Gebelerde İdrar Yolları Enfeksiyonları Reçetesi

İdrar yolu enfeksiyonlarına (İYE) gebe kadınlarda sıklıkla rastlanır. Üriner sistemdeki değişiklikler ve gebeliğin immünolojik değişiklikleri, kadınları idrar yolu enfeksiyonuna yatkın hale getirir.

• E.coli (en sık)
• S. saphrophyticus
• Klebsiella
• Proteus
• Enterobacter
• Enterococcus

Asemptomatik bakteriürisi olan hastalarda semptom görülmez; bu nedenle, hastalığı taramak çok önemlidir.  Bakteriüri riski hamilelik süresine parelel olarak artar. Gebelikteki asemptomatik bakteriürilerin %25-30’u ilerleyerek semptomatik üriner sistem enfeksiyona, piyelonefrite neden olurlar. Aksine erken gebelikte enfeksiyonu olmayan kişilerde ise %1’inden daha azında akut enfeksiyon gelişir. Ayrıca gebelikteki üriner sistem enfeksiyonlarının fetus üzerine olumsuz etkileri vardır. Bakteriürik gebelerde erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma oranı daha yüksektir.

Gebelikte asemptomatik bakteriürilerin taranması ve tedavi edilmesi ile piyelonefritin önlediği gösterildiğinden dolayı tüm gebelerin bakteriüri yönünden taranması ve anlamlı bakteriüriye sahip olanların uygun antimikrobiyal ilaçla tedavisi tavsiye edilmektedir.

Akut Sistit: Bakteriürinin mesane mukozasının inflamasyonu ile birlikte olması halidir. Akut piyelonefrit ise anlamlı bakteriüri ile birlikte böbrek parankiminin, kalikslerinin ve pelvisin inflamasyonudur Sistit, hamile olmayan bayanlardaki görülen aynı semptomlarla kendini gösterir.

• İdrar yaparken ağrı (Dizüri)
• Sık idrara çıkma (Pollaküri )
• İdrar akışını başlatamama
• Aniden idrara çıkma ihtiyacı (Urgency)
• İdrarda kan (Hematüri)

şeklindedir. Suprapubik ağrı ve hassasiyet not edilebilir.

Akut Piyelonefrit: Anlamlı bakteriüri ile birlikte böbrek parankimi, kaliksleri ve pelvisin inflamasyonudur. Piyelonefrit, gebelikte görülen en yaygın ciddi tıbbi durumdur ve benzer şekilde ortaya çıkabilir ve hatta idrar yolu enfeksiyonlarının yetersiz tedavisinin sonucu olabilir.

Bu vakalarda normal sistit bulguları yanı sıra sistemik bulgularda görülür;

• Ateş
• Yan ağrısı (böğür)
• Bulantı
• Kusma
• Bitkinlik ve titreme

de görülebilir. En önemli etyolojik ajan yine asemptomatik bakteriürilerde olduğu
gibi E. coli’dir.

İster asemptomatik ister de semptomatik olsun, yukarıda bahsedilen komplikasyonlardan dolayı hamilelik sırasındaki anlamlı bakteriürileri tedavi etmek akılcı bir yaklaşımdır. Ama acil hekimlerinin gebeler 2 can taşıdığı için genelde hasta hakkında çekinceleri vardır. Aslında gebelik süresince İYE’nu anne ve fetüs için potansiyel ciddiyeti nedeniyle hızlı tanınmalı ve tedavi edilmelidir. Ama bu hasta grubunda maternal ve fetal toksisite açısından antimikrobiyal ajanın seçimide önem taşımaktadır.
Enfeksiyonun yeri, şiddeti, eşlik eden hastalıklar, antibiyotik duyarlılık testi tedavinin şeklini belirleyen en önemli etkenler arasındadır. Gebelerdeki artmış böbrek kan akımı ve glomerular filtrasyon hızına bağlı olarak serum ilaç konsantrasyonu azalır. Ayrıca annede meydana gelen fizyolojik değişiklikler de ilacın serum ve doku konsantrasyonlarını düşürebilir. Gebelikte tercihen görülen üriner sistem enfeksiyonlarında seçilecek ilaç yüksek üriner ve düşük serum konsantrasyonlarına ulaşmalı ve sadece mikroorganizmayı etkilemelidir.

Semptomatik olmayan gebelerde antibiyotik tedavisi idrar kültürü sonuçlana ve duyarlığın saptanmasına kadar beklenebilir. Ama semptomatik ve bakteriürisi olan gebeler acil tedavi edilmelidir.

Gebelikte bir günlük antibiyotik kürleri önerilmez, ancak 3 günlük kürler etkilidir. Yaygın olarak kullanılan antibiyotikler arasında ampisilin, amoksisilin, amoksisilin/klavulanik asit, sefalosporinler, fosfomisin, nitrofurantoin ve trimetoprim-sülfametoksazol bulunur. Florokinolonlar, teratojenisite ile ilgili çelişkili çalışmalar nedeniyle gebelikte birinci basamak tedavi olarak önerilmemektedir. Kısa süreli kürlerin fetüse zarar vermesi pek olası değildir ve bu nedenle, dirençli veya tekrarlayan enfeksiyonlarda bu sınıf ilaçları kullanmak mantıklıdır.

 Asemptomatik bakteriüri için tedavi süresi üç gün, sistit için yedi gündür.
Asemptomatik bakteriüri tedavisi sonrası 1-2 hafta içinde idrar kültürü alınmalı ve daha sonra aylık olarak kültürler takip edilmelidir.

Akut piyelonefrit tedavisinde ise parenteral olarak sefalosporinler, ampisilin veya ampisilin/sulbaktam kullanılabilir. Seftriakson gibi proteine yüksek oranda bağlanan antibiyotikler doğuma yakın dönemde kernikterus riski nedeniyle kullanılmamalıdır. Tedavi süresi 14 gündür.

Son zamanlarda yapılan sınırlı çalışmalarda, ilk trimesterde reçete edilen sülfa türevleri ve nitrofurantoin kullanımı ile doğuştan gelen anomaliler arasında bir bağlantı olduğunu söylenmektedir. Bu yüzden şu anda  bu ilaçların alternatiflerin mevcut olması nedeniyle ilk trimesterde bu ilaçların kullanımından kaçınılması önerilmektedir.

Tedavi bittikten 1-2 hafta sonra idrarda üreme olmadığından emin olmak için yeniden kültür almak önemlidir. Ayrıca gebelik süresince belirli aralıklarla kültür alınmalıdır.

Başlangıç ​​tedavisi için genellikle ikinci veya üçüncü kuşak sefalosporinler kullanılır. Ampisilin ve diğer geniş spektrumlu antibiyotikler alternatiflerdir.

Penisilinler (Alfasid®):  Penisilinler ve sefalosporinler insan hücrelerine etki etmeden spesifik olarak bakterilere etki eden ilaçlar olduğu , gebeliğin her döneminde güvenli oldukları için yazılabilir.

Fosfomisin (Monurol®): Gebelikte bir günlük kürleri aslında önerilmiyor. Ama basit sistit tedavisinde çok kullanılmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde “Food and Drug Administration (FDA)”, fosfomisinin sadece komplike olmamış sistitlerin tedavisinde kullanılmasını uygun bulmaktadır. Ama pyoloneftin gelişen gebelerde kullanılamamalıdır. Örnek çalışmalarda; Bakteriürisi olan 153 hamile kadına 3 g’lık tek bir oral doz (su içinde) fosfomisin verilmiş.  Hastaların %96’sında  başarı elde edilmiş. 25 ila 30 gün sonra nüks oranı ise %3 saptanmış. Minimal maternal yan etkiler meydana gelmiş ve hiçbir ciddi advers fetal etki gözlenmemiş.

Gebelik kategori B (insanda risk oluşturduğuna dair kanıt yoktur)’dir. Fosfomisin, penisilinler ve sefalosporinler gibi, insanda olmayan sadece bakterinin yapısında var olan hücre duvarının sentezini engeller.

Nitrofurantoin (Piyeloseptyl®): Gebeliğin ilk iki trimesterinde sıklıkla kullanılır. Ancak kısıtlı çalışmalarda anomalil bağlatısı olduğu için önerilmez. Ayrıca Glukoz–6-fosfat dehidrogenaz eksikliği olan gebelerde ve immatür enzim sistemi olan yenidoğanlarda termde hemolitik anemiye neden olabileceği bilinmelidir.

 Sülfonamidler (Trimetoprimsülfometaksazol:TMPSMX: Bactrim®: Fazla ankonjuge bilirubini fetus in utero olarak plasenta yoluyla atabildiği için, hamileliğin ilk iki trimesterinde kısa etkili sülfonamidler güvenle kullanılabilir. Üçüncü trimesterin sonlarında ve doğumdan sonra bebekte kernikterus gelişimi için potansiyel risk nedeniyle trimetoprim-sülfametoksazolden yine kaçınılmalıdır.

I-  Alfasid® 750mgr Tablet DIB (ampisilin+sulbaktam) s:2×1  

• Her bir tablet, 750 mg sultamisiline (ampisilin+sulbaktam) eşdeğer
  sultamisilin tosilat dihidrat içerir.
• Penisilinler ve sefalosporinler insan hücrelerine etki etmeden spesifik olarak bakterilere etki eden ilaçlar olduğu , gebeliğin her döneminde güvenli oldukları için yazılabilir.
• Önerilen günlük dozu 12 saat arayla alınan 1-2 tablettir (375-750 mg)

II- Parol® 500mg tablet DIB (Parasetamol) s:3×1

LH: Lüzum halinde önerilir.

• Hastanın hafif orta şiddetli ağrıları mevcutsa önerilir. Günde 3 defa 3-5 gün semptomlar giderilinceye kadar uygulanabilir.

I-  Monurol® 3gr efervesan tablet DIB (fosfomisin) s:1×1  

• Sentetik bakterisid antibiyotik. Tek dozdur. Yetişkinde yatmadan önce mesane boşaldıktan sonra 3gr. toz  su içinde sulandırılıp içilir. tek doz
• Özellikle gebelerde basit İYE de tek başına kullanılır. Komplike  idrar yolları enfeksiyonunda kullanımı önerilmez.
• Fosfomisin, tek doz halinde kullanılabilmesine bağlı olarak hasta uyumunun daha iyi
  olması, diğer antibiyotiklerle çapraz direncin çok nadir olması ya da hiç olmaması, düşük direnç oranı, emniyet profilinin iyi olması, gebelere ve çocuklara güvenle verilebilmesi, yüksek tolere edilebilme kapasitesi, toksik ve yan etkilerinin az olması, farmakokinetik ve antiadeziv özellikleri, maliyet-biyoyararlılık oranının avantajlı olması, idrarda
  yüksek konsantrasyonlarda ve uzun süre bulunabilmesi nedeniyle hekimler tarafından çok tercih edilir. Ama komplike idrar yolları enfeksiyonlarında ÖNERİLMEZ.

• Basit sistitte ateş görülmez. Ayrıca ağrı artışı, kusma, ateş yüksekliği olursa beklenmeden yeniden hastanın başvurması önerilir.
• Dizüri en belirgin semptomdur ve cinsel temasla bulaşan patojenlerin neden olduğu vajina ve üretra enfeksiyonlarından ayırt edilmesi gerekir.
• Banyo yaparken küvet kullanılıyorsa bu yöntemden ziyade duş şeklinde banyonun tercih edilmesi
• Kabız kalınmaması, var ise giderilmesi
• İdrara sıkışık halde kalınmasının önlenmesi
• İdrar yapmaya teşvik edilmesi (3-4 saatlik aralarla mesanenin boşaltılmaya çalışılması)
•  Özellikle kadın hastalarda; uzun süreli izlemde tuvalet temizliğinin önden arkaya yapılması, değişik sabun, deterjan veya uygunsuz temizleme kağıtlarıyla genital bölgenin tahrişinden kaçınılması, tahriş etmeyen yumuşak pamuklu iç çamaşırı giyilmesi
• Sıvı alımının artırılması

Gebelerde İdrar Yolları Enfeksiyonları