Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK), kontrolsüz trombin üretimi ve yaygın fibrin birikimi ile karakterize, hayati tehdit oluşturan bir hematolojik bozukluktur. DİK, genellikle birincil bir hastalık veya travma sonucu ortaya çıkar ve intravasküler pıhtı oluşumu ile birlikte kanama eğilimini bir arada gösterir. Kritik bakım alanlarında yaygın olarak karşılaşılan bu durum, organ iskemisine bağlı olarak gelişen klinik belirtilerle seyredebilir.
Acil servislerde DİK tanısının hızlı bir şekilde konulması ve uygun tedavi yaklaşımlarının belirlenmesi, hasta mortalitesini azaltmada kritik bir rol oynar. Bu nedenle acil servis hekimleri ve hemşireleri için DİK’in etiyolojisi, patofizyolojisi ve tedavi stratejilerinin bilinmesi hayati önem taşır.
DİK, çeşitli patolojik durumlarla ilişkili olabilir ve genellikle sistemik inflamatuar yanıt veya prokoagülan maddelerin dolaşıma salınmasıyla tetiklenir. Şu durumlar yaygın olarak DİK gelişimine neden olur:
- Sepsis: Gram-negatif ve gram-pozitif bakterilerle oluşan enfeksiyonlar, virüsler ve mantarlar. Sepsis vakalarının %30-50’sinde DİK görülür.
- Travma: Yaygın doku hasarı (politravma, yanıklar) sonucu pıhtılaşma sisteminin kontrolsüz aktivasyonu.
- Obstetrik Komplikasyonlar: Abruptio plasenta, amniyon sıvı embolisi, HELLP sendromu.
- Malignite: Akut promiyelositik lösemi (APL), metastatik kanserler ve lenfoproliferatif hastalıklar.
- Toksinler ve Zehirlenmeler: Yılan sokmaları, toksik maddeler ve ilaç reaksiyonları.
- Karaciğer Hastalıkları: Hepatik fonksiyon bozuklukları, koagülasyon faktörü sentezinin azalmasına yol açabilir.
- Cerrahi ve Postoperatif Komplikasyonlar: Özellikle majör cerrahilerden sonra DİK gelişimi riski artar.
DİK, çok çeşitli etiyolojik sebeplerden kaynaklandığı için, acil serviste multidisipliner bir yaklaşıma ihtiyaç duyar. Altta yatan nedenin hızlı bir şekilde tespit edilmesi ve tedavi edilmesi, hasta prognozunu için kritik bir role sahiptir.
DİK, pıhtılaşma ve kanama arasındaki homeostatik dengenin bozulması ile karakterizedir. Pıhtılaşma sisteminin kontrolsüz aktivasyonu ile başlayan bu süreçte, aşağıdaki mekanizmalar etkili olur:
- Doku Faktörü Aktivasyonu: Travma, sepsis veya malignite gibi durumlarda, dolaşıma salınan doku faktörü, pıhtılaşma kaskadını tetikleyerek Faktör VII’yi VIIa’ya çevirir. Bu olay ekstrinsik yol aracılığıyla trombin ve fibrin oluşumuna neden olur.
- Trombin ve Fibrin Oluşumu: Oluşan trombin, hem fibrinojenin fibrine dönüşmesini sağlar hem de pozitif geri bildirim mekanizmasıyla pıhtılaşma kaskadını daha da uyarır. Damar içerisinde yaygın fibrin birikimi ve mikrotrombüs oluşumu gözlenir.
- Pıhtılaşma Faktörleri ve Trombositlerin Tüketimi: Koagülasyon faktörlerinin ve trombositlerin kontrolsüz tüketilmesi sonucu, kanama eğilimi artar. Trombositlerin aktivasyonu ve damar içinde sıkışmaları da bu sürece katkı sağlar.
- Antikoagülan Sistemlerin Baskılanması: Protein C sistemi ve antitrombin III gibi pıhtılaşma inhibitörleri DİK sürecinde tükenir. Bu durum, pıhtılaşma dengesi lehine bir kayma yaratır.
- Fibrinolizis ve Plazmin Aktivasyonu: Fibrinolitik sistem, bir yandan kan pıhtısını temizlemeye çalışırken diğer yandan plazma aktivatör inhibitörü-1’in artışı fibrinolizisi baskılar. Bu durum, hem tromboz hem de kanama riskini artırabilir.
- Sonuç olarak mikrovasküler tromboz ve yaygın kanama bir arada görülür. Bu dengesizlik, organ iskemisine ve sistemik komplikasyonlara yol açarak hastanın mortalitesini önemli ölçüede artırır.
DIC’nin klinik prezentasyonu, altta yatan nedene, hastalığın akut veya kronik olmasına ve koagülasyon bozukluğunun şiddetine bağlıdır. DIC’nin klinik seyri, altta yatan hastalığın doğasına ve hastalığın akut veya kronik olmasına bağlı olarak değişir. Akut DIC genellikle hızlı başlangıçlı ve şiddetli kanama ile karakterize iken, kronik DIC daha sinsi bir seyir izler ve tromboz belirtileri daha belirgin olabilir.
- Mukozal kanamalar (burun, ağız, diş etleri), cilt altı kanamaları (peteşi, purpura), gastrointestinal sistem kanamaları veya cerrahi insizyon bölgelerinden kanama görülebilir. Bu kanamalar, trombositopeni ve koagülasyon faktörlerinin tüketilmesine bağlıdır.
- Tromboz: Mikro ve makrovasküler trombozlara bağlı olarak organ iskemisi ve disfonksiyonu gelişebilir. Bu durum, ciltte soğukluk, siyanoz ve gangren gibi bulgulara yol açabilir. Özellikle böbrek, karaciğer, akciğer ve merkezi sinir sistemi gibi organlarda mikrotrombozlar, organ yetmezliklerine neden olabilir.
- DIC’nin ilerlemesiyle birlikte, böbrek, karaciğer, akciğer ve merkezi sinir sistemi gibi organlarda yetmezlik belirtileri ortaya çıkabilir. Örneğin, böbreklerde mikrotrombozlar akut böbrek yetmezliğine, akciğerlerde ise akut solunum sıkıntısı sendromuna (ARDS) yol açabilir.
Ciltte peteşi, purpura, hemorajik büller, travma yerlerinden kanama, fokal nekroz ve akral gangren gibi belirtiler görülebilir. Bu bulgular, mikrovasküler trombozlar ve kanama diyatezine bağlıdır. - Yaygın mikrotrombozlar ve kanamalar sonucu hipovolemi ve hemodinamik instabilite gelişebilir, bu da şok tablosuna yol açabilir.
Acil serviste DIC şüphesi olan bir hastada, hem koagülasyon sisteminin tüketimini hem de yaygın intravasküler pıhtı oluşumunu değerlendirmek için çeşitli laboratuvar testleri istenmelidir. Acil serviste DIC şüphesi olan bir hastada aşağıdaki testler istenmelidir:
- Tam Kan Sayımı (CBC): Trombosit tüketimi nedeniyle trombosit sayısında belirgin düşüş görülür.Trombositopeni (<100.000/mm³, genellikle <50.000/mm³). Ciddi DIC vakalarında <20.000/mm³ olabilir.
- Protrombin Zamanı (PT): Karaciğerin sentezlediği Faktör V, VII ve X gibi koagülasyon faktörlerinin tükenmesi nedeniyle PT uzar. Uzamış PT (>15 saniye veya INR >1.5).
- Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı (aPTT): İntrinsik yolaktaki koagülasyon faktörlerinin tüketimi nedeniyle uzar. Ancak, bazı DIC vakalarında normal de olabilir. Uzamış aPTT (>40 saniye).
- Fibrinojen: Fibrinojen, akut faz reaktanı olmasına rağmen DIC’nin şiddetli formlarında tüketildiği için seviyesi düşer. Düşük fibrinojen seviyesi (<150 mg/dL, genellikle <100 mg/dL).
- D-dimer ve Fibrin Yıkım Ürünleri (FDPs): Yaygın intravasküler pıhtılaşma nedeniyle fibrin yıkımı artar ve D-dimer ile FDP düzeyleri belirgin şekilde yükselir. Artmış D-dimer ve FDP seviyeleri (>0.5 mg/L FEU veya üst referans değeri üzerinde).
- Periferik Yayma: Mikroanjiyopatik hemolitik anemi (MAHA) bulgusu olarak periferik yaymada şistositler görülebilir. Şistositlerin (fragmentositlerin) varlığı görülebilir.
- Kan Gazı (Laktat, pH): Doku hipoperfüzyonuna bağlı olarak laktat artışı gelişir ve metabolik asidoz oluşabilir. Metabolik asidoz ve artmış laktat seviyesi görülebilir.
- Karaciğer Fonksiyon Testleri (AST, ALT, LDH, Bilirubin): Karaciğer iskemisi veya yaygın intravasküler hemoliz nedeniyle bu parametrelerde artış gözlenebilir. AST/ALT artışı, LDH yüksekliği, indirekt bilirubin yüksekliği görülebilir.
- Böbrek Fonksiyon Testleri (Üre, Kreatinin): Böbrek mikrotrombozlarına bağlı olarak akut böbrek hasarı gelişebilir. Kreatinin artışı, üre yüksekliği görülebilir.
DIC tanısı, klinik bulgular ve laboratuvar testlerinin kombinasyonu ile konur. Laboratuvar testleri şunları içerir:
- Tam Kan Sayımı: Trombositopeni (düşük trombosit sayısı) sık görülür.
- Protrombin Zamanı (PT) ve Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı (aPTT): Genellikle uzamıştır.
- Fibrinojen Seviyesi: Düşük olabilir, ancak akut faz reaktanı olduğu için normal veya yüksek de bulunabilir.
- D-dimer ve Fibrin Yıkım Ürünleri: Yükselmiş düzeylerde saptanır.
Uluslararası Tromboz ve Hemostaz Derneği (ISTH), DIC tanısı için bir skor sistemi
Toplam skor ≥5 ise, DIC tanısı konur; <5 ise DIC olasılığı düşük kabul edilir, ancak klinik ve laboratuvar bulguları izlenmelidir.
| Altta yatan hastalık varlığı | DIC ile ilişkli etiyoloji |
| Trombosit Sayısı | 100.000/mm³ = 0 puan <100.000/mm³ = 1 puan <50.000/mm³ = 2 puan |
| Fibrin Yıkım Ürünleri (ör. D-dimer) | Artış yok = 0 puan Orta artış = 2 puan Belirgin artış = 3 puan. |
| Protrombin Zamanı Uzaması | <3 saniye = 0 puan 3-6 saniye = 1 puan >6 saniye = 2 puan |
| Fibrinojen Seviyesi | >1 g/L = 0 puan <1 g/L = 1 puan |
| Toplam skor ≥5 ise, DIC tanısı konur | |
DIC yönetimi, altta yatan nedenin hızlı tanınması ve tedavisine odaklanırken, hemostaz dengesini sağlamayı hedefler. Acil servisteki temel prensipler altta yatan nedeni tedavi etmek, hemodinamik stabiliteyi sağlamak, kanamayı ve tromboz riskini yönetmek ve destekleyici tedavi sağlamak üzerine kuruludur.
Etiyolojiye yönelik tedavi
DIC, başka bir sistemik hastalığın komplikasyonu olarak ortaya çıktığı için tedavinin en önemli adımı altta yatan hastalığın yönetimidir:
- Sepsis: Geniş spektrumlu antibiyotikler hızla başlanmalıdır. Kan kültürleri alındıktan sonra antibiyotik tedavisi hastane protokollerine ve olası patojene göre yönlendirilmelidir.
- Obstetrik Komplikasyonlar: Plasenta dekolmanı, amniyotik sıvı embolisi gibi nedenler varsa, acil obstetrik müdahale gereklidir.
- Travma veya Cerrahi Komplikasyonlar: Kanama ve doku hasarının kontrolü sağlanmalı, cerrahi girişim veya embolizasyon düşünülebilir.
Hemodinamik Destek ve Kan Ürünü Replasmanı
DIC hastalarında sıvı dengesinin korunması, hemodinamik stabilitenin sağlanması ve pıhtılaşma faktörlerinin yerine koyulması hayati önem taşır:
- Sıvı ve Vazopressör Desteği: Hipotansiyon ve hipoperfüzyon durumlarında kristalloid solüsyonlar (örneğin Ringer Laktat, SF) ile sıvı replasmanı yapılmalıdır. Eğer şok tablosu mevcutsa, vazopressör ajanlar (norepinefrin, dopamin) kullanılabilir.
- Trombosit Transfüzyonu:
<50.000/mm³ + aktif kanama varsa trombosit süspansiyonu verilir.
<20.000/mm³ + invaziv girişim planlanıyorsa trombosit transfüzyonu önerilir. - Taze Donmuş Plazma (FFP):
PT/aPTT belirgin şekilde uzamışsa ve aktif kanama varsa uygulanabilir.
Koagülasyon faktörlerini yerine koyarak kanamayı kontrol altına alabilir. - Kriyopresipitat:
Fibrinojen <1 g/L ise verilmelidir. - Eritrosit Süspansiyonu:
Hb <7 g/dL ise oksijen taşıma kapasitesini artırmak amacıyla kan transfüzyonu düşünülebilir.
Antikoagülasyon Tedavisi
DIC’de antikoagülan kullanımı tromboz riski ile kanama riski arasındaki dengeyi değerlendirmeyi gerektirir. Trombotik formda (kronik DIC veya maligniteye bağlı DIC): Düşük doz heparin veya Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin (DMAH) düşünülebilir. DIC’nin trombotik formunda (örneğin kronik DIC, Trousseau sendromu) düşük doz heparin faydalı olabilir. Sepsis kaynaklı DIC’de Heparin genellikle önerilmez çünkü kanama riski yüksektir.
- Heparin Kullanımı:
Trombosit sayısı <50.000/mm³ ve aktif kanama varsa heparin verilmez.
Antifibrinolitik Tedavi (Traneksamik Asit, Aminokaproik Asit)
Ciddi kanamalı ve fibrinolitik formda DIC’de traneksamik asit düşünülebilir.
Sepsis veya malignite kaynaklı DIC’de tromboz riski yüksek olduğu için önerilmez.
Obstetrik DIC’de (postpartum kanamalar) faydalı olabileceğine dair bazı kanıtlar vardır, ancak dikkatli kullanılmalıdır.
Destekleyici Tedaviler
DIC sistemik bir hastalık olduğundan, hastanın genel durumu stabil tutulmalıdır:
- Oksijenasyon ve ventilasyon desteği: Hipoksemi varsa oksijen desteği verilmeli, solunum yetmezliği gelişen hastalarda mekanik ventilasyon düşünülmelidir.
- Böbrek yetmezliği gelişirse, Renal replasman tedavisi (hemodiyaliz veya sürekli renal replasman terapisi, CRRT) gerekli olabilir.
- Steroid Kullanımı, Sepsis kaynaklı DIC’de rutin olarak önerilmez. Ancak adrenal yetmezlik varsa hidrokortizon 50 mg IV düşünülebilir.
- Metabolik Asidoz Yönetimi: Ağır asidoz durumunda (pH <7.2) bikarbonat tedavisi değerlendirilebilir, ancak genellikle semptomatik tedavi yeterlidir.
DIC, erken tanı ve hızlı müdahale gerektiren hayatı tehdit eden bir sendromdur. Acil serviste stabilizasyon sağlandıktan sonra, hastalar yoğun bakım şartlarında multidisipliner bir ekiple takip edilmelidir.
- https://www.thd.org.tr/thdData/Books/520/dissemine-intravaskuler-koagulasyon-tani-ve-tedavi.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441834/
