Fentanil (Fentanyl) Uygulama Akıl Kartı

Fentanil, güçlü ve hızlı analjezik etkileri sayesinde 1950’lerde geliştirilmiş sentetik bir opioid agonistidir. Bu özellikleri, fentanili acil servislerde en potent ağrı kesicilerden biri haline getirirken, aynı zamanda kronik kanser ağrısının tedavisinde ve anestezi uygulamalarında yaygın olarak kullanılmasını sağlamaktadır.

Fentanil, oldukça lipofilik bir yapıya sahip olduğu için kan-beyin bariyerini hızla geçerek etkisini kısa sürede gösterir. Ancak, bu özellikleri bağımlılık ve kötüye kullanım riskini de beraberinde getirir. Özellikle alkol veya benzodiazepinlerle birlikte kullanılması ciddi solunum depresyonu ve ölüm riskini artırabileceği için kesinlikle önerilmez.

Bu nedenlerle, fentanil etkili bir ilaç olmasının yanı sıra, dikkatle ve kontrollü bir şekilde kullanılmayı gerektiren bir ajan olarak öne çıkmaktadır.

Etki Başlangıcı: <60 saniye. 2 – 5 dk’da zirve etki oluşur
Etki süresi: 30 -90 dk
Yarılanma Ömrü (t½): 3 – 7 saat
Metabolizma: Karaciğer
Atılım:% 75’i idrar

Ticari Formlar

• Fentanyl® 0.5 mg/10 ml ampul: Her bir ampul 500 mikrogram fentanil içerir.
• Talinat® 0.5 mg/10 ml ampul: Her bir ampul 500 mikrogram fentanil içerir.

Not: 1 miligram (mg), 1000 mikrogram (mcg)‘a eşittir.

• Aşırı Duyarlılık:
  • Fentanile veya formülasyonun herhangi bir bileşenine karşı aşırı duyarlılık durumları (örn. anafilaksi, aşırı duyarlılık reaksiyonları).
• Solunum Depresyonu:
  • Solunum depresyonunun yönetilemeyeceği bir ortamda veya resüsitasyon ekipmanının bulunmadığı durumlarda kullanımı kontrendikedir.
• Akut veya Şiddetli Bronşiyal Astım:
  • Aktif bronkospazm veya şiddetli bronşiyal astım atağı olan hastalarda fentanil kullanılmamalıdır.
• Gastrointestinal Obstrüksiyon:
  • Paralitik ileus veya gastrointestinal obstrüksiyon (bilinen ya da şüphelenilen) durumlarında kontrendikedir.

Uygulama Yolları:

Fentanil farklı uygulama formları ile çeşitli klinik durumlara uygun olarak kullanılabilir:

• Bukkal: Yanak mukozasına uygulanır.
• İntranazal: Burun içinden sprey olarak uygulanır.
• Pastil: Oral kullanım için tasarlanmıştır.
• Sublingual: Dil altına uygulanır.
• Transdermal: Cilt yoluyla yavaş salınım sağlayan yama formu.
• İntravenöz (IV): Hızlı ve etkili bir analjezik etki sağlar.

Acil Serviste Kullanımı:

Fentanil, hızlı ve güçlü analjezik etkisi nedeniyle acil servisin en potent ağrı kesicilerinden biri olarak kabul edilir.

• Özellikle akut travma, ciddi ağrı veya prosedürel sedasyon gerektiren durumlarda ilk tercih edilen ajanlardan biridir.
• Doz titrasyonu kolaydır ve kısa etki süresi, kontrollü ağrı yönetiminde avantaj sağlar.

Fentanil Analjezi Dozajları

Yetişkinlerde:

• Yükleme Dozu (IV):
  • 0,5 – 2 mcg/kg IV yavaş bolus.
  • Genel yaklaşım: 1 mcg/kg IV (Tintinalli).
  • Hesaplanan doz: 20 ml veya 100 ml serum fizyolojik (SF) içerisinde sulandırılır ve yavaş bir şekilde IV olarak infüze edilir.
  • Maksimum Toplam Doz: 250 mcg (Bahn 2005; Frank 2019).
  • Yüksek dozda solunum depresyonu riski taşır.
• Şiddetli Ağrıda Tekrar Doz:
  • Beklenen etki sağlanmazsa, en az 5 dakika sonra, şiddetli ağrı devam ediyorsa 0,5 mcg/kg IV tek doz, 20 ml SF içinde yavaş bolus olarak uygulanabilir (Frank 2019).
• Örnek Hesaplama:
  • Hasta Ağırlığı: 75 kg.
  • Doz: 1 mcg/kg x 75 kg = 75 mcg.
  • Fentanyl® Ampul İçeriği:
    • 10 ml’de 500 mcg, 1 ml’de 50 mcg içerir.
    • 1,5 ml = 75 mcg.
  • 1,5 ml fentanil, 20 ml SF ile sulandırılarak yaklaşık 2 dakikada yavaş IV uygulanır.
  • Alternatif: 100 ml SF’ye eklenerek dakikada 1-3 mcg/kg dozunu aşmayacak şekilde infüzyon yapılır.

Çocuklarda:

• Doz: 0,5 – 2 mcg/kg IV.

Alternatif Yollar (Oral, Nebulize, İntranazal):

• Doz: 3 mcg/kg.
• Kullanım: IV yol sağlanamayan durumlarda uygulanabilir.

Önemli Notlar:

• Fentanil, yüksek dozlarda solunum depresyonu yapabilir; bu nedenle uygulama sırasında hasta yakın izlenmelidir.
• Tüm uygulamalarda yavaş infüzyon önerilir ve resüsitasyon ekipmanı hazır bulundurulmalıdır.

İndüksiyon ve Özel Durumlar

1. İndüksiyon (Genel Anestezi):

• Doz:
  • IV: 25-100 mcg veya 0.5-1 mcg/kg (Casserly 2019; King 2019).

2. Hızlı Sıralı Entübasyon (Rapid Sequence Intubation – RSI):

• Normal Doz:
  • IV: 50-200 mcg veya 1-3 mcg/kg.
  • Uygulama zamanı: İndüksiyondan yaklaşık 3 dakika önce, 30-60 saniye boyunca yavaş bir şekilde uygulanır.
• Hemodinamik Durumu Kötü Olan Hastalar:
  • Daha düşük dozlar tercih edilir (örn. 1 mcg/kg veya 50 mcg).
  • Bazı durumlarda kullanılmaması önerilir (Caro 2020; Groth 2018; Roberts 2019; Stollings 2014).

3. Entübasyon Sonrası Yönetim:

• Doz:
  • IV: 3-5 mcg/kg.
  • Amaç: Hasta konforunu artırmak ve sempatik deşarjı azaltmak.

4. Artmış İntrakranial Basınç (ICP):

• Ön Tedavi:
  • IV: 3 mcg/kg.

5. Akut Kan Basıncı Yüksekliği:

• Ön Tedavi:
  • IV: 3 mcg/kg.

Notlar:

• Yüksek dozlar solunum depresyonu, bradikardi ve hipotansiyon riskini artırabilir; bu nedenle dikkatli doz titrasyonu yapılmalıdır.
• Uygulama sırasında hastanın hemodinamik parametreleri yakından izlenmelidir.
• Resüsitasyon ekipmanının hazır bulundurulması önerilir.

• Kan-Beyin Bariyerini ve Plasentayı Geçer:
  Fentanil, lipofilik yapısı sayesinde hem kan-beyin bariyerini hem de plasentayı hızla geçebilir.
• Gebelik Kategorisi:
  • Kısa Süreli Kullanım: Kategori C (Hayvan çalışmaları risk göstermiştir, ancak insanlarda yeterli çalışma yoktur; yarar-risk değerlendirilerek kullanılabilir).
  • Term Gebelik: Kategori D (İnsanlarda risk kanıtlanmıştır; ancak annenin yaşamını tehdit eden veya ciddi bir hastalığın tedavisinde faydaları, risklerden daha ağır basabilir).

Not:

• Gebelikte kullanım kararı, annenin durumunun aciliyeti ve diğer seçeneklerin mevcut olup olmadığına göre dikkatle değerlendirilmelidir.
• Yeni doğanda solunum depresyonu ve neonatal opioid yoksunluk sendromu gibi yan etkiler olabileceği için, fentanil kullanımında dikkatli olunmalı ve uygun takip sağlanmalıdır.

• Anne Sütüne Geçiş:
  Fentanil, anne sütüne geçebilir ve bu nedenle emziren annelerde kullanımı genellikle önerilmez.
• Doğum ve Doğum Sonrası Kullanım:
  • Doğum sırasında veya doğumdan hemen sonra epidural, intravenöz veya transdermal fentanil kullanıldığında, yenidoğanın aldığı miktar genellikle çok düşüktür.
  • Bu nedenle, anne sütüyle beslenen bebeklerde klinik olarak anlamlı yan etkiler beklenmez.
• Epidural Fentanil ve Emzirme:
  • Epidural fentanilin emzirmenin başlangıcı ve süresi üzerindeki etkileri konusunda sonuçlar karışıktır.
  • Bu durum, kullanılan farklı ilaçlar, dozajlar, teknikler ve hasta popülasyonlarının çeşitliliği nedeniyle standart bir sonuca varılmasını zorlaştırmaktadır.
• Transdermal Kullanım:
  • Sınırlı Veri: 100 mcg/saat dozunda transdermal fentanil uygulamasının anne sütünde saptanamayan fentanil konsantrasyonlarına neden olduğu bildirilmiştir.

Sonuç:

• Emziren Annelerde Kullanım: Fentanil kullanımında dikkatli olunmalı, annenin ihtiyacı ve bebeğin potansiyel riskleri dikkatlice değerlendirilmelidir.
• Emzirme Sürecinde Gözlem: Bebekte solunum depresyonu ve sedasyon gibi yan etkiler açısından izleme yapılmalıdır.
• Daha Güvenli Alternatifler: Mümkünse, emzirme döneminde daha az risk taşıyan ağrı kesiciler tercih edilmelidir.

• Kaşıntı
• Bulantı
• Kusma
• Hipotansiyon
• Periferik ödem
• Dehidrasyon
• Hipokalemi
• Anoreksi
• Karın ağrısı
• Kabızlık
• İshal
• Anemi
• Asteni
• Dispne
• Pnömoni
• Göğüs ağrısı, göğüs duvarı ağrısı
• Derin ven trombozu
• Hpertansiyon, hipotansiyon
• Pulmoner emboli
• Sinüs taşikardisi
• Bradikardi
• Vazodilatasyon
• Dizüri
• Erektil disfonksiyon
• Hematüri

Çok fazla yan etki mevcuttur. Acil servis için önemli sayılacak semptomlar verilmiştir.

Nalokson, acil serviste genellikle istismar veya kaza ile oluşan opioid zehirlenmelerinde, özellikle kardiyopulmoner arrest vakalarında, opioid ile indüklenen solunum depresyonunu tersine çevirmek için kullanılmaktadır. Opioid zehirlenmesinin nedeni ne olursa olsun, nalokson etkili bir antidottur ve hayatı tehdit eden, merkezi sinir sistemini baskılayıcı opioid zehirlenmelerinde hızla uygulanmalıdır. Daha detaylı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

1. Etkisi ve Potens:
   • Fentanil, morfine göre 50-100 kat daha potenttir.
   • Daha güçlü etkisi ve kısa sürede etkisini göstermesi, ilacın yağda iyi çözünürlüğü sayesinde kan-beyin bariyerini hızla geçmesine bağlıdır.
2. Solunum Depresyonu Riski:
   • Opioid toleranslı olmayan hastalarda ya da uygun olmayan dozlama ile ciddi, yaşamı tehdit eden veya ölümcül solunum depresyonu oluşabilir.
   • Özellikle başlangıç dozlarında veya doz artırımı sırasında yakından izlenmelidir.
   • Morfine göre daha sık solunum depresyonu yaptığı unutulmamalıdır.
3. Monitörizasyon:
   • Fentanil kullanımı sırasında hasta direkt gözlem, pulse oksimetri veya kapnograf ile izlenmelidir.
   • Solunum depresyonu riski yüksek olduğu için monitörizasyon şarttır.
4. Sedasyon Etkisi:
   • Morfine göre daha derin sedasyon yapabilir.
   • Ancak, intrinsik anksiyolitik veya amnestik özelliklere sahip değildir.
5. Obez Hastalarda Kullanım:
   • Fentanilin lipofilik yapısı nedeniyle obez hastalarda ilacın yarı ömrü uzar.
   • Dozlama:
     • İlk doz total vücut ağırlığı üzerinden hesaplanmalıdır.
     • Ek dozlar ise ideal vücut ağırlığına göre hesaplanmalıdır.
6. Rijid Göğüs Sendromu ve Opioid Antagonistleri:
   • Nalokson gibi opioid antagonistleri, rijid göğüs sendromunda etkisiz olabilir.
   • Bu durum, sendromun merkezi sinir sistemi düzeyinde nöromüsküler kontrol bozukluklarından kaynaklanması nedeniyle oluşur ve opioid reseptör etkisinin ötesinde bir mekanizmayı içerir.
   • Tedavi için ventilasyon desteği ve farmakolojik paralizi (ör. nöromüsküler blokörler) gereklidir.

• Fentanyl 0.05 mg/ml 10 ml
• Fentanyl 0.05 mg/ml 2 ml
• Fentanyl Mercury 100 mcg/2 ml
• Talinat 0.1 mg/2 ml
• Talinat 0.5 mg/10 ml

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501222/
• https://www.uptodate.com/contents/fentanyl-drug-information
• https://go.drugbank.com/drugs/DB00813
• http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/JYdjBgrxzwv1.pdf
• https://www.uptodate.com/contents/fentanyl-drug-information#F52612822
• https://www.acilci.net/fentanil/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23546488/

Nalokson (Naloxone) Uygulama Akıl Kartı