Venöz tromboembolizm (VTE), gebelikte en sık karşılaşılan nontravmatik ölüm nedenidir. Gebelerde VTE riski, aynı yaş grubundaki gebe olmayan kadınlara göre daha yüksektir, özellikle postpartum dönemde bu risk daha da artmaktadır. Bu durumun birçok nedeni vardır:
- Koagülasyon Faktörlerinde Artış: Gebelikte fibrin ve birçok koagülasyon faktörünün artması, kanın pıhtılaşma eğilimini artırır.
- Aktive Protein C Direnci: Kazanılmış aktive protein C direnci sıkça gelişir, bu da pıhtılaşma sürecini etkileyen bir faktördür.
- Düşük Protein S Düzeyleri: Gebelik sırasında protein S düzeyleri azalırken, trombolitik aktivite de düşer.
- Venöz Staz: Büyüyen uterusun venlere yaptığı bası, venöz staz ile tromboemboli riskinin yükselmesine yol açar.
VTE Riskini Artıran Faktörler
Gebelikte VTE riskini artıran faktörler şunlardır:
- Yaş: 35 yaş ve üstü.
- Önceki VTE Öyküsü: Gebelik öncesinde venöz tromboembolizm öyküsü olan kadınlar.
- Obezite: Vücut kitle indeksi (VKİ) ≥ 30 kg/m².
- Genetik ve Edinsel Trombofili: Aile öyküsü veya edinilmiş trombofilisi olan kadınlar.
- Çoklu Gebelik: İkiz veya daha fazla bebek taşıma durumu.
- İn Vitro Fertilizasyon: Yardımla üreme yöntemleriyle hamile kalan kadınlar.
- Sezaryenle Doğum: Sezaryenle doğum yapan kadınlarda VTE riski artmaktadır.
- Ek Hastalıklar:
- Kalp hastalığı.
- Sistemik lupus eritematozus.
- Orak hücreli anemi.
Pulmoner tromboembolizm (PTE) gebelerde, genel popülasyondaki gibi belirgin bulgular gösterir. Ancak, gebelikteki normal fizyolojik değişikliklerin PTE ve derin ven trombozu (DVT) semptomlarını taklit etmesi nedeniyle, klinik bulguların duyarlılığı ve özgüllüğü düşer.
Belirtiler:
- Bacakta şişlik
- Taşipne (hızlı nefes alma)
- Taşikardi (hızlı kalp atışı)
- Ağrı
- Dispne (nefes darlığı)
Bu belirtiler gebelikte normal fizyolojik değişiklikler sonucu da görülebilir. Ancak, aşağıdaki durumlarda PTE’den kuşkulanılmalıdır:
- Dispnedeki ani artış
- Senkop (bayılma) gelişimi
- Göğüs ağrısı veya hemoptizi (kanlı balgam)
Alt Ekstremite Venöz Kompresyon Doppler Ultrasonografisi (KDU): VTE şüphesi durumunda ilk basamak tanısal test olarak yapılmalıdır. DVT’nin varlığı, dolaylı olarak PTE tanısını doğrular ve tedavi başlanmasını sağlar.
D-dimer Testi: D-dimer düzeyi gebelik boyunca fizyolojik olarak sürekli artar ve üçüncü trimesterde gebelerin neredeyse dörtte birinde sınır değerin üzerindedir. Ancak, 20 haftalık gebelerin yaklaşık %50’sinde normal bulunabilir. Bu testin birinci ve ikinci trimesterde normal düzeylerde olması ve alt ekstremite KDU sonuçlarının normal çıkması, VTE tanısını dışlar. Yüksek negatif prediktif değeri vardır.
PaO2 Düzeyi: Gebelik boyunca normaldir, ancak üçüncü trimesterde yatar pozisyonda kan alındığında düşebilir. Bu nedenle kan gazı örneği dik pozisyonda alınmalıdır.
Görüntüleme Yöntemleri:
- Bilgisayarlı Tomografi Pulmoner Anjiyografi (BTPA): PTE’yi güvenli bir şekilde dışlamak için kullanılabilir. Negatif D-dimer sonucuna dayanarak ve klinik olasılığın düşük olduğu durumlarda ileri tetkik yapılmadan tanı dışlanabilir.
- Akciğer Grafisi: İlk aşamada çekilmesi önerilir; radyasyon maruziyeti gebelik boyunca düşük seviyelerde kalır. Akciğer grafisi, diğer olası hastalıkların (pnömoni, pnömotoraks) varlığını da araştırır.
- Perfüzyon Sintigrafisi: Akciğer grafisinde normal bulunan PTE kuşkulu olgularda yarı doz radyoaktif madde kullanılarak yapılır.
- Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Radyasyon maruziyeti yoktur ancak PTE tanısında %25 oranında teknik sorun yaşanabilir.
- Ekokardiyografi: Masif ve submasif PTE varlığını değerlendirme ve tedavi planlamasında kullanılabilir.
Tanı süreçlerinde D-dimer düzeyi, ultrasonografi ve uygun görüntüleme yöntemleri, hem anne hem de fetüs için riskleri minimize edecek şekilde kullanılmalıdır.
Genel Yaklaşım
- Yüksek Klinik Olasılık: Pulmoner tromboembolizm (PTE) şüphesi bulunan gebelerde, antikoagülan tedavi hemen başlatılmalı ve objektif testlerle tanı dışlanana kadar bu tedavi devam ettirilmelidir.
- DVT Önleme: DVT olasılığına karşı bacak elevasyonu ve varis çorabı kullanımı önerilmektedir.
Tedavi Seçenekleri
- Antikoagülan İlaçlar:
- Heparin ve Türevleri: Gebelikte nonmasif PTE tedavisinde, plasentayı geçmeyen heparin ve türevleri (örneğin, düşük moleküler ağırlıklı heparin – DMAH) tercih edilmektedir. Bu ilaçlar anne sütünde de önemli düzeylere ulaşmaz, bu nedenle emziren kadınlar için de güvenlidir.
- Varfarin: Plasentadan geçmesi ve gebeliğin ilk trimesterinde embriyopatiye neden olabileceği için gebelerde kullanılmamalıdır.
- VKİ Filtresi:
- Gerektiğinde, daha önce belirtilmiş endikasyonlara göre venöz kan akımını engellemek amacıyla inferior vena kava (IVC) filtresi takılmalıdır.
- Geç gebelik döneminde ciddi emboli vakalarında, doğum sırasında heparin tedavisi kesilen hastalarda antikoagülan tedavi başlanana kadar geçici filtre kullanımı nüksü önleyebilir.
Kalıtsal Trombofili Araştırılması
- Gebelikle ilişkili VTE olgularının %20-50’sinde kalıtsal trombofilinin varlığı saptanmıştır.
- Önceki VTE öyküsü olan ve olası predispozan etiyolojiler açısından tam bir araştırma yapılmamış hastalarda, kalıtsal trombofili ve antifosfolipid antikor varlığı araştırılmalıdır.
Bu tedavi yaklaşımları, gebelerde VTE’nin yönetiminde kritik öneme sahiptir. Her durumda, bireysel hasta değerlendirmesi ve multidisipliner bir yaklaşım önerilmektedir.
- https://www.acilcalisanlari.com/wp-content/uploads/2020/01/Pulmoner-Emboli-K%C4%B1lavuzu-ESC-2019.pdf
- https://toraks.org.tr/site/sf/books/2021/06/c0eefce4d5d10929930f7f1abd7b2e48055dac42e01827898a08ec0ee4e961e7.pdf
