Gebelikte Supraventriküler Taşikardi (SVT) Yaklaşımı

Gebelik sırasında meydana gelen kardiyak aritmiler, hem anne hem de fetüs sağlığı için ciddi tehditler oluşturabilir. Gebelerde en sık görülen aritmiler genellikle benign olup sinüs aritmisi, supraventriküler taşikardi ve erken vurular gibi ritim bozukluklarını içerir. Ancak, hemodinamik bozukluklara yol açabilen supraventriküler taşikardi veya ventriküler taşikardi gibi hayatı tehdit eden aritmiler daha nadir görülür. Özellikle altta yatan predispozan faktörleri bulunan gebelerde, gebelik süreci kalıcı aritmileri tetikleyebilir. Bunun yanı sıra, yalnızca annede değil, fetüste de aritmi gelişebilir. Yapısal kalp hastalığı (konjenital kalp defektleri ve kanalopatiler) olan kadınlar aritmi açısından yüksek risk taşırken, bu durum kalp hastalığı bulunmayan gebelerde de ortaya çıkabilir.

Bu konudaki değerli katkılarından dolayı Çocuk Kardiyoloğu Uzman Doktor Deniz Eriş’e teşekkür ederiz.

Gebelik sırasında aritmilerin ortaya çıkma eğilimi multifaktöryeldir ve bu durumun hemodinamik, hormonal ve otonomik değişikliklerle ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Gebelikte Gözlenen Hemodinamik Değişiklikler

Gebelik sırasında kardiyovasküler sistem, aritmi oluşumunu tetikleyebilecek önemli değişikliklere uğrar.

• Kan hacminde %35-40 oranında artış meydana gelir, bu da kalp hızının artmasına ve vasküler direncin azalmasına yol açar.
• Gebeliğin başlangıcından itibaren ilk 16 hafta içinde kardiyak output %30-50 oranında artarak en yüksek seviyeye ulaşır.
• Artan kan hacmi, kalpte fizyolojik yapısal değişikliklere neden olabilir:
  • Atriyal ve ventriküler dilatasyon
  • Sol ventrikül kas kütlesinde artış
• Bu etkiler, çoğul gebeliklerde daha belirgindir.

Mekanik olarak gerilen kalp duvarında, membran potansiyelinde depolarizasyon, prematür depolarizasyonlar ve refrakter periyotta değişiklikler gelişerek aritmiye yatkınlık oluşturabilir.

Ayrıca, gebelik sırasında artan kalp hızı, aritmiye yatkın bireylerde tetikleyici bir faktör olabilir.

Hormonal Değişikliklerin Aritmiye Etkisi

• Östrojen ve progesteron, kardiyak repolarizasyon üzerinde etkili olarak aritmiye yatkınlığı artırabilir.
• Hiperdinamik dolaşım ve hormonal değişiklikler, gebelerde aritmi gelişimini kolaylaştıran önemli faktörler olarak değerlendirilmektedir.

Aritmi İçin Yüksek Risk Taşıyan Gebeler

• Önceden kalp hastalığı olanlar
• Aritmi insidansı yüksek bireyler
• Daha önce aritmi atağı geçiren gebeler

Bu hasta grupları, gebelik sırasında aritmi gelişimi açısından en yüksek risk altındadır. Bu nedenle, gebeliğin başından itibaren dikkatli bir kardiyak değerlendirme ve multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir.

Supraventriküler erken atımların takip ettiği paroksismal supraventriküler taşikardiler (PSVT), gebelikte en sık görülen aritmi türüdür. PSVT’nin gebelikteki insidansı 100.000 gebede 24-33 arasında değişmektedir.

• Atriyoventriküler nodal reentran taşikardi (AVNRT) ve atriyoventriküler reentran taşikardi (AVRT), yapısal olarak normal bir kalpte en sık görülen supraventriküler taşikardilerdir.
• Bu taşikardiler, hem gebe hem de gebe olmayan kadınlarda hemodinamik instabiliteye yol açma olasılığı düşük aritmiler olarak değerlendirilir.

Gebelerde supraventriküler taşikardi (SVT), genellikle benign seyreder ve hemodinamik olarak stabil kalp hastalığı olmayan hastalarda nadiren ciddi komplikasyonlara yol açar. Ancak, önceden kalp hastalığı olan veya belirgin semptomlar geliştiren gebelerde dikkatli değerlendirme gereklidir.

Gebelerde SVT’nin klinik belirtileri şunlardır:

• Çarpıntı (en sık şikayet)
• Taşikardi (genellikle 150-250 atım/dk)
• Normal kan basıncı, ancak nadiren hipotansiyon görülebilir
• Boyun venöz dolgunluğu (juguler dalgalanmalar)
• Baş dönmesi veya presenkop
• Göğüs ağrısı veya göğüste rahatsızlık hissi
• Nefes darlığı
• Terleme
• Anksiyete ve huzursuzluk
• Yorgunluk veya halsizlik
• Nadir durumlarda senkop (genellikle ciddi hemodinamik bozukluk olduğunda)

Gebelik sürecinde kalp debisinin artması ve otonomik değişiklikler, SVT ataklarının sıklığını ve şiddetini artırabilir.

• Dar QRS kompleks taşikardi (AVNRT veya AVRT lehine)
• P dalgaları belirgin olmayabilir veya retrograd P dalgaları görülebilir
• QRS genişlemişse, preeksitasyon sendromları veya dal bloğu ile ilişkili olabilir

SVT tanısında elektrokardiyografi (EKG) kritik öneme sahiptir.

Gebelikte supraventriküler taşikardi (SVT) yönetimi konusunda, 2019 Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) tarafından yayımlanan Gebelikte Supraventriküler Taşikardi Kılavuzu ve 2023 yılında Kalp Ritmi Derneği (HRS) tarafından yayımlanan Gebelikte Aritmi Yönetimi Uzman Konsensüs Bildirisi, tedavi yaklaşımları açısından önemli kaynaklar sunmaktadır. Bu kılavuzlar, gebelik sırasında gelişen aritmilerin güvenli ve etkili bir şekilde yönetilmesine yönelik güncel önerileri içermektedir.

2023 HRS Gebelikte Aritmi Yönetimi Uzman Konsensüs Önerileri

Akut supraventriküler taşikardi (SVT) yönetimine yönelik bir algoritma yukarıda sunulmaktadır. Gebelikte akut SVT yönetimi, gebe olmayan bireylerdeki yönetim ile benzerdir, ancak bazı önemli farklılıklar bulunmaktadır.

• Vagal manevralar, birinci basamak müdahale olarak kabul edilir. Ancak, gebelik özelinde yeterli veri bulunmamaktadır ve bu nedenle genel popülasyondan uyarlanarak uygulanmaktadır.
• Adenozin, gebelikte güvenli olduğu bilinen ilk tercih edilen farmakolojik ajandır.
• Ek intravenöz nodal blokaj ajanları gerektiğinde, intravenöz metoprolol veya propranolol en güvenli seçeneklerdir.
• Kalsiyum kanal blokerleri (verapamil, diltiazem) ile ilgili deneyim daha sınırlıdır. Hipotansiyon riski nedeniyle bu ajanlar genellikle adenozine ve beta-blokerlere dirençli veya bu ajanlara kontrendike hastalarda kullanılmaktadır.
• Prokainamid ve digoksin de, adenozin ve beta-blokerlerin kontrendike olduğu veya etkisiz kaldığı durumlarda alternatif seçenekler olarak düşünülebilir.

Önerilere Destekleyici Metin

1- SVT, atriyal taşikardi (AT), atriyoventriküler nodal reentran taşikardi (AVNRT) veya atriyoventriküler reentran taşikardi (AVRT) nedeniyle gelişebilir.

• AVNRT ve AVRT’de, AV düğümü reentrant devrenin bir bileşenidir ve AV iletisini yavaşlatan manevralar veya ilaçlar SVT’yi sonlandırabilir.
• Valsalva manevrası ve karotis sinüs masajı, SVT’nin sonlandırılması için basit ve güvenli yöntemlerdir ve farmakolojik tedaviye başvurmadan önce denenmelidir.
• Valsalva manevrası, hastanın kapalı glottise karşı 10-30 saniye boyunca ıkınmasını gerektirir ve hasta sırtüstü pozisyonda uygulanır.
• Karotis masajı, sağ veya sol karotis sinüsü üzerine 5-10 saniye boyunca baskı uygulanarak gerçekleştirilir.
• Karotis masajı öncesinde karotis üfürümü açısından oskültasyon yapılmalıdır.
• Soğuk suya yüzü daldırma veya soğuk ıslak havlu uygulaması alternatif vagal manevralardır.
• Göz küresine baskı uygulanması, komplikasyon riski (göz hasarı gibi) nedeniyle terk edilmiştir.

2- Adenozin, gebelerde etkili şekilde kullanılan bir ilaç olup genellikle SVT’yi sonlandırmak için yeterlidir.

• Adenozin uygulaması sonrası yüzde kızarma, nefes darlığı veya göğüs rahatsızlığı gibi yan etkiler görülebilir ancak ilacın kısa yarı ömrü nedeniyle bu etkiler hızla düzelir.
• İlaç intravenöz bolus şeklinde uygulanır ve ritim değişikliklerinin belgelenmesi için uygulama sırasında sürekli EKG takibi yapılmalıdır.

3- Adenozinden daha az etkili olsa da, intravenöz beta-blokerler (metoprolol veya propranolol) akut SVT için alternatif tedavi seçeneğidir.

• Hemodinamik olarak stabil hastalarda adenozine dirençli veya adenozin kontrendike ise beta-blokerler kullanılabilir.
• Gebelikte beta-bloker kullanımı ile ilgili en fazla çalışma metoprolol ve propranolol ile yapılmıştır.
• Esmololün gebelikte kullanımı hakkında yeterli veri bulunmamaktadır, bu nedenle tercih edilmez.

4- Gebelikte SVT tedavisinde intravenöz verapamil kullanımı konusunda sınırlı deneyim mevcuttur.

• İntravenöz verapamil ciddi hipotansiyona neden olabilir.
• Bu nedenle genellikle yalnızca adenoze veya beta-blokerlere dirençli hastalarda veya bu ajanlara kontrendikasyon varlığında kullanılır.
• İntravenöz prokainamid gebelikte güvenle kullanılmıştır, ancak akut SVT tedavisinde kullanımıyla ilgili veriler sınırlıdır.
• Uzun süreli oral prokainamid, lupus benzeri sendrom ile ilişkili olabilir ve diğer tedavi seçenekleri mevcutsa genellikle kaçınılmalıdır.

5- Akut SVT, hemodinamik instabilite ile ilişkilendirilebilir ve aşağıdaki komplikasyonlara yol açabilir:

• Senkop
• Pulmoner ödem
• Kardiyojenik şok
• Hipotansiyon
• Beyin hipoperfüzyonu
• Fetal distres

6- Hemodinamik instabilite varlığında SVT hızla tedavi edilmelidir. Doğrudan elektriksel kardiyoversiyon gebelikte güvenlidir ve hemodinamik instabilite bulguları olan tüm hastalarda etkilidir.

• Elektrot pedleri meme dokusu üzerine yerleştirilmemelidir.
• Uygulanan enerji dozu (50-100j) gebe olmayan hastalardakiyle benzerdir.
• Fetal iyilik hali ile ilgili endişe varsa, kardiyoversiyon sonrası fetal izlem yapılabilir.

SVT yönetimi, hemodinamik stabiliteye ve hastanın semptomlarına göre belirlenir.

✔ Hemodinamik olarak stabil hastalar için yönetim:

1- Vagal manevralar (ilk basamak tedavi)

• Valsalva manevrası
• Karotis sinüs masajı (karotis üfürümü yoksa uygulanabilir)
• Soğuk suyla yüz yıkama veya dalış refleksi tetikleme
• Uygulamaya buradan erişebilirsiniz.

2- İlaç Tedavisi (Eğer vagal manevralar etkisizse)

• İlk tercih: Adenozin (6-12-18 mg IV bolus) → Gebelikte güvenlidir. Uygulamaya buradan erişebilirsiniz.
• İkinci tercih: (IV beta-blokerler)
  • Metoprolol (Beloc^®)(Adenozin kontrendike veya etkisizse kullanılabilir.) (ilk doz 5 mg – ikinci doz 5mg IV puşe). Uygulamaya buradan erişebilirsiniz.
• Üçüncü tercih: (kalsiyum kanal blokerleri)
• Diltiazem (İlk doz 0.25 mg/kg).Titre edilerek verilir. Uygulamaya buradan erişebilirsiniz.
• Verapamil (sınırlı kullanım, genellikle adenozin ve beta-blokerlere dirençli vakalarda)
• Diğeri tercihler:

Prokainamid veya digoksin (nadir durumlarda alternatif seçenekler)

3- Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar için yönetim:

• Acil elektriksel kardiyoversiyon (DC kardiyoversiyon)
  • Gebelikte güvenlidir.
  • İlk tercih edilen enerji dozu: 50-100 Joule senkronize DC şok
  • Fetal iyilik hali açısından kardiyoversiyon sonrası takip önerilir

Gebelikte Kardiyoversiyon

Kardiyoversiyonun temel amacı, atriyal ve/veya ventriküler taşiaritmileri sonlandırarak, hemodinamik ve semptomatik açıdan hasta tarafından daha iyi tolere edilen perfüze eden bir ritmin (örneğin sinüs ritmi veya pace ritmi) yeniden sağlanmasıdır.

Gebelikte akut direkt akım kardiyoversiyonu (DCCV), hemodinamik instabilite gelişmesi veya hız kontrolünün başarısız olması durumlarında uygulanmalıdır. Kardiyoversiyon öncesinde, konjenital kalp hastalığı, kapak hastalığı, alkol kullanımı, kullanılan ilaçlar (örneğin terbutalin), elektrolit dengesizliği ve hipertiroidi gibi ikincil nedenler ekarte edilmelidir.

Elektriksel kardiyoversiyon veya defibrilasyon, acil durumlarda hayat kurtarıcı olabilir ve gebelik veya fetal zarar görme endişesi nedeniyle ertelenmemelidir.

Başarı oranı şu faktörlerle artırılabilir:

• Taşikardi tanısının doğru konulması
• Hastanın dikkatli seçimi
• Elektrot (paddle) yerleşiminin uygun şekilde yapılması
• Optimal enerji ve anestezi seviyelerinin belirlenmesi
• Embolik olayların ve aritmi rekürrensinin önlenmesi
• Hava yolu güvenliğinin sağlanması
• Olası komplikasyonların en aza indirilmesi

Potansiyel komplikasyonlar genellikle nadir ve geçicidir:

• Bradikardi
• Yüzeyel cilt yanıkları

Ancak, senkronizasyon hatası nedeniyle QRS kompleksi ile doğrudan akım şoku arasında uyumsuzluk olması durumunda ventriküler fibrilasyon gibi ciddi sonuçlar gelişebilir. Bu nedenle kardiyoversiyonun uygun şekilde uygulanması büyük önem taşımaktadır.

Gebelikte Kardiyoversiyon Önerileri

Sınıf (COR)	Kanıt Düzeyi (LOE)	Öneriler
1	C-LD	Hemodinamik olarak instabil supraventriküler taşikardi (SVT) veya ventriküler taşikardi (VT) gelişen gebelerde, gebe olmayan hastalarla aynı enerji dozunda senkronize direkt akım kardiyoversiyon (DC kardiyoversiyon) veya defibrilasyon uygulanması önerilir.
1	C-LD	Hemodinamik olarak stabil, semptomatik SVT veya VT gelişen ve farmakolojik tedaviye dirençli veya farmakolojik tedaviye kontrendikasyonu olan gebelerde, kardiyo-obstetrik ekip tarafından fetal değerlendirme eşliğinde elektif senkronize kardiyoversiyon önerilmektedir.
1	C-LD	Gebelikte senkronize kardiyoversiyon veya defibrilasyon uygulanırken, elektrotlar (paddle’lar) meme dokusundan uzak yerleştirilerek elektrik akımının kalbe en etkin şekilde ulaşması sağlanmalıdır.

Gebelikte Kardiyoversiyonun Güvenliği ve Uygulama Önerileri

Gebelerde kardiyak taşiaritmilerin tedavisinde kardiyoversiyonun güvenliği ve etkinliği, fetal etkileri ve prosedürün olası riskleri nedeniyle çeşitli vaka raporları ve vaka serilerinde araştırılmıştır. SVT ve VT’nin tedavisinde, hemodinamik instabilite, ciddi semptomlar veya antiaritmik ilaç tedavisine refrakterlik söz konusu olduğunda, kardiyoversiyonun gebelikte güvenli olduğu gösterilmiştir.

Önerilere Özel Destekleyici Metin

1- Hemodinamik açıdan ciddi bozulma (örneğin, hızlı ventriküler taşikardi veya belirli instabil supraventriküler taşikardi türleri) görülen hastalarda, öncelik normal hemodinamiğin sağlanmasıdır.

• Bu nedenle, gebelerde direkt akım kardiyoversiyon (DC kardiyoversiyon), genel popülasyonda uygulanan resüsitasyon algoritmaları ile aynı şekilde, fetal zarar endişesi nedeniyle geciktirilmeden uygulanmalıdır.
• Gebelikte transtorasik empedansın, doğum öncesi ve sonrası dönemde istatistiksel olarak anlamlı değişiklik göstermediği saptanmıştır. Bu nedenle, SVT veya VT tedavisinde genel popülasyonda kullanılan geleneksel şok enerji seviyelerinden farklı bir enerji düzeyi uygulanmasını destekleyen bir kanıt bulunmamaktadır.

2- Gebelikte kardiyoversiyon güvenli ve etkilidir.

• Mevcut vaka raporları ve vaka serileri, gebelerde kardiyoversiyon öncesi ve sonrası değerlendirilen umbilikal arter indekslerinde fetal dolaşıma zarar verici herhangi bir kanıt bulunmadığını göstermektedir.
• Fetal yaşama yeteneği sağlandıktan sonra, fetal kalp hızının izlenmesi önerilir.
• Müdahale gerektiren acil durumlara karşı, anında sezaryen doğumu gerçekleştirme kapasitesine sahip merkezlerde tedavinin uygulanması tercih edilmelidir.
• Elektriksel kardiyoversiyonun fetüse giden kan akışını olumsuz etkilemediği bildirilmiştir, ancak uterus kontraksiyonlarına neden olabilir.
• Fetal aritmi indükleme riski düşük olmakla birlikte, elektriksel girişim ile erken doğum başlatma riski teorik olarak mevcuttur.
• Memelilerin fetüsleri yüksek defibrilasyon eşiklerine sahiptir ve uteri ulaştırılan toplam akım miktarı oldukça azdır. Ancak, amniyotik sıvı iyi bir iletken olduğundan fetal monitörizasyon önerilmektedir.
• Gebelikte 50-400 J arasında değişen kardiyoversiyon enerjileri fetüse olumsuz etki göstermeksizin başarıyla uygulanmış ve %90’ın üzerinde başarı oranı bildirilmiştir.
• Ayrıca, bu hastaların acil sezaryen gereksinimi durumunda müdahale edebilecek kapasiteye sahip merkezlerde yönetilmesi önerilmektedir.

3- Kardiyoversiyon uygulamasında elektrot yerleşimi

Tedavi edilen aritmi türüne bağlı olarak, defibrilatör pedleri (veya elektrot pedleri) farklı pozisyonlarda yerleştirilebilir.

Sterno-apikal pozisyon :

• Sternal elektrot, sternumun sağ üst sınırına ve klavikulanın hemen altına yerleştirilir.
• Apikal elektrot, sol meme ucunun yanına, elektrotun merkezi midaksiller hattın üzerine gelecek şekilde yerleştirilir.
• Bu pozisyon, ventriküler aritmilerin tedavisinde genellikle önerilmektedir.

Antero-posterior pozisyon:

• Elektrotlar parasternal ve sol infrasapular bölgeye yerleştirilir.
• Bu pozisyon, atriyal aritmilerin tedavisi için önerilmektedir ve ayrıca sternal-apikal yerleşimin başarısız olduğu durumlarda alternatif bir vektör olarak kullanılabilir.
• Antero-posterior vektör, transtorasik empedansı azaltabilir ve kardiyoversiyonun etkinliğini artırabilir.

• Gebelik sırasında gelişen kardiyak aritmilerin altında yatan mekanizmalar tam olarak aydınlatılamamıştır ve uygun tedavi seçimi konusunda randomize çalışmaların eksikliği nedeniyle kesin bir yaklaşım belirlenememektedir. Bu nedenle, antiaritmik ilaçlar, spesifik prosedürler ve hasta takibi ile ilgili kararlar, hem anne hem de fetüse yönelik risk ve faydalar değerlendirilerek, ortak karar verme sürecinde ele alınmalıdır.
• Aortokaval kompresyon riskine dikkat edilmelidir. Özellikle üçüncü trimesterde, invaziv prosedürler sırasında uzun süreli sırtüstü yatıştan kaçınılmalı ve hemodinamiği optimize etmek için sol lateral tilt pozisyonu tercih edilmelidir.
• Genel olarak antiaritmik ilaç kullanımı, gebe olmayan hastalarla benzerdir; ancak fetal güvenlik açısından bazı istisnalar bulunmaktadır. Güvenli olduğu bilinen ilaçlar tercih edilmelidir. En düşük etkili doz kullanılmalıdır. Detaylı anlatıma buradan erişebilirsiniz.
• kardiyoversiyon sırasında defibrilasyon pedleri ve kaşıkları, gebelik sırasında büyümüş uterustan uzak yerleştirilmelidir.
• Gebelerde elektrot yerleşiminde meme dokusundan kaçınılmasına özel önem verilmelidir.
• Gebelik sırasında meme dokusunda artan yağ dokusu, elektrik akımına karşı direnci artırabilir ve bu durum kardiyoversiyonun etkinliğini teorik olarak azaltabilir.
• Bu nedenle, elektrot yerleşimi kalbe en iyi elektrik akımını sağlayacak şekilde optimize edilmelidir.

Bu nedenle, gebelikte aritmi yönetimi multidisipliner bir yaklaşım gerektirmekte olup, tedavi seçiminde annenin ve fetüsün sağlığı ön planda tutulmalıdır.

• https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(23)02246-4/fulltext
• http://www.aritmirehberi.com/gebelik-sirasinda-gozlenen-tasiaritmilerin-farmakolojik-tedavisi/
• https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405500X21009063
• https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacep.2021.10.004

Supraventriküler Taşikardi (SVT) Acil Yaklaşım