EKG de Sık Yapılan Hatalar Ve Trick Noktalar

Merhaba Baronlar

Temel EKG  ve  EKG Yorumlama  konularını anlatmış bulunmaktayız. Gelelim EKG de sık yapılan hatalara ve trick  noktalara. Bu yazıyı yazarken temel amacımız birinci basamakta EKG değerlendirmede gerekli olan temel becerileri kazanmak  ve çekim hatalarını öngörmek , EKG okurken hasta bazlı sistematik bir yaklaşım edinebilmek. En sık yaptığımız hatalara değinmek ve trick noktaları kaçırmamak.

HATA 1:

Acilci Ahalisi acilde en sık yapılan hatalardan biri EKG çekilirken V1-V2  derivasyonlarının elektrotlarını yapıştırırken veya koyarken  4.İNTERKOSTAL ARALIK YERİNE 2. İNTERKOST ALRALIĞA konuluyor olması ve bu da EKG de aks sapmasına ve dalga boylarının değişmesine neden olmaktadır.

HATA 2:

Ekstremite Elektrodlarının Ters Yerleşimi.

Doğru Bağlama Elektrot Yerleri

• RA-Kırmızı = Sağ Kol
• LA-Sarı = Sol Kol
• LL-Yeşil = Sol Bacak
• RL/N-Siyah = Sağ Bacak (nötr elektrod)

Yanlış Bağlama Elektrot Yerleri

1-Sağ Kol-Sol Kol Ters Bağlanma:

• I. derivasyon ters döner.
• II. ve III. derivasyon yer değiştirir.
• aVL ve aVR derivasyonu yer değiştirir.
• aVF derivasyonu değişmeden kalır.

SAĞ KOL SOL KOL DEĞİŞİMİ DEXTROKARDİYLE KARIŞIR.

HATA 3:

Tremor artefaktı

• Parkinson
• Anksiyete
• Alkol Alımı
• Tirotoksikoz

gibi olgularda tremor artefaktları Atriyal Flutter ve Ventriküler Fibrilasyon ile karışabilir.

Tremorlu Hastanın EKG si

Tremorlu Hastanın EKG si

HATA 4:Her ST Segment Elevasyonu Akut STEMI değildir.

• Sol Dal Bloğu
• Benign Erken Repolarizasyon
• Akut Perikardit

Akut STEMI ile karışabilir. Hepsinde de belirgin ST elevasyonu görülebilir. AKS dışında ST segment elevasyonları yapan nedenler için tıklayınız.

Sol Dal Bloğunda negatif konkordans(QRS e ters yönde ST elevasyonu ya da depresyonu) ve ılımlı ST elevasyonu vardır. Sqarbossa Kriterleri ile Sol Dal Bloğu ve Anterior MI ayırıcı tanısı yapılır.

Sol Dal Bloğu

Anterior MI

Benign Erken Repolarizasyon(BER)

Benign Erken Repolarizasyon;genç toplumda daha sık olmakla beraber, fizyolojik olarak sağlıklı hastalarda görülebilen EKG patternidir. Acilde bizi zora sokan özelliği yaygın ST elevasyonu patterni gösterdiği için STEMİ ile sıklıkla karışabilmesidir.

ST elevasyonu

• J noktası elevasyonu
• J noktasında çentiklenme(fish hook)
• Resiprok olmaması

ile STEMİ dan ayrılır.

Akut Perikardit:

yaygın konkav ste-avr de resiprok olarak st depresyonu. pr depresyonu(avr de pr elevasyonu) ve tp segment depresyonu(spodick sign).trick nokta: akut perikardit-stemı da klinikler benzer olabileceği için ayırıcı tanıda dikkat edeceğimiz noktalar; resiprok değişikler ve st elevasyonunun morfolojisidir.örenğin stemı da d1 ve d2 de st elevasyonu birbirinin resiproğu olduğu için beraber görülmez.akut pankreatit de aşağıdaki tutulum gibi d1-2 de ste beraber  görülmektedir.

HATA 5:

Eski EKG lere bakmadan hastanın EKG sini yorumlamak.

Eğer hastanın eski EKG si varsa, kıyaslama  yararak  yorumlama hatasını  minumuma indirebiliriz.Ve  böylece kronik değişiklikleri akut bir hadise diye yanlış yorumlamamış oluruz.

Anevrizmatik ST elevasyonu Anterior STEMİ ile karışabilir. Eğer  hastanın eski EKG lerine bakarak  anevrizmatik değişlerin kronik olduğunu görebiliriz.

HATA 6: 

Wellen ve Brugada gibi acilde atlamamız gereken sendromları sadece EKG bulgusu ile tanımaya calışmak.

BRUGADA SENDROMU:

Tip 1 EKG paterni ile birlikte aşağıdaki klinik kriterlerden en az biri olmalıdır:

1. Dökümente edilmiş polimorfik ventriküler taşikardi öyküsü
2. Dökümente edilmiş ventriküler fibrilasyon öyküsü
3. Aile öyküsünde <45 yaş öncesi ani kardiyak ölüm olması
4. Ailenin başka üyelerinde EKG de Brugada Tip 1 patterni olması
5. Senkop
6. Programlı elektriksel stimulasyon ile VT oluşturulabilmesi
7. Gece olan agonal solunum

Acilde her gördüğümüz Brugada Tip 1 EKG bulgusunu Brugada Sendromu gibi yorumlamamalıyız. Aşağıda Brugada patterni yapan geçici durumlar listelenmiştir.

BRUGADA PATTERNİ:

1. Kardiyoversiyon sonrası birkaç saat içinde görülebilir.
2. İlaç (B Bloker- KKB -Psikotrop İlaçlar-Trisiklik Antidepresan-SSRI gibi ilaçların toksik alımı sonrası) gözükebilir.
3. Yüksek Ateş
4. Hipokalemi, Hiperkalsemi
5. İskemi

WELLEN SENDROMU

• V2-3’te derin ters dönmüş veya bifazik T dalgaları (V1-6’ya kadar yayılabilir).
• İzoelektrik veya minimal eleve ST segmenti (< 1mm).
• Prekordiyal Q dalgası olmaması.
• Prekordiyal R dalga progresyonunun korunmuş olması.
• Yakın zamanlı anjina öyküsü.
• EKG patterninin ağrısız dönemde mevcut olması.
• Normal veya hafif yükselmiş kardiyak enzimler.

Wellen Sendromunda sık yapılan hata sadece T dalgasına odaklanmak,özellekle korunmuş R dalgası ve diğer kriterleri gözardı etmek. Ayrıca Wellen benzeri patern;

• İskemik T
• Juvenil T
• Serebral T

gibi durumlarla karışabiliyor.

HATA 7:

EKG okurken büyük resme odaklanmak gereksiz ayrıntı ile zaman kaybetmemek gerekir.

190 atımla  gelen bir SVT atağında  veya yüksek ventrikü hız yanıtlı AF de hıza bağlı ST depresyonları görülebilir. Hıza bağlı oluşabilecek EKG değişikliklerini AKS olarak yorumlamak yanlış olabilir.  Hıza bağlı olarak değişen  değişiklikleri hızı kırdıktan sonra değerlendirmemiz gerekir . Hemen ST dalgasında çökme var diye AKS olduğu düşünmemiz hata olabilir. Buna bağlı hastaya radikal bir kararla  bu kesin NONSTMİ deyip hastaya ilaç yükleme veya anjioya  sokma büyük bir hata olabilir.

HATA 8:

Posterior Mİ da ST elevasyonu olmadığı için NONSTEMİ olarak değerlendirmek.

Posterior Mİ da Anterior ya da İnferior Mİ gibi troponin beklemeden 60 dk da tel geçişi ilkesiyle yaklaşmamız gereken STEMİ durumudur. Önemli trick belirgin V2 derivasyonda R dalgasıyla hatırı sayılır ST depresyonun olmasıdır. V2 derivasyonu dışındaki  V3-V6 derivasyonlarındaki  bu tip bir ST depresyonu genelde iskemik olarak değerlendirilmelidir. Arada kalınan durumlarda posterior EKG çekilip (V7-V8-V9)) ST elevasyonu gösterilmelidir.

Anterior Normal Yerleşimli EKG de V2 de ST depresyonu Posterior EKG de ayna görüntüsü ST elevasyonu

Normal Yerleşimli EKG (Anterior Yerleşimli) Posterior Mİ

 

HATA 9:

EKG de şüphe duyulan durumlarda  uzun kayıt çekmemek.

• AV tam blok
• 2.derece AV bloklar
• Aritmiler
• Nonsustained VT

gibi durumlarda uzun bir EKG kaydı çekebilirsek daha rahat  EKG yi yorumlayabiliriz

 

HATA 10:

EKG çekerken uygun amplitud ya da hız ayarlamamak.

Bazen p dalgası düşük amplitüd de görülmeyip ritm AF zannedilebilir. Ancak amplitüd ayarını 5mv dan 10 mv  ayarlanırsa p dalgası belirginleşir ve tanıya daha kolaysaptarız.

Şimdilik bu kadar  Baronlar  …..

 

EKG Yorumlama