Giriş
Acil Servis hastalarında intravasküler volum durumuna karar vermek bazen ZOR !!!
Son araştırmalar göstermiştir ki ; bazı sepsis / septik şoklu hastalarda morbidite ve mortalitenin azaltılmasında erken resüstasyon amacıyla santral venöz basıncın (CVP) invaziv hemodinamik mönitörizasyonu yararlı bir girişimdir.
– Bu hastalarda CVP’nin 8 mmHg’den küçük olması agresif volüm replasmanı gerektirir.
– Fakat invaziv mönitörizasyonun ciddi yan etkileri mevcuttur :
Arteryel patlama,venöz tromboz,infeksiyon,hemo-pnomotoraks..vb.
Önemi : İnferior vena kavanın yatakbaşı ultrasonografik değerlendirilmesi acil doktoru için düşük volümün erken saptanmasında non-invaziv metot olabilir.
Materyal ve Metod
ÇALIŞMA DİZAYNI : Prospektif,gözemsel olan bu çalışma İngiltere’de
yetişkinlere özel sağlık merkezlerinde akademik kadroyla ve şehirsel bir çalışma olarak yapıldı.
Bu servislerden herbiri yıllık minimal 98.000 hastayı kabul ediyor ve değerlendiriyor.
KATILIMCI SEÇİMİ : Modeller, mönütörlü gözlemle takip edilen, santral venöz katatere ihtiyaç duyabilecek ve zaten santral veöz katater takılı hastalardan seçildi.
ÖLÇÜM METODU : Hastalar supin pozisyonda iken ,inspiratuar ve expiratuar inferior vena kava çapları long-axis ve subxiphoid açıdan curvilinear prob ile ölçüldü.
Çalışma için ölçümleri 4 acil servis doktoru yaptı,biri ultrasonografi fellovu idi.
Tüm doktorlar acil servis klinisyen sonografi ehliyetini Amerikan Colloge of Emergency Phycian Standartlarına göre bir kurs ile aldılar.
Çalışmaya hastalar kabul edilmeden önce bu 4 doktor,önceden katater takılmış ve rastgele seçilmiş aynı 5 hasta üzerinde ölçüm yaptılar ve tutarlılık sağlandı.
lİnferior vena kava ve kaval index , 1 normal respiratar siklus boyunca inferior vena kava çapının rölatif düşüşü olarak hesaplandı.
= expiratuar inferior vena kava çapı-inspiratuar inferior vena kava çapı expiratuar inferior vena kava çapı
ve inferior vena kava ve kavak index yüzdeliği
=inferior vena kava ve kaval index x 100 olarak hesaplandı
PRİMER DATA ANALİZİ : Çalışma istatistikleri ;
– katılımcı karakteristik özellikleri (yaş,cinsiyet,entübasyon durumu)
– vital bulguar (pulse,sisolik kan basıncı,diastolik kan basıncı)
– laktat seviyesi ve
– primer çalışma ölçümleri (satral venöz basınç,inspiratuar inferior vena kava çapı,expiratuar inferior vena kava çapı,inferior vena kava ve kaval index ile yüzdesi,ultrasonografik ölçüm zamanı ve salin solüsyon alım durumu ile miktarı) olarak kaydedildi.
lKatılımcılar CVP durumuna göre düşük(< 8 mmHg) ve yüksek (> 8 mmHg) sınıflandı.
l
lTüm bu kriterler gerçek kataterle ölçülen CVP ile kıyaslandı ve % 95 geçerlilik ( p=0.05) sağlandı.
Performans karakteristikleri ( sensivite,spesivite,pozitif ve negatif prediktif değerler ) gösterdi ki ; inferior vena kava ve kaval indeksi % 50’ye eşit veya daha yüksek katılımcılarda gerçek CVP değeri 8 mmHg den az hesaplandı(p=0.05).Cutt-of değeri % 50 olarak belirlenmiş oldu.
Sonuçlar
lÇalışma başlangıcında 82 hastanın kaydı yapıldı.İnferior vena kava ölçümü yapılamayan 9 hasta (%11) çalışma dışı kaldı.Tablo 73 kişinin veri analizine ait.
lHer doktor en az 12 hasta değerlendirdi.
lYaş ve cins açısından CVP’de fark bulunamadı,fakat entübe hastaların CVP’si beligin derecede yüksekti.
lVital bulgular ve laktat seviyesi,salin solüsyon açısından 2 grup benzer sonuçlara sahip.
lDüşük CVP’li grupta,ortalama inspiratuar ve expiratuar vena kava çapı düşük,inferior vena kava ve kaval indeks yüksek bulundu.
lİnferior vena kava ve kaval indekste %12.5’luk her artış CVP’yi 1 mmHg azaltıyor.
lTablo-2 gösteriyorki kaval indeksi %50 veya daha fazla olan hastalarda CVP’nin 8 mmHg den küçük olduğunu öngörebiliriz.
lAyrıca inforior vena kava ve kaval indek yüzdesi hangi hastanın CVP’sinin düşük olduğu ya da olmadığına karar vermemiz konusunda güçlü bir prediktör.
Sınırlılık
Katılımcılar random seçilmedi.Ne kadar az etkileyeceğini düşünsekte hastaların incelendiği günün saati,haftanın günü ya da yılın ayı dikkate alınmadı.
lNet olarak hasta başına yapılacak USG için zaman sınırlaması koymadık, fakat çalışma sonunda gördük ki genel olarak tüm hastalar 3 dk civarında değerlendirilmiş.
lUltrasonografik ölçümler ne aynı hastada aynı doktor tarafından ne de aynı veya farklı hastalarda farklı bir doktor tarafından tekrar edilmedi.
l%12 hastanın inferior vena kavasını göremedik ve çalışma dışı bıraktık, bu durumun çalışmayı nasıl sınırlayacağı konusunda net bir fikrimiz yok.
Tartışma
Bizim çalışmamız inferior vena kavanın yatakbaşı ölçümünü Direk invaziv CVP ile karşılaştırdı ve kaval indeksi %50 veya üzeri olan hastaların gerçek CVP’si 8 mmHg den küçük bulundu, %50 agresif sıvı tedavsi için sınır seçilebilir.
lİnanıyoruz ki acil servis hekimleri, agresif sıvı tedavisi gerekecek ya da invziv hemodinamik monitörize edilecek hastalar için ultrasonografiyi kullanabilirler.
Çeviri
Uzm.Dr. Mustafa Avcı
Makale Yazarları:Arun D. Nagdev, MD & ark. Warren Alpert Medical School
