Elektrik çarpması, yetişkinlerde sıklıkla iş ortamında meydana gelirken, özellikle 5 yaş altı çocuklarda genellikle ev ortamında görülmektedir. Ev kazalarında elektrik çarpmasına bağlı ölüm oranı %1 olarak belirtilirken iş kazalarında hastaların daha yüksek voltaja maruz kalmasından dolayı bu oran % 5-6 ya kadar çıkmaktadır.
Elektrik yaralanmalarını daha iyi anlamak için bilinmesi gereken birkaç temel terim mevcuttur.
Elektrik:Bir iletken yoluyla elektronların (bir atomun negatif yüklü dış parçacıkları) akışıdır.
Voltaj (Gerilim)(V): İki uç arasındaki elektron serbest elektronları hareket ettirerek devreden elektrik akımının akmasına sebep olan kuvvete Voltaj denir. İki kutup arsındaki potansiyel farktır.
Akım(I): Bir noktadan birim zamanda geçen elektron miktarıdır. Yani elektronların akış hızıdır. Birimi amper (A) olarak ölçülür.İki çeşit akım tipi mevcuttur ki bunlar Doğru akım (Direct current-DC) ve Alternatif akımdır(Alternating current-AC).
Doğru akım(DC): Zamanla yönü ve şiddeti değişmeyen akımdır. Bu tip akım çeşitli piller, dinamo, aküler tarafından kullanılmakla birlikte , defibrilatör, kalp pili ve koter gibi tıbbi cihazlarda da kullanılmaktadır.
Yıldırım, gökyüzü ile yeryüzü arasındaki elektrik farkının, çevredeki havanın yalıtım özelliklerinin üstesinden geldiğinde oluşan bir DC şeklidir.
Alternatif akım(AC): Zaman içerisinde yönü ve şiddeti belli bir düzende değişen akımdır. Bu tip akım evlerde ve ofislerde en yaygın kullanılanıdır ve 60 Hz frekansa standardize edilmiştir.
Direnç(R): Elektrik akımı akışına karşı dokuların gösterdiği dirence denir. Direnç birimi Ohm’dur ve sembolü Omega(Ω) olarak gösterilir.
Yüksek sıvı ve içeriği olan dokuların dirençleri azdır elektriği daha iyi iletir.
- Kemik, elektrik akımına karşı en büyük dirence sahip biyolojik dokudur, sinirler ve vasküler yapılar düşük dirence sahiptir.
- Kuru ciltler yüksek dirence sahiptir, ancak terli veya ıslak cilt çok daha az dirence sahiptir.
Şiddet
- Düşük voltajlı Yaralanmalar :<600 V
- Yüksek Voltajlı Yaralanmalar: ≥600 V (alternatif akım(AC) için 600 üzeri, doğru akım(DC) içinse en az 1500 V üzeri olarak tanımlanır.
- Çok Yüksek Voltajlı Yaralanmalar: Yıldırım Çarpması 10 ila 100 milyon volt
Tıbbi literatürde 1000 volt’un üzeri yüksek voltaj olarak kabul görmekte fakat 600 volt
üzerinde ciddi yaralanma riski yüksektir. Elektrik yaralanmalarının % 40-60’ı düşük voltaj ile olurken bu hastalarda VF görülme olasılığı artmaktadır. Yüksek voltajda ise asistoli görülme sıklığı artmaktadır.
Hastalar üzerinde hasar:
- Elektrik enerjisinden doğrudan doku hasarı,
- Termal enerjiden yanık doku hasarı,
- Düşme veya kas kasılması nedeniyle oluşan travmadan kaynaklanan mekanik hasar
şeklinde olabilir. Akım, vücutta birden fazla paralel yol boyunca bir temas alanından diğerine akar. Akım izlediği yol boyunca etkilediği organlara zarar verir.
En yaygın giriş yeri genellikle el ve sonrasında baş iken, çıkış yeri çoğunlukla ayaktır. Dikey olarak vücudu kat eden elektrik akım yolu en tehlikeli olanıdır çünkü neredeyse tüm hayati organları içerir. Bir elden diğer ele doğru giden yatay bir elektrik akım yolu ise SSS’i etkilemeyecek olsa da kalp veya solunum kasları tutulumu nedeniyle ölümcül olabilir.
Sıklıkla acil servislere hastalar ana semptom ve bulgu ciltte yanık şikayeti ile başvurular. Yanığın oluştuğu giriş çıkış noktaları bizler için çok önemlidir ve elektrik yaralanmalarında ciddiyetini belirleyen etmenlerdendir. Çocuklarda kabloyu ısırma sonucu ağız ve dudaklarda yanık, yüz-çene ve dişlerde büyüme sorunları, yüzde deformite gelişebilir.
Ekstremite Bulguları: Elektrik akımı sürekli kas kasılmasına veya tetaniye neden olabilir. Bu kasılmalar akımın türüne, şiddetine ve temas yüzeyine göre değişebilir. Örneğin ön koldan maruz kalınan AC akımın şidedeti ile fleksör kasılmalar ve buna bağlı omuz eklemide kırıklar ve çıkıklar görülebilir.
Ekstremitelerde kasılmalara bağlı yada çarpılmaya bağlı düşme sonucu olabilecek kırıklar, çıkıklar, cilt lezyonları görülebilir. Kompartman içeren bölgelerde olan yanıklarda kompartman sendromu riski vardır.
Kardiyak Bulgular: Akım direk göğüs duvarından geçerse; dikey olarak (elden ayağa veya baştan ayağa) veya yatay olarak (elden ele) aritmilere (düşük voltaj) veya tetanik kontraksiyonlardan dolayı göğüs duvarı kas paralizisi sonucu respiratuar arreste neden olabilir.
Aritmiler, elektrik hasarının en yaygın kardiyak belirtisidir. En sık oluşan aritmiler sinüs taşikardisi ve ventriküler ekstrasistoldür. Asistol veya ventriküler fibrilasyona bağlı ölümler genellikle acile gelmeden olur. Acile başvuru anında normal EKG bulgusu olan hastaların kardiyak takibine ihtiyaç olmayabilir.
Nörolojik Bulgular: Yüksek gerilim yaralanmaları olan hastaların yaklaşık% 50’sinde nörolojik bozukluk görülür. Primer veya sekonder künt travmaya bağlı gelişebilir. Sıklıkla hastalarda geçici konfüzyon, amnezi görülür. Hastalar konfü ve ajite olabilir veya direk etki sonucu beyindeki solunum merkezinde hasar gelişmesi sonucu solunum arresti veya (Bir diğer solunum arresti, asfiksi nedeni) derin koma ile gelebilirler. Epileptik nöbet, afazi veya görme bozuklukları gibi fokal nörolojik defisitler ,direk veya sekonder spinal kord yaralanması bağlı kuadripleji, hemipleji görülebilir.
Kutanöz Yanıklar: Kardiyak aritmilerden sonra en ciddi komplikasyonlar yanık nedeniyle oluşur. Elektrik yanıkları, yüksek voltajlar söz konusu olduğunda şiddetlidir, düşük voltajlı yaralanmalarda yanıklar daha az görülür, çünkü düşük voltajlı temas ciltte ve diğer dokularda çok az ısı enerjisi üretir. Başlangıçta minör görünen yanıklar, fasiyotomi amputasyon gibi ciddi sonuçlar doğurabilir.
Kutanöz yanıklar genellikle elektrik temas alanlarında görülür. DC akımı durumunda giriş ve çıkış yaraları, AC akımı durumunda temas yaraları olarak karşımıza çıkar. Yanıklar tipik olarak ağrısız, gri ya da sarı renkli, depresif bölgelerdir. Ciddi yaralanmalarda ellerde, ayaklarda, kafada olabilirler. Bakım ve tedavisi diğer yanıklar gibi planlanmalıdır.
Çocuklarda yanık bölgesi bakılırken ağız içi mukozası özellikle detaylı muayene edilmelidir.
Diğer Bulgular: İnhalasyon yanıkları, blast etkilenimli yaralanmalar, işitme ve görme ile ilgili problemler gibi elektrik akımının maruziyet bölgesi şiddeti ve cinsine göre çok farklı bulgular karşımıza çıkabilir, hastaların ayrıntılı fizik muayene ve anamnezinin alınması önemlidir.
Olay yerinde öncelikle kurtarıcı güvenliği sağlanmalıdır kurbanlar voltaj kaynağıyla temas halindeyse akımı iletebilir!!! Kurtarıcı elektrik çarpmasına maruz kalmış kazazedeye elektrik akımı kesilmeden dokunmamalıdır. Anaşarteli kapattıktan sonra ya da iletken olmayan bir cisim ile kazazedeyi bu akımdan kurtardıktan sonra dokunmalıdır.
Ölü kahramanların hayat kurtaramayacağını hiçbir zaman unutmamalı ve ilk önce kurtarıcı kendi güvenliğini sağlamalıdır
600 V’un üzerindeki voltajlarda, kuru odun ve diğer malzemeler önemli miktarda elektrik akımı iletebilir ve bu nedenle kişiyi bir voltaj kaynağından çıkarmak için kullanılamaz!!!!
Enerji hattına temas eden bir aracın herhangi bir yerine dokunan yerde duran bir kurtarıcının ölmesi veya ciddi şekilde yaralanması muhtemeldir.
- İlk yardımda kendiniz ve kazazede için güvenli bir alan sağladıktan sonra AcBCD protokolünü uygulamalısınız.
- Acil tıbbi yardım sistemininin aktivasyonu (112) sağlanmalı. 112’yi ararken vakanın elektrik çarpması olduğunu belirtip, ritmin VF olma ihtimalini düşünüp OED bulundurmalı veya istemelisiniz.
- Olay yerinde CPR’a başlanması geri döndürülebilir kardiyak ritimler açısından ve solunum apnesi açısından çok önemlidir. Erken bir şekilde güvenli havayolu sağlanması açısından elektif entübasyon önemlidir.
- Düşük voltajlı AC kalbin doğrudan stimülasyonu ile ventriküler fibrilasyon oluşturabilir veya solunum kaslarının felç olmasından kaynaklanan birkaç dakikalık solunum durmasına neden olabilir ve buna bağlı ventriküler fibrilasyon meydana gelebilir.
- Yüksek voltajlı AC ve DC‘nin geçici ventriküler asistol üretmesi daha olasıdır. Asistol bazen kendiliğinden nabızlarla normal sinüs ritmine döner, ancak uzun süreli apne devam edebilir.
- Elektrik ve yıldırım çarpmalarının aynı zamanda travma vakaları olduğunu hatırlamalı ve bu vakalara travma vakası olarak da yaklaşılmalı, resüsitasyon sırasında spinal immobilizasyonu mümkün olduğu kadar korunmalıdır.
- Vakanın kıyafetleri elektrik kaynaklı ısı ile sürekli teması kesmek amacı ile mutlaka çıkarılmalıdır.
Her zaman olduğu gibi ilk olarak AcBCD değerlendirilmesi yapılmalıdır. Yüksek voltaj yaralanmalarının laboratuvar ve radyografik değerlendirilmesi standart travma kurallarına uymalıdır. Etkilenen ekstremitelerin dikkatli bir vasküler ve nörolojik muayenesi önemlidir. Doku hasarını değerlendirilmeli ve ilişkili gelişebilecek komplikasyonlar düşülmelidir. Hasta bazlı istemler yapılmalıdır.
- 12 derivasyonlu EKG: Elektrik yaralanması ile başvuran her hastaya EKG çekilmesi ve ritmin değerlendirilmesi gerekir.
- Monitörizasyon: Kardiyak arrest, göğüs ağrısı, EKG anomalisi olan, bilinç kaybı gelişen veya yüksek voltaja maruz kalan hastalara kardiyak monitörizasyon ve yakın izlem önerilir.
- Hemogram
- Kan Grubu
- Biyokimya: Elektrolitler, BUN, Kreatinin, KCFT
- Koagülasyon Testleri
- Arterial Kan Gazı
- Troponin, CK, CK-MB
- İdrarda Miyoglobin
- Gerekli Radyolojik Görüntülemeler
Düşük voltajlı bir elektrik yaralanmasından sonra normal EKG’si olan asemptomatik hastalar için kardiyak monitörizasyon gerekli değildir. Düşük voltajlı yaralanmalarda, hasta semptomatik değilse veya anormal fizik muayene bulguları olmadıkça laboratuvar testleri ve görüntüleme genellikle gerekli değildir.
Kutanöz Yanıklar
Yanıklar açısından tedavi yanık derecesi ve yüzdesine göre tedavi ve hospitalizasyon planlaması yapılmalıdır.
Sıvı Resüsitasyonu: Parkland formülü kullanılarak sıvı resüsitasyonu sağlanabilir. Fakat voltajın derin dokuları etkilediği düşünülerek sıvı ihtiyacının hesaplanandan daha fazla olduğu akılda tutulmalıdır.
- Miyoglobinüri gibi kas yıkımı bulguları olduğunda CRUSH sendromu, kompartman sendromu, rabdomiyoliz, böbrek yetmezliği gibi tanılar açısından idrar çıkımı 1-2ml/kg/sa olacak şekilde agresif sıvı resüsitasyonu yapılmalıdır.ilk aşamada yaklaşık 100 ml/saat idrar çıkışı hedeflenir Miyoglobinüri çözüldükten sonra, 30-50 mL/saat’lik bir idrar çıkış hedefine göre sıvı tedavisi tekrar düzenlenmelidir. Çoğunlukla Ringer Laktat solüsyonları tercih edilir. Eğer yeterli idrar çıkışı sağlanamazsa mannitol gibi osmotik diüretikler ve idrar alkalinizasyonu sağlayan sodyum bikarbonat kullanılabilir.
Arrest
Pek çok kazazede, genç ve önceden kardiyopulmoner rahatsızlığı olmadığından hızlı ve etkin bir resüsitasyon ile iyi bir sağ kalım şansına sahip olabilir. Elektrik ya da yıldırım çarpmasındaki resüsitasyon başarısı diğer sebeplerden oluşan kardiyak arrest vakalarından daha yüksektir. Resüsitasyon uygulanmadan geçen uzun bir zaman intervali olmuş olsa bile resüsitasyonun efektif olabileceği unutulmamalıdır. Elektrik ve yıldırım çarpmasında resüsitasyonu diğer arrest resüsitasyonlarına göre daha uzun tutulmalı ve israrcı olunmalıdır.
DÜŞÜK VOLTAJLI YARALANMALARI <600 V
Evrensel kabul edilmiş algoritmalar yok
- Asemptomatik hastalar
- Normal muayene bulguları
- Normal EKG’ye sahip hastalar
erken taburcu edilebilirler.
Kendini iyi hissetmeyen veya yeni EKG anormalliği olan hastalar izlenmeli ve yeniden değerlendirilmelidir.
YÜKSEK VOLTAJLI YARALANMALARI ≥600 V
Hastalarda belirgin bir yaralanma olmasa bile gözleme alınmalıdırlar.
- Hasta semptomatik veya başlangıç EKG bulguları anormal olmadıkça rutin kardiyak monitörizasyon gerekmez.
- Yoğun kutanöz yanıkları olan hastalar, ilk travma stabilizasyonundan sonra özel bir yanık merkezine transfer edilmelidir. Bu özellikle çocuklar için geçerlidir.
- Semptomlara yönelik uygun tedavi planlanması sağlanmalıdır.
Hamile Kadınlar
20 ila 24 haftalık gebeliği aşan gebe hastalarda, elektrik çarpması ve elektrik boşalmasına bağlı mekanik travma olasılığı nedeniyle fetal kalp hızı ve uterus aktivitesi en az 4 saat boyunca izlenmelidir.
- Tintinalli 9th Editions
