Entübasyonda Endotrakeal Tüpün Yerleşim Doğruluğu ve Derinliği

Entübasyon işlemi, acil durumlarda hastanın hava yolunu güvence altına almak için kritik bir müdahaledir ve birçok faktöre bağlı olarak zor veya imkânsız hale gelebilir. Özellikle zor entübasyon olasılığı olan hastalarda, alternatif hava yolu yönetimi stratejilerinin (videolaringoskopi, supraglottik hava yolu cihazları, cerrahi krikotirotomi gibi) bilinmesi ve uygulanabilir olması hayati önem taşır.

Acil durumlarda entübasyonu zorlaştırabilecek bazı faktörler şunlardır:

1. Hastaya Bağlı Faktörler

• Anatomik Zorluklar: Küçük alt çene, kısa boyun, makroglossi, ileri derece obezite gibi yapısal engeller.
• Fizyolojik Zorluklar: Hipoksi, hipotansiyon, metabolik asidoz, hava yolu ödemi gibi durumlar.
• Travma veya Yanıklar: Yüz travması, oral kavite kanaması, inhalasyon yanıkları nedeniyle hava yolunun anatomisinin bozulması.
• Gebelik: Özellikle ileri gebelikte ödem ve mide doluluğu nedeniyle regürjitasyon ve aspirasyon riski.

2. İşlemi Yapan Kişiye Bağlı Faktörler

• Deneyim ve Eğitim Seviyesi: Hava yolu yönetimi konusunda yeterli eğitim almamış veya deneyimi sınırlı olan kişilerde başarısız entübasyon riski artar.
• Stres Faktörü: Acil ve zaman kısıtlı durumlarda performansın düşmesi olasıdır.

3. Ortama Bağlı Faktörler

• Yetersiz Ekipman: Videolaringoskop, alternatif hava yolu cihazları veya uygun boyutlu tüp bulunmaması.
• Kısıtlı Alan ve Işıklandırma: Sahada, ambulans içinde veya dar alanlarda entübasyon girişimi zorlaşabilir.

4. Alternatif Yöntemler

Zor hava yolu beklenen veya karşılaşılan hastalarda şu teknikler hayat kurtarıcı olabilir:

• Videolaringoskopi: Direkt laringoskopiye göre hava yolu görüntüsünü daha iyi göstererek başarı oranını artırır.
• Supraglottik Cihazlar (LMA, i-gel): Entübasyon başarısız olursa kullanılabilecek etkili alternatiflerdir.
• Hava Yolu Açıcı Manevralar: BURP manevrası (Backward, Upward, Rightward Pressure), çift sağlayıcı tekniği gibi yöntemler entübasyonu kolaylaştırabilir.
• Krikotirotomi: Hava yolu sağlanamazsa son çare olarak uygulanabilir.

Entübasyonun başarıyla gerçekleştirilmesi için hava yolu değerlendirme ölçekleri (Mallampati, LEMON, MOANS, HEAVEN) kullanılarak risk öngörülmeli ve alternatif yöntemler her zaman hazır bulundurulmalıdır.

Endotrakeal Tüp Konumunun Doğrulanması

Endotrakeal tüpün vokal kordlar arasından geçtiğinin gözle görülmesi, entübasyonun doğrulanmasında çok önemli bir kriterdir. Ancak, tüpün işlem sırasında pozisyonunun değişme olasılığı nedeniyle, bu gözlem tek başına entübasyon başarısını belirlemek için yeterli değildir. Tüp yerleştirildikten sonra entübasyonun doğruluğunu değerlendirmek için aşağıdaki kriterlere dikkat edilmelidir:

1. End-Tidal CO₂ Dalga Formu Kapnografisi

• End-tidal CO₂ (EtCO₂) kapnografisi, solunum verme (ekspiryum) sırasında hava yolundaki karbondioksit kısmi basıncını ölçmek için kullanılan bir yöntemdir ve entübasyon doğruluğunda altın standarttır.
• Kapnografi ile ekspirium sonu karbondioksit seviyeleri izlenir. Normal EtCO₂ seviyesi 35-45 mmHg’dir.
• CO₂’nin saptanamaması:
  • Özefageal tüp yerleşimini düşündürür.
  • Uzun süreli kardiyopulmoner arrestte düşük vital organ perfüzyonuna bağlı düşük alveolar CO₂ düzeylerini işaret eder.
• Güvenilirlik azaldığında, alternatif doğrulama yöntemleri kullanılabilir (özofagus dedektör cihazı, ultrason, bronkoskopi).

2. Ventilasyon Sırasında Su Buharının Görülmesi

• Endotrakeal tüp içinde eksalasyon sırasında su buharı yoğunlaşmasının (buhulanma) gözlenmesi, tüpün doğru yerleşiminin göstergelerinden biridir.

3. Ventilasyon ile Göğsün Yükselmesi

• Ventilasyon sırasında göğsün simetrik olarak yükselmesi ve her iki akciğerden eşit solunum seslerinin steteskopla duyulması, doğru yerleşimi destekler.

4.Ventilasyon Kolaylığı

• Ventilasyon sırasında:
  • Rezervuar balonun eksalasyon sonunda tekrar dolması.
  • Ambu balonunun direnç olmadan rahat bir şekilde sıkılması, tüpün doğru yerleşimini gösterir.

5. Epigastrik Bölgede Ses Olmaması

• Epigastrik bölge oskültasyonu sırasında ventilasyon sırasında ses duyulması, özofagus veya mide entübasyonunu işaret eder. Bu durumda epigastrik bölgede ses olmaması gerekir.

6. Hastanın Nefesinin Hissedilmesi

• Endotrakeal tüpün ucundan hastanın nefesi; el ile hissedilerek, solunum sesi dinlenerek veya tüp çıkışında ılık nefes fark edilerek doğrulanabilir.

7. Akciğer Grafisi ile Seviyenin Belirlenmesi

• Radyografik değerlendirme, tüpün doğru pozisyonda olduğunu kesinleştirmek için kullanılır.

8. Oksijen Satürasyonu ve Arteriyel Oksijenasyon

• Oksijen satürasyonunun düşmemesi ve arteriyel oksijenasyonun sürdüğünün görülmesi, entübasyonun başarılı olduğuna işaret eder.

Bu kriterler, tüpün doğru yerleşimini değerlendirerek güvenli ve etkili ventilasyonun sağlanmasını garanti eder.

Tüp Derinlği

Endotrakeal tüp konumlandırılırken, kılavuz nokta olarak dudaklar değil, üst orta kesici dişler veya alveolar sırt (dişlerin iç tarafındaki sert damağa geçişteki kıvrım) kullanılmalıdır. Özellikle çocuklarda ve bebeklerde tüp derinliğini doğru tahmin etmek zor olabilmektedir. Bu zorluk, kısa trakea uzunluğunun hata payını minimal seviyeye indirmesinden kaynaklanmaktadır. Vokal kordlar ile carina arasındaki mesafenin 5 ile 9 cm arasında değiştiği bilinmektedir.

Baş-Boyun Pozisyonunun Etkisi

• Başın ekstansiyonu: Boyun mesafesinin uzamasına neden olarak, yanlış yerleştirilen tüpün ekstübasyonuna yol açabilir.
• Başın fleksiyonu: Tüpün carinayı geçerek ana bronşa ilerlemesine sebep olabilir.

İdeal Endotrakeal Tüp Konumu

• Karinadan uzaklık: Endotrakeal tüpün ucu karinadan en az 4 cm uzakta olmalıdır.
• Kaf ve vokal kordlar arasındaki mesafe: Tüp kafının proksimal kısmı, vokal kordlardan 1.5 ile 2.5 cm uzakta olacak şekilde yerleştirilmelidir.

Bu ölçütlere dikkat edilmesi, endotrakeal tüpün doğru derinlikte konumlandırılmasını sağlar ve ventilasyonun güvenli bir şekilde sürdürülmesine katkıda bulunur.

Tahmini Hesaplama

Endotrakeal tüp (ETT) derinliğini belirlemek için genel yaklaşım, tüpün iç çapının (mm) 3 ile çarpılması yöntemine dayanır. Bu hesaplama yaklaşık bir tahmini değer sağlar. Örneğin, 7.5 mm çapında bir tüp kullanıldığında:

7.5×3=22.5 cm

Tüp, ağız kenarından itibaren bu derinlikte konumlandırılır. Yerleştirme sonrası göğüs ekspansiyonu bilateral oskültasyon ile değerlendirilir ve hastanın oksijen satürasyonuna göre tüp sabitlenir. Ancak çift taraflı, eşit ve simetrik akciğer seslerinin duyulmuş olması, tüpün carinanın üzerinde doğru bir noktada olduğu düşüncesini verse de, tüpün konum ve seviyesinin doğruluğu için mutlaka end-tidal kapnografi ile karbon dioksit seviyesi ölçülmeli ve PA akciğer grafisi çekilmelidir.

Oskültasyonun Güvenirliği

ETT’nin özofagus yerine trakeada olduğunu doğrulamak için oskültasyon tek başına yeterli bir yöntem değildir. Özofageal entübasyon vakalarını içeren bir seride (Salem, 2001), neredeyse vakaların yarısında oskültasyonda nefes seslerinin doğru olduğu varsayılmıştır. Ayrıca, oskültasyonun duyarlılığı kritik hastalarda daha düşüktür:

• Ağır obstrüktif akciğer hastalıkları veya obezite durumunda akciğer sesleri genellikle sessizdir.
• Tek taraflı pnömoni veya plevral efüzyon varlığında, akciğer seslerini karşılaştırmak anlamlı değildir.
• Acil servis ve ambulans gibi gürültülü ortamlarda stetoskopla yapılan oskültasyon, çevresel faktörlerden olumsuz etkilenir.

Anatomik Değişkenlikler

Trakea uzunluğunun yanı sıra, dişlerden vokal kordlara olan mesafenin değişkenliği de göz önüne alındığında, tüpün sabit bir uzunlukta yerleştirilmesi bazı hastalarda şu sorunlara yol açabilir:

• Endobronşiyal entübasyon
• ET kafının endolaringeal yerleşimi

Boy ile Hava Yolu Uzunluğu İlişkisi

Tüp derinliğini belirlemek için hastanın boyu ile hava yolu uzunluğu arasında pozitif bir korelasyon bulunduğunu öne süren çalışmalar vardır. Hunyady ve arkadaşlarının (2008) yaptığı bir çalışmada, kardiyak kateterizasyon uygulanan çocuklarda ön diş-karina mesafesi değerlendirilmiştir. Seattle, Washington’da gerçekleştirilen bu çalışmada, 19 yaş altı 170 entübe çocuk incelenmiştir.

• Ön diş ile karina arasındaki mesafe, göğüs röntgeninde ölçülen ETT derinliği ve ETT ile karina arasındaki mesafe eklenerek hesaplanmıştır.
• Çalışma, boy ile diş-karina mesafesi arasında güçlü bir korelasyon olduğunu göstermiştir.

Sonuç

Doğru ETT derinliğini belirlemek için kullanılan tahmini yöntemler ve doğrulama prosedürleri, hem yetişkinlerde hem de pediatrik hastalarda tüpün güvenli bir şekilde konumlandırılmasını sağlamak için hayati öneme sahiptir. Ancak, tek bir yöntemle sınırlı kalmak yerine, klinik değerlendirme, kapnografi ve radyolojik doğrulama bir arada kullanılmalıdır.

Çocuklarda ise bazı formüller kullanılır.

Yaşa bağlı formüller:

• Oral entübasyon için (yaş/2) + 12cm
• Nazal entübasyon için (yaş/2) + 15cm

Kiloya bağlı formüller:

• Orotrakeal tüp derinliği (cm) (kilo/2) + 8
• Nazotrakeal tüp derinliği (cm) (kilo/2) + 9

Yenidoğan: ‘Dudaktan Uca’ uzaklık = 6 + Ağırlık (Kg)

1. 1. 1 kg: 7 cm
   2. 2 kg: 8 cm
   3. 3 kg: 9 cm
   4. 4 kg: 10 cm

1. 1. İnfant: <6 ay: 10 cm
   2. İnfant: <1 yaş: 11 cm
   3. Çocuk: <2 yaş: 12 cm
   4. Çocuk: >2 yaş: (yıl olarak Yaş)/2 + 12 cm
   5. Erişkin: 20-22 cm

Tüpün çok aşağıya yerleştirilmesi (sağ ana bronş)  en sık rastlanan durumdur. Çocuk hastalar ve kadınlar bu konuda risk altındadır.

Fark edilmeyen yanlış konumlandırılmış endotrakeal tüp bazı komplikasyonlara neden olabilir. Bunlar,

• Hipoksemi
• Yetersiz veya zor havalandırma
• Pnömotoraks
• Barotravma
• Kayda değer atelektazi
• Gereksiz işlemler için potansiyel risk teşkil eder. (Örn: Ana bronş entübasyonunun pnömotoraks olarak yanlış yorumlanması)

Trakeal Tüpün Doğru Derinliğe Yerleştirilmesinin Önemi

Endotrakeal tüpün doğru derinlikte yerleştirilmesi, güvenli ve etkili ventilasyon sağlamak için hayati öneme sahiptir. Yanlış yerleştirme, özellikle tüpün çok yukarıda veya çok aşağıda olması, sık görülen bir durumdur ve ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Tüpün Çok Aşağıda (Ana Bronşta) Yerleşmesi

• Tüpün çok ileriye yerleştirilmesi, genellikle sağ ana bronşa kaymasıyla sonuçlanır.
• Çocuk hastalar ve kadınlar, daha kısa trakea uzunlukları nedeniyle bu durum açısından daha yüksek risk altındadır.

Yanlış Konumlandırmanın Komplikasyonları

1. Hipoksemi:
   Yetersiz oksijenasyon nedeniyle dokuların oksijen ihtiyacının karşılanamaması.
2. Yetersiz veya Zor Havalandırma:
   Ventilasyon yalnızca tek bir akciğerde gerçekleşir ve bu da etkin gaz değişimini engeller.
3. Pnömotoraks:
   Tüpün yanlış yerleşimi, hava kaçağına ve akciğer dokusunun çökmesine neden olabilir.
4. Barotravma:
   Aşırı basınç, akciğer dokusunda hasar yaratabilir.
5. Atelektazi:
   Tüpün tek taraflı ventilasyonla sonuçlanması, karşı akciğerin veya entübe edilen akciğerin bir lobunun kollapsına yol açabilir.
6. Gereksiz İşlemler:
   Örneğin, ana bronş entübasyonunun pnömotoraks olarak yanlış yorumlanması ve bunun sonucunda gereksiz tıbbi müdahalelerin yapılması.

Çok İleri Yerleştirilme Durumunda

• Sağ veya Sol Ana Bronşa Giriş:
  Tüp, ana bronşlardan birine yerleşirse yalnızca bir akciğerin ventilasyonu sağlanır. Bu durum:

• Ventilasyon dışı kalan akciğerin kollapsına,
• Entübe edilen akciğerin bir lobunun havalanmamasına neden olabilir.

Endotrakeal tüpün doğru yerleştirilmesi için uygun tekniklerin uygulanması ve tüp konumunun sürekli doğrulanması gerekir. Kapnografi, akciğer oskültasyonu, radyolojik görüntüleme (PA akciğer grafisi) gibi yöntemler bu sürecin ayrılmaz bir parçasıdır. Yanlış konumlandırmanın erken fark edilmesi, ciddi komplikasyonların önlenmesi açısından hayati önem taşır.

Sağ Ana Bronş Entübasyonu

Bir bronşun kazara entübasyonu sağda daha yaygındır çünkü sağ ana bronş sol ana bronşa göre daha dikey yöndedir.

Karina Entübasyonu

Endotrakeal tüp (ET tüp) yanlış bir şekilde karina seviyesine kadar ilerletilmiş ve ucu neredeyse sağ ana bronşa girmek üzeredir. Her iki akciğer şu anda ventile ediliyor olsa da, boyun hareketleri sırasında tüpün tek bir bronşa ilerleme riski bulunmaktadır.

Bu durumun önlenmesi için tüp biraz geri çekilmeli ve T1-T3 seviyesinde yeniden konumlandırılmalıdır. Böylece tüpün karina seviyesinden güvenli bir mesafede yerleştirilmesi sağlanarak her iki akciğerin etkili ve eşit şekilde ventilasyonu mümkün olacaktır.

Akciğer kollapsı ile birlikte yanlış yerleştirilmiş ET tüp. ET tüpü sağ ana bronşun içinde ve
tüp ve manşeti sol ana bronşun görünmeyen deliğini tıkamaktadır. Buna bağlı olarak sol akciğer havalanmıyor ve sol akciğer kollebe oluyor. Sağ akciğer giren fazla volüm yüzünden pnömotoraks gelişme ihtimali var.

Barotravma

Mekanik ventilasyonun komplikasyonları olan pnömotoraks, pnömomediastinum ve cerrahi amfizem, genellikle göğüs röntgeninde tespit edilebilir.

Endotrakeal tüp (ET tüpü) karinanın 5 cm üzerinde uygun bir şekilde konumlandırılmıştır. Ancak, sağ tarafta boynun yumuşak dokularında cerrahi amfizem kolaylıkla görülebilmektedir. Pnömomediastinum (mediasten yumuşak dokularında gaz varlığı) ise genellikle tespit edilmesi daha zor bir bulgudur.

Bu görüntüde, mediastende ince beyaz bir çizgi (ok başları ile işaretlenmiş) görülmektedir. Bu çizgi, mediastinal plevranın, mediastenden gaz ile ayrılmasının bir göstergesidir. Bu bulgular, pnömomediastinum’un tipik görünümlerini temsil etmektedir.

Özofagus Entübasyonu

Özofagus entübasyonu, ölümcül sonuçlara yol açabilen ciddi bir komplikasyondur ve hasta göğüs röntgenine gönderilmeden önce mutlaka klinik olarak tespit edilmelidir. Özellikle hastada oksijen satürasyonunun hızla düşmesi, önemli bir uyarı işareti olabilir. Ancak erken dönemde satürasyon düşmeyebilir ve şu durumlar yanlış yorumlanabilir:

• Göğüs oskültasyonunun yanıltıcı bulguları.
• Tüp içinde buharlanma olmaması.
• Epigastrik oskültasyonda duyulan seslerin doğru değerlendirilmemesi.

Bu nedenle, entübasyon sonrası hasta hızlı görüntüleme veya yatış için hemen gönderilmemeli; yakından takip edilerek kapnografi ile değerlendirilmelidir.

Vaka 1: Özofagus Entübasyonu Bulguları

• Endotrakeal tüp: Boynun sol tarafında, trakeal hava sütununun dışında görülmektedir.
• Mide gaz distansiyonu: Tüpün, mideye bağlı gazlı distansiyon oluşturduğu saptanmıştır.
• Nazogastrik tüp: Endotrakeal tüpün ucu, midede bulunan nazogastrik tüp ile aynı hizadadır.
• Akciğerlerde: Hipoventilatuar değişiklikler izlenmiştir.

Vaka 2: Detaylı Bulgular

1. Ok 1: Yemek borusundaki havayı ve özofagusa yerleşmiş endotrakeal tüpü göstermektedir.
2. Ok 2: Büyük ölçüde genişlemiş midede bulunan havayı işaret etmektedir. Bu gaz, diğer organlara baskı yaparak dalak gölgesinin röntgende görülmesini engellemektedir.

• Kardiyomegali görünümü: Röntgende kalp büyük görünmektedir, ancak bronkovasküler işaretlerin belirgin olmaması nedeniyle tipik kardiyomegali düşündürmemektedir. Bu durum, genellikle genişlemiş midenin kalbe baskı yapmasından kaynaklanmaktadır.
• Perikardiyal efüzyon: Görüntüleme açısından net bir değerlendirme yapmak zordur. Ancak AP görünümde çekilen bu röntgende belirgin bir kardiyomegali olduğu izlenimi yaratmaktadır. Perikardiyal efüzyon tamamen göz ardı edilemez.

Endotrakeal Tüpün Tespiti

Endotrakeal tüpün yerinin doğruluğu teyit edildikten sonra, tüp bir sargı bezi veya flaster yardımıyla ağız kenarına güvenli bir şekilde sabitlenir.

Hastanın tüpü dişleri arasında sıkıştırmasını veya ısırmasını önlemek amacıyla, hastanın ağzına uygun bir oral airway yerleştirilir. Bu, tüpün güvenliğini artırırken komplikasyon riskini de azaltır.

• https://www.acilcalisanlari.com/endotrakeal-entubasyon.html
• https://rc.rcjournal.com/content/63/9/1111
• https://bmjopen.bmj.com/content/8/12/e023374
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3237149/
• https://jag.journalagent.com/gkda
• https://www.radiologymasterclass.co.uk

Endotrakeal Entübasyon