı artışı
• Hassasiyet
• Ateş
• Belirgin yüzeysel venlerin varlığı
• Ayağın pasif dorsifleksiyonu ile ağrı (Homans işareti)

Derin ven trombozu tanısı konduktan sonra doğal gidişine bırakılırsa ölümcül komplikasyonu olan pulmoner emboli ve uzun dönemde morbiditesi son derece yüksek olan post-tromboflebitik sendrom ve pulmoner hipertansiyon ortaya çıkar. Bu nedenle tanı konar konmaz tedaviye başlanmalıdır. Bu riskler ve tedavi yaklaşımı baldır venlerinde tesbit edilen (distal) semptomatik derin ven trombozları için de geçerlidir. Tedavinin amacı bu üç komplikasyonu önlemek olduğu gibi diğer bir amacı da tam tedavi yapıldıktan sonra nükslerin önlenmesi ve fizyolojik trombozun da baskılanmasına bağlı olarak ortaya çıkabilecek kanama komplikasyonunun mümkün olduğu kadar aza indirgenmesidir. Venöz tromboemboli tedavi seçeneklerini üçe ayırabiliriz.

1. Antikoagulan Tedaviler: Klasik heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin veya oral
   antikoagulanlarla yapabilir.
2. Trombolitik Tedaviler: Günümüzde streptokinaz, plasminojen aktivatörleri, prourokinaz gibi ilaçlarla uygulanabilir.
3. Koruyucu Tedaviler: Son olarak pulmoner emboliyi önleyici vena cava filtrelerinin de bazı durumlarda endikasyonları bulunmaktadır.

Antikoagulan Tedavi:

Modern DVT tedavisinde klasik heparin yerini DMAH’ lara ve yeni nesil oral antikoagülanlara devretmiştir. DMAH’ların antitrombotik aktiviteleri daha çok anti-faktörXa ile sınırlı olup trombin üzerine etkileri son derece kısıtlıdır. Bu özellik, DMAH’lerin heparine göre kanama açısından daha güvenli bir ilaç olmalarını sağlamaktadır. Ayrıca endotele ya da plazma proteinlerine bağlanmadıkları için kan dozu verilen dozla paralel olup biyoyararlanımları daha iyidir. Tüm bu özellikler nedeni ile DMAH’ler subkutan uygulandıklarında kanda istenilen düzeye erişilebilir ve kanama zamanı takibi gerektirmezler.

DVT’nin son yıllardaki tedavisinde tanı konduğunda pulmoner emboli ve hastada yandaş hastalık yoksa, kanama açısından riskli bir durumu yoksa günde 2 defa veya son çalışmalarda günde  1 defa DMAH ile evde tedavi edilmesi önerilmektedir. Tedavinin etkili olması ve özellikle nükslerin önlenmesi için tedavinin en az 3 ay olması gerekmektedir. Bu nedenle tedavinin heparinden sonraki aşaması oral antikoagulanlarla sürdürülmektedir. Ancak oral antikoagulanın istenen anti-trombotik aktiviteyi sağlaması için yaklaşık bir hafta süre gerektiğinden, tanı konduğu anda DMAH ile oral antikoagulan da başlanmalı ve bir haftanın sonunda hastada protrombin zamanı ölçülmelidir. INR’si 2-3 arasında olduğunda DMAH tedavisi kesilerek yalnızca oral antikoagulanla tedaviye devam edilir. Genelde yapılan 3 aylık tedavi bir çok derin ven trombozu için yeterli olmaktadır. Tedavi süresi ile ilgili en büyük komplikasyon kanamadır. Uzun süreli tedavilerde yılda %3 majör kanama komplikasyonları tespit edilmiştir.

Günde bir kez oral tedavinin tercih edildiği durumlarda ise, aşağıdaki seçenekler uygulanabilir;

1-Rivaroksaban (Xarelto®) Tablet

2-Edoksaban (Lixiana®) Tablet

3- Vitamin-K antagonisti (VKA :Kumadin (Coumadin®) Tablet

Trombolitik Tedavi:

Trombolitik tedavi venöz trombektomilerin medikal tipidir. Trombozun içine bir katater koyularak eritilmesi ile yapılan tedavidir. En büyük avantajı erken yapıldığında trombus temizleneceğinden ileriye dönük posttrombofilebitik sendrom komplikasyonun daha az olmasıdır. Ancak kanama komplikasyonlarının, hatta ölümcül kanamalarının olması nedeni ile günümüzde rutine girmemiş bir tedavidir. Endikasyonları;

Koruyucu Tedaviler:

Filtreler:

Derin ven trombozunun ve pulmoner embolinin tedavisinde vena kava filtrelerinin de sınırlı fakat esansiyel bir yeri vardır. Vena kava filtrelerinin endikasyonları arasında antikoagulasyon için kontraendikasyon varlığı, antikoagulasyon nedeni ile komplikasyon gelişmesi, antikoagulasyona rağmen tekrarlayan PE, DVT/PE durumunda profilaksi amacıyla uygulama ve pulmoner embolektomi sonrası proflaktik amaçla uygulama sayılmalıdır.

Proflaksi:

Venöz tromboembolide profilaksi derin ven trombozu ve pulmoner emboliyi önlemek amacı ile yüksek riskli hasta grubunda uygulanmaktadır. Bütün cerrahi işlemler, cerrahi teknik, yandaş hastalıklar, trombofili ve fiziksel durumlar venöz tromboemboli riskini arttırır. Cerrahi teknikte, örneğin laparatomi, artroplasti, turnike kullanmak, primer veya sekonder cerrahi komplikasyonlar, genel anestezi veya epidural anestezi, cerrahi tanıda gecikme venöz tromboemboli riskini arttırmaktadır. Ancak bu risklere rağmen profilaksi yapılmasında en çok tartışılan konu kanama riskinin de artacağı düşüncesidir. Venöz tromboemboli riski önemsenmemekle birlikte, cerrahlarda bilinçsiz bir kanama riski korkusu vardır. Halbuki yüksek riskli hastalarda proflaksi yapılsa bile pulmoner emboli riski ortadan kaldırılamamaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde yaygın proflaksi kullanılmasına rağmen pulmoner emboliye bağlı hastane ölümleri yılda 20-30 bin civarındadır. Bu nedenle terazinin bir yanına pulmoner emboliyi diğer yanına da kanama riskini koyarak karar vermek gerekir.

Varis Çorapları:

Kontrendikasyon yoksa iki yıl boyunca ayak bileği basıncı 23 mm Hg’den yüksek olan diz altı dereceli varis çorapları kullanılması önerilir.

Bir hafta oksapar yapılır sonra hastanın INR’si 2-3 arasında olduğunda DMAH tedavisi kesilerek yalnızca oral xarelto ile 3 ay antikoagulanla tedaviye devam edilir. Genellikle 3 ay tedavi yeterli olmaktadır.

I- Oksapar 8000 anti-Xa IU/0.8 ml Enjeksiyonluk Çözelti İçeren Kullanıma Hazır 10 Enjektör DIB (Enoksaparin Sodyum) s:1×1 Sc Bir hafta

• 1 ml çözelti, 10000 anti-Xa IU’ya eşdeğer 100 mg enoksaparin sodyum içerir. Her bir 0.8 ml çözelti içeren kullanıma hazır enjektör 8000 anti-Xa IU’ya eşdeğer 80 mg enoksaparin sodyum içerir.
• Önerilen enoksaparin dozu her 12 saatte bir 1 mg/kg SC veya günde 1.5 mg/kg SC’dir. Son çalışmalarda günde tek doz kullanımı da önerilmektedir.

II-Xarelto® 20 mg Tablet DIB (Rivaroksaban) s:1×1

• Her bir film kaplı tablette 20 mg rivaroksaban içerir.
• Günde bir defa kullanılmalıdır.

• Karaciğer hastalığı olan hastalar düşük molekül ağırlıklı heparin ile tedavi edilmelidir.
• Doğrudan oral antikoagülanlar (NOAC’lar) yüksek INR seviyelerinde kontrendikedir.
• Böbrek hastalığı olan ve kreatinin klirensi 30 ml/dak’nın altına düşmüş hastalarda VKA’lar önerilmektedir. Son dönem böbrek hastalığı olan hastalarda DOAC’lardan ve LMWH’den kaçınılmalıdır.
• Geçmişinde belirgin koroner arter hastalığı öyküsü olan hastalarda aşağıdaki alternatifler önerilir; 1. VKA, 2.rivaroksaban, 3.apiksaban ve 4. edoksaban
• Belirgin dispepsisi olan veya geçmişinde Gİ kanamayı düşündüren herhangi bir tıbbi öykü bulunan hastalarda VKA ve apiksaban tercih edilen tedavilerdir. Dabigatran gibi NOAC’ların, rivaroksaban gibi faktör Xa inhibitörlerinin ve edoksaban gibi selektif faktör Xa inhibitörlerinin daha yüksek GI kanama oranları ile ilişkili olabileceği unutulmamalıdır.
• Gebelikler DMAH ile tedavi edilmelidir.

Derin Ven Trombozu (DVT) Acil Yaklaşım