Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin (DMAH:LMWH), ortalama molekül ağırlıkları 5000 Da olup, anfraksiyone heparinin depolimerizasyonu ile elde edilen antikoagülanlardır. Heparine göre düşük molekül ağırlığından dolayı plazma proteinlerine ve hücrelere daha az bağlanırlar. Bu özelliğinden dolayı düşük dozda daha belirgin etki gösterirler ve faktör Xa’yı daha fazla inhibe ederler. Trombini ise daha az inhibe ederler. Bir çok çeşidinin olmasından ve her bir DMAH’ın farklı depolimerizasyon yöntemi ile elde edilmesinde dolayı farmakokinetik özellikleri ve antikoagülan aktiviteleri de değişkenlik gösterirler.
Etki Başlangıcı: Moleküle bağlı
Etki süresi: Moleküle bağlı
Yarılanma Ömrü (t½): Moleküle bağlı
Antidot: Protamin Sülfat
Metabolizma: Karaciğer
Atılım: Net bilinmiyor
– Enoksaparin (Clexane®, Oksapar®)
– Nadroparin (Fraxiparine®)
– Dalteparin (Fragmin®)
– Tinzaparin (İnnohep®)
– Bemiparin (Hibor®)
Fraksiyone olmamış heparin ile karşılaştırıldığında DMAH’lerin biyoyararlanımları daha iyi, yarılanma süreleri ise daha uzundur (2-4 kat). Plazma proteinleri ve endotel hücrelerine, makrofajlara daha az bağlanırlar. Trombini Faktör Xa’ ya göre daha az inhibe ederler.
Eliminasyon yarı ömrü subkutan uygulama sonrası 3-6 saat arasında olup, standart heparinin aksine dozdan bağımsızdır. Bu yüzden DMAH’ler kiloya uygun dozda
laboratuvar izlem gerektirmeden uygulanabilir. Özel koşullar dışında protrombin zamanı (PZ) ve aPTZ’de herhangi bir uzamaya yol açmamaları nedeniyle, kullanımları sırasında
monitorizasyona gerek yoktur. Platelet Faktör 4’e daha az bağlandıkları için HIT daha seyrek görülür.
- Venöz tromboembolik hastalığın (VTE) tedavisi ve profilaksisi
- Derin ven trombozları (DVT) tedavisi ve profilaksisi
- Pulmoner emboli (PE) tedavisi ve profilaksisi
- Gebelikte venöz tromboembolizm tedavisi
- Akut koroner sendrom tedavisi (Kararsız anjina : Unstabil Angina Pektoris : USAP, ST yükselmesiz miyokard enfarktüsü (NSTEMI) )
- Ekstrakorporeal devrelerde pıhtılaşmanın önlenmesi
LMWH’nin farmakokinetiği ve antikoagülan etkisi daha öngörülebilir olduğundan, masif pulmoner embolisi olan hastalarda ve derin ven trombozunun ilk tedavisinde standart heparin yerine LMWH önerilmektedir.
DMAH (LMWH) uygulaması subkütan enjeksiyon yoluyla yapılır. Hastalar genellikle enjeksiyonları kendileri yapar ve ağrı veya kanamadan şikayet ederler. Heparine kıyasla LMWH’lerin yarılanma ömrü daha uzundur, bu nedenle dozlama daha öngörülebilirdir ve daha az sıklıkta, genellikle günde bir kez olabilir. Bununla birlikte, obez hastalar daha yüksek dozlara ve bazen günde iki doza ihtiyaç duyarlar. İlaç doz miktarı kiloya göre belirlenir.
Enjeksiyon subkutan şekilde yapılır ve tekbir enjeksiyonla bile ortalama 4 saatte sonra anti-faktör Xa aktivitesi pik yapar ve bu dönem hastaya işlem için önerilen dönemdir. Her bir molekül kendine ait özel moleküler ve yapısal farklılıklar gösterir. Bu yüzden tedavi sırasında anti-Xa aktivitelerine bakarak DMAH’ler arasında değişim yapmak uygun değildir.
– Enoksaparin (Clexane®, Oksapar®)
– Nadroparin (Fraxiparine®)
– Dalteparin (Fragmin®)
– Tinzaparin (İnnohep®)
– Bemiparin (Hibor®)
| DMAH’ların (LMWH) Tedavi Dozu ve Tedavi Endikasyonları | ||
| İlaç | Tedavi Dozu | Endikasyon |
| Enoxaparin | Her 12 saat arayla 1 mg/kg ya da 24 saat arayla 1.5 mg/kg | Hastanede PE ile birlikte DVT’ nin warfarin ile birlikte tedavisi Ayaktan PE olmaksızın DVT’ nin warfarin ile birlikte tedavisi |
| Dalteparin | 12 saat arayla 100 IU/kg ya da 24 saat arayla 200 IU/kg | |
| Nadroparin | Her 12 saat arala 87 IU/kg | |
| Tinzaparin | 24 saat arayla 175 IU/kg | DVT ya da PE’ nin warfarin ile birlikte tedavisi |
| DMAH’ların (LMWH) Proflaktiksi Dozu ve Proflaksi Durumları | ||
| İlaç | Proflaksi Dozu | Endikasyon |
| Enoxaparin | 40 mg / gün | Aspirin ile birlikte anstabil anjina ve non-Q myokard enfaktüsü DVT yatkınlık durumları: eklem replasman tedavisi, abdominal cerrahi, çmmobil medikal hastalar |
| Nadroparin | 38 IU/kg/gün | |
| Tinzaparin | 3500 IU/gün | |
NSTEMI ESC 2020 Kılavuzu Önerileri
Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) Enoxaparin (IB Öneri) (LWMH, Clexane) 1 mg/kg Subkütan (SC) 12 saatte bir ( böbrek yetmezliği olan hastalarda 1mg/kg günde tek doz) yatış süresince yada PCI yapılana kadar yapılmalıdır.
Clexane (Enoxaparin) 4000 antiXa/0,4 mL enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır enjektörün her 1 ml’lik steril solüsyonu 40 mg (4000 anti-Xa IU’ya eşdeğer) enoksaparin sodyum içerir. Daha fazla bilgiye burdan ulaşabilirisiniz.
- Aktif majör kanaması
- Trombositponi
- Travmalı hastaları
- Hemorajik bozukluklar
- Peptik ülser hastalığı
- Beyin kanaması geçirmesi (yakın zaman)
- Gis kanaması geçirmesi (yakın zaman)
- Kreatinin klirens oranı (CrCl) <30 mL/dak olan hastalar
- Şiddetli hipertansiyon
- Göz veya sinir sistemine yapılan ameliyatlar (yakın zaman)
- Kanama
- Allerjik reaksiyonlar
- Trombositopeni
- Osteoporoz
- Spontan kırıklar
- Hipoaldosteronizm
- Aşırı duyarlılık reaksiyonları
LMWH’lerin antitrombotik etkisinin nötralize edilmesi gereken klinik durumlarda, heparine bağlanarak onu nötralize etmek için protamin kullanılır. Hayvanlarda yapılan çalışmalar ve in vitro çalışmalar, protaminin LMWH’lerin antitrombin aktivitesini nötralize ederek aPTT ve trombin zamanını normalleştirdiğini göstermiştir. Bununla birlikte, protaminin LMWH’nin anti-faktör Xa aktivitesini yalnızca kısmen nötralize ettiği görülmektedir. Heparinin moleküler ağırlığı protamin ile etkileşimini etkilediğinden, anti-faktör Xa’nın tamamen nötralize edilmemesinin, preparattaki LMWHs moleküllerine protamin bağlanmasının azalmasından kaynaklanması muhtemeldir.
Uygulama
Dalteparin, tinzaparin veya enoksaparin doz aşımı için ilk protamin tedavisi, verilen düşük molekül ağırlıklı heparinin 100 ünitesi başına 1 mg protamindir. Kanama 4 saat sonra da devam ederse 100 ünite başına 0,5 mg aralığında protamin takip dozları verilebilir. Heparini tersine çeviren protaminin etkinliği, aktive pıhtılaşma zamanı ölçülerek veya tromboelastogram testi yapılarak değerlendirilebilir. Klinik çalışmalarda, hemodinamik değişiklikler ve arteriyel oksijenasyon değişiklikleri, santral venöz hatta kıyasla çıkan aort yoluyla protamin infüzyonu ile azalmıştır ve bunun tercih edilen uygulama yolu olabileceğini düşündürmektedir. Daha fazla bilgiye buradan erişebilirsiniz.
- DMAH’ler proflaksi amacıyla sabit dozda, tedavi amacıyla ise vücut ağırlığına göre uygulanır. Laboratuar izlemi genellikle gerekli değildir.
- Aşırı kilolu veya böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda LMWH kullanımı yakından izlenmelidir. Bu amaçla pıhtılaşmaya dayalı anti-faktör Xa testi (Heptest), kromojenik anti-faktör Xa testi uygulanabilir.
- Renal klirensi göz önüne alındığında, LMWH son dönem böbrek hastalığı olan hastalarda uygun olmayabilir.
Gebelik kategorisi: C
Anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir.
- Clexane® 2000 anti-Xa / 0.2 ml enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır enjektör
- Clexane® 4000 anti-Xa/0,4 mL enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır enjektör
- Clexane® 6000 anti-Xa/0,6 mL enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır enjektör
- Clexane® 8000 anti-Xa/0,8 mL enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır enjektör
- Clexane® 10000 anti-Xa/1mL enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır enjektör
- Oksapar® 2000 anti-Xa / 0.2 ml enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır enjektör
- Oksapar® 4000 anti-Xa/0,4 mL enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır enjektör
- Oksapar® 6000 anti-Xa/0,6 mL enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır enjektör
- Oksapar® 8000 anti-Xa/0,8 mL enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır enjektör
- Oksapar® 10000 anti-Xa/1mL enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır enjektör
- Hibor® 2500 IU/0.2mL enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır enjektör
- Hibor® 5000 IU/0.2mL enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır enjektör
- Hibor® 7500 IU/0.3mL enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır enjektör
- Hibor® 10000 IU/0.4mL enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır enjektör
- Fragmin® 5000 IU/0.2mL enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır enjektör
- Fragmin® 12500 IU/0.5mL enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır enjektör
- Fragmin® 15000 IU/0.6mL enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır enjektör
- Fragmin® 18000 IU/0.72mL enjeksiyonluk çözelti içeren kullanıma hazır enjektör
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525957/
- https://www.acilcalisanlari.com/protamin-sulfat-uygulama.html
- https://en.wikipedia.org/wiki/Low-molecular-weight_heparin
- https://www.acilcalisanlari.com/heparin-uygulama.html
- https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/1013674
- https://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/2007thtk_15.pdf
