Dirsek eklemi, vücudun büyük ve işlevsel açıdan kritik eklemlerinden biridir. Hem erişkinlerde hem de çocuklarda sık karşılaşılan bir travma tipi olan dirsek çıkıkları, acil servislerde ve hastane öncesinde önemli bir yer tutar. Bu çıkıklar, hastaneye başvuran hastalarda sık görülen akut ortopedik yaralanmalar arasındadır. Bu tür travmaların yönetiminde deneyimli ve yetkin bir sağlık ekibine sahip olmak, komplikasyonları önlemek ve optimal hasta bakımını sağlamak açısından büyük önem taşır.
Dirsek eklemi, humerus, ulna ve radius kemiklerinin birleşimiyle oluşan karmaşık bir eklemdir. Üç ayrı eklemden meydana gelir:
- Humeroulnar eklem: Trochlea humeri ile ulna arasındaki menteşe tipi eklemdir ve fleksiyon-ekstansiyon hareketlerini sağlar.
- Humeroradyal eklem: Kapitulum humeri ile radius başı arasındaki eklem olup, fleksiyon-ekstansiyon ve pronasyon-supinasyon hareketlerine katkıda bulunur.
- Proksimal radioulnar eklem: Radius başı ile ulna arasındaki pivot tipi eklemdir ve önkolun dönme hareketlerini sağlar.
Eklem stabilitesi, kemik yapıların yanı sıra bağlar ve kapsüler yapılar tarafından sağlanır:
- Medial kollateral bağ (Ulnar kollateral bağ): Dirseğin iç tarafında yer alır ve valgus stresine karşı direnç sağlar.
- Lateral kollateral bağ (Radial kollateral bağ): Dirseğin dış tarafında bulunur ve varus stresine karşı stabilite sağlar.
- Annular bağ: Radius başını ulna ile sabitleyerek önkolun pronasyon ve supinasyon hareketlerine olanak tanır.
Dirsek eklemi çevresinde kritik nörovasküler yapılar bulunur. Bunlar ve görevleri şu şekilde özetlenebilir:
- Ulnar sinir: Medial epikondilin arkasından geçerek küçük parmak ve yüzük parmağının ulnar tarafına duyusal innervasyon sağlar.
- Median sinir: Önkolun ön yüzünden geçerek fleksör kasları innerve eder ve elin palmar yüzünde duyusal innervasyon sağlar.
- Radial sinir: Lateral epikondil çevresinden geçerek ekstansör kasları innerve eder ve elin dorsal yüzünün bir kısmına duyusal innervasyon sağlar.
- Brakiyal arter: Dirsek seviyesinde radial ve ulnar arterlere ayrılan ana arterdir.
- Radial arter: Önkolun lateral tarafını besler.
- Ulnar arter: Önkolun medial tarafını besler.
Dirsek çıkıkları sırasında nörovasküler yapılar dikkatle değerlendirilmelidir, çünkü bu tür travmalarda sinir ve damar yaralanmaları meydana gelebilir.
Dirsek eklemi çıkıkları, travmatik eklem çıkıkları arasında en yaygın ikinci sıklıkta görülen durumlardır ve tüm eklem çıkıklarının yaklaşık %10’unu oluşturur. Yıllık insidansı, yaklaşık 100.000 kişide 5-6 vaka olarak bildirilmiştir. Çocukluk çağı dirsek çıkıkları daha sık görülmekte olup, en yüksek insidans 3-10 yaş aralığında izlenmektedir.
- Posterior çıkık, en sık görülen tiptir ve tüm vakaların %90-95’ini oluşturur.
- Anterior çıkık, nadir olup genellikle yüksek enerjili travmalar sonucu meydana gelir.
- Lateral ve medial çıkıklar, yaklaşık %1-2 oranında görülür ve genellikle bağ yaralanmalarıyla ilişkilidir.
Çocuklarda dirsek çıkıklarının yaygın olmasının başlıca nedeni, epifiz hatlarının henüz kapanmamış olmasıdır. Bu durum, travma sonucu çıkık gelişimini erişkinlere göre daha olası hale getirmektedir. Ayrıca, suprakondiler humerus kırıkları ile birlikte görülen dirsek çıkıkları, pediatrik yaş grubunda daha fazla rastlanan bir durumdur.
Bununla birlikte, küçük çocuklarda sık görülen ve sıklıkla dirsek çıkığı ile karıştırılabilen bir diğer durum, dadı çıkığı (radius başı subluksasyonu)dur. Genellikle çocuğun kolunun ani bir çekme hareketine maruz kalması sonucu meydana gelir ve klinik olarak kolaylıkla tanınabilir. Dadı çıkığı, radius başının annular bağdan kısmi olarak ayrılmasıyla oluşan bir subluksasyondur ve tam bir eklem çıkığı değildir. Bu nedenle, dirsek eklemi çıkığından ayrılmalıdır.
Dadı çıkığı, genellikle radyolojik görüntüleme gerektirmeyen ve kapalı redüksiyon ile kolayca tedavi edilebilen bir durumdur. Bu tür vakaların yanlışlıkla dirsek çıkığı olarak değerlendirilmemesi için dikkatli ayırıcı tanı yapılmalıdır.
Dirsek çıkıklarının en yaygın nedenleri arasında spor yaralanmaları (futbol, güreş, basketbol, kaykay gibi), motorlu taşıt kazaları ve yüksekten düşmeler yer alır. Ayrıca, ekstremitenin savunma amacıyla uzatılması, ekleme gelen ani yüklenmelere bağlı olarak çıkık riskini artırır. Dirsek çıkıkları genellikle yüksek enerjili travmalar sonucu oluşur ve en sık karşılaşılan mekanizma hiperekstansiyondur.
Dirsek Çıkıklarının Türleri ve Mekanizmaları
Posterior çıkıklar (%90-95):
- En yaygın çıkık tipidir.
- Genellikle düşme sırasında elin açık ve ekstansiyonda olması sonucu oluşur.
- Düşmenin yarattığı kuvvet, olekranonun humerusun posterioruna yer değiştirmesine neden olur.
- Koronoid proses ve radial baş kırıkları bu çıkık türünde sık görülür.
Anterior çıkıklar (%1.5):
- Genellikle yüksek enerjili travmalar sonucu meydana gelir.
- Dirsek fleksiyondayken önkola gelen ani ve doğrudan bir darbe, olekranonun humerusun anterioruna kaymasına neden olur.
- Brakiyal arter ve median sinir yaralanmaları riski bu çıkıklarda yüksektir.
Lateral ve medial çıkıklar (%1-2):
- Dirseğe gelen rotasyonel kuvvetler sonucunda oluşur.
- Medial çıkıklar, valgus stres ile, lateral çıkıklar ise varus stres ile meydana gelir.
- Bu tip çıkıklarda kollateral bağ yaralanmaları sıklıkla eşlik eder.
Divergent çıkıklar (çok nadir):
- Radius ve ulna kemiklerinin humerustan zıt yönlere ayrılmasıyla oluşan nadir bir çıkık türüdür.
- Genellikle yüksek enerjili travmalarla ilişkilidir.
- Ciddi yumuşak doku hasarı ile birlikte görülebilir.
Bu bilgiler, dirsek çıkıklarının mekanizmalarını ve olası komplikasyonlarını anlamak açısından klinik yönetimde kritik bir rol oynar.
Dirsek çıkıkları, genellikle belirgin deformite, şiddetli ağrı ve hareket kısıtlılığı ile kendini gösterir. Hasta, dirseğini hareket ettiremeyecek durumda olur ve ekstremiteyi koruyucu pozisyonda tutar. Çıkığın yönüne bağlı olarak farklı klinik bulgular ortaya çıkabilir:
Dirsek Çıkıklarının Klinik Bulguları
???? Posterior çıkık (En sık görülen tip)
- Olekranon belirgin hale gelir ve çıkık nedeniyle arkaya doğru yer değiştirir.
- Dirsek fleksiyonda tutulur ve hasta eklemi hareket ettiremez.
- Koronoid kırıkları ile birlikte görülebilir.
???? Anterior çıkık (Nadir görülür)
- Ön kol belirgin derecede uzamış gibi görünür.
- Dirsek ekstansiyonda tutulur ve hareket kısıtlılığı belirgindir.
- Brakiyal arter ve median sinir yaralanmaları riski yüksektir.
???? Lateral ve medial çıkıklar
- Dirsek stabilitesinde ciddi bozulmaya yol açabilir.
- Kollateral bağ yaralanmaları sıklıkla eşlik eder.
- Lateral çıkıklar varus stres, medial çıkıklar valgus stres sonucu oluşur.
???? Divergent çıkık (Çok nadir)
- Radius ve ulna kemiklerinin humerustan zıt yönlere ayrılması ile karakterizedir.
- Genellikle yüksek enerjili travmalar sonucunda meydana gelir.
- Ciddi yumuşak doku hasarı ile birlikte görülebilir.
Nörovasküler Yaralanmalar
Dirsek çıkıkları sırasında sinir ve damar yaralanmaları görülebilir.
- Ulnar, median ve radial sinirler çıkık sırasında gerilebilir veya basıya uğrayabilir.
- Brakiyal arterin etkilenmesi, dolaşım bozukluklarına yol açabilir.
Sinir yaralanmaları ve klinik bulgular:
✅ Median sinir yaralanması → Başparmak ve işaret parmağında duyu kaybı.
✅ Ulnar sinir yaralanması → Küçük parmakta uyuşukluk ve parmakların adduksiyonunda güçsüzlük.
✅ Radial sinir yaralanması → Bilek ve parmak ekstansiyonunda güç kaybı.
➡ Bu nedenle, çıkık sonrası nörovasküler muayene hayati önem taşır.
Dirsek çıkıklarının değerlendirilmesinde görüntüleme yöntemleri kritik bir rol oynar. Doğru tanının konulması, eşlik eden kırıkların tespit edilmesi ve uygun tedavi planının oluşturulması için uygun radyolojik incelemeler gereklidir.
Görüntüleme endikasyonları:
- Travma sonrası belirgin deformite ve şiddetli ağrı
- Aktif hareket kısıtlılığı veya ekstremitenin anormal pozisyonu
- Palpasyonla hassasiyet veya şişlik (eşlik eden kırık şüphesi)
- Nörovasküler belirtiler (sinir defisitleri, nabız kaybı, solukluk)
Dirsek Çıkıklarında Görüntüleme Yöntemleri
Direkt Grafi (X-ray) (İlk basamak yöntemdir)
- Anteroposterior (AP) ve lateral grafiler çekilmeli.
- Eklem kongruensi ve olası kırıklar değerlendirilmelidir.
Oblik Grafiler
- Medial epikondil kırıkları veya kompleks kırıklı-çıkıklar için ek olarak çekilebilir.
Bilgisayarlı Tomografi (BT)
- Komplike vakalarda veya kırık-yaralanmaların daha detaylı değerlendirilmesi gereken durumlarda tercih edilir.
- Kontrastlı BT-anjiyo ile damar yaralanmaları değerlendirilebilir.
Ultrasonografi (USG)
- Yumuşak doku hasarlarını ve eklem içi efüzyonu değerlendirmek için kullanılabilir.
- Periferik nabzı olmayan hastalarda doppler ultrasonografi, damar yapılarının değerlendirilmesi için önemli bir yardımcıdır.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
- Ligamentöz ve yumuşak doku hasarlarını değerlendirmek için ileri tetkik gerektiğinde başvurulabilir.
- Acil serviste rutin kullanımı yoktur.
➡ Sonuç olarak, dirsek çıkıklarının radyolojik değerlendirilmesi için ilk basamak X-ray olup, komplike vakalarda BT ve USG yardımcı görüntüleme yöntemleri olarak kullanılabilir.
Eklem çıkıkları, acil redüksiyon gerektiren durumlardır. Ancak, dirsek gibi büyük eklem çıkıklarında ortopedi uzmanı tarafından değerlendirme yapılması faydalıdır. Ortopedi uzmanının bulunmadığı merkezlerde aşağıdaki durumlar mevcutsa hasta uygun merkeze nakledilmelidir:
- Açık kırık varlığı: Enfeksiyon ve yumuşak doku hasarı riski nedeniyle ortopedi uzmanı ile acil konsültasyon gerektirir.
- Başarısız redüksiyon: Kapalı redüksiyon sağlanamazsa veya çıkık tekrar ederse, cerrahi müdahale gerekebilir.
- Eşlik eden kırıklar: Radial baş kırıkları, koronoid kırıklar veya olekranon kırıkları gibi durumlar cerrahi değerlendirme gerektirebilir.
- Nörovasküler muayenede defisit bulunması: Nörolojik defisit veya vasküler yaralanma varsa, acil değerlendirme gereklidir. Brakiyal arter yaralanmaları ve sinir basıları, uzun vadede ciddi fonksiyon kaybına yol açabilir.
Sonuç olarak bu kriterlerden biri mevcutsa, hasta en kısa sürede ortopedi uzmanı bulunan bir merkeze sevk edilmelidir. Uygun ve zamanında müdahale, uzun vadeli fonksiyonel iyileşme açısından kritik öneme sahiptir.
Dirsek çıkıklarının acil serviste hızlı ve doğru yönetimi, komplikasyonları önlemek ve eklem fonksiyonunu korumak açısından kritik öneme sahiptir. Müdahale planı, hastanın klinik durumu, çıkık tipi ve eşlik eden yaralanmalar göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.
Analjezi ve Sedasyon
Dirsek çıkıkları, ciddi ağrı ve kas spazmına neden olabilir. Bu nedenle, redüksiyon işleminin başarılı bir şekilde uygulanabilmesi için ağrı kontrolü ve kas spazmının azaltılması gereklidir.
İlk basamak analjezi:
- IV opioidler (fentanil, morfin) genellikle yeterli olmaz. Bu nedenle, ek anestezi yöntemleri uygulanmalıdır.
Sedasyon ve analjezi:
- Çoğu redüksiyon işlemi, prosedürel sedasyon ile gerçekleştirilir.
- Propofol, ketamin veya midazolam-fentanil kombinasyonu yaygın olarak kullanılır.
Lokal anestezi seçenekleri:
- İntraartiküler lidokain enjeksiyonu
- Ultrason eşliğinde brakiyal pleksus sinir bloğu
- Kısa etkili ajanlar tercih edilmelidir.
Redüksiyon Teknikleri
Dirsek çıkıklarının yönetiminde acil serviste yapılması gereken ilk basamak redüksiyondur. Çıkık yönüne göre farklı teknikler uygulanır.
Posterior Çıkıklar
- Traksiyon-Karşı Traksiyon Tekniği
- Kaldıraç (Leverage) Tekniği
- Hanging-Arm Tekniği
en çok kullanılan tekniklerdir.
1️⃣ Traksiyon-Karşı Traksiyon Tekniği
- Hastanın kolu tamamen supinasyonda ve 90 derece fleksiyonda tutulur.
- Bir klinisyen önkola uzunlamasına traksiyon uygularken,
- Diğer kişi üst koldan karşı traksiyon sağlar.
- Olekranon, distal humerusa yönlendirilerek yerine oturtulur.
2️⃣ Kaldıraç (Leverage) Tekniği
- Hekim, hastanın parmaklarını kavrar ve önkolu fleksiyona getirir.
- Dirsek eklemi üzerine baskı uygulanarak redüksiyon sağlanır.
3️⃣ Hanging-Arm Tekniği
- Hasta yüzüstü yatırılır ve kol serbest bırakılır.
- Yerçekimi yardımıyla redüksiyon sağlanır, genellikle birkaç dakika sürer.
Anterior Çıkıklar İçin Kullanılan Teknik
- Önkol proksimaline geriye doğru kuvvet uygulanır. Humerus distaline anterior yönlü basınç uygulanarak çıkık düzeltilir.
Redüksiyon Sonrası Değerlendirme
✅ Nörovasküler muayene tekrarlanmalıdır.
✅ Varus-valgus stres testleri ile eklem stabilitesi değerlendirilmelidir.
✅ Post-redüksiyon radyografi çekilerek çıkığın başarıyla yerine oturduğu ve eşlik eden kırık olmadığı doğrulanmalıdır.
Sonuç olarak, doğru teknik ve uygun sedasyon ile redüksiyonun yapılması, komplikasyonları önlemek ve uzun vadeli eklem fonksiyonunu korumak açısından kritik öneme sahiptir.
✅ Basit, stabil çıkıklar için tedavi planı:
- Dirsek, 90 derece fleksiyonda atellenir.
- 1 hafta içinde ortopedi polikliniğine yönlendirilir.
???? Not:
- Uzun süreli immobilizasyondan kaçınılmalıdır, çünkü sertlik ve hareket kısıtlılığı gelişebilir.
- Erken dönemde kontrollü hareket egzersizlerine başlanması, uzun vadeli fonksiyonel iyileşme için önemlidir.
-
- https://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(22)00278-5/fulltext
- https://www.aerzteblatt.de/int/archive/article/169419
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29681420/
- https://radiopaedia.org/articles/elbow-dislocation
