Bu onam formu size/hastanıza anlatılan işlemin “nasıl?”, “neden?” gerçekleştirilmek istendiğinin, bu “işlem gerçekleştirilmez ise hangi sonuçlara yol açabileceği”, “işlemin gerçekleştirilmesi sırasında ya da sonrasında hangi yan etki ya da istenmeyen olaylar olabileceği”, bu işlemin “alternatifinin olup olmadığı” konusunda sizi aydınlatmak için
hazırlanmıştır. Bu formu okuyup, imzalayarak işlem konusunda aydınlatıldığınızı ve işlemin yapılmasına rıza gösterdiğinizi beyan etmektesiniz. Form içerisinde anlamadığınız noktaları doktorunuza sorabilirsiniz.
Bu formu okuyup anlayıp imzaladıktan sonra rızanızı geri çekmekte özgürsünüz.
ELEKTRİKSEL KARDİYOVERSİYON İŞLEMİ NEDİR VE NEDEN YAPILIR?
Nabızda hızlanma ile birlikte kalp ritminin bozulduğu durumlarda, ritmi normale döndürmek için kalbe elektriksel şok verilmesi işlemidir. Şu nedenlerle yapılır:
1. Ritim bozukluğu yaşamsal bulgularda, dolaşımda ve organ fonksiyonlarında bozulmaya yol açıyorsa uygulanmalıdır.
2. Ritim bozukluğu; baş dönmesi, tansiyon düşüklüğü, göğüs ağrısı, nefes darlığı, bilinç bulanıklığı, oksijen yetersizliği ve kalp yetmezliğine yol açıyorsa ritmi hemen elektrik şokuyla normale çevirmek gerekir.
3. Yukarda sayılan belirtiler yoksa ancak ilaçlarla ritim düzelmiyorsa, sonrasında elektrik şoku uygulanabilir.
4. Sizin /hastanızın durumunun bu maddelerden herhangi birisine uymadığını düşünüyorsanız işlemin size/hastanıza neden yapılmak istendiğini doktorunuza sorabilirsiniz.
BU İŞLEM KİM TARAFINDAN, NEREDE VE NASIL YAPILIR, TAHMİNİ SÜRESİ NEDİR?
Bu işlem konusunda deneyimli bir hekim tarafından acil servis içinde yapılacaktır. İşlem, hazırlığıyla beraber yaklaşık 1 dakika sürer ve şu şekilde yapılır:
1. Hastanın yaşamsal bulguları monitöre bağlı olarak izlenir, damar yolu açılır ve oksijen desteği sağlanır.
2. Hastanın işlemi hatırlamaması ve ağrı duymaması için genellikle hastaya uyutucu ve ağrı kesici ilaçlar verilir. Hasta sıklıkla sonradan yapılan işlemi hatırlamaz ve ağrı duymaz.
3. Şok verici cihazın iki kaşığı; yüzeylerine jel sürülerek göğse yerleştirilir.
4. Kaşıklar üzerine yeterli miktarda basınç uygulanır, sonra elektrik şoku verilir.
5. Ritm bozukluğu düzelmiyorsa, gerekiyorsa enerji düzeyi artırılarak tekrar şok verilir.
6. İşlem sonrası hayati bulguların takibe devam edilir, uyutucu ilaçların etkisi geçene kadar oksijen desteğine devam edilir.
BU İŞLEMİN BEKLENEN FAYDALARI NELERDİR?
Sizin/hastanızın ritmini normale döndürerek hayatta kalmasını sağlar.
BU İŞLEME BAĞLI OLUŞABİLECEK İSTENMEYEN ETKİLER NELERDİR?
1. İşlem öncesi uygulanacak ilaçlara karşı alerji gelişebilir.
2. Şok verilen göğüs duvarı bölgesinde çeşitli derecelerde yanık oluşabilir.
3. Kalp kasılma fonksiyonları uzun zamandır ritim bozukluğu varsa, ritim bozukluğu hemen düzelmeyebilir.
BU İŞLEMİN RİSKLERİ NELERDİR?
1. İşlem sonrasında farklı tipte ritim bozuklukları gelişebilir, hayatı tehdit eden kalp ritimlerine dönüşebilir, kalp atımı durabilir, bu durum hastanızın ölümüne yol açabilir.
2. Kalp dokusu hasarlanabilir.
3. Akciğere, beyine veya diğer organlara pıhtı atabilir. Bu durum sizde/hastanızda kalıcı felce veya nefes darlığında artışa yol açabilir.
4. Kalp pili varsa zarar görebilir.
Yukarıda bahsedilen tüm risklere rağmen, doktorunuz bu girişimin sizin/hastanızın yararınıza olacağını bu yüzden girişimin yapılması gerektiği düşünmektedir.
BU İŞLEMİN YAPILMAMASI DURUMUNDA GELİŞEBİLECEK İSTENMEYEN DURUMLAR
NELERDİR?
1. Ritim bozukluğu ilerleyerek hayatı tehdit eder hale gelebilir, kalp atımı durabilir, bu durum hastanızın ölümüne yol açabilir.
2. Kalbin pompa fonksiyonun bozulur, dolaşım ve solunum kötüleşir, suni solunum yapılması gerekebilir.
3. Tansiyon düşüklüğü sonucu organlara yeterli kan gitmemesi sonucu hasta şoka girebilir.
BU İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ VAR MIDIR?
Ritim bozukluğu ve nabızda hızlanma baş dönmesi, tansiyon düşüklüğü, göğüs ağrısı, bilinç bulanıklığı, oksijen yetersizliği ve kalp yetmezliğine yol açıyorsa ritmi normale çevirmek öncelikli olarak elektrik şoku uygulamaktan başka bir alternatif yoktur. Bu belirtiler yoksa ilaçla tedavi mümkün olabilir ancak ritm ilaçla da düzelmiyorsa elektrik şoku verilir.
HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ NELERDİR?
İşlem sonrası bir süre istirahat etmelisiniz. Daha sonra hekiminizin düzenlediği ilaçlarınızı almaya devam etmelisiniz.
GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLİRSİNİZ?
Acil durumlarda 112 acil sağlık hizmetlerinden faydalanabilirsiniz. Diğer konularda aile hekiminizden veya size işlemi uygulayan hekiminize başvurabilirsiniz.
Bu bilgilendirme ve rıza formunu okudum / yakınım bana okudu. Doktorum, önerilen işlemi, işlemin risklerini ve işlemi yaptırmadığım takdirde karşılaşacağım riskleri; ayrıca bu işlemin sonuçlarının başarılı olamayabileceğini bana anlattı. Tüm anlatılanları anladım. Bu tıbbi işlem konusunda soru sorabilmem ve karar verebilmem için yeterli süre tanındı ve bana iş bu hasta onam formundan bir nüsha verildi. Bu bilgiler ışığında bana / yakınıma bu tedavinin / işlemin uygulanmasını hiçbir baskı altında kalmadan kendi irademle kabul
ettiğimi beyan ederim.
Lütfen kendi el yazınızla ‘‘2 sayfadan oluşan bu onam formunu okudum, anladım ve kabul ediyorum’’ yazınız ve imzalayınız.
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
İşbu Form yukarıdaki ve aşağıdaki boşluklar doldurulduktan sonra imzalanmıştır.
Notlar:
1. Hasta 18 yaşından küçükse, bilinci kapalıysa ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir.
2. Bu form 2 nüsha doldurulur, bir nüsha hastada / yakınında kalır.
3. Bu aydınlatılmış onam formu asgari bilgileri içermekte olup, üzerinde gereksinimlere göre değişiklikler yapılabilir
Adı-Soyadı:
Tarih-Saat İmza:
Hasta / Hasta Yakını:
Doktor:
Tanıklık Eden:
