Down sendromu (DS), genetik bir farklılık, canlı doğan bebekler arasında en yaygın kromozom anomalisidir. En basit anlatımı ile sıradan bir insan vücudunda bulunan kromozom sayısı 46 iken Down sendromlu bireylerde bu sayı üç adet 21. kromozom olması nedeniyle 47 olmaktadır. Down sendromu tedavi edilmesi gereken bir hastalık değil, genetik bir farklılıktır. Hücre bölünmesi sırasında yanlış bölünme sonucu 21. kromozom çiftinde fazladan bir kromozom yer alması ile meydana gelir. Down sendromuna sebep olduğu bilinen tek etmen hamilelik yaşıdır ve 35 yaş üstü hamileliklerde risk artar. Ancak genel olarak genç kadınlar daha fazla bebek sahibi olduğundan Down sendromlu çocukların %75-80’i genç annelerin bebekleridir. Ülke, milliyet, sosyo-ekonomik statü farkı yoktur. Ortalama her 800 doğumda bir görülür. Tüm dünyada 6 milyon civarında Down sendromlu birey yaşadığı varsaılmaktadır. Türkiye’de tam bir veri yok ama yaklaşık 70.000 Down sendromlu kişi olduğu tahmin ediliyor.
Dismorfik Özellikleri
Down sendromlularda görülen bazı fiziksel özellikler;
- Çekik küçük gözler (Badem Gözler)
- Gözün renkli kısmında beyaz lekeler (Brushfield Lekeleri)
- Dik palpebral fissürler: Genellikle üst göz kapağından çıkan ve gözün iç köşesini örten bir deri kıvrımı
- Düzleştirilmiş yüz profili ve basık burun
- Küçük kulaklar ve ağız
- Kısa parmaklar, geniş kısa eller
- Kıvrık serçe parmak
- Avuç içi boyunca tek, derin bir kıvrım (Simian Çizgisi)
- Birinci ve ikinci ayak parmakları arasında derin bir oluk
- Küçük baş (Brakisefali)
- Kalın ense
- Avuç içindeki tek çizgi (Simian Çizgisi)
- Ayak baş parmağının diğer parmaklardan daha açık olması
- Hipotoi (Azalan veya zayıf kas tonusu)
- Kısa boyun, boynun arkasındaki deri fazlalığı
Bu özelliklerin hepsi veya birkaçı görülebilir.
Nedenleri
Down sendromu, olguların %96’nda bir fazla 21.ci kromozom ayrılamama (nondisjunction) hatası sonucu ortaya çıkar. Olguların %4 ünde ekstra 21.ci kromozom diğer bir akrosentrik kromozom (genellikle 14 ve 21) üzerine transloke olmuş vaziyettedir. Bu olguların %30 nda anne veya baba taşıyıcıdır. Klinik olarak serbest trizomi ve translokasyon trizomisi arasında fark yoktur. Hastaların %1 inde ise 21.ci kromozom mozaik şeklindedir. Normal kromozoma sahip hücre oranı yüksek ise klinik daha hafif olabilir.
- Nondisjunction serbest trizomi : %95
- Translokasyon : %3-4
- Mozaik: %1-2
DS neden olan nondisjunktion hakkında bilinen en önemli neden anne yaşı arttıkça görülme sıklığının artmasıdır. 35 yaşındaki annede sıklık 250 canlı doğumda 1 iken, 40 yaşında 100 de 1’e çıkar. Artışın nedeni olarak bekleyen ovumda kromozomların birbirine yapışma riskinin arttırdığı ileri sürülmektedir.
Doğumda ve amniosentezde anne yaşına göre Down sendromu riski
| Anne Yaşı | Canlı doğum | Amniosentez |
| 15-19 | 1/50 | |
| 20-24 | 1/1400 | |
| 25-29 | 1/1100 | |
| 30 | 1/900 | |
| 35 | 1/350 | 1/250 |
| 40 | 1/100 | 1/75 |
| 43 | 1/50 | 1/35 |
Özel yüz bulgusu ile çok kolay tanınır. Klinik olarak DS şüphelenildiği zaman kromozom analizi yapılarak tanı kesinleşir.
Down sendromlu çocuklarda bazı major malformasyonlar, otoimmun hastalıklar ve diğer sistemlerle ilgili pek çok bozukluk normalden daha sıktır ve hastaların takibi için bu bozuklukların bilinmesi çok önemlidir.
Konjenital kalp anomalisi: Kongenital kalp anomalisi sıklığı normal populasyona göre 40 kat artmıştır, sıklığı %40-45 olarak rapor edilmektedir. En sık kalp anomalisi atrioventrikuler septal defekttir, 2.ci en sık ventrikülar septal defekt görülür. Yaşam süresini etkileyen ciddi defektlerde 2-4 ay arasında düzeltme operasyonu yapılır.
Gastrointestinal ve üriner sistem anomalileri: Sıklık sırasına göre duodenal atrezi, Hirschprung hastalığı ve anal atrezi gibi gastroinstestinal anomaliler görülür. Hidronefroz, hidroureter, renal agenesis ve hipospadias gibi uriner sistem anomalileri sıklığı artmıştır.
Tiroid bozuklukları: Kongenital hipotiroidi sıklığı 40 kat artmıştır ve çeşitli çalışmalarda sıklık %2-3 olarak saptanmıştır. Yaşla artacak şekilde tiroid disfonksiyonu,kompanse hipotroidi veya otoimmun hipotiroidi gözlenir.
Çölyak ve diyabet: DS’lu çocuklarda çölyak astalığı %5-10 ve diyabet %1 olarak bildirilmektedir.
İmmunolojik, hematolojik ve onkolojik problemler: Down sendromu’nun humoral ve hücresel immun sistemde bozukluk vardır. Granülosit yaşam süresi kısa ve apoptozis oranı yüksektir. Kemotaksi ve mikrobisidal aktivite azalmıştır. Bu durum enfeksiyon riskini arttırdığı gibi granülositlerde apoptozis hızının artmış olması kronik havayolu enflemasyonu ve astımdan ve solid tümorden korumada rol oynayabilir. DS’nda astım sıklığı normal populasyona göre daha nadirdir.
Down sendrom’lu yenidoğanda polisitemi, geçici myeloproliferatif bozukluk gibi hematolojik problemlerin sıklığı artmıştır. Özel bir tümor profili vardır, lösemi riski 20 kat artmışken malign solid tumor sıklığı azalmıştır. 5 yaşın altındaki çocuklarda myeloid lösemi sıktır. Solid tümorlerden gonadal ve germ hücreli tümor, retinoblastoma, pankreas ve kemik tümor sıklığı artmıştır. Hemopoetik doku ve germ hücreli daha fazla etkilenir. Bazı dokularsa (SSS, epitel ve renal) korunur. Neoplasmalar erkeklerde sıktır.
Üst ve alt solunum yolu ve işitme problemleri: Down sendromlu çocuklarda yassı yüz yapısının neden olduğu burun boşlukları ve sinuslerin darlığı ostaki disfonsiyonu yaratmakta bu da üst solunum yolu enfeksiyonu ve seröz otit sıklığını arttırmaktadır. Alt solunum yolu enfeksiyonları özellikle respiratuvar sinsityal virus enfeksiyonları bu çocukların hastane yatışlarının önemli bir nedenidir. Gerek seröz otite bağlı ileti tipi işitme kaybı gerekse sinirsel işitme kaybı nedeniyle DS’da işitme sorunları sıktır. Down sendromlu olguların %70 inde işitme kaybı vardır. Ayrıca tonsil ve adenoid hipertrofisi bu çocuklarda zaten dar olan solunum yollarında daha sık olarak komplikasyon yaratır özellikle uyku apneleri ve pulmoner hipertansiyona yol açabilir.
Göz problemleri: Katarakt, glokom, strabismus, nistagmus ve refraksiyon kusuru gibi göz problemleri DS lu hastaların yarısında görülür.
Ortopedik problemler: Doğum sırasında en fark edilen özellik farklı derecelerde olmak üzere kas gevşekliği (Hipotoni) dir. İleri dönemlerde fizyoterapi desteğine ihtiyaç duyarlar. Hipotoninin derecesine göre bazı bebekler uzun süre başlarını bile tutmakta zorlanabilirler ancak fizyoterapi desteği ile gelişim basamaklarını kendi hızlarında tamamlar.
Eklem hipermobilitesi, ligament gevşekliği ve hipotoni nedeniyle gelişimsel kalça displazisi, patella çıkığı, kranioservikal ve atlanto-axial instabilite DS’lu çocukların %10-30 ‘nda gözlenir.
Büyüme geriliği DS’ nun en temel özelliğidir. Büyüme hızı hayatın ilk 6 ayında normaldir ama 6 aydan 3 yaş arasında ve puberte sırasında akranlarına göre oldukça azalmıştır. Down sendromlu bireyler genel olarak yaşıtlarından daha kısa boylu olurlar ve metabolizmalarının yavaş çalışması nedeni ile doğru beslenme alışkanlığı edinmezlerse ileri yaşlarda kilo problemi yaşayabilirler. Bu nedenle büyümenin takibinde DS’ a özgü çizelgeler kullanılır. Ortalama final boy erkeklerde 160, kızlarda ise 145 cm dir. DS’ lu çocuklarda büyüme hormonu düzeyi düşük değildir ancak büyüme hormonu aktif maddelerinin salınımı 1-3 yaş arası azaldığı için büyüme yavaşlaması olur. Bazı çalışmalarda bu dönemde büyüme hormon tedavisi yapılan çocukların boylarının akranlarına göre daha uzun olduğu bildirilmiş ancak final boylarının ne olduğu konusunda yapılmış uzun süreli bir çalışma yoktur. Ayrıca büyüme hormonu tedavisinin DS ‘da zaten sık görülen diyabet ve lösemi riskini arttırdığı konusunda iddialar vardır. Bu nedenle DS’lu çocuklarda büyüme hormon tedavisi önerilmemektedir.
Puberte ve fertilite: DS’ da buluğ çağının başlama zamanı gecikmez, genellikle anne ve babaya benzer dönemde olur. Kızlarda ilk adet zamanı anneninkine benzer olarak ortalama 12.5 yaşındadır. DS’ lu kızlar çocuk sahibi olabilirler, menapoz yaşı normale göre biraz erkendir. Erkekler çocuk sahibi olamazlar; Dünya’da sadece 2 DS’lu erkeğin baba olduğu bildirilmiştir.
Hipotoni ve motor gelişim: Hipotoni DS’lu yenidoğan ve süt çocuklarında en belirgin bulgudur. Gelişim evreleri normal çocukla karşılaştırıldığında gecikmiştir. Baş tutma 6-7.ci ayda, oturma 12-15.ci ayda yürüme ise 2-3 yaşlarında kazanılır. Motor kazanımın gecikmesi hipotoni ve mental gerilikle ilişkilidir. Down sendromlu çocukların kalçanın dışa rotasyonu, dizlerin fleksiyonda ve tibianın dışa rotasyonunu içeren özel bir yürüme şekli vardır.
Zeka gelişimi: DS’lu çocuklar, ortalama IQ:70 IQ(intelligent quotiens) ile doğarlar ve eğitilebilir zeka geriliği grubundandırlar. Down sendromlu bebekler istisnalar olmakla beraber yaşıtlarından daha yavaş büyürler. Eğer eğitim alamazlarsa IQ hızla gerileyip eğitilemez grup olan 50’nin altına inebilir. Bu gerilik yaş büyüdükçe daha belirgin olarak gözükmekte, ancak uygun eğitim programları ile Down sendromlu çocuklar pek çok başarıya imza atmakta ve toplum hayatı içinde anlamlı hayatlar kurabilmektedirler. Burada düzenli ve disiplinli bir eğitim programı ve bol tekrar en önemli faktördür.
Entelektüel başarıyı ve zeka gelişimini aile yapısı, erken takibe alınma-eğitim ve fizyoterapi programına başlama, işitme kaybı ve diğer fiziksel anomaliler etkiler. DS’da kortikal atrofi ve beyaz maddede volum kaybı yaşıtlarına göre artmıştır. Temporal superor gyrus daralmış,inferior frontal gyrus hipoplaziktir. Bu nedenle konuşma yetenekleri, anlama ve idrakten daha geridir.
Entelektüel ve Gelişimsel Belirtiler: Kognitif bozukluk, düşünme ve öğrenmeyle ilgili sorunlar Down sendromlu kişilerde yaygındır ve genellikle hafiften orta dereceye kadar değişir. Down sendromu yalnızca nadiren şiddetli bilişsel bozuklukla ilişkilidir.
Diğer yaygın bilişsel ve davranışsal sorunlar içerebilir ;
- Kısa konsantrasyon süresi
- Kötü karar
- Dürtüsel davranış
- Yavaş öğrenme
- Gecikmiş dil ve konuşma gelişimi
Down sendromlu çocukların çoğu ihtiyaç duydukları iletişim becerilerini geliştirir, ancak bunu yapmaları diğer çocuklara kıyasla daha uzun sürebilir. İfade edici dili teşvik etmek ve konuşmayı geliştirmek için erken, devam eden konuşma ve dil müdahaleleri özellikle yararlıdır.
Son yıllarda yaşam süreleri, ciddi kalp anomalisi olmayan çocuklarda iyi bakım ve takip koşulları ile 50 yaşına dek uzayabilmektedir. Ölüm nedenlerin başında kongenital kalp hastalığı, infeksiyonlar ve malinite gelir.
Bebek doğduğunda veya klinik tanının konulduğu zaman kromozom analizi ile birlikte tiroid hormon düzeyleri ölçülmeli, ekokardiografik inceleme ve görme ve işitme muayeneleri yapılmalıdır. Aşılama programı diğer çocuklardan farklı değildir. Süt çocukluğu döneminde her ay, sonraki yıllarda 3 ay, 6 ay ve yıllık büyüme gelişme takibi yapılmalı, tiroid hormon profili yenidoğanda normal olsa bile 6.cı ayda tekrar edilmeli, sonra yıllık kontrolleri yapılmalıdır. Her yıl görme ve işitme kontrolu yapılmalıdır. Down sendromlu bebeklerde ağız küçüklüğü, çene ve dil kaslarının zayıflığından dolayı ilk günler emme zor olabilir. Pürtüklü gıdalarla beslenme ve çiğnemeyi öğrenme Down sendromlu çocuklar için çok önemlidir. Çiğnemeyi öğrenme ile çene ve dil kasları kuvvetlenir, bu kasların güçlenmesi düzgün konuşmaya yardım eder. Kabızlık çok önemli bir sorundur. Bu durumda tiroid hormonları incelenmeli, beslenme düzenlenmeli, aktivite arttırılmalıdır. Kalp problemi olmayanlarda şişmanlık önemli bir sorun olarak karşımıza çıkabilir. Çölyak hastalığı taraması 2 yaştan sonra yapılmalıdır. Atlantoaksiyal insitabilite ve diz eklem lüksasyonu DS’lu çocuklarda sıktır bu nedenle 3 yaşından sonra bu eklemlerle ilgili problemlere dikkat edilmelidir. Kongenital kalp hastalığı olmasa da 3 yaşından sonra mitral kapak prolapsusu gelişebilir, bu yaş grubunda ekokardiografik inceleme tekrar edilmelidir.
Ek olarak, Down sendromlu çocuklarda fiziksel gelişim, Down sendromlu olmayan çocukların gelişiminden genellikle daha yavaştır. Örneğin, zayıf kas tonusu nedeniyle, Down sendromlu bir çocuk dönmeyi, oturmayı, ayakta durmayı ve yürümeyi öğrenmede yavaş olabilir. Bu gecikmelere rağmen Down sendromlu çocuklar diğer çocuklar gibi fiziksel egzersiz faaliyetlerine katılmayı öğrenebilirler. Down sendromlu çocukların gelişimsel dönüm noktalarına ulaşması diğer çocuklardan daha uzun sürebilir, ancak sonunda bu dönüm noktalarının çoğunu karşılayacaklardır.
- https://www.downturkiye.org/down-sendromu-nedir
- https://www.uptodate.com/contents/down-syndrome-clinical-features-and-diagnosis
- https://www.nichd.nih.gov/health/topics/down/conditioninfo/symptoms
