Gebelikte COVID-19 Enfeksiyonu

Yeni Koronavirüs Hastalığı “COVID -19”un özellikle gebelik dönemindeki kadınlar ve bebekler üzerindeki etkisi yeterli sayıda çalışma ve vaka olmadığı bilinmektedir. 14 Nisanda yayınlanan COVID-19 sağlık bakanlığı rehberinde de bu konu fazla detaylı anlatılmamıştır. Bununla ilgili en önemli türkçe kaynaklardan biri olan Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği (TMFTP) tarafından COVID-19 ve gebelik ilgili yapılan 3. bilgilendirme yayınlamış ve  Türkiye Jinekoloji ve Obstetrik derneği (TJOD) tarafından soru cevap şeklinde hazırlanan bilgilendirme paylaşılmıştır. Bu kaynaklar temel alınarak  sizlere gebelerde COVID-19 yaklaşımı sizlere anlatmaya çalışacağız.

Coronavirüs enfeksiyonu (COVID-19) dünyada giderek yayılarak, bir pandemiye
dönüşmüştür. Hızlı yayılması, bir tedavisinin olmaması, ölümcül olması hastalığın
yarattığı etkiyi arttırmaktadır. COVID-19 virüsü ile enfekte kişi sayısının her geçen gün artacağı  ve bu süreçte enfekte gebe sayısının artacağı aşikardır. Dünya çapında son 6 aydır virüsün görülmesi ve buna bağlı  yeterli çalışmaların olmaması nedeniyle  COVID-19’un gebelik prognozuna etkisi  çok net bilinmemektedir.

Mevcut çalışmalara göre gebelerde genel populasyona göre artmış bir duyarlılık bildirilmemiştir. Ancak gebelerin hastalıklara karşı gebe olmayanlara göre
daha duyarlı olmaları, morbidite ve mortalitelerinin daha yüksek olması, benzer
virüsler olan SARS-CoV ve MERS-CoV enfeksiyonlarının gebelerde yarattığı yüksek
ölüm oranları yüzünden şüpheli yada enfekte gebelerin yönetiminin bu konuda
yetkin bir multidisipliner ekip tarafından yapılmasını gerekmektedir. Gebelikte
COVID-19 enfeksiyonu ile ilgili kısıtlı sayıda bilgi mevcuttur ve şimdilik yönetim
gebe olmayanlar gibidir. Bazı gebelerde fetal distres ve erken doğum görülmüştür.
Gebelik ve doğum yönetiminde, uygun şartlarda izolasyon, agresif enfeksiyon
kontrol yönetimi, giderek kötüleşen solunum fonksiyonları var ise erken mekanik
ventilasyon, oksijen tedavisi, fazla sıvı tedavisinden kaçınmak, sıkı fetal ve uterin
monitörizasyon ön plana çıkmaktadır.

Yeterli veri olmamasına rağmen mevcut çalışmalarda amniyon sıvısında, vajinal sıvılarda, kordon kanında, plasentada virüse rastlanmamıştır. Bu konu ile ilgili yapılan çalışmalarda, COVID -19 pozitif annelerden sezaryenle doğan bebeklerin hiçbirinde COVID -19 tespit edilmediği gösterilmiştir.

Klinik Belirtiler

Ateş, öksürük, boğaz ağrısı, myalji, yorgunluk gibi hafif semptomlardan pnömoni, akut respiratuar distress sendromu, böbrek yetmezliği, çoklu organ yetmezliği gibi ileri yoğun bakım ihtiyacı doğuran ağır semptomlar şeklinde klinik belirti verebilir. Gebe olanlarda gebe olmayanlara göre daha az oranda ateş, öksürük ve nefes darlığı semptomları oluşmaktadır.

COVID-19 pozitif olan doğuma gelen gebelerin yaklaşık %87,9’si asemptomatik iken %12.1’ünde semptomatik olabilmektedir.  Gebelikte maternal bağışıklık sisteminin bir miktar baskılı olması, solunum mukozasında ödem, diyafram elevasyonu, oksijen tüketimi fazla olması nedenli gebeler solunum yolu enfeksiyonlarına daha yatkındır; fakat elimizdeki güncel verilere bakıldığında gebelerde COVID-19 enfeksiyonu normal popülasyonla karşılaştırıldığında klinik seyir açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. Semptomatik  gebe vakalarda semptomların şiddeti normal popülasyonla benzerdir.

Kesin  COVID-19 Tanısı alan Gebelerin

• %86’sı hafif
• %9,3’ü ağır
• %4,7’i  kritik

olarak hastalığı geçirirken

Kesin  COVID-19 Tanısı alan, Gebe olmayan populasyonun

• %80’i hafif
• %15’i ağır
• %5’i kritik

olarak hastalığı geçirmiştir.

Riskli Grup 

• Diyabet
• Hipertansiyon
• Konjenital ya da edinsel kardiyak hastalık
• Kanser hastaları
• Kistik fibrozis ya da ileri evre astım gibi ciddi solunum yolu hastalığı olanla
• Kronik karaciğer
• Böbrek hastalığı olanlar
• İmmunsupresif ilaç kullananlar
• Orak hücre anemi gibi doğumsal metabolik hastalık öyküsü olanlar

Tanı

Ayrıntılı anamnez ve semptomları değerlendirilmesi oldukça önemlidir.

PCR

Virüse ait antijen testleri de mevcut olup suboptimal sensitiviteye sahiptirler. Normal populasyonda olduğu gibi nazal ya da orofaringeal bölgelerden alınan sürüntüde revers transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu(RT-PCR) ile Covid-19 virüsü saptanabilir. Sürüntü örneği için tıklayınız. Fakat mümkünse alt solunum yollarından alınacak örnekler için trakeal aspirat veya bronkoskopik örnekler tercih edilmelidir. Alt solunum yolundan alınan örneklerde virüsü saptama ihtimali daha yüksektir.

Gebede Radyolojik Görüntüleme

Akciğer bulgularını değerlendirmek için PA-Akciğer grafisi, Düşük doz akciğer tomografisi veya Toraks ultrasonografisi kullanılabilir.

Gebelik boyunca fetus için güvenli olan radyasyon dozu 5 rad olup, akciğer grafisinde etkileyen radyasyon dozu 0,1 rad iken, düşük doz akciğer tomografisinde ise bu doz 1,5 raddır. Batını etkileyen doz ise bu değerlerden daha düşüktür(0,001-0,066). Her iki yöntemin batın kurşun plakalarla korunarak gebelikte kullanılması güvenlidir.

Toraks tomografisinde bulgular

%85 vakada akut dönemde akciğer bulguları olabilir. Multilobar tutulumlu buzlu cam görüntüsü tipik olmakla birlikte ağır ve uzamış vakalarda alt loblarda görüntü belirgin hale gelir. Lezyonlar periferde dağılım gösterebilir, retikular opasiteler ve vaskuler kalınlaşmalar izlenebilir. Ağır olmayan vakalarda tomografide herhangi bir bulguya rastlanmayabilir. RT-PCR testi negatif olan şüpheli vakalarda tomografi daha sensitif olabilmektedir. Ancak bu durumda tomografideki COVID-19 enfeksiyonunu düşündüren bulguların diğer viral enfeksiyonlarda da bulunabileceği unutulmamalıdır. Daha detaylı anlatım için tıklayınız.

USG 

Toraks ultrasonografisi kolay uygulanması, radyasyon içermemesi, sterilizayonunun kolay olması, yatak başı uygulanabilirliği nedeniyle hafif, stabil vakalarda deneyimli kişiler tarafından ilk bakıda kullanılabilir ve COVID-19 olgularında ultrasonografi ile de tipik bulgular elde edilebilir . Detaylı bilgi için tıklayınız.

Ayırıcı Tanı

• İnfluenza
• Parainfluenza
• Respiratuar sinsityal virus
• Adenovirus
• Mycoplasma pneumoniae
• Pneumocystis jirovecii

gibi diğer viral pnömoniler ve atipik pnömoni etkenleri Covid-19 enfeksiyonundakine benzer akciğer tomografi bulguları ile prezente olduğundan dolayı bu hastalıklarla ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Takip

• Asemptomatik vakaların hastane yatış endikasyonu yoktur.
• Semptomatik vakalar klinik durumuna göre tedavi edilir.

Şüpheli ya da olası vakalar izole odalarda, tanısı kesinleşmiş vakalar ise negatif basınçlı odalarda takip edilmelidir ve bu tedavi 3. basamak hastanelerde yapılmalıdır. Birçok sağlık kuruluşunda negatif basınçlı oda sayısı az olduğundan bu gibi durumlarda kritik olan hastalar için yoğun bakım ünitelerindeki negatif basınçlı odalar kullanılabilir. Eğer negatif basınçlı oda yoksa şüpheli/olası vakalar tek tek izole odalarda, COVID-19 saptanmış vakalar ise ortak kullanılan odalarda takip edilmelidir. Klinik olarak hafif, asemptomatik gebe hastalığın yaygın olduğu, sağlık kuruluşlarının yeterli kapasitesinin olmadığı ülkelerde aile bireylerinin de korunarak evde karantina altında tutulması uygundur.

Vajinal Doğum – Travay Takip

Sancı şikayeti ile başvuran şüpheli Covid hastası izole odaya (Doğum eylemi eğer mümkünse negatif basınçlı oda da gerçekleştirilmeli) alınmalı. Covid semptomlarının varlığı ve şiddeti multidisipliner olarak değerlendirilmeli (enfeksiyon uzmanını da içerecek şekilde). Anne ateş ölçümü, dakika solunum sayısı, ve oksijen satürasyonu ile takip edilmeli. Covid 19’lu gebelerde travay sırasında fetal distresin daha fazla oranda görülmesinde dolayı fetüs sürekli elektronik fetal monitörizasyonla takip edilmeli. Eğer aktif doğum eylemi başlamışsa mümkünse hastanın takibi aynı izole odada devam etmelidir . Ancak takipler sırasında hastanın aktif doğum eyleminde olmadığı anlaşılırsa da hasta önerilerle eve gönderilebilir.

Sezaryen

Elektif sezaryen doğum planlanmış olup da Covid 19 pozitif olduğu bilinen ya da şüphelenilen gebelerde eğer maternal ve fetal durum doğumun geciktirilmesi için bir engel teşkil etmiyorsa ve doğum güvenli bir şekilde ertelenebiliyorsa hastanın gerek doğum esnasında ya da sonrasında sağlık personeline gerekse yine postnatal dönemde bebeğine olabilecek bulaştırıcılığı göz önünde bulundurularak uygun bir zamana ertelenmelidir. Öncelikle eğer bu operasyon elektif şartlarda yapılacaksa ve bir aciliyeti yoksa o günkü operasyon listesine son vaka olarak yazılmalıdır. Ancak belirtilen faktörler doğumun ertelenmesine izin vermiyorsa vaka acil olarak alınacaksa gerekli koruyucu önlemler sağlanarak izole bir ameliyathane odasında sezeryan gerçekleştirilmelidir. Operasyon sonrası için de odanın temizliği için yeterli zaman ayrılmalıdır. Ameliyata mümkün olan en az sayıda kişi dahil olmalıdır. Bu kişilerin hepsi uygun KKE’ndan giyinmelidir. Operasyona dahil olacak ekibin gerek KKE’nın kullanımı gerekse Covid’li hastaya temas konusunda yeterince eğitilmiş olması gerekir.

Antenatal Takip

COVID-19 pandemisi ile birlikte özellikle hastane gibi kalabalık ortamlarda artan bulaştırıcılık riski nedeniyle antenatal takip sıklığının olabildiğince azaltılması gebelerin korunması için büyük önem taşımaktadır. Bununla birlikte sağlıklı bir gebelik takibi için mutlaka yapılması gereken 1. trimester tarama testi ve 2. düzey ultrason taraması gibi muayeneler ihmal edilmemelidir. Herhangi başka bir problemi olmayan ve intrauterine gebeliğe sahip olduğu doğrulanmış bir gebe için 22. gebelik haftasına kadar bu iki muayenenin yapılmış olması yeterli olarak kabul edilebilir. Bundan sonraki takip sıklığı da 34. haftaya kadar 6 haftada bir sonrasında ise hastanın durumuna gore 3-4 haftada bire çıkartılabilir. Ancak burada vurgulanması gereken nokta hastalara yeterli ve gerekli bilgilendirmelerin yapılmış olması, obstetrik acillerin anlatılmış olması (fetal hareket azlığı gibi ) ve bu durumlarda başvurmasının vurgulanması gerekir.

Steroid Uygulama

Buradaki genel yaklaşım Covid 19 olmadığı bilinen hasta grubuyla aynıdır. Eğer 34. gebelik haftasından önce doğum planlanıyorsa Covid 19 pozitif gebelere 24 saat arayla iki doz steroid yapılabilir. Gerek Covid 19 salgını (her ne kadar veriler karar vermek için henüz yetersiz) gerekse yine coronavirus ailesinden olan SARS ve MERS salgınları sırasında bu amaçla uygulanmış steroid dozunun maternal morbidite üzerine hastalığı daha da kötüleştirici bir etkisi gözlemlenmemiştir.

Vertikal Geçiş

Son veriler fetusa vertikal geçişin olmadığı yönünde olup, bugüne kadar Covid-19 pozitif gebelerden doğan yenidoğanların kord kanında, nasal örneklemelerinde ve gebelerin amniyotik sıvı ve plasentalarında virusa rastlanmamıştır. Fakat halen konuyla ilgili yayınların sınırlı sayıda olması ve bu yayınlardaki gebelerin az sayıda olması nedeniyle daha büyük çapta araştırmalara ihtiyaç duyulduğu unutulmamalıdır.

Tokolitik

Anestezi

Eğer epidural analjeziye kontraendike olan bir durum (trombositopeni, hipotansiyon vd.) yoksa Covid 19 olduğu bilinen ya da şüphelenilen gebelere epidural analjezi uygulanabilir. Bu aynı zamanda hastanın duyacağı ağrıya bağlı oluşan hiperventilasyonu engellemekte ve böylece virusun yayılımını azaltarak sağlık personelinin riskini de azaltmaktadır.

Tedavi

COVID-19 Kesin Tanılı Gebelerde 

Gebe olmanın ağır seyirli COVID-19 için fazladan risk yaratmadığı bildirilmiştir.
Gebelerde komplike olmayan COVID-19 enfeksiyonu için tedavisiz izlem seçeneği
öncelikle düşünülmelidir. Olası tanı almış olan gebelerde risk faktörü varsa veya ağır klinik durum söz konusu ise tedavi verilmesi düşünülmelidir.

Semptomatik Gebelerde Tedavi Protokolü

Kritik Olan Gebelerde Tedavi

Ağır pnömoni olan vakalarda hem maternal hem de fetal mortalite oranları yüksektir. Agresif tedavinin yanısıra oksijen tedavisi ve hidrasyon yapılmalıdır. Aşırı sıvı yüklemesinden kaçınılmalıdır. Gebeler yoğun bakımda mümkünse negatif basınçlı odalarda multidisipliner ekipler

• Obstetrisyen,
• Perinatolog
• Anestezist
• Dahiliye uzmanı
• Enfeksiyon
• Göğüs Hastalıkları Uzmanı
• Ebe

tarafından takip ve tedavi edilmelidir. Gebeler tercihen sol lateral pozisyonda yatırılmalı, antibiyotik ve antiviraller kombine edilerek verilmelidir. Kan basıncı monitörizasyonu ve sıvı dengesi sağlanmalıdır. Ağır solunum yolu enfeksiyonu, ARDS, hipoksemi veya şok tablosu olan hastalara 5L/dk nazal veya standart yüz maskesi ile oksijen tedavisi başlanmalı.

Hedef Oksijen saturasyonu %95’in üzerinde tutulmalıdır. Karaciğer ve akciğerde makroskopik kanamaların yanısıra mikrotrombüsler de geliştiğinden dolayı düşük molekül ağırlıklı heparin ağır vakalar için kullanılmalıdır. Ağır olgular 32. gebelik haftası altında multidisipliner ekip tarafından değerlendirilmeli ve doğum kararı verilecekse bu ekip tarafından verilmelidir.

Covid 19 olan gebelerde düşük ve erken gebelik kaybı riskinde artış var mıdır?

Hastalığın çok yeni olması ve konuyla ilgili literatürün kısıtlı olması nedeniyle veriler yetersiz olmakla birlikte, Covid 19’lu gebelerde düşük ya da erken gebelik kaybının arttığına dair herhangi bir bulgu yoktur. Ek olarak daha önceki çalışmalarla gösterilmiş, SARS ve MERS enfeksiyonlarının da düşük ve erken gebelik kaybı gibi komplikasyonlarla ilişki içinde olmaması, bu hipotezi güçlendirmektedir.

Emzirmeye başlamak veya devam ettirmek, anne tarafından ailesi ve sağlık uygulayıcıları ile koordineli olarak belirlenmelidir. Şu anda birincil endişe, virüsün anne sütü yoluyla bulaşıp bulaşmayacağı değil, enfekte bir annenin emzirme döneminde virüsü solunum damlacıkları yoluyla bulaştırıp bulaştırmayacağıdır. Doğrulanmış COVID-19 olan bir anne, bebeğe dokunmadan önce ellerini yıkamalı ve mümkünse emzirirken bir yüz maskesi takmak da dahil olmak üzere, virüsün bebeğine yayılmasını önlemek için mümkün olan tüm önlemleri almalıdır. Anne, sütünü elle veya elektrikli bir göğüs pompası ile sağıyorsa, herhangi bir pompa veya şişe parçasına dokunmadan önce ellerini yıkamalı ve her kullanımdan sonra uygun pompa temizliğini yapmalıdır.

Dünya Sağlık Örgütü, korona virüs taşıyan annenin bebeğini emzirebileceğini bildirmektedir. Emzirme sırasında, maske takılması, bebeğe dokunma öncesi ellerin yıkanması önerilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü, korona virüs taşıyan annenin yeni doğan bebeğiyle temasını riskli bulmamaktadır.

Gebelik Dönemindeki Kadınlar Koronovirüsten Nasıl Korunmalıdır?

Aslında gebelik döneminde koronavirüs hastalığından korunma yöntemleri tüm toplum için önerilenlerden farklı değildir. Bunlar;

• Bu hastalığın görüldüğü ülkeler başta olmak üzere yurtdışına yolculuk yapılmamalıdır.
• Eller en az 20 saniye boyunca normal sabun ve suyla yıkanmalı, sabun ve suyun olmadığı durumlarda alkol bazlı el antiseptiği kullanılmalıdır.
• Öksürme veya hapşırma sırasında burun ve ağız tek kullanımlık kağıt mendil ile örtülmeli, kağıt mendilin bulunmadığı durumlarda ise dirsek içi kullanılmalıdır.
• Mümkün olmadıkça kalabalık ve kapalı ortamlara girilmemeli, eğer girmek zorunda kalınıyorsa ağız ve burun kapatılmalı, tıbbi maske kullanılmalı ve odalar sık sık havalandırılmalıdır.
• Eller yıkandıktan sonra ağız, burun ve gözlerle temas edilmelidir.
• Hasta insanlara mümkünse 3 adımdan (en az 1 metre) daha az mesafede yaklaşılmamalıdır.
• Gerekmedikçe sağlık merkezlerine gidilmemeli, gidilmesi gereken durumlarda diğer hastalarla temas en aza indirilmelidir.
• İyi pişirilmiş hayvan ürünleri yenmelidir, hayvan kesim ve üretim yerlerinden uzak durulmalıdır.
• Dışarıdan yemek sipariş etmek ya da yemek yerine evde kendi pişirdiğiniz yemekler tercih edilmelidir. Eğer dışarıdan ambalajlı yiyecek alırsanız; koronavirüs, plastik ve paslanmaz çelik üzerinde 3 gün canlı kalabileceğinden, ambalaja dokunduktan sonra yemek öncesi ellerin mutlaka yıkanması gereklidir.
• Seyahat yapıldıysa ve sonrasında 14 gün içinde herhangi bir solunum yolu semptomu (öksürük, solunum sıkıntsı ve ateş gibi) olursa maske takılarak en yakın sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

• www.tjod.org/gebelerde-covid-19-enfeksiyonu/
• http://www.tmftp.org/files/Duyurular/TMFTP%20COVID19-3.pdf
• https://www.researchgate.net/publication/340984161_DERLEMEREVIEW_Gebelikte_Covid-19_Yonetimi_Covid-19_Management_in_Pregnancy
• Rasmussen SA, SmulianJC,LednickyJA,Wen TS, Jamieson DJ. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregn ancy: What obstetricians need to know. American journal of obstetrics and gynecology.2020.
• Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medicalrecords.TheLancet.2020;395(10226):809-15
• Schwartz DA. An Analysis of 38 Pregnant Women with COVID-19,Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal Transmission ofSARS-CoV-2:Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Outcomes. Archives of Pathology&LaboratoryMedicine.2020