Fentanil (Fentanyl) Uygulama Akıl Kartı

Güçlü bir opioid agonisti olan fentanil güçlü ve hızlı analjezi ihtiyacını karşılamak için 1950’lerde geliştirilmiştir. Bu özelliklerinden dolayı fentanil acil servislerde ağrı kesiciler arasında en potenttir; kronik kanser ağrısını tedavi etmek için veya anestezide yaygın olarak kullanılır. Fentanil sentetik opioiddir ve oldukça lipofiliktir. Bu yüzden kan beyin bariyerini çok hızlı geçer ve etkisi çok hızlı başlar. Fentanil bağımlılık ve kötüye kullanım riski ile ilişkilidir ve alkol veya benzodiazepinlerle karıştırılmamalıdır.

Fentanyl® 0.5 mg/10ml ampul 500 mikrogram fentanil içerir.
Talinat® 0.5 mg/10ml ampul 500 mikrogram fentanil içerir.

1 miligram:1000 mikrogram dır.

Etki Başlangıcı: <60 saniye. 2 – 5 dk’da zirve etki oluşur
Etki süresi: 30 -90 dk
Yarılanma Ömrü (t½): 3 – 7 saat
Metabolizma: Karaciğer
Atılım:% 75’i idrar

• Ağrı yönetimi: Akut ve kronik ağrı
• Girisimsel sedoanaljezi
• Genel anestezi uygulamarında indüksiyon ve idame
• Artmış İntrakranial Basınç: Ön tedavi
• Akut Kan Basıncı Yüksekliği: Ön tedavi

için endikedir.  En kısa süre için en düşük etkili dozda kullanın önerilir.

Bir opioid gerektirecek kadar şiddetli kanserle ilişkili olmayan hastalarda akut ağrı için kullanımı önerilmez bu durumda diğer opioidlerin kullanımı önerilir. Acil serviste geçmeyen veya kronik kanser hastaların ağrı tedavisinde önerilir. Ayaktan ağrı tedavisi için fentanil reçete önerilmez. Kronik ağrı tedavisinde opioid tedavisine başlamadan önce bağımlılık yapabileceği uutulmamalıdır.

Morfine göre daha az histamin salınımına ve daha az periferik etki görülmeside dolayı bronkospastik akciğer hastalığı olan hastaların ağrı tedavisinde daha çok tercih edilir.

Genel olarak, şiddetli böbrek veya karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalar ve / veya morfini veya hidromorfonu tolere edemeyen (morfinin aktif metabolitleri böbrekten atıldığı için) hastalar için tercih edilen opioiddir.

Minimal sedasyon için tek başına kullanıldığında çok kolay titre edilebilir, orta ve derin girişimsel sedoanaljezi için sıklıkla Midazolam ile birlikte kombine edilebilir.

• Fentanile veya formülasyonun herhangi bir bileşenine aşırı duyarlılık (örn., Anafilaksi, aşırı duyarlılık).
• Solunum depresyonunu yönetilemeyen bir ortamda veya resüsitatif ekipman yokluğunda
• Akut veya şiddetli bronşiyal astım.
• Paralitik ileus (bilinen veya şüphelenilen) dahil olmak üzere gastrointestinal obstrüksiyon.

Fentanil bukkal, intranazal, pastil, dil altı, transdermal ve İV formlarda verilebilir.
Acil servisin en potent ağrı kesicilerinden biridir.

Analjezide;

0,5 ila 2 mcg / kg İ.V (Tintinalli; 1 mcg/kg İ.V.)

İV

Yetişkinlerde Yükleme dozu:  0,5 ile 2 mcg / kg  yavaş İV bolus (25-100 mcg)verilir. Genel yaklaşım 1mcg/kg şeklinde uygulanır. Hesaplaan doz 20cc SF içerisinde veya 100 cc sf içerisinde infüzyon şeklide yavaş bir şekilde İV verilir. Maksimum toplam doz 250 mcg dır (Bahn 2005; Frank 2019). Yüksek dozda solunum depresyonu yapar. Beklenen etki sağlanmazsa en az 5 dk sonra şiddetli ağrı devam ederse 0,5 mcg /kg’lık tek doz yavaş bolus (20cc SF içerisinde) İV şeklinde (Frank 2019) tekrar uygulabilir.

Çocuklarda: 0,5 – 2 mcg/kg I.V

Örnek: 75 kg hasta için 1 mcg/kg dozdan 75 mikro gram  yapar. Fentanyl® 0.5 mg/10ml ampul icin ilacın 10ml sinde 500 mcg(mikrogram:mcg) bulunur. 1 ml sinde 50 mcg bulunur. 1.5 mlsinde 75 mcg bulunur. Hastaya 1.5 ml fentanil 20 sf ile sulandırılır ve  minimum yaklaşık 2 dk da yavaş İV verilir. Veya 100 ml sf e konulur. Dakikada 1-3 mcg/kg dozu aşmadan yaklaşık 2 dakikada infüze edilir.

Oral, Nebulize veya İntranazal

3 mcg/kg dozunda, i.v. yol sağlanamayan hastalarda kullanılabilir.

İndüksiyon;

IV: 25 ila 100 mcg (veya 0.5 ila 1 mcg / kg ) (Casserly 2019; King 2019)

Hızlı sıralı entübasyon:

IV: Normal doz: 50 ila 200 mcg (veya 1 ile 3 mcg /kg), indüksiyondan ~ 3 dakika önce 30 ila 60 saniye boyunca uygulanır. Hemodinamik durumu  kötü olan hastalarda daha düşük dozlar kullanın (örn. 1 mcg / kg veya 50 mcg) veya kullanmamaları önerilir (Caro 2020; Groth 2018; Roberts 2019; Stollings 2014).

Entübasyon sonrası yönetimde; 3 – 5 mcg/kg i.v. dozunda, hasta konforunu arttırmak ve sempatik deşarjı azaltmak için kullanılır.

Artmış İntrakranial Basınç

Ön tedavi olarak: 3 mcg/kg i.v önerilir.

Akut Kan Basıncı Yüksekliği

Ön tedavi olarak: 3 mcg/kg i.v. önerilir.

Kan beyin bariyerini  ve plasentayı geçer.
Gebelik Kategorisi kısa süreli kullanım için güvenli (C), term gebelik için D dir.

Süte geçer, önerilmez. Doğum sırasında veya doğumdan hemen sonra kısa bir süre için epidural veya intravenöz eya transdermal olarak kullanıldığında, yenidoğan tarafından alınan fentanil miktarları genellikle küçüktür ve anne sütüyle beslenen bebeklerde herhangi bir yan etkiye neden olması beklenmez. Epidural fentanilin emzirmenin başlangıcı ve süresi üzerindeki etkisine ilişkin çalışmaların sonuçları, üzerinde çalışılan birçok farklı ilaç, dozaj ve hasta popülasyonu kombinasyonunun yanı sıra kullanılan tekniklerin çeşitliliği ve çalışmaların çoğunun eksik tasarımları nedeniyle karışık ve tartışmalıdır.

Sınırlı bilgi: 100 mcg / saat dozunda transdermal fentanilin anne sütünde saptanamayan fentanil konsantrasyonlarına neden olduğunu göstermektedir.

• Kaşıntı
• Bulantı
• Kusma
• Hipotansiyon
• Periferik ödem
• Dehidrasyon
• Hipokalemi
• Anoreksi
• Karın ağrısı
• Kabızlık
• İshal
• Anemi
• Asteni
• Dispne
• Pnömoni
• Göğüs ağrısı, göğüs duvarı ağrısı
• Derin ven trombozu
• Hpertansiyon, hipotansiyon
• Pulmoner emboli
• Sinüs taşikardisi
• Bradikardi
• Vazodilatasyon
• Dizüri
• Erektil disfonksiyon
• Hematüri

Çok fazla yan etki mevcuttur. Acil servis için önemli sayılacak semptomlar verilmiştir.

İnsanlarda LD50 bilinmemektedir. Acil serviste kullanımında komplikasyon oranı oldukça azdır. Doz aşımı semptomları arasında solunum depresyonu, göğüs duvarı rijitidesi, uyku hali, uyuşukluk, koma, iskelet kası gevşekliği, soğuk ve nemli cilt, myozis, pulmoner ödem, bradikardi, hipotansiyon, hava yolu tıkanıklığı, atipik horlama ve ölüm yer alır. Doz aşımı durumunda hastalar için, opioidlerin etkisini tersine çevirmek için nalokson veya nalmefen uygulanabilir. Hastalar için ileri yaşam desteği ihtiyacı olabilir.

 Göğüs Duvarı Rijitidesi

Ağrı kesici ve prosedürel sedasyon amaçlı kullanılan fentanil ve diğer opiatlar birçok iyi bilinen komplikasyonla ilişkilidir. Analjezi amaçlı yüksek doz fentanil uygulamasını takiben göğüs duvarı sertliği  olaşabilir. Spontan ventilasyonunu olmadığı bu durumda ventilasyon desteklenmeli ve nalokson uygulamalıdır. Bu komplikasyon pediyatrik hastalarda ve anestezik dozlarla daha iyi tanımlanmasına rağmen, fentanil ve ilgili bileşiklerin analjezik dozlarında bile göğüs duvarı sertliği oluşabilir. Tedavi, ventilasyon desteğini ve nalokson veya kısa etkili nöromüsküler bloke edici ajanla tersine çevirmeyi içerir.

•  Rijid göğüs sendromu, Hızlı verilen dozlarda (5-15 mcg/kg) nadir görülen bir yan etkidir. 15 mcg/kg i.v. (250mcg)  dozun üzerinde verilen anestezik dozlarda genellikle görülür (Tintinalli’ye göre >5 mcg/kg). Destek tedavisi verilmez ise ölüme yol açabilir.
• Rijid göğüs sendromu gelişirse opioid antagonistlerle (Nalokson) geri döndürülemez ve ventilasyon için farmakolojik paralizi ve RSI ile entübasyon genellikle gereklidir.
• I.V. olarak yavaş ve dikkatli sesrum fizyolojik ile titre edilerek uygulanması (5 dk içinde 1 – 3 mcg/kg) rijid göğüs sendromu gelişimini engelleyebilir.

Yenidoğan Opioid Yoksunluk Sendromu:

Acil serviste Nalokson yangın olarak istismar veya kaza ile oluşan opiod zehirlenmelerinde genellikle kardiyopulmoner arrest vakalarında opioid ile indüklenen solunum depresyonunu geriye döndürmek için kullanılmaktadır. Hasta hangi nedenle opioid zehirlenmesine maruz kalırsa kalsın Nalokson standart ve etkili tedavi için verilmesi gereken çok etkili bir antidottur. Bu yüzden hayatı tehdit edici ve santral sinir sistemini baskılayıcı opioid zehirlenmelerinde hemen uygulanması gerekmektedir.

Solunum depresyonunu düzeltmek için en düşük başlangıç dozda 0.04 veya 0.05 mg dır. Bu doz  1-2 dk arayla 0.4 mg, 2 mg ve en sonunda 10 mg olacak şekilde istenen klinik etki çıkana dek yükseltilir. Daha detaylı anlatım için ilgili akıl kartını tıklayınız.

Hastalarda medikal tedaviye rağmen ventilasyon sağlanamıyorsa hasta entübe edilmelidir.

Morfine göre 50-100 kat daha potenttir. Daha potent olması ve daha kısa sürede etki göstermesi; kısmen ilacın yağda çok iyi çözünebilmesine bağlıdır. Bu durum kan-beyin bariyerinden geçişi kolaylaştırır. Opioid toleranslı olmayan hastalarda kullanımı ve uygun olmayan dozlama dahil olmak üzere ciddi, yaşamı tehdit eden veya ölümcül solunum depresyonu meydana gelebilir. Özellikle başlangıç ​​veya doz artırma sırasında solunum depresyonunu yakından izlemelidir. Solunum depresyonu yönünden çok dikkatli olunmalı uyulanacak hastada monitörizasyon yapılmalıdır. Morfine göre daha sık solunum depresyonu yaptığı unutulmamalı. Dolayısıyla; direkt gözlem, pulse oksimetri ya da kapnograf ile monitorizasyon sağlamalıdır. Morfine göre daha derin sedasyon yapabilir ama intrinsik, anksiyolitik ya da amnestik özellikleri yoktur.

Obez hastalarda girişimsel sedasyon için kullaıldığında ilaçın lipofilik olmasıdan kayaklı yarı ömrü uzundur. İlk doz verilirken total vücut ağırlığı üzerinden hesaplamak gerekir ama ek doz verilecekse ideal vücut ağırlığına göre hesaplanmalıdır.

• Fentanyl 0.05 mg/ml 10 ml
• Fentanyl 0.05 mg/ml 2 ml
• Fentanyl Mercury 100 mcg/2 ml
• Talinat 0.1 mg/2 ml
• Talinat 0.5 mg/10 ml

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501222/
• https://www.uptodate.com/contents/fentanyl-drug-information
• https://go.drugbank.com/drugs/DB00813
• http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/JYdjBgrxzwv1.pdf
• https://www.uptodate.com/contents/fentanyl-drug-information#F52612822
• https://www.acilci.net/fentanil/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23546488/

Nalokson (Naloxone) Uygulama Akıl Kartı