Lümenli organların umulmadık şekilde dış ortama açılması durumu perforasyon olarak tanımlanır. Batın içinde yer alan Gastrointestinal sisteme (GİS) ait organların perforasyonu akut batın sebebidir ve acil yaklaşım gerektirir.
GİS perforasyonlarının farkı anatomik bölgelerde farklı etiyolojik sebepleri olabilir fakat genel olarak en sık karşılaşılan etiyolojik sebepler şunlardır.
Non-travmatik Nedenler
(GİS epitelinde ve duvarında hasar oluşturan sebepler)
- Koroziv ya da eroziv maddeler
- Peptik ülser hastalığı
- Divertikülit, apandisit gibi hastalıklar
- Ülseratif kolit ya da Crohn gibi inflamatuar barsak hastalıkları
- Tümör
Travmatik Nedenler
- Penetran travmalar
- Lümen İçi yabancı cisimler
- İyatrojenik sebepler (endoskopi, kolonoskopi vb.)
Bağırsak duvarının sürekliliğinin kaybı yani delinmesine yol açabilen dört mekanizma vardır.
- İskemi (bağırsak tıkanıklığı, nekroz)
- Enfeksiyon (apandisit, divertikülit)
- Erozyon (malignite, ülseratif hastalık)
- Fiziksel (travma, iyatrojenik yaralanma)
Çok sayıda etiyoloji iskemi ve perforasyona yol açabilir. Bağırsak tıkanıklığı durumunda bağırsak duvarının fiziksel olarak şişmesi perfüzyonun azalmasına neden olur ve iskeminin devam etmesi durumunda duvar nekrozuna ve takibinde perforasyona yol açar.
Trombotik veya embolik hastalıklarda ise sekonder azalan uç organ perfüzyonu neden olur ve sonuçta iskemi ve perforasyona neden olabilir. Özellikle yaşlılarda, sigara içenlerde, koroner arter hastalığı veya pıhtılaşma bozuklukları öyküsü olanlarda bu daha yaygın görülür.
Peptik ülser hastalığında, genellikle Helicobacter pylori enfeksiyonu, aşırı asit üretimi veya asit koruyucu mekanizmaların eksikliği nedeniyle bağırsak duvarının katmanlarında ülserin kendisi tarafından doğrudan erozyon vardır. Bu erozyona bağlı perforasyon görülebilir.
Perforasyonun en yaygın enfeksiyöz nedenleri apandisit ve divertikülittir. Apandisit her yaşta düşünülebilir; oysa divertikülit yaşlı bireylerde daha yaygındır. Her iki hastalık sürecinin de genellikle, artan intralüminal basınç, staz ve lokalize bir apse veya bariz perforasyona yol açan enfeksiyona yol açan, kör uçlu bir yapı içinde hapsolmuş dışkı maddesinin sonucu olduğu varsayılır.
Crohn hastalığı ve ülseratif kolit gibi bağırsağın enflamatuar hastalıkları da, özellikle bağırsak duvarını tutan inflamasyon görülür ve bu inflamasyon tam kat görüldüğünde perforasyonla sonuçlanabilir.
Gastrointestinal sistem tümörlerinde en sık adenokarsinom görülür ve mukozadan kaynaklanır. İleri evrelerde bu durum transmural invazyon ve perforasyonla sonuçlanabilir.
İçi boş bir iç organın duvarındaki mekanik yaralanma, karına penetran veya künt travmalar veya endoskopi gibi girişimler bağlı iyatrojenik yaralanmadan kaynaklanabilir
GİS perforasyonlarının nedenleri hastanın yaşına değişir. Örneğin, prematüre bebeklerde en yaygın neden nekrotizan enterokolittir. Çocuklarda ve gençlerde ise apandisit daha yaygın bir etiyolojidir. Orta ve İleri yaşlarda ise divertikülit daha yaygındır.
GİS perforasyonları batın içinde yer alan organların anatomisine göre farklı klinik şekillerde karşımıza çıkabilir.
- Özofagus Perforasyonu; Özofagus farinksten başlayıp boyun, mediasten ve batında yerleşimi olan GİS organıdır, alt 1/3 kısmı batın ile ilişklidir. Özofagusun perforasyonu en sık fizyolojik darlığında gerçekleşir. Bunlar; krikofaringeal kas seviyesi, sol ana bronş ve arkus aorta seviyesi, özofagusun diyafragmayı geçtiği yer ve mideye giriş noktasındaki alt özofagus sfinkteridir. Daha fazlasına buradan erişebilirsiniz.
- Mide Perforasyonu; Peptik ülser perforasyonları ve iatrojenik perforasyonlar sık görülür. Midenin üst ve arka duvarı damar komşuluğu nedeniyle perforasyon açısından daha tehlikelidir.
- İnce Barsak Perforasyonu; Duodenum, jejunum ve ileumdan oluşan bu yapılarda duodenum perforasyonu, komşu yapıları nedeniyle ciddi seyredebilir. Penetran cisimlerle perforasyon en sık duodenumda görülür.
- Apandiks Perforasyonu; apandisit komplikasyonu olarak perfore apandisit karşımıza çıkabilir, peritonla çevre doku tarafından sınırlanan perforasyon da plastrone apandisit olarak adlandırılır. Ayrıntı içi akut apandisit konumuza bakabilirsiniz.
- Kalın Barsak Perforasyonu; Divertikülit komplikasyonu, kolorektal tümörler ya da iatrojenik nedenlerle kolonda perforasyon görülebilir. Kolonun son parçası olan rektumun son kısmı retroperitonda yer alır bu bölgenin perforasyonları tanısal açıdan zordur.
GİS perforasyonu olan hastaların en sık şikayet karın ağrısıdır. Batın içi yerleşimli GİS perforasyonlarında karın ağrısı şiddetlidir. Karın ağrısı; perforasyonun yeri ile ilişkili olarak farklı şekillerde görülebilir. Üst karında olan perforasyonlar sırt ve göğüs ağrısı ile karşımıza gelebilirken retroperitonda yer alan perforasyonlarda lomber ağrı gibi daha sinsi bir ağrı görülebilir. Apandisit ya da divertikülit gibi dilatasyon sonrası perfore olan organlarda ağrı perforasyon anında ani azalma göstererek ardından yeniden artma ile karşımıza gelebilir. GIS perforasyonu periton tarafından sınırlandırıldığında ağrı daha az hissedilirken enflamatuar bulgular ortaya çıkabilir. Bulantı, halsizlik, ateş en sık karşılaşılan sebeplerdir. Semptomların süresi, önceki ataklar, ERCP ve kolonoskopi gibi son prosedürler ve ağrıyı şiddetlendiren ve hafifleten faktörler dahil olmak üzere semptomlarla ilgili ayrıntılar, perforasyonun nedenini belirlemede çok önemli olabilir. Yine ailede kanser öyküsü ve kolonoskopi öyküsü, inflamatuar barsak hastalığı öyküsü perforasyonun etiyolojisi açısından çok önemlidir.
İlk değerlendirme sırasında hayati belirtiler derhal değerlendirilmelidir. GIS içeriğinin peritona yayılması ile yaygın peritonit tablosu gelişebilir. Ayrıca hastaların kliniği aniden kötüleşerek SIRS veya septik şok belirtileri ile başvurup acil olarak resüsitasyon ve tedaviye ihtiyaç duyulabilir. Bu yüzden klinik durumları hızla kötüleşebileceği için hastaların vital parametreleri yakın takip edilmelidir. Hastalarda taşikardi, takipne, ateş, hipotansiyon görülebilir.
Batın muayenesinde inspeksiyonda cerrahi izler, görünür fıtıklar ve eski yaralanmalar saptanabilir. Karnın palpasyonu genellikle rahatsızlığa neden olur ve sıklıkla ağrıya neden olur. Perforasyona bağlı oluşan ağrı ani gelişir ve hızlı bir biçimde şiddetlenir. Bu yüzden hastada periton irritasyonu yaptığı için hasta hareket etmekten kaçınır. Yine muayenede batında defans ve rebaund bulguları görülür. Batın ön duvarı kasları periton salınımı engellemek için kasılır ve tahta karın bulgusu ortaya çıkar. Rektal muayene retroperiton perforasyonlarının tanınması açısından önemlidir.
Toraks ve Boyun Muayenesinde; Özofagus perforasyonunda ciltaltı amfizem görülebilir.
Hastalardan karın ağrısı ayırıcı tanısına uygun şekilde hemogram, elektrolitler, BUN, Kreatinin, KCFT, amilaz, lipaz tetkikleri istenilmelidir. Hastaların laktat ve kan gazı değerlendirmesi mortalite açısından belirleyicidir. CRP enfeksiyon düşünülen hastalarda takip açısından önemli olduğu için başlangıç değeri açısından acil serviste görülmelidir.
Hastaların tanısı konulduktan sonra cerrahi planlanması açısından kan grubu ve cross-match kanı gönderilmelidir.
Perforasyon şüphesi olan hastaların hem tanısının konulmasında hem de uygun tedavi yaklaşımının belirlenmesinde radyolojik görüntüleme yöntemlerinin yeri çok önemlidir. Direk grafi, bilgisayarlı tomografi ve ultrasonografi perforasyon tanısında en sık kullanılan görüntüleme yöntemleridir.
- Direk Grafi; Perforasyondan şüphelenilen hastalarda ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemidir. Hastalardan grafi olarak ayakta direk batın grafisi ve akciğer grafisi birlikte istenilmelidir. Ayakta duramayacak olan hastalarda lateral dekübit grafi tercih edilebilir. Serbest intraperitoneal hava görüntüsü (pnömoperitoneum) perforasyon tanısı için önemli bir bulgudur. Fakat perforasyonun yerini ve nedenini saptamakta yetersizdir bu yüzden cerrahlara kılavuzluk etmesi açısından ileri görüntülemelere ihtiyaç vardır.
- Tomografi; Batın ve pelvisin BT’si perforasyonu teşhis etmek ve en olası etiyolojiyi tespit etmek için en hassas ve spesifik testtir. Ayrıca cerrahlara perforasyonun yerini saptamada daha fazla bilgi sağladığı için daha sık tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Perforasyonun yerini saptamada %90’a varan doğruluk oranına sahiptir. Divertikülit, apandisit ve bağırsak tıkanıklıkları gibi hastalık süreçleri BT ile kolayca tanımlanabilir. Potansiyel iskemi veya apse gibi alanlarının görüntülenmesine yardımcı olması için intravenöz kontrast kullanılması önerilir. IV kontrast madde kullanımı ile barsak duvarının ve etiyolojik faktörlerin belirlenmesinde ayrıca komplike durumların tespit edilmesinde fayda sağlar. Şüpheli perforasyon hastalarında suda çözünür kontrast madde ile oral kontrast madde uygulaması gerekebilir.
- USG; Standart batın probu ile değerlendirmeye göre lineer prob daha duyarlıdır. POCUS ile deneyimli kullanıcılar tarafından saptanabilen periton yankılanma arttefaktları, gaz kabarcıklarının oluşturduğu arttefakları tabı koymada yardımcı olabilir. Kontrastlı USG gibi alternatiflerin gelişmesi ile USG daha tanısal bir yöntem haline gelebilir fakat günümüz teknolojisinde perforasyon tanısı için kullanımı yetersizdir. Çocuklarda kolay uygulanabirliği ve radyasyona maruz kalmaması nedeniyle ilk tercih ultrasondur.
Öykü ve fizik muayenenin ardından perforasyondan şüphelenilen hastalarda görüntüleme yöntemleri ile tanı konulur. Görüntüleme yöntemlerine rağmen perforasyon konusunda şüphe devam ediyorsa abdominal eksplorasyon gerekli olabilir.
GIS perforasyonu olan hastaların asıl tedavisi cerrahidir. Hastalara cerrahi tedavi öncesinde oral alımlarının kapatılması, sıvı ve elektrolit resüsitasyonu sağlanması ve sepsise karşı profilaksi başlanılması gerekir.
- Sıvı Resüsitasyonu; oral alımı kapatılan hastaların günlük sıvı ihtiyaçları ve perforasyona bağlı kaybettikleri sıvılar, idrar çıkışı takibi yapılarak replase edilmelidir. Replasmanda kulanılacak sıvıların seçimi için için IV uygulanan sıvılar yazımıza bakabilirsiniz.
- Sepsis Profilaksisi; Perforasyonun bulunduğu seviyeye uygun intravenöz geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Üst ve alt bağırsak yolu arasındaki bakteri florasındaki varyasyon da dikkate alınmalıdır. Örneğin, Trietz ligamanının proksimalindeki üst bağırsak perforasyonları, distal kolonik perforasyonlardan önemli ölçüde daha az bakteriyel kontaminasyona neden olur. Distal perforasyonların tedavisinde antibiyotikler gram negatif ve anaerobik kapsama sahip olmalıdır. Antibiyotik seçimi;
– Piperasilin – tazobaktam (3,375 g 6 saatte bir) veya
– Metronidazol (500 mg 8 saatte bir) ile kombine bir şekilde; sefazolin (1-2 g 8 satte bir) ya da sefuroksim (1,5 g 8 satte bir) ya da seftriakson (2 g 24 saatte bir) ya da siprofloksasin (400 mg 12 saatte bir) şeklinde olmalıdır.
- Hastanın ABC değerlendirilmesi yapılmalıdır.
- Sıvı resüsitasyonu sağlayabileceğimiz damar yolu açılmalıdır.
- Oral alımı kapatılmalıdır.
- Uygun antibiyotik profilaksisi başlanmalıdır.
- Sıvı ve elektrolit resüsitasyonu planlanmalıdır.
- Hastanın preop hazırlığı yapılmalıdır.
- Genel Cerrahi bölümü ile acil şekilde konsültasyonu planlanmalıdır.
Perforasyon tanısı konulduktan sonra acil serviste hekimi hastasını genel cerrahi ya da gastrointestinal cerrahi yandalı ile konsülte etmelidir.
- https://www.uptodate.com/contents/overview-of-gastrointestinal-tract-perforation?search=perforasyon&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H73599335
- https://jag.journalagent.com/travma/pdfs/UTD_19_1_33_40.pdf
- https://radiopaedia.org/articles/pneumoperitoneum?lang=us
- https://radiopaedia.org/articles/bowel-perforation-1?lang=us
- https://www.uptodate.com/contents/antimicrobial-approach-to-intra-abdominal-infections-in-adults?sectionName=Regimens&search=perforasyon&topicRef=15075&anchor=H90328678&source=see_link#H90328678
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538191
- https://jag.journalagent.com/travma/pdfs/UTD_19_1_33_40.pdf
