Etanol günlük hayat içerisinde kullandığımız içeceklerde, antiseptik solüsyonlarda, kolonyada, parfümde ve dezenfeksiyon solüsyonlarında bulunur. Sıklıkla eğlence amaçlı tüketilse de yüksek doz ilaç alımı şeklinde olan suisid girişimlerde birlikte en sık alınan
maddedir. Aynı zamanda metanol ve etilen glikol zehirlenmelerinde tedavi için kullanılmaktadır. Akut etanol zehirlenmesinde morbidite, etanolün direkt toksik etkisinden ziyade dikkat bozukluğunun neden olduğu ikincil yaralanmalarla olmaktadır. Bilinç değişikliği olan başvurularda etanol zehirlenmesi ayırıcı tanıda şüphelenilmelidir.
Patofizyolojisi
Etanol (C2H5OH) suda çözünebilen bir alkoldür ve oral alımı takiben hızlı bir şekilde hücre membranından hızlıca absorbe edilir. Etanolün %80’i duedonum ve ince bağırsaklardan emilirken, %20’sinin emilimi midede gerçekleşir. Kan konsantrasyonu alımdan 30-90 dakika sonra pik kan seviyesine ulaşırken mide boşken daha kısa bir sürede pik noktaya ulaşır. Toz haline getirilmiş etanolün emiliminin nasıl olduğu tam bilinmemekle beraber, sıvı formu ile benzer olduğu düşünülmektedir. Alkol alımı öncesinde yemek yemek mide içerisindeki konsantrasyonunu göreceli olarak azaltacağından emilimi azalacaktır. Hızlı ve fazla miktarda alkol alımı pilor spazmına neden olarak mide pasajını geciktirebilir. Etanolün atılımı, düşük doz alımlarda alkol dehidrogenaz ile yapılmaktayken, yüksek doz etanol alımında eliminasyon görevini büyük ölçüde karaciğer üstlenmektedir. Her iki eliminasyon yöntemi de kronik etanol maruziyeti olanlarda daha da aktif işlemektedir. Alkol dehidrogenaz enzimi gastrik mukozada da bulunmaktadır. Erkeklerde kadınlara oranla daha fazla bulunan alkol dehidrogenaz enzimi, midede alkolün bir kısmını emilim öncesi elimine ederek emilecek kısmı azaltmaktadır.
Genel olarak 0.7 gr/kg saf etanol alındığında kan etanol konsantrasyonu 100 mg/dl olarak saptanır ve bu 1 promil alkol alımına denk gelmektedir. 100 mg/dl düzeyinde genellikle muhakeme yeteneği ve reaksiyon zamanı azalır, çocuklarda ve yetersiz beslenenlerde hipoglisemi yapabilir ama koma beklenmez.
Klinik
Etanol intoksikasyonu, acil bakım gerektiren hastalarda sebep olarak sık karşımıza çıkmaktadır . Akut etanol intoksikasyonunun semptom ve bulguları, toksikasyonun derecesine göre değişmekle beraber temel klinik özellik muhakeme yeteneği kaybı ile seyreden genelde geveleyerek konuşmaya neden olan sarhoşluktur. Santral sinir sistemi depresyonu dengesiz yürüme, hafıza bozuklukları, ataksi, emosyonel labilite, perseküsyon, duyu bozuklukları, baş dönmesi atakları, konfüzyon, stupor, koma, çocuklarda hipoglisemiye bağlı kasılma atakları, çocuklarda letarji ve hipotoni yapabilir. Özellikle çocuklarda ve uygunsuz beslenenlerde hipoglisemiye dikkat etmek gereklidir. Etanole bağlı oluşan hipotansiyon genelde hafif ve geçicidir. Etanol indüklediği periferik vazodilatasyonla sıcak ve kırmızı cilde neden olabilir ve sekonder volüm kaybına bağlı olarak hipotansiyon ve taşikardi görülebilir. Etanol ayrıca atriyal fibrilasyon ve atriyoventriküler blok, anjina pektoris, konjestif kalp yetmezliği ve sol ventrikül disfonksiyonu, kardiyomiyopati (kronik), sistemik emboli, ani kardiyak ölüm, solunum depresyonu, solunum yetmezliği, pneumonitis ve pulmoner ödeme neden olabilir. Akut alkol intoksikasyonu ayrıca hipoglisemi, hiperlaktatemi, hipokalemi, hipomagnezemi, hipokalsemi ve hipofosfatemi gibi metabolik düzensizliklere de neden olabilir. Etanol buharı ise farenjit ve astımının alevlenmesine neden olabilir. Etanol, bir santral sinir sistemi depresanı olduğu için aynı zamanda etanol diğer nörotransmitterler ve sinyal yolakları ile de etkileşmektedir. Zamanla reseptörlerin çoğalması ve azalması (upregulation ve down-regulation) ile bu sistemler değişebilmektedir. Böylelikle toleransa, bağımılılığa ve bağımlı insanların etanol alımını ani olarak kestiğinde oluşan tehlikeli yoksunluk sendromuna neden olmaktadır. Tolerans fenomeni nedeni ile kan etanol düzeyleri ile intoksikasyon derecesi arasındaki ilişki zayıftır. Alışkın olmayan kişilerde çok yüksek olmayan dozlarda solunum depresyonuna bağlı ölümler görülebilirken, aynı dozlarda alkol bağımlısı hastalarda hafif zehirlenme tablosu gelişebilir. Genel olarak aşırı alım, alkollü içkilerin ortalama 5 katından fazla tüketilmesi durumunda, alkol intoksikasyonu şeklinde sonuçlanabilmektedir.
Kronik dönemde Wernicke ensefalopatisi, Korsakoff psikozu, bağımlılık, yoksunluk, kronik serebellar sendrom, periferal nöropati yaptığı gibi; ani yoksunluk durumlarında deliryum tremense neden olabilir.
Tanı
Klinik değerlendirme neticesinde hangi tetkiklerin isteneceğine karar vermek en mantıklı olanıdır. Altta yatan başka patoloji şüphesi olmayan hafif intoksite vakalarında hiçbir tetkik gerekli değildir. Düzelmeyen bilinç değişikliği olması ya da kötüleşmesi durumlarında ikincil nedenler araştırılmalıdır. Etanol intoksikasyonu nedeni ile bilinci kapalı ya da bulanık olan hastaların bilinçleri saatler içerisinde açılır; bilinç bulanıklığı ile gelen tüm hastalarda yatak başı parmaktan glukoz ve kan etanol düzeyi mutlaka kontrol edilmelidir. Tek başına etanol zehirlenmelerinde, horizontal nistagmus varlığının duyarlılığı, kan etanol düzeyi 80 miligram/dL olanlar için %70 ila %80 ve kan etanol düzeyi >100 miligram/dl olanlar için %80 ile %90’dır. Kokain ile etanol genellikle birlikte kullanılmaktadır ve bu şekilde kullanımda ani kardiak ölüm riskinin 18 kat arttığı belirtilmiştir. Osmolar açığın en yaygın sebebi sıklıkla etanol kullanımıdır. Ancak anyon açıklı metabolik asidoz nedenleri arasında laktik asidoz, diabetik ketoasidoz, etilen glikol kullanımı, asetil salisilik asit zehirlenmesi sayılabilir.
Yasal toksisite sınırı %95-99’luk etanol’den 1 ml/kg alımda kan düzeyinin 100-150 mg/dl ölçüldüğü seviyededir.
Yetişkinlerde 5-6 gr/kg , çocuklarda 3 gr/kg dozları ölümcüldür.
Ayırıcı Tanı
Alkol zehirlenmesi bilinç durumunda değişikliğe sebep olduğundan dolayı bilinç değişikliği yapan diğer nedenler ekarte edilmelidir. Bunlar hipoglisemi, kafa travması, hipotermi, hepatik ensefalopati, hipoksi ve diğer metabolik ve psikolojik nedenler sayılabilir.
Ek olarak diğer toksik alkollerin alımı (metanol ve etilen glikol) ciddi metabolik asidoz ve artmış anyon açığı durumunda göz önünde tutulmalıdır. Benzer şekilde artmış serum ketonu olan bir hastada, isopropil alkol alımından şüphelenilebilir. Ayrıca alkol alımıyla beraber başka ilaçların da alınmış olabileceği unutulmamalıdır.
Laboratuvar Değerlendirmesi
ABD’de yasal alkol sınırı 80 mg/dl (17 mmol/L), Türkiye’de 50 mg/dl’dir. Semptom ve bulgular hastanın genetiğine, alınan miktara, alkol tüketim sıklığına bağlı olarak değişmektedir. Kronik kötüye kullanımı olmayan kişilerde akut intoksikasyon bulgularının görülmesi beklenen bir durumdur. Kronik alkol alan hastalarda sarhoşluk belirtileri görülmeyebilir ve 400 mg/dl’yi aşan alımlarda intoksikasyonun hafif belirtileri ortaya çıkabilir.
Kronik alkol kullanımı olmayan hastalarda etanol kan düzeylerine göre klinik bulgular ve semptomlar
| mg/dl | Klinik |
| 20-50 | Motor koordinasyonda azalma, becerisizlik |
| 50-100 | Muhakeme ve koordinasyonda bozulma |
| 100-150 | Dengede bozukluk, yürümede güçlük, nistagmus |
| 150-250 | Letarji |
| 300 | Koma |
| 400 | Solunum depresyonu |
Alkolle beraber sempatomimetik ilaç, opioid, benzodiazepin, barbitürat gibi ilaçların alımı varsa onu tanımak da önemlidir. Beraber alınan ilaçlar etanolün etkisini antagonize edeceği gibi arttırabilir de. Bu durum klinik tabloyu tahmin edilebilir olmaktan çıkarır. Genç erişkin ve adölesanlarda alkolün enerji içeği ile birlikte kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Kafein ile etanolün kombine etkisi, kompleks bir klinik tablo yaratmaktadır.
Tedavi
Acil servis yaklaşımı destek tedavi, absorbsiyonun engellenmesi, uygun antidotun seçilmesi ve ilaç eliminasyonun artırılması şeklindedir. Akut alkol zehirlenmesinde asıl tedavi destek tedavisidir. Eşlik eden travma ve diğer metabolik sorunların giderilir, klinik olarak hasta stabil seyredene kadar hasta takip edilir. Tedavide; havayolu-solunum-dolaşım-dekstroz-oksijen-nalokson-tiamin (ABC-DONT) uygulanması gerekir. Bütün zehirlenmiş hastalarda yatak başı kan şekeri bakılması, hipoglisemi varsa dekstroz infüzyonu başlanması gereklidir. Alkol intoksikasyonu olan hastalarda olası travmatik yaralanmalara karşı tüm vücut ayrıntılı muayene edilmelidir ve eşlik eden başka ilaçların alımı mutlaka sorgulanmalıdır. Etanol intoksikasyonunda koma gelişen hastalarda ve Wernicke ensefalopatisi olan hastalarda en sık bulgu bilinç değişikliği olduğundan dolayı, kötü beslenmiş bireylerde serum glukoz düzeyi normal olsa bile 100 mg tiamin dextroz ile birlikte parenteral olarak verilmelidir.
İntoksikasyonda yüksek anyon açıklı asidoz olabileceğinden mutlaka tedavi edilmelidir. Etanolün emilimi çok hızlı olduğundan mide lavajı ve aktif kömürün tedavide
yeri yoktur. Alkolik ketoasidoz; volüm replasmanı, tiamin ve ek glukoz ile hızla düzelir.
Akut alkol zehirlenmesi olan bazı hastalarda, ajitasyon, şiddet eğilimi ve non-koopere olması sebebiyle hastanın kendisine ve çevresine zarar vermesini engellemek için sedasyon uygulanabilir. Benzodiazepin ve tipik antipsikotikler bu amaçla kullanılabilir ancak alkolün sebep olduğu solunum depresyonu etkisini artırabileceğinden dikkatli kullanılmalıdır. Ketamin, alkolün indüklediği ajitasyonun tedavisinde tek ajan olarak ya da diğer ajanlara ek kullanılabilir. Hemodiyaliz etkindir ancak destek tedavi genelde yeterli olduğundan gerekmez. Hastanın aracına binmesine yasal sorumluluk gereği kan etanol düzeyi 20 mg/dl olana kadar izin verilmemelidir. Çocuklarda kan etanol düzeyi
50 mg/dl altına inene kadar acil serviste takip edilmelidir. Hastaya sıvı tedavisin verilmesi etanolün eliminasyon hızını arttırmayacağından sadece resüsitasyon amaçlı sıvı tedavisinin anlamı bulunmamaktadır.
Hafif Etanol İntoksikasyonu
Hafif düzey intoksikasyonu olan hastalar bilinç durumu düzelene kadar klinik gözlem ve seri fizik muayene gerektirir. Alkol alım öyküsü net olan hafif olgularda, volüm kaybı bulguları yoksa, IV kateter ve agresif hidrasyon gereksizdir.
Etanol metabolizması hastadan hastaya geniş varyasyon gösterir. Kronik kullanıcı olmayan kişilerde etanol eliminasyonu saatte 15-20 mg/dl düzeyinde olur. Kronik kullanıcılarda saatte 35 mg/dl ve daha fazladır. Hafif olgular, klinik bulgular ortadan kalktığında ve hastada bilinç düzeyi normale geldiğinde güvenle taburcu edilebilir.
Orta Etanol İntoksikasyonu
Volüm kaybı, hipotansiyon ve malnütrisyon bulguları olan orta düzey zehirlenmelerde IV kateter ve hidrasyon endikedir. Eğer hastanın bilinç düzeyinde seri fizik muayenelerde tedaviye rağmen düzelme yoksa, olası kafa travması açısından beyin tomografisi ve diğer laboratuvar testleri istenmelidir.
Ağır Etanol İntoksikasyonu
Bütün ağır vakalara agresif destek tedavi başlanmalıdır. Eğer hasta havayolunu koruyamayacaksa ya da aspirasyon riski varsa, entübe edilmelidir ve mekanik ventilasyona geçilmelidir. Volüm kaybı ve hipotansiyon durumunda IV kristalloid infüzyonu yapılmalıdır. Etanol toksikasyonuna sekonder komatöz bütün hastalara IV tiamin Wernicke ensefalopatisi ihtimaline karşı verilmelidir. Koma durumundaki hastalarda bilinci açılana kadar yakın monitörize edilmelidir.
Yeni Yaklaşımlar
Alkolün kronik ve akut etkileri dünya çapında mortalite ve morbidite ile ilişkilidir. Özgün tedavi yaklaşımları geliştirmeye yönelik çalışmalar devam etmektedir. Metadoksin, antialkolik, hepatoprotektif ve detoksifikasyon ajanı, piridoksin türevi, alkol düzeyine düşüren etkili ve güvenli bir ajan olarak görünmektedir. İnsanlar üzerindeki çift-kör, randomize kontrollü bir klinik çalışmada metadoksinin, plasebo ile kıyaslandığında etanolün yarılanma ömrünü azalttığı, etanol klirensini hızlandırdığı gösterilmiştir. Ancak bu konuda yeterli klinik çalışma bulunmadığından, akut alkol intoksikasyonunda kullanılabilmesi için FDA onayı bulunmamaktadır.
KAYNAKLAR
- Türkiye’de alkollü içki tüketimi (Alcohol consumption in Turkey). Available from: https://www.researchgate.net/publication/302902061_Turkiye’de_alkollu_icki_tuketimi_Alcohol_consumption_in_Turkey [accessed Dec 24 2018].
- UptoDate-Ethanol Intoxication in Adults,last updated May 08, 2018
- https://omedicine.info/tr/metadoxine.html
- http://dergipark.gov.tr/download/article-file/420944
- UptoDate-Ethanol Intoxication in Adults,last updated May 08, 2018
- http://www.trafik.gov.tr/Sayfalar/AlkolluAracKul.aspx
