Gebelikte Hipertansiyon Acil Yaklaşım

Gebeliğin hipertansif bozuklukları dünya çapında anne ve perinatal ölümlerin önde gelen nedenlerinden birini oluşturmaktadır. Ayrıca gelişmiş ve gelişmekte olan toplumlarda gebelik sayısının azalması, gebelik yaşının artması ve antenatal bakımın iyileşmesiyle birlikte farkındalığın da artması gebelikte (gestasyonel) hipertansiyon tanısını arttırmaktadır.

Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Derneği (Koleji) tarafından gebeliğin 20. haftasından sonra başlayan sistolik kan basıncının ≥140mmHg, diastolik kan basıncının ≥90mmHg değerinin üzerinde olması durumu gestasyonel hipertansiyon olarak tanımlanır (Esansiyel hipertansiyonlu hastalarda gebeliğin başlangıcından önceki normal değerin sistolik>30mmHg, diastolik>15mmHg olması tanısaldır). Gestasyonel hipertansiyonda proteinüri ve end organ hasarı yoktur. Gestasyonel hipertansiyon geçici bir tanıdır ve gebeliğin diğer hipertansif bozuklukları öncüsüdür.

Gestasyonel Hipertansif Bozuklukları

1. Gestasyonel Hipertansiyon
2. Preeklampsi – Eklampsi
3. Kronik Hipertansiyon
4. Kronik Hipertansiyona Eklenen Preeklampsi (Superempoze)
5. HELLP Sendromu

Hipertansiyonun oluş zamanı ve tespit zamanına göre ve gelişen komplikasyonlara göre tanınlama yapılmaktadır. Bu tanımlama tedavinin yönlendirilmesi açısından özellik arz etmektedir. Gebelikte görülen gestasyonel hipertansiyon , eklampsi/preeklampsi ve HELLP sendromu gibi gebeliğin hipertansif bozuklukları anne ve bebek için önemli bir morbidite ve martalite riski taşır. Gestasyonel hipertansiyon gebelerin % 6-10 arasında saptanmaktadır. Bu hasta grubunda preeklampsi riski %15-45  daha yüksek olduğundan preeklampsi gelişimi açısından yakın izlem gerektirmektedir. Maalasef kan basıncı tedavisi bu riski değiştirmemektedir.

Ulusal Kalp Akciğer ve Kan Enstitüsü (The National Heart, Lung, and Blood Institute:NHLBI) tarafından gebeliğin hipertansif hastalıkları sınıflandırması

NHLBI Gebeliğin Hipertansif Hastalıkları Sınıflandırması
Gestasyonel Hipertansiyon	Normotansif bir gebede, gebeliğin 20. haftasından sonra proteinürinin saptanmadığı yeni başlangıçlı hipertantansiyondur.
Preeklampsi-Eklampsi	Normotansif bir gebede gebeliğin 20. haftasından sonra hipertansiyona proteinüri veya proteinüri yoksa trombositopeni, böbrek yetmezliği ve bozulmuş karaciğer enzimleri tablolarından birinin eklenmesidir. Preeklampsiye konvülziyonların eklenmesi eklampsi’dir.
Kronik Hipertansiyon ile Birlikte Süperempoze Preeklampsi	Kronik hipertansiyonlu kadında preeklampsinin gelişmesidir.
Kronik hipertansiyon	Hipertansiyonun 20. gebelik haftasından önce gelişmesidir.

Bu durumlar ayrı ayrı bir şekilde anlatılacaktır. Bu yazımızda sadece izole gestasyonel hipertansiyona yer verilmiştir.

	1. Trimester	2. Trimester	3. Trimester
Kalp Debisi	↑	↑↑%30-40	↑N
Kan Hacmi	↑	↑↑%40-50	↑N
Periferik Vasküler Direnç	↓	↓↓%20	↓N
Kan Basıncı	↓	↓↓10 mmHg	↓N

Gebelik insan vücudu için normal fizyolojiden çok farklı bir süreçtir. Gebeliğe bağı vücudun tüm sistemleri ile birlikte kardiyovasküler sistemde de belirli değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Gebelikle birlikte kan volümü, kalp hızı ve debisi artarken, sistemik vasküler direnç azalmakta buna bağlı sistolik kan basıncı ve nabız basıncında artış fizyolojik bir süreç olarak karşımıza çıkmaktadır.

Gebelikte plazma hacmi ve kalp debisi artarken sistemik vasküler direnç azalır. Kan basıncında vazodilatasyona atfedilebilen, genellikle ilk trimesterin bitiminden önce saptanabilen fizyolojik bir düşüş vardır.

Normal gebelikte renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızı %50 artar, ancak preeklampsili kadınlarda hem renal kan akımındaki azalma hem de glomerüler kapiller yataktaki endotelyoza atfedilebilen ultrafiltrasyon katsayısının bir sonucu olarak yaklaşık %30 daha düşüktür.

Normal gebelikte plazma hacmi artar ve daha önceki çalışmalar preeklampsili kadınlarda azalmış olabileceğini öne sürmüştür. Bununla birlikte, preeklamptik kadınlarda çok sayıda uzunlamasına ve kesitsel çalışma, baskılanmış plazma renin aktivitesinin, yüksek BP’nin, azalmış glomerüler filtrasyon hızının ve sık ödem gelişiminin, gerçek hipovolemi ve yetersiz dolumdan ziyade aşırı dolu, vazokonstriksiyonlu dolaşım ile daha tutarlı olduğunu göstermiştir.

Gestasyonel hipertansiyonun patofizyolojisi günümüzde de kesin olarak bilinmemekle birlikte, feto-maternal immünolojik reaksiyondaki bozukluğa bağlı olarak, normal plasentasyon için gerekli trofoblastik invazyonun oluşamaması veya yetersiz oluşması sonucu ortaya çıkan faktör veya faktörlerin uteroplasenter ve sistemik dolaşımda endotel hasarına neden olmaları sonucu geliştiği fikri ağırlık kazanmaktadır. Bu görüşten hareketle hastalık, sistemik bir hastalık olup, yaygın vazospazm ve değişik organlarda hipoperfüzyon ile karakterize bir sendromdur. Hipertansiyon bu sendroınun yalnızca bir klinik bulgusudur ve tespit edildiğinde değişik organlar etkilenmiş olmaktadır.

Gebelikte tespit edilen hipertansiyon etyolojik olarak tamamen farklı iki gruba ayrılır. Birincisi gebeliğin neden olduğu, gebelikte ortaya çıkıp, doğum ile geriye dönen, “gebeliğin oluşturduğu hipertansiyon”, ikincisi ise herhangi bir nedene bağlı olarak gebelikten önceden mevcut olan ve gebeliğe eşlik eden”kronik hipertansiyon” dur.

• Etnik ve sosyal karakteristikler
• Önceden var olan hipertansiyon
• Çoğul gebelik
• Böbrek hastalığı
• Diyabetes mellitus
• Trombofili
• Otoimmün hastalık
• Uteroplasental kan akışını ve vasküler yetmezliği azaltan koşullar
• Önceden preeklampsi öyküsü
• HELLP sendromu öyküsü
• İkiz veya diğer çoğul gebelikler
• BMI>30
• 35 yaşından büyük, ilk kez gebe olanlar
• Hiç doğum yapmamış olma
• Kollajen doku hastalıkları
• Daha önceki gebeliğin 10 yıldan önce olması

• Hafif hipertansiyon: SKB: 140-149 mmHg ve/veya DKB: 90-99 mmHg
• Orta derecede hipertansiyon: SKB: 150-159 ve/veya DKB: 100-109 mmHg
• Şiddetli hipertansiyon: SKB ≥ 160 mmHg ve/veya DKB ≥ 110 mmHg

Maternal

• Preeklampsi-eklampsi eklenmesi (%13-40)
• ABY (5.9/1000 doğum)
• Pulmoner ödem (1.5/1000 doğum)
• SVO
• Hospitalizasyon
• Sezeryan doğum
• Ablasyo plasenta
• Postpartum kanama
• Mortalite artışı
• Kronik hipertansiyon
• Myokardiyal İskemi
• Nöbet

Fetal / neonatal

• Erken doğum
• Prematürite
• Yenidoğan yoğun bakım yatış sıklığı
• Gebelik yaşına göre küçük bebek
• Konjenital malformasyonlar
• Perinatal mortalite artış
• Fetal gelişme geriliği
• Bebek ölümü

Genellikle hipertansiyon semptomların nonspesifiktir. Hipertansiyon gebelerin %80’inde gebeliğin 34. haftasından sonra , %10 oranda ise 20-34. haftalar arasında görülür. Bazı gebelerde doğum sonrası ilk 48 saatte görülebilir. Bu yüzden 20.gebelik haftası sonrası kan basıncının (tansiyon) yüksekliği önem arz etmektedir.

• Halsizlik
• Bulantı Kusma (Özellikle gebeliğin 4-5. ayından sonra ortaya çıkan)
• Sık idrara çıkma
• Bacaklarda ve ellerde gelişen ödem (Proteinüri:preeklampsi)
• Nefes darlığı veya raller (Pulmoner ödem:preeklampsi)
• Hızlı kilo alma (normalde ayda 1-1,5 kilo alımı idealken 3-4 kilo ve üzerinde kilo alınması)
• Şiddetli baş ağrısı (SVO)
• Geçici görme kaybı, bulanık görme, ışık uçuşmaları, ışığa duyarlılığın artması şeklinde görme değişiklikleri  (SVO: Serebral veya görme bozukluğu semptomları:preeklampsi)
• Karın ağrısı, epigastrik ya da retrosternal olabilir.
• Ciddi baş ağrısı, bilinç bulanıklığı (SVO:preeklampsi)

gibi nonspesifik semptom ve bulgular görülür.

• Hemogram
• Böbrek fonksiyon testleri
• Karacaiğer fonksiyon testleri
• Tam idrar analizi (strip+mikroskopi)

Proteinüri: İdrarla 24 saatte 300 mg ve üzerinde protein kaybı olarak tanımlanır. 24 saatlik idrar toplanmasına alternatif olarak sınırlı bir zamanda idrarla atılan protein miktarından yola çıkılarak 24 saatlik proteinüri tahmin edilebilir veya idrarda protein/kreatinin oranı (proteinüride en az 0,3) kullanılabilir (her iki değer de mg/dl cinsinden olmalıdır). Proteinürinin belirlenmesinde dipstick test kullanılması güvenilir olmamakla birlikte diğer yöntemlerin kullanılamadığı durumlarda proteinüri tanısında 1 + ve üzerindeki değerler proteinüri olarak kabul edilmelidir.

ACOG  (American Congress of Obstetriciand and Gynecologists)  kılavuzlarına göre gebeliğin 20. haftasından sonra başlayan sistolik kan basıncının ≥140mmHg, diastolik kan basıncının ≥90mmHg değerinin üzerinde olması ve en az 4 saat arayla alınan en az 2 yüksek kan basıncı ölçümü ile tanı konur ve gestasyonel hipertansiyon olarak tanımlanır (Esansiyel hipertansiyonlu hastalarda gebeliğin başlangıcından önceki normal değerin sistolik>30mmHg, diastolik>15mmHg olması tanısaldır). Gestasyonel hipertansiyonda proteinüri ve end organ hasarı yoktur. Gestasyonel hipertansiyon geçici bir tanıdır. Gebeliğin hipertansif bozukluklarının öncüsüdür. Eklampsi/preeklampsi ve HELLP sendromu gibi durumlar gelişir.

Gestasyonel Hipertansiyon	Gebelik≥20. hafta Doğum sorası<12 hafta	Proteinüri yok End organ hasarı yok
Preeklampsi	Gebelik≥20. hafta Doğum sorası<12 hafta	Proteinüri> 30mg/mmol End organ hasarı (Kre>1,1; KCFT yüksekliği; pulmoner ödem; görme bozuklukları; şiddetli baş ağrısı)
Kronik Hipertansiyon	Doğum sonrası≥12 hafta	Normal kan basıncı: Sistol<120mmHg, Diastol<80mmHg Yüksek kan basıncı: Sistol 120-129mmHg, Diastol<80mmHg Hipertansiyon: Aşama 1: Sistol 130-139mmHg, Diastol 80-89mmHg Aşama 2: Sistol>140mmHg, Diastol >90mmHg

Hipertansiyonun acil tedavisi planlanırken maternal ve fetal iyilik halinin tam ve ayrıntılı olarak değerlendirilmesi açısından ve farmakolojik tedavi gereksinimi ve uygun doğum zamanlaması açısından kadın doğuma konsülte edilerek planlanmalıdır.

Gestasyonel hipertansiyon, preeklampsi ve eklampsinin kesin tedavisi doğumdur. Gestasyonel hipertansiyon, preeklampsi ve eklampsinin maternal sekelleri doğumdan sonra hızla düzelir. Gebelikte antihipertansif tedavinin ne zaman başlanması gerektiği ile ilgili tartışmalar devam etmektedir. Hafif ve orta gestasyonel hipertansiyon ve şiddetli olmayan preeklampside antihipertansif ilaç kullanımının yararı gösterilememiştir. Antihipertansif tedavinin şiddetli hipertansiyona ilerleyişi azalttığı ancak fetal büyüme yetersizliğine sebep olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Bununla birlikte pre-eklampsi sonuçları, neonatal ölüm, preterm doğum ve düşük doğum yaşı olan bebekler açısından fark bulunamamıştır. Genel yaklaşım standart tekniklerle ölçülen ve 15 dakika veya daha fazla sürede geçmeyen ani başlangıçlı şiddetli hipertansiyon;sistolik kan basıncının ≥160 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncının ≥110 mmHg olduğu gebelerde antihipertansif tedavinin hemen başlanması önerilir. Şiddetli hipertansiyonun merkezi sinir sistemi hasarına neden olabildiği bilinmektedir. Birleşik Krallık’ta 2003-2005 yılları arasındaki anne ölümlerinin üçte ikisi serebral kanama ya da enfarkta bağlıdır. Serebral hasar ya da enfarkt oluşumunun
öngörüsünde en önemli etken (diyastolik hipertansiyon ya da ortalama hipertansiyonun aksine) sistolik hipertansiyonun derecesidir.

Acil ilaç tedavisi olarak parenteral labetalol, hidralazin ve oral nifedipinin  önerilmektedir. Bu ilaçların maternal ve fetal yan etkilerinin diğer klasik antihipertansiflere göre düşük olduğu tespit edilmiştir ve bu ilaçların birbirlerine üstünlükleri gösterilememiştir. Yeterli çalışma olmadığı için FDA bu ilaçların hepsini C kategorisinde değerlendirmektedir. Buradaki amaç kan basıncını normale çevirmek değildir, serebral damarlardaki otoregülasyon kaybına yol açan, tekrarlayıcı ve uzun süreli şiddetli sistolik hipertansiyon maruziyetini azaltmak maksadıyla 140-150/90-100 mm Hg arasında tutmaktır. Bu gerçekleştirilirken annenin stabilizasyonu sağlanmalıdır. Ani başlangıçlı şiddetli hipertansiyon tanısı muayenehane koşullarında koyulduğunda, hasta tedavi için hızla hastaneye yönlendirilmelidir. Hasta bir üst merkeze sevk edilecekse (preterm ağır
preeklampsi) nakledilmeden önce kan basıncı stabilizasyonu sağlanmalı ve magnezyum sülfat gibi diğer gerekli tedaviler başlanmalıdır. Ani başlangıçlı şiddetli hipertansiyonun tedavisi sırasında maternal ve fetal monitorizasyon yapılmalıdır, oligüri olsa bile dikkatli şekilde sıvı verilmesi önerilir. Stabilizasyon sağlandıktan sonra KB yakın takip edilmeli ve gerekirse idame tedavisi düzenlenmelidir.

Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Koleji (ACOG) önerileri:

İlk Basamak Tedavi

İntravenöz labetalol ve hidralazin uzun bir zaman boyunca gebelerde ve lohusalarda ani başlangıçlı şiddetli hipertansiyonun yönetiminde ilk basamak tedavi olarak önerilmiştir. Kalsiyum kanal blokerlerinin bu klinik endikasyonla kullanımı hakkındaki bilgiler yetersiz olsa da, mevcut kanıtlar oral nifedipin (Nidilat®)in ilk basamak tedavi olarak göz önünde bulundurulabileceğini göstermektedir. Bazı çalışmalar, nifedipin alan kadınlarda kan basıncının intravenöz labetalol ve hidralazine göre daha hızlı düştüğünü ve idrar çıkışının arttığını göstermektedir. Büyük retrospektif bir derlemede, nifedipin ve magnezyum sülfatın beraber kullanımı ile nöromüsküler blokaj ve ciddi hipotansiyon geliştiği doğrulanmamıştır. Bununla beraber, her iki ilaç da kalsiyum antagonisti olduğundan yakın takip önerilir. Hastalar her ilaca yanıt veremeyebilirler. Magnezyum sülfat antihipertansif olarak önerilmez ancak ağır preeklampside konvülziyon profilaksisinde ve eklampside konvülziyonların kontrol edilmesinde tercih edilen ilaçtır. Aşağıda preeklamptik veya eklamptik gebe ve lohusalarda ani başlangıçlı şiddetli hipertansiyonun ilk basamak yönetiminde labetalol, hidralazin ve nifedipin kullanım algoritmasını göstermektedir. Bu seçeneklerde ilaçlar arasındaki farmakokinetik farklılıkları yansıtan önerilen doz aralıklarına dikkat edilmelidir. Gebelikte hipertansif acillerin tedavisinde kullanılmasına rağmen, üç ilacın da yan etkileri olabilir. Damar yolu henüz açılmadıysa ve ani başlangıçlı şiddetli hipertansiyonun acil tedavisi gerekiyorsa 200 mg labetalol ağızdan verilebilir ve düzelme olmazsa 30 dakikada bir tekrarlanır. Bu durumda nifedipin algoritmasına da başlanabilir.

İkinci Basamak Tedavi

Algoritmalrda bahsedilen şekilde uygun dozlarda verilen iv labetalol, hidralazin ya da oral nifedipin ani başlangıçlı şiddetli hipertansiyonu geçirmeyebilir, ikinci basamak tedaviler için anestezi ve perinatoloji konsültasyonu önerilmektedir. İkinci basamak tedavi seçenekleri arasında infüzyon pompası ile verilen labetalol ya da nikardipin bulunmaktadır. Sodyum nitroprussid, anne, fetüs ya da yenidoğanda yol açabileceği siyanid ve tiosiyanat toksisitesi nedeniyle ve annede kafa içi basıncı artırarak serebral ödemi kötüleştirme olasılığından dolayı mümkün olan en az süre boyunca kullanılmalıdır. Hipertansiyonun acil tedavisinden sonra anne ve fetüsün iyilik halinin tam ve ayrıntılı şekilde değerlendirilmesi gereklidir, farmakolojik tedavi gereksinimi ve uygun doğum zamanlaması planlanmalıdır.

1. Hastanın vital değerlendirilmesi: Kan basıncı ölçümünün ideal şartlarda tekrarlanılması (Kan basıncı ölçümü, hasta en az 10 dak. süre ile oturur pozisyonda iken yapılmalı, ölçüm işleminden en az 30 dak. öncesine kadar sigara ve kafeinli içecek kullanmamış olmalı)
2. Damaryolu açılması ve laboratuvar tetkikleri istenilmesi
   • Hemogram
   • Biyokimya( BFT, KCFT, Bilirübin, Elektrolitler)
   • Tam idrar tetkiki (idrar proteini)
3. Fetal durum değerlendirilmesi anne ile eş zamanlı planlanılmalıdır: Kadın Doğum branşından konsültasyon istenilmelidir.
4. Baş ağrısı varlığında parasetamol ilk tercih olmalıdır. Analjezik tedaviye yanıt vermeyen şiddetli baş ağrısı durumunda nöroloji konsültasyonu ve nörogörüntüleme gerekebilir.
5. SKB>160mmHg ya da DKB>110mmHg is hipertansif tedaviye başlanılmalıdır. Antihipertansif tedvide hedef SKB 150-140mmHg, DKB 90-100mmHg olmalıdır.
6. Gebelerde hipertansiyon tedavisinde ilk tercih ajan labetolol ya da hidralazin olmalıdır. Nifedipin ikinci tercih olarak kullanılabilir.
7. Bradikardik hastada hidralazin ya da nifedipin tercih edilmelidir, taşikardik hastada labetolol tercih edilmelidir. İdrar çıkımı olmayan hastalarda nifedipin tercih edilmelidir.

Hafif Gestasyonel HT Tedavisi

(SKB: 140-149 mmHg ve/veya DKB: 90-99 mmHg):

Hamilelik sırasında hipertansiyonu önlemenin kesin bir yolu olmasa da, hastayı yaşam tarzını değiştirmeye ve fiziksel olarak daha aktif olmaya teşvik etmelidir. Hasta sağlıklı beslenmeli ve aşırı kilo alımından kaçınmalıdır. Kadın doğum uzmanı ile düzenli takip önerilir ve hastaya evde kan basıncını nasıl izleyeceği öğretilmelidir. Sigara ve alkolden uzak durulmalıdır. Nonfarmakolojik tedavi önerilir. Öneriler;
• Sigara ve alkol kesilmeli
• Tuz kısıtlaması önerilmez
• Antihipertansif tedavi önerilmez
• Maternal ve fetal risk beklenmez
• Yakın  hansiyon takibi
• Preeklampsi bulguları açısından dikkat
• 1-2 hf.da bir Hmg, KCFT, TİT (idrarda protein + ise 24 saatlik idrarda
protein ölçümü)
• Yakın Fetüs izlemi ( Ağırlık, amnion sıvı izlemi, hf.lık nonstress test)

Orta Gestasyonel HT Tedavisi

(SKB: 150-159 ve/veya DKB: 100-109 mmHg)

KB ≥ 150/95 ise tedavi önerileri. Genel yaklaşım nonfarmakolojik tedavi ve takip ama antihipertansif tedavide  seçenekleri;

• Metildopa (Alfamet®)
• Labetolol (LABLOL®)
• Nifedipin (Nidilat®)

Şiddetli Gestasyonel HT Tedavisi

(SKB ≥ 160 mmHg ve/veya DKB ≥ 110 mmHg)

Tedavi hemen başlanmalıdır. Hipertansiyon tanısı olan ve gebelik oluşan veya planlanan hastalarda antihipertansif tedavide  seçenekleri;

• Metildopa (Alfamet®)
• Labetolol (LABLOL®) (iV) (Türkiyede yok gibi bulmak zor) (ilk seçenek)
• Hidralazin (İV) (ilk seçenek ama bulmak zor)
• Nifedipin (Nidilat®)

Zorlayıcı endikasyonlar olmadıkça diüretik kullanımından kaçınılmalıdır. ACE inhibitörü ve ARB grubu ilaçların gebelik süresince kullanımları fetotoksik olmaları nedeniyle kontrendikedir.

• Hospitalizasyon
• Preeklampsi açısından yakın izlem
• Gerekirse terminasyon

Labetolol

Labetalol, beta bloker grubu ilaçtır. Hem alfa ve beta reseptörleri bloke edici özelliklere sahip olup tansiyonun hızla düşürülmesi için çok uygundur. İntravenöz yolla verilmesi, salt beta reseptörleri bloke edici etkinin aksine, periferik vasküler direncin ve dolayısıyla da tansiyonun akut olarak düşürülmesine neden olur (alfa reseptör blokajı). Eşzamanlı beta reseptör blokajı ile refleks taşikardi büyük ölçüde baskılanır. Bu yüzden gebede/postpartum dönemde hipertansif krizde ilk basamak tedavi önerilir.

Labetalol Algoritması 

LABLOL® 100 mg/20 ml i.v. enjeksiyonluk çözelti  (1 amp 20ml 100mg, 4ml 20mg)

• • 20 mg labetalol IV >2 dakikada yavaş puşe
  • 10 dk sonra Kan basıncı kontrolü hala yüksekse;
  • 40 mg labetalol IV >2 dakikada yavaş puşe
  • 10 dk sonra Kan basıncı kontrolü hala yüksekse;
  • 80 mg labetalol IV >2 dakikada yavaş puşe
  • 10 dk sonra Kan basıncı kontrolü hala yüksekse;
  • 10 mg hidralazin IV >2 dakikada yavaş puşe
  • 20 dk sonra Kan basıncı kontrolü hala yüksekse;
  • Acil Kadın Doğum, Dahiliye ve Anestezi konsültasyonu

• Parenteral labetalol neonatal bradikardiye neden olabilir ve astım, kalp
  hastalığı ve konjestif kalp yetmezliği olan kadınlarda kullanımdan kaçınılmalıdır.
• Labetalol ve hidralazin kullanımı ile umbilikal kan akımında önemli değişiklikler
  gözlemlenmemiştir. Maternal ve perinatal sonuçlar her iki ilaç için benzerdir.
• Yan Etki: Bronkokonstriksiyona neden olabilir. Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetmezliği, bradikardi ve KY ve 2-3 derece AV bloklu hastalarda kaçınılmalıdır

Hidralazin Algoritması 

Arteryal düz kaslar üzerinde etki ederek şiddetli periferik vazodilatsyon yapar. Oral, intra muskuler ve intra venöz olarak uygulanabilir. Refleks taşikardi nedeniyle oral hidralazin ile monoterapi önerilmez; hidralazin gerekirse ek tedavi olarak metildopa veya labetalol ile kombine edilebilir.

Hidralazin algoritmasi 

20mg toz hidralazin 2ml ile sulandırılır, SF ile 20ml ye tamamlanır 20ml 20mg olacak şekilde hazırlanır, 1ml 1mg

• • 5-10mg hidralazin IV >2 dakikada yavaş puşe
  • 20 dk sonra Kan basıncı kontrolü hala yüksekse;
  • 10mg hidralazin IV >2 dakikada yavaş puşe
  • 20 dk sonra Kan basıncı kontrolü hala yüksekse;
  • 20mg labetalol IV >2 dakikada yavaş puşe
  • 10 dk sonra Kan basıncı kontrolü hala yüksekse;
  • 40mg labetalol IV >2 dakikada yavaş puşe
  • Acil Kadın Doğum, Dahiliye ve Anestezi konsültasyonu

• Labetalol ve hidralazin kullanımı ile umbilikal kan akımında önemli değişiklikler
  gözlemlenmemiştir. Maternal ve perinatal sonuçlar her iki ilaç için benzerdir.
• Teratojenik etkisi yoktur.
• Aşırı vazodilatasyon nedeniyle parenteral hidralazin maternal hipotansiyon (sistolik KB ≤90 mmHg) riskini artırabilir.
• Yan Etki: Baş ağrısı, flushing, çarpıntı, Polinöropati,Lupus benzeri tablo, Neonatal trombositopeni, Maternal hipotansiyon, Plasenta ablasyo, Oligüri

Nifedipin

Nifedipin, kısa etkili kalsiyum kanal blokörü olup periferal arteriolleri genişleterek ve total periferal rezistansı (after load) azaltarak, hem istirahat halinde hem de egzersiz sırasında kan basıncını düşürür.

Nifedipin Algoritması

Nidilat® 10 mg yumuşak jelatin kapsül. Kapsüller sublingual olarak verilmemelidir, oral yolla verilmelidir.

• • 10mg nifedipin oral ver
  • 20 dk sonra Kan basıncı kontrolü hala yüksekse;
  • 20mg nifedipin oral ver
  • 20 dk sonra Kan basıncı kontrolü hala yüksekse;
  • 20mg  nifedipin oral ver
  • 20 dk sonra Kan basıncı kontrolü hala yüksekse;
  • 40mg labetalol IV >2 dakikada yavaş puşe
  • Acil Kadın Doğum, Dahiliye ve Anestezi konsültasyonu

• Nifedipin, maternal kalp hızında artış ve hipotansiyon ile ilişkilidir.
• Gebeliğin indüklediği ağır hipertansiyonda nifedipin kullanıldığında fetal kalp atımı
  veya uteroplasental kan akımında anlamlı değişiklik olmamaktadır.
• Sublingual kullanımdan kaçınılmalı oral verilmelidir.

Diğer İlaçlar

• Nicardipin
• Klonidin
• Metoprolol
• Pindolol
• Diltiazem
• Verapami
• Tiazid diüretikler
• Nitrogliserin
• Nitroprussid

• ACEİ / ARB / Direkt renin inhibitörleri : Fetal renal anomaliler, ilk trimesterde alınırsa; KV ve MSS malformasyonları
• Mineralokortikoid reseptör antagonistleri: Ffeminizasyon belirtileri, ambiguus genitalia
• Nitroprussid: Fetal siyanid toksisitesi yapabilir. Ciddi refrakter KB yüksekliğinde kısa süreli ≤ 2 mcg/kg/dk dozda kullanılabilir

Emzirme Döneminde Kullanılan İlaçlar

• Beta blokerler:Metoprolol, Labetolol, Propranololün süte geçiş azdır, kullanılabilir.
  Atenolol ve Asebutololün ise süte geçiş çoktur, önerilmez.
• Kalsiyum kanal blokerleri: Diltiazem, Nifedipin, Nikardipin, Verapamilin süte geçiş azdır, kullanılabilir.
• ACEİ: Kaptopril ve Enalaprilin süte geçiş azdır, kullanılabilir.
• Diüretikler: Süt miktarını azaltabilir. Hidroklorotiyazid <50 mg/ güvenli kabul edilir.
• Metildopa: Postpartum depresyon riskini artırır, önerilmez.

Hamilelik sırasında hipertansiyon gelişimi, yüksek maternal ve fetal morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. ABD’de hamilelik sırasında hipertansiyon, her yıl %2-7’lik anne ölüm oranlarına neden olur. Hamilelik sırasında geçici hipertansiyon, hamilelikten sonra kronik hipertansiyon gelişimine neden olabilir. Veriler ayrıca hamilelik sırasında hipertansiyonun fetal büyüme kısıtlaması ve plasental abruption ile ilişkili olduğunu göstermektedir.

• https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYP.0000000000000208
• https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice bulletin/articles/2020/06/gestational-hypertension-and-preeclampsia
• https://gunceltipdernegi.org/pdf/125-sunum/16-11-2020/19.20-21.05/19.20-19.35-Celaleddin-Demircan.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430839/
• https://tkd.org.tr/HTBulteni/?makale=3
• https://www.uptodate.com/contents/preeclampsia-clinical-features-and-diagnosis?search=gebelikte%20hipertansiyon&topicRef=6805&source=see_link
• https://www.uptodate.com/contents/imageimageKey=OBGYN%2F79977&topicKey=OBGYN%2F6805&search=gebelikte%20hipertansiyon&rank=5~150&source=see_link
• https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/rU3W7gp1WhMA.pdf
• https://www.uptodate.com/contents/eclampsia?search=gebelikte%20hipertansiyon&topicRef=6814&source=see_link
• https://www.uptodate.com/contents/imageimageKey=OBGYN%2F127246&topicKey=OBGYN%2F6815&search=gebelikte%20hipertansiyon&source=see_link
• https://muglaism.saglik.gov.tr/Eklenti/58240/0/aobyonetimrehberi08-11-20191pdf.pdf
• https://www.tmftp.org/files/bildiriler/tc-saglik-bakanligi-gebelik-ve-hipertansiyon-25042016.pdf
• https://titck.gov.tr/storage/kubKtAttachments/Eteb8ccwUTVPm.pdf
• https://suc.org.uy/sites/default/files/202110/Prevention%20Diagnosis%20and%20Management%20of%20Hypertensive%20Disorders%20of%20Pregnancy-a%20Comparison%20of%20International%20Guidelines_CurHypRep%202020.pdf
• https://www.tmftp.org/files/acog-diyor-ki/gebelikte-ve-postpartum-donemde-ani-baslangicli-siddetli-hipertansiyonun-acil-tedavisi-18022017.pdf
• Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the
  Postpartum Period. Committee Opinion No 623. American College of Obstetricians
  and Gynecologists. Obstet and Gynecol 2015; 125(2): 521-5
• https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/rU3W7gp1WhMA.pdf
• http://www.turkhipertansiyon.org/pdf/14_KONGRE_Sunular/19052012/Gebede_HT_Tedavisi_Rahmi_Yilmaz.pdf
• https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/446227
• http://www.turkhipertansiyon.org/UserFiles/File/Hipertansiyon_Uzlasi-2019_v2.pdf
• https://acilci.net/gebelerde-akut-hipertansif-aciller/

Hipertansiyon Acil Durumlar Akıl Kartı