İdrar yolu enfeksiyonlarına (İYE) gebe kadınlarda sıklıkla rastlanır. Üriner sistemdeki değişiklikler ve gebeliğin immünolojik değişiklikleri, kadınları idrar yolu enfeksiyonuna yatkın hale getirir.
Gebelik sırasında üriner sistemde çeşitli anatomik ve fizyolojik değişiklikler meydana gelmektedir. Bu değişikliklerin birçoğu geri dönüşümlüdür ve hiperplaziden daha çok hipertrofi şeklindedir. Böbrekler kan akımındaki artışa bağlı yaklaşık olarak 1 cm kadar uzar. Renal pelvis ve kaliks gibi anatomik oluşumlar ve üreterler artan progesterona bağlı olarak genişlerler. Gebelik nedeniyle büyüyen uterusun basısı sonucu genellikle hafif ve orta şiddette hidroüreteronefroz meydana gelir. Bu değişiklikler sağ üreterde daha belirgindir. Üçüncü trimesterde olguların %90’ında hidronefroz saptanır. Artmış progesteron düzeylerine bağlı olarak mesane ve üretra mukozası hiperemik hale gelir. Mesane kapasitesi ve üretral uzunluk artar.
Gebelikte üriner sistemdeki fizyolojik değişiklikler;
- Üreter ve renal kalikslerin dilatasyonu: Progesterona bağlı düz kas gevşemesi ve hamile uterustan üreteral kompresyon nedeniyle oluşur. Üreteral dilatasyon belirgin olabilir.
- Mesane Kapasitesi: Detrüsör adelesi artan progesterona bağlı olarak hipotonik hale gelir. Hipotoninin sonucu olarak da mesane kapasitesi gebeliğin erken dönemlerinde artar. Ancak büyümüş uterusun mesaneye basısı nedeniyle 3. trimesterde mesane
kapasitesi tekrar azalır. Uterusun yaptığı basınçla idrar çıkarma sıklığı artar. Gebelikte mesane vaskülaritesi artar, tonusu azalır ve sonuçta kapasitesi 1500 ml’ye kadar artar.
Doğum sonrası dönemde mesane normal haline döner - Üriner inkontinans: Gebelik süresince büyüyen uterusa bağlı olarak artan karın içi basıncın etkisiyle pelvik organlar aşağıya doğru itilmekte ve pelvik taban kasları sürekli olarak stres ve zorlanmaya maruz kalmakta ve fasyaların gerilme gücü azalmaktadır. Bu mekanizmalara bağlı olarakta stres üriner inkontinans epizodlarının sıklığının gebelik süresince giderek artar ve üçüncü trimesterde maksimum düzeye ulaşır.
- Progesteronun hormonal etkileri ayrıca düz kas gevşemesine neden olarak dilatasyona ve üriner staza neden olabilir ve vezikoüreteral reflü artar.
- Hamilelik, göreceli bir bağışıklık yetersizliği durumudur. Bu bağışıklık yetersizliği, gebelikte görülen idrar yolu enfeksiyonu sıklığının artmasının başka bir nedeni olabilir.
Gebelikte İYE’ye neden olan organizmalar gebe olmayan bireylerde görülen aynı üropatojenlerdir. 18 yıllık retrospektif bir analizde hamile hastalarda piyelonefrit vakalarının %82,5’inde nedensel ajanın E. coli olduğunu bulunmuştur.
En sık etkenler;
- E.coli (en sık)
- S. saphrophyticus
- Klebsiella
- Proteus
- Enterobacter
- Enterococcus
- Asemptomatik bakteriüri
- Multiparite
- Seksüel aktivite
- Diabetes mellitus
- Doğum yapma
- Düşük sosyoekonomik durum
- Geçirilmiş İYE öyküsü
Kadınları gebelikte İYE’u oluşması için en önemli faktör asemptomatik bakteriüridir. Asemptomatik bakteriüridir (ASB). Asemptomatik bakteriüri hastadan alınan kontamine olmamış idrar tahlilinde 100.000’den fazla organizma/mL olarak tanımlanır. Gebelikte idrar içeriğinin farklılığı, hormonal ve fizyolojik birtakım değişiklikler sonucu bakteriler üriner sistemde daha kolay enfeksiyon oluştururlar. Doğurganlık çağındaki kadınların yaklaşık %4-6’sı bakteriüriktir. Hamile kadınlarda ise asemptomatik bakteriüri prevalansı %4-7 arasında değişmekte ve gebe olan bu kadınlarda asemptomatik bakteriüri tedavi edilmezse İYE gelişme oranı yaklaşık %25’dir. Bu yüzden hem yüksek oran hem de potansiyel ciddiyeti nedeniyle, tüm gebelerin doğum öncesi ilk poliklinik muayesinde asemptomatik bakteriüri açısından taranması çok önemlidir. Rakamlardan da görüldüğü üzere gerçekte insidans gebe olmayanlardan farklı değildir. Ancak bu gebelerde tekrarlama atağı daha yaygındır. Asemptomatik bakteriüri doğum yapmış kadınlarda ve sosyoekonomik düzeyi düşük kadınlarda daha sık görülmekte ve orak hücre taşıyıcısı olan kadınlarda da insidansı daha yüksektir.
İYE’ları hamile kadınlarda ciddi enfeksiyonların yaygın bir nedenidir. Doğum öncesi hastane başvuruların %3,5’i İYE nedeniyle oluşmaktadır. Gebe kadınlarda septik şokun en yaygın nedeni piyelonefrittir. Piyelonefrit daha sıklıkla sağ taraflıdır, ancak vakaların %25’ine kadar iki taraflı olabilir.
Asemptomatik bakteriürisi olan hastalarda semptom görülmez; bu nedenle, hastalığı taramak çok önemlidir. Bakteriüri riski hamilelik süresine parelel olarak artar. Gebelikteki asemptomatik bakteriürilerin %25-30’u ilerleyerek semptomatik üriner sistem enfeksiyona, piyelonefrite neden olurlar. Aksine erken gebelikte enfeksiyonu olmayan kişilerde ise %1’inden daha azında akut enfeksiyon gelişir. Ayrıca gebelikteki üriner sistem enfeksiyonlarının fetus üzerine olumsuz etkileri vardır. Bakteriürik gebelerde erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma oranı daha yüksektir.
Gebelikte asemptomatik bakteriürilerin taranması ve tedavi edilmesi ile piyelonefritin önlediği gösterildiğinden dolayı tüm gebelerin bakteriüri yönünden taranması ve anlamlı bakteriüriye sahip olanların uygun antimikrobiyal ilaçla tedavisi tavsiye edilmektedir.
Akut Sistit: Bakteriürinin mesane mukozasının inflamasyonu ile birlikte olması halidir. Akut piyelonefrit ise anlamlı bakteriüri ile birlikte böbrek parankiminin, kalikslerinin ve pelvisin inflamasyonudur Sistit, hamile olmayan bayanlardaki görülen aynı semptomlarla kendini gösterir.
- İdrar yaparken ağrı (Dizüri)
- Sık idrara çıkma (Pollaküri )
- İdrar akışını başlatamama
- Aniden idrara çıkma ihtiyacı (Urgency)
- İdrarda kan (Hematüri)
şeklindedir. Suprapubik ağrı ve hassasiyet not edilebilir.
Akut Piyelonefrit: Anlamlı bakteriüri ile birlikte böbrek parankimi, kaliksleri ve pelvisin inflamasyonudur. Piyelonefrit, gebelikte görülen en yaygın ciddi tıbbi durumdur ve benzer şekilde ortaya çıkabilir ve hatta idrar yolu enfeksiyonlarının yetersiz tedavisinin sonucu olabilir.
Bu vakalarda normal sistit bulguları yanı sıra sistemik bulgularda görülür;
- Ateş
- Yan ağrısı (böğür)
- Bulantı
- Kusma
- Bitkinlik ve titreme
de görülebilir. En önemli etyolojik ajan yine asemptomatik bakteriürilerde olduğu
gibi E. coli’dir.
Fizik mauyenede hayati belirtilere ve kalp ve akciğer muayenesine özel dikkat gösterilerek tam bir fizik muayene yapılmalıdır. Karın ve kostovertebral açı hassasiyeti (KVAH pozitif ) muayenesi hassasiyet görülebilir. Servikal enfeksiyonu değerlendirmek ve başvuruda servikal dilatasyonu değerlendirmek için bir genitoüriner (GU) muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Gebelik komplikasypnalrın saptanması ve uterin kasılmaların veya diğer anormalliklerin ortaya çıkıp çıkmadığını değerlendirmek için jinekolojik muayene önem kazanmaktadır.
Semptomları olan bütün gebelerden idrar mikroskipisi ve kültürü mutlaka istenmelidir. İYE’nun kesin tanısı etkenin gösterilmesiyle konulur. Bu yüzden tüm gebelerden ilk prenatal poliklinik ziyarette kantitatif idrar kültürler örneği alınmalıdır. Orta akım idrar örneği tercih edilmeli ve en kısa zamanda laboratuvara iletilmelidir. İdrar kültüründe tek cins 100 CFU/ml ya da daha fazla bakteri üremesi anlamlı bakteriüriyi gösterir.
TİT: Acil serviste en sık tanıda mikroskobik incelemelerden de yararlanılır. Gram boyalı preparatta x100’lük objektifte bakterilerin ya da her alanda 10’den fazla lökositin görülmesi tanısal olabilir. Ayrıca lökosit esteraz testi, idrarda nitrit aranması, uriscreen enzim aktivite testi tanıda kullanılan diğer yöntemler arasında sayılabilir. Hastaya tanı koyarken mikrobiyolojik sonuçlar klinikle birlikte değerlendirilmelidir.
Laboratuvar analizi tam kan sayımı (Hemogram), elektrolitler ve serum kreatini içermelidir. Ayrıcı tanı açısından amilaz ve lipaz gibi değerlerde istenmelidir. Sepsis şüphesi varsa laktik asit ve kan kültürleri alınmalıdır. Tüm kültürler mümkün olan en kısa sürede ve antibiyotik tedavisine başlamadan önce alınmalıdır.
Fetüs canlı olduğundan emin olunmalı, fetal kalp hızı ve kasılma takibi yapılmalıdır. Gebeliğe bağlı komplikasyonlar gelişirse başvuru sırasında servikal ve GBS kültürlerinin alınmasına dikkat edilmelidir. Seyrek olarak, olası bir böbrek apsesini değerlendirmek için böbrek ultrasonu endike olabilir.
- Apandisit
- Kolesistit
- Pankreatit
- Erken doğum
- Plasenta dekolmanı
- Koryoamniyonit
Erken doğum açısından hastalarda uterin kasılmalar olabilir bu yüzden kadın doğuma danışılarak uterin kasılmalar izlenmelidir. Bu uterin aktivitesi genellikle enfeksiyonun neden olduğu düz kas iritabilitesinden kaynaklanır. Erken doğum açısından jinekologlar tarafından servikal dilatasyon değerlendirilmelidir.
İster asemptomatik ister de semptomatik olsun, yukarıda bahsedilen komplikasyonlardan dolayı hamilelik sırasındaki anlamlı bakteriürileri tedavi etmek akılcı bir yaklaşımdır. Ama acil hekimlerinin gebeler 2 can taşıdığı için genelde hasta hakkında çekinceleri vardır. Aslında gebelik süresince İYE’nu anne ve fetüs için potansiyel ciddiyeti nedeniyle hızlı tanınmalı ve tedavi edilmelidir. Ama bu hasta grubunda maternal ve fetal toksisite açısından antimikrobiyal ajanın seçimide önem taşımaktadır.
Enfeksiyonun yeri, şiddeti, eşlik eden hastalıklar, antibiyotik duyarlılık testi tedavinin şeklini belirleyen en önemli etkenler arasındadır. Gebelerdeki artmış böbrek kan akımı ve glomerular filtrasyon hızına bağlı olarak serum ilaç konsantrasyonu azalır. Ayrıca annede meydana gelen fizyolojik değişiklikler de ilacın serum ve doku konsantrasyonlarını düşürebilir. Gebelikte tercihen görülen üriner sistem enfeksiyonlarında seçilecek ilaç yüksek üriner ve düşük serum konsantrasyonlarına ulaşmalı ve sadece mikroorganizmayı etkilemelidir.
Semptomatik olmayan gebelerde antibiyotik tedavisi idrar kültürü sonuçlana ve duyarlığın saptanmasına kadar beklenebilir. Ama semptomatik ve bakteriürisi olan gebeler acil tedavi edilmelidir.
Gebelikte bir günlük antibiyotik kürleri önerilmez, ancak 3 günlük kürler etkilidir. Yaygın olarak kullanılan antibiyotikler arasında ampisilin, amoksisilin, amoksisilin/klavulanik asit, sefalosporinler, fosfomisin, nitrofurantoin ve trimetoprim-sülfametoksazol bulunur. Florokinolonlar, teratojenisite ile ilgili çelişkili çalışmalar nedeniyle gebelikte birinci basamak tedavi olarak önerilmemektedir. Kısa süreli kürlerin fetüse zarar vermesi pek olası değildir ve bu nedenle, dirençli veya tekrarlayan enfeksiyonlarda bu sınıf ilaçları kullanmak mantıklıdır.
Asemptomatik bakteriüri için tedavi süresi üç gün, sistit için yedi gündür.
Asemptomatik bakteriüri tedavisi sonrası 1-2 hafta içinde idrar kültürü alınmalı ve daha sonra aylık olarak kültürler takip edilmelidir.
Akut piyelonefrit tedavisinde ise parenteral olarak sefalosporinler, ampisilin veya ampisilin/sulbaktam kullanılabilir. Seftriakson gibi proteine yüksek oranda bağlanan antibiyotikler doğuma yakın dönemde kernikterus riski nedeniyle kullanılmamalıdır. Tedavi süresi 14 gündür.
Son zamanlarda yapılan sınırlı çalışmalarda, ilk trimesterde reçete edilen sülfa türevleri ve nitrofurantoin kullanımı ile doğuştan gelen anomaliler arasında bir bağlantı olduğunu söylenmektedir. Bu yüzden şu anda bu ilaçların alternatiflerin mevcut olması nedeniyle ilk trimesterde bu ilaçların kullanımından kaçınılması önerilmektedir.
Tedavi bittikten 1-2 hafta sonra idrarda üreme olmadığından emin olmak için yeniden kültür almak önemlidir. Ayrıca gebelik süresince belirli aralıklarla kültür alınmalıdır.
Başlangıç tedavisi için genellikle ikinci veya üçüncü kuşak sefalosporinler kullanılır. Ampisilin ve diğer geniş spektrumlu antibiyotikler alternatiflerdir.
Penisilinler (Alfasid®): Penisilinler ve sefalosporinler insan hücrelerine etki etmeden spesifik olarak bakterilere etki eden ilaçlar olduğu , gebeliğin her döneminde güvenli oldukları için yazılabilir.
Fosfomisin (Monurol®): Gebelikte bir günlük kürleri aslında önerilmiyor. Ama basit sistit tedavisinde çok kullanılmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde “Food and Drug Administration (FDA)”, fosfomisinin sadece komplike olmamış sistitlerin tedavisinde kullanılmasını uygun bulmaktadır. Ama pyoloneftin gelişen gebelerde kullanılamamalıdır. Örnek çalışmalarda; Bakteriürisi olan 153 hamile kadına 3 g’lık tek bir oral doz (su içinde) fosfomisin verilmiş. Hastaların %96’sında başarı elde edilmiş. 25 ila 30 gün sonra nüks oranı ise %3 saptanmış. Minimal maternal yan etkiler meydana gelmiş ve hiçbir ciddi advers fetal etki gözlenmemiş.
Gebelik kategori B (insanda risk oluşturduğuna dair kanıt yoktur)’dir. Fosfomisin, penisilinler ve sefalosporinler gibi, insanda olmayan sadece bakterinin yapısında var olan hücre duvarının sentezini engeller.
Nitrofurantoin (Piyeloseptyl®): Gebeliğin ilk iki trimesterinde sıklıkla kullanılır. Ancak kısıtlı çalışmalarda anomalil bağlatısı olduğu için önerilmez. Ayrıca Glukoz–6-fosfat dehidrogenaz eksikliği olan gebelerde ve immatür enzim sistemi olan yenidoğanlarda termde hemolitik anemiye neden olabileceği bilinmelidir.
Sülfonamidler (Trimetoprimsülfometaksazol:TMPSMX: Bactrim®: Fazla ankonjuge bilirubini fetus in utero olarak plasenta yoluyla atabildiği için, hamileliğin ilk iki trimesterinde kısa etkili sülfonamidler güvenle kullanılabilir. Üçüncü trimesterin sonlarında ve doğumdan sonra bebekte kernikterus gelişimi için potansiyel risk nedeniyle trimetoprim-sülfametoksazolden yine kaçınılmalıdır.
Daha fazla reçete bilgisine buradan ulaşabilirsiniz.
- Florokinolonlar (Cipro®) kıkırdak oluşumu üzerindeki potansiyel yan etkileri nedeniyle gebelikte kondrendikedirler.
- Tetrasiklinler gebelikte annede akut karaciğeryetmezliğine ve fetusta malformasyonlara neden olabilecekleri için kontrendikedirler. Eritromisinin estolat tuzu gebede kolestatik sarılığa neden olabileceği için kullanılmamalıdır.
- Kloramfenikolü yenidoğanlar metabolize ve ekskrete edemeyebilir. Bu yüzden neonatal toksik etkiye ve yüksek neonatal mortaliteye neden olabilecekleri akılda tutulmalıdır.
- Trimetoprimsülfometaksazol (MPSMX) (Bactrim® bir folik asit antagonisti olduğu için potansiyel teratojenik etkisinden dolayı ilk trimesterde kullanımından kaçınılmalıdır.
- Piyelonefrit
- Anemi
- Septik şok
- Erken doğum
- Düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma
- Sepsis
- ARDS
- Böbrek apsesi
Tedaviye cevabın yetersiz kaldığı olgularda genellikle üst üriner sistem enfeksiyonları; piyelonefrit gelişir. Piyelonefrit özellikle hidronefrozun ve idrar yollarında stazın en fazla olduğu 3. trimesterde görülür. Akut piyelonefrit hem anne hem de fetus için ciddi
sonuçları olabilecek bir klinik durumdur. Bu hastalara acil serviste damaryolu açılmalı ve sıvı desteği sağlanmalı, idrar kültürü alınmalı ve amprik antibiyotik başlanmalıdır. Ateş gözlen hastalara semptomatik tedavi olarak parasetamol verilmedir. Ayrıca akut piyelonefrit gebelerde maternal ve fetal komplikasyanlardan dolayı parenteral ajanlarla hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. Hafif ataklar ayaktan da tedavi edilebilir. Başlangıç tedavisi çoğunlukla ampirik olmaktadır. Hastalar sepsis gelişimi açısından yakından izlenmelidir.
Sepsis belirtileri; taşikardi, hipotansiyonu olan, idrar çıkışı azalan hastalar hızlı değerlendirilmeli ve müdahale erken yapılmalıdır. Yoğun bakıma yatış gerekebilir. Akut piyelonefrit ciddi bir durumdur ve akut piyelonefrit gelişmiş olguların %1,3-3’ünde septik şok gözlenebilmektedir. Bu hastaların da yaklaşık olarak %15-20’sinde bakteriyemi gelişmesi muhtemeldir.
Piyelonefrit tedavisi gören hamile hastaların %10’a varan bir kısmında ortaya çıkan pulmoner komplikasyonlar nadir değildir. Bakteriyemi zamanında tedavi edilmezse erişkin solunum yetmezliği sendromu gibi komplikasyonlar görülebilir. Bu hastalarda endotoksin aracılı alveoler hasar oluşmakta ve pulmoner ödem veya akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) olarak ortaya çıkabilir. İdrar çıkışı ve oksijen durumu yakından izlenmelidir ve hastaların solunum desteği için yoğun bakıma alınması gerekebilir.
Piyolonefrit gelişen hastaların %25’inde anemi görülmektedir. Bunun nedeni de endotoksin salınımının anemiye yol açması ama genellikle tedaviyi takiben kendiliğinden düzelmesi.
Gebelikteki görülen akut piyelonefrit ile erken doğum arasındaki ilişki iyi bilinmektedir. Prematürite oranı bu vakalarda %20-50’ler kadar yüksek olabilir.
Endotoksin salınımı ayrıca uterus kasılmalarına neden olabilir ve hastalar erken doğum için izlenmelidir; hastalar endike olduğunda erken doğum eylemi için tedavi edilmelidir. İYE durumunda pulmoner ödem riski arttığından, tokolitik tedavi kullanımında dikkatli olunmalıdır.
Az sayıda olguda idrar tıkanıklığı veya böbrek apsesi görülmektedir. Bu hastalarda antibiyotik seçimi yeniden değerlendirilmeli ve kültür sonuçları gözden geçirilmelidir.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537047/#:~:text=UTIs%20are%20a%20common%20cause,%2C%20young%20age%2C%20and%20nulliparity.
- https://uroturk.org.tr/urolojiData/Books/131/121-123.pdf
- https://www.uroturk.org.tr/urolojiData/Books/131/124-126.pdf
- https://www.uroturk.org.tr/urolojiData/Books/131/124-126.pdf
- https://jag.journalagent.com/vtd/pdfs/VTD-68442-CLINICAL_RESEARCH-YILMAZ_DOGRU.pdf
- https://www.acilcalisanlari.com/uriner-idrar-yollari-sistem-enfeksiyonu-acil-yaklasim.html
- http://www.mikrobiyolbul.org/managete/fu_folder/2010-02/2010-44-02-311-321.pdf
