Ektima gangrenozum (EG), en sık immun yetmezliği olan hastalarda genellikle pseudomonas aeruginosa bağlı gelişen deri enfeksiyonudur. İlk olarak 1897’de Kanadalı patolog Dr. Lewellys Barker tarafından Pseudomonas aeruginosaya bağlı geliştiği tanımlansa da diğer nedensel patojenlere bağlıda gelişebilir. Lezyonlar eritematöz sınırları olan gangrenöz ülserler olarak ortaya çıkar. EG ağırlıklı olarak koltuk altı ve anogenital bölgeleri etkiler, ancak bazen kollar, bacaklar, gövde ve yüz de tutulur.
Ecthyma gangrenosum bakteriyemik ve bakteriyemik olmayan formlara ayrılır. EG’nin bakteriyemik formu, bakteriyemik olmayan formuna göre daha yaygındır. Bakteriyemi ile, neden olan organizma kılcal damarlara hematojen olarak yayılır ve arterlerin ve damarların medyasını ve adventisyasını istila eder. Perivasküler invazyon, sonuçta çevredeki derinin iskemik nekrozuna yol açar. Bakteriyemik olmayan formda, lezyonlar doğrudan epidermise inokülasyon yerinde gelişir. Ekzotoksin A, elastaz ve fosfolipaz C gibi P. aeruginosa tarafından üretilen virülans toksinler ve enzimler deri ve damar tahribatına neden olur. P. aeruginosa’nın çoklu ilaç direnci son yıllarda önemli ölçüde artmış ve tedaviyi daha zor hale getirmiştir.
Bağışıklığı baskılanmış bireyler özellikle duyarlıdır ve etkilenen bireylerin %62 ila %75’inde altta yatan bir immün yetmezlik vardır. Yaygın predispozan durumlar arasında nötropeni, lösemi, multipl miyelom, diabetes mellitus, yetersiz beslenme ve geniş yanık yaraları bulunur.
- P. aeruginosa
- Staphylococcus aureus (MRSA)
- Streptococcus pyogenes
- Citrobacter freundii
- E scherichia coli
- Aeromonas hydrophila
- Klebsiella pneumoniae
- Serratia marcescens
- Xanthomonas maltophilia
- Morganella morganii
- Corynebacterium diphtheriae
- Neisseria gonorrhea
- Yersinia pestis
- Candida
- Herpes simpleks virüsü
- İmmün yetmezlik
- Nötropeni
- Lösemi
- Multipl miyelom
- Diabetes mellitus
- Yetersiz beslenme
- Geniş yanık yaraları
Anamnez alınrken lezyonun oluş zamanı, lezyonların yeri, altta yatan herhangi bir immünosupresif durum, öksürük, ateş veya dizüri gibi diğer ilişkili semptomları sorgulamak çok önemlidir. EG’nin bakteriyemik formuna sahip bireylerde, enfeksiyon kaynağının tespit edilmesi önemlidir. Örneğin öksürüğü veya dizürisi olan hastalarda sırasıyla solunum yolları enfeksiyonu veya idrar yolları enfeksiyonu olabilir. Bakteriyemik olmayan formda ise oluşan travmaya bağlı doğrudan gelişebilir. Bu yüzden travma öyküsü mutlak sorulmalıdır.
Ektima gangrenozum lezyonları, ağrısız, yuvarlak eritematöz maküller ve yamalar olarak başlar ve çevreleyen eritem ile merkezi püstüllere dönüşür. Lezyonun merkezinde hemorajik bir vezikül belirir ve siyah eskarlı gangrenöz ülsere dönüşür. Erken lezyonlar 12 saat gibi kısa bir sürede nekrotik ülserlere ilerleyebilir. Lezyonlar lokalize ve soliter veya yaygın olabilir.
EG vücudun herhangi bir yerinde görünebilir ancak en sık anogenital ve aksiller bölgeleri etkiler. Gluteal/perineal bölge en yaygın olanıdır (%57), bunu ekstremiteler (%30), gövde (%6) ve yüz (%6) takip eder. Nadir olarak periorbital tutulum vakaları da bildirilmiştir.
- Tam kan sayımı
- Geniş biyokimya (kapsamlı metabolik panel)
- Kan gazı
- C-reaktif protein
- Prokalsitonin
- Akciğer grafisi
- TİT
- HIV testi
- Kan kültürleri
- Yara kültürler
Şüpheli durumlarda eksizyonel biyopsi veya Gram boyama, kültür ve histopatolojik inceleme ile punch biyopsi yapılabilir. Psödomonal EG vakalarında, Gram boyama birçok gram negatif, çubuk şekilli bakteri gösterir. Yara kültürleri sıklıkla P. aeruginosa için pozitiftir ancak farklı bir nedensel organizmayı ortaya çıkarabilir. Mikroskobik inceleme, nötrofilik baskınlıkla ülsere bir nekrotik epidermis ve dermis bölgesi gösterir. Lezyonların bir Wood lambası ile değerlendirilmesi, P. aeruginosa yeşil flüoresans ile görüneceği için tanıyı hızlandırabilir.
- Otoimmün vaskülitler
- Vvazopresör kaynaklı nekroz
- Kalsifilaksi
- Varfarin kaynaklı nekroz
- Yayılmış intravasküler pıhtılaşma (DIC)
- Piyoderma gangrenosum
- Nekrolitik gezici eritem
- Liveoid vaskülopati
Hasta acil infeksiyon hastalıklarına danışılmalıdır. Nekrotik lezyonların veya apselerin cerrahi eksizyonu sıklıkla gereklidir. Bu yüzden plastik cerrahi konsültasyonu gerekli olabilir. Apselerin insizyonu ve drenajı enfeksiyonun kaynak kontrolü için önemlidir. Nekrotik deri lezyonlarında, 10 cm’den büyük lezyonlarda agresif debridman ve greftleme gerekebilir.
Ektima gangrenozum şüphesi olan bireylerde, kan ve yara kültürleri alındıktan sonra geniş spektrumlu antibiyotiklerle derhal tedaviye başlanmalıdır.
Başlangıç ampirik tedavisi, antipsödomonal beta-laktamları (piperasilin/tazobaktam), sefalosporinleri (sefepim), florokinolonları (levofloksasin) ve karbapenemleri (imipenem) içerir. Nötropeni ve septik şok gibi yüksek riskli bireylerde kombinasyon tedavisi önerilir. Etken organizma ve antimikrobiyal duyarlılıklar belirlendikten sonra antimikrobiyal kapsam daraltılmalıdır. Fungal veya viral etiyolojili nadir olgularda antifungal ve antiviral ajanlar başlanmalıdır.
Hastane yoğun bakım ortamında tedavi, yüksek vaka ölüm oranı nedeniyle sepsis veya nötropenisi olan hastalar için uygundur. Bakteriyemik olmayan EG’si olanlar için ayaktan tedavi uygun olabilir. Bu durumda, siprofloksasin gibi oral antipsödomonal ajanlar düşünülebilir.
Sepsisli bireylerde EG lezyonlarının gelişimi, kötü prognoz ile ilişkilidir ve hastaların %20 ila %77’sinde ölümcüldür. Bakteriyemik olmayan EG’li bireylerde mortalite oranı %8 gibi anlamlı derecede düşüktür. Altta yatan immünosüpresif durum (örneğin, malignite, böbrek yetmezliği veya diğer) genellikle klinik sonucun ana belirleyicisidir. Tanı anında nötropeninin varlığı mortalitenin en önemli prognostik faktörüdür.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534777/
