Toraks travması, dünya genelinde travmaya bağlı ölümlerin yüzde 35’ini oluşturmakta ve önemli morbidite ve mortaliteye neden olabilen geniş bir yaralanma yelpazesini kapsamaktadır. İlk travma muayenesi sırasında hızlı değerlendirme, hayatı hemen tehdit eden ve hızlı müdahale gerektiren yaralanmaların belirlenmesinde kilit öneme sahiptir. Bu durumlar yönetildikten veya ekarte edildikten sonra, daha az acil torasik yaralanmalar genellikle ikincil travma muayenesi sırasında teşhis edilir ve ileri travma yaşam desteğinin (ATLS) temel ilkeleri uygulanarak başarıyla yönetilebilir.
Göğüs duvarının ana bileşenleri göğüs kafesi, kostal kıkırdak ve interkostal kas sisteminden oluşur. Göğüs duvarının kanlanması ve innervasyonu, her bir kaburganın alt sınırında seyreden interkostal arter, ven ve sinirden oluşan nörovasküler demetler tarafından sağlanır.
İnterkostal sinirlerden somatik innervasyon alır ve bu nedenle ağrı lifleri içerir. Bir viseral plevra tabakası intratorasik yapıları örter. Visseral ve parietal katmanlar arasındaki potansiyel boşluk plevral boşluk olarak adlandırılır ve normalde saatte 0,15 mL/kg hızında sabit bir devir yapan yaklaşık 0,3 mL/kg’lık küçük bir hacimde hipotonik sıvı içerir.
Bu plevral sıvı parietal plevranın kendisi tarafından üretilir ve plevral lenfatikler tarafından geri emilir. Lenfatik geri emilim yetersiz kaldığında plevral efüzyon meydana gelir.
Göğüs duvarı 2 ana amaca hizmet eder. İlk olarak, solunumu kolaylaştırma işlevi görür. İnspirasyon sırasında diyafram ve interkostal kasların kasılması intratorasik hacmi artırır, böylece intratorasik basıncı düşürerek havanın akciğerlere pasif akışına izin verir. Ekspirasyon sırasında bunun tersi gerçekleşir. Diyafram ve interkostal kaslar gevşemiş pozisyonlarına geri dönerek intratorasik basıncın artmasına neden olur ve bu da havayı akciğerlerden dışarı atmaya zorlar. Göğüs duvarı ayrıca intratorasik yapıları dış yaralanmalardan korur. Sternum ve klavikulalar ön toraksa ek yapısal destek sağlar ve pektoralis majör ve minör kasları için bağlantı noktası görevi görürler. Bu yüzden bu kemiklerinkırılabilmesi için yüksek enerji kuvveti gerekir. Benzer şekilde, arka göğüs duvarının üst tarafını örten skapulalar da travmaya karşı ek bir koruyucu bariyer sağlar.
Mediasten kalp, torasik aorta, trakea ve özofagustan oluşur ve anatomik olarak göğsün ortasında sağ ve sol hemitoraslar arasında yer alır. Anteriorda sternum, posteriorda vertebral kolon ve bilateral olarak parietal plevra ve akciğerler tarafından sınırlanır ve superiorda torasik girişten inferiorda diyaframa kadar uzanır. Künt travmalarda en sık görülen izole mediastinal yaralanma, intimal laserasyondan tam aort transeksiyonuna kadar değişen şiddette olabilen aort yaralanmasıdır. Penetran travmada, tüm mediastinal yapılar eşit derecede hassastır ve meydana gelen yaralanma penetran yaranın anatomik konumuna ve yörüngesine bağlıdır. Sınırları lateralde midklaviküler çizgiler, superiorda klavikulalar ve inferiorda ksifoid çıkıntı olan “kardiyak kutu” içindeki bir yaralanma özellikle önemlidir. Bu bölgedeki travma, penetran kardiyak yaralanma riskinin artması, kardiyak tamponad gelişimi ve hızlı klinik dekompansasyon ile ilişkilidir.Toraks travmasıyla ilişkili morbidite ve mortalite solunum, dolaşım veya her ikisinin birden bozulmasından kaynaklanmaktadır. Solunum yetmezliği, pulmoner kontüzyonlarda olduğu gibi hava yolu veya akciğerlerin doğrudan yaralanması veya kaburga kırıklarında olduğu gibi solunum mekaniğine müdahale nedeniyle ortaya çıkabilir. Ortak sonuç, ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğunun gelişmesi ve pulmoner kompliyansın azalmasıdır. Bu da entübasyon gerektirebilecek hipoventilasyon ve hipoksiyle sonuçlanır. Dolaşım bozukluğu önemli kan kaybı, venöz dönüşte azalma veya doğrudan kardiyak yaralanma durumunda ortaya çıkar. İntratorasik kanama hem künt hem de penetran travmalarda en sık hemotoraks olarak ortaya çıkar ve masif bir hemotoraks hipotansiyona ve hemodinamik şoka yol açabilir.
Künt göğüs travmaları, penetran travmalara göre daha yaygındır ve travma ölümlerinin yaklaşık %20 ili 25’ini doğrudan oluştururlar. Penetran göğüs travmaları ise daha yüksek genel mortalite ile ilişkilidir. Acilde en fazla gördüğümüz künt travma ise motorlu taşıt çarpışmalarıdır. Yine trafik kazası ile başvuran hastalar arasında, yüksek hızlı çarpışmalar ve emniyet kemeri kullanılmaması daha yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkilendirilmiştir ve ileri yaş ve yüksek yaralanma şiddeti skoru (ISS) olan hastalarda da daha kötü sonuçlar görülmektedir. Yüksek insidansına rağmen, göğüs kafesine künt travma geçiren hastaların %10’undan daha azında operatif müdahale gerekirken, penetran göğüs yaralanması geçiren hastaların %15 ile 30’unda operatif müdahale gerekmektedir.
Toraks travması, mekanizmasına göre genel olarak
- Künt
- Penetran
travma olarak sınıflandırılır. Künt göğüs travmasının en yaygın nedeni, yaralanmaların %80’ine kadarını oluşturan motorlu araç çarpışmalarıdır. Diğer nedenler arasında düşmeler, yaya çarpma, iş kazaları ve patlama yaralanmaları yer almaktadır. Penetran travmaların büyük çoğunluğu yaklaşık %20’sini ateşli silah yaralanmaları ve bıçaklanmalar oluşturur.
Travma hastasının ilk değerlendirmesi ATLS protokolüne dayanır. Bu, birincil muayene sırasında hastanın hava yolu, solunum ve dolaşımının (ABC’ler) tipik olarak bu sırayla değerlendirilmesiyle başlar. Künt veya penetran toraks travması geçiren hastanın ilk değerlendirmesi benzerdir ve
- Travmatik Pnömotoraks
- Tansiyon pnömotoraks
- Kardiyak tamponad
- Aort yaralanması
- Masif hemotoraks
- Trakeobronşiyal yaralanma
gibi hayatı hemen tehdit eden durumların hızlı bir şekilde belirlenmesine yöneliktir. Klinisyen, hastanın travma bölümüne gelişindeki görünümüne dikkat etmelidir. Solunum sıkıntısı, ajitasyon, terleme veya düz yatma isteksizliği belirtileri, olan hastalarda tansiyon pnömotoraks veya kardiyak tamponad gibi altta yatan kardiyopulmoner yaralanmaları düşünmelidir. Ve hastada öncelikle solunum veya dolaşım sistemlerine yönelik müdahaleler öncelikli yapılmalıdır. Unutulmamlıdır ki bu tür hastaların entübe edilmesi pnömotoraksı veya hipotansiyonu daha da kötüleştirebilir ve pozitif basınçlı ventilasyonun yarattığı artan intratorasik basınç nedeniyle kardiyovasküler kollapsa yol açabilir. Bu nedenle, zaman ve personel izin veriyorsa, bu müdahaleler hasta entübasyon için hazırlanırken yapılmalıdır. Bununla birlikte, hava yolunun değerlendirilmesi genellikle açıklığı belirlemek ve entübasyon ihtiyacını değerlendirmek için önce yapılmalıdır. Solunumun değerlendirilmesinde trakea plpe edilmeli ve orta hatta olduğundan emin olunmalıdır.
Travma hastalarında sonografi ile odaklanmış değerlendirme (FAST) muayenesi kullanılarak karın ve toraksın değerlendirilmesi, travma değerlendirmesinin ilk aşamasında önemlidir. ATLS kılavuzlarına göre, patolojik perikardiyal, intraperitoneal veya intratorasik serbest sıvının hızlı bir şekilde tespit edilmesini sağlamak için ideal olarak birincil araştırmanın dolaşım kısmı sırasında gerçekleştirilir.
Hemotoraks, plevral boşlukların en bağımlı kısımlarının görüntülenebildiği standart yan görünümler kullanılarak tanımlanabilir. Genişletilmiş FAST (E-FAST) muayenesinde pnömotoraksı değerlendirmek için ek göğüs görünümleri kullanılır. Standart eğrisel probun (2,5 ile 5 MHz) aksine doğrusal ultrason dönüştürücü probu (5 ile 10 MHz) kullanılır, çünkü daha yüksek frekans plevral boşluğun görselleştirilmesini artırır. Muayene tipik olarak midklaviküler hatta üçüncü veya dördüncü interkostal boşlukta başlar ve değerlendirme akciğer kayması olarak adlandırılan parietal ve visseral plevranın birbiri üzerinden kaymasının varlığına veya yokluğuna dayanır. Akciğer kaymasının olmaması pnömotoraks varlığını gösterir. Pnömotoraks’a Yönelik Akciğer Ultrasonu (PoCUS) konulu yazımıza buradan ulaşabilirsiniz.
Çoğu toraks yaralanması fizik muayene ve akciğer grafisi ile değerlendirilebilir. Göğüs röntgeni hızlıdır, elde edilmesi kolaydır, ucuzdur ve genellikle kolayca erişilebilir. Travma bölümünde bir müdahaleye maruz kalan her hastaya, işlemin yeterliliğinden emin olmak için tekrar bir göğüs röntgeni çekilmelidir. Künt torasik travma sonrası başvuran her hastada ilk göğüs röntgeni çekilmesi önerilir, ancak travma küçükse ve hastada altta yatan yaralanmayı düşündürecek herhangi bir fiziksel belirti yoksa zorunlu değildir.
NEXUS göğüs karar kurallarına göre, göğüs ağrısı veya hassasiyeti olmayan, dikkat dağıtıcı yaralanması veya zehirlenmesi olmayan ve mekanizması hızlı yavaşlama içermeyen 60 yaşından genç hastalarda rutin göğüs röntgeni çekilmesine gerek yoktur. Tüm kriterler karşılandığında, klinik olarak anlamlı intratorasik yaralanma olasılığı düşüktür ve negatif prediktif değeri %99’dur. Bununla birlikte, hasta herhangi bir kriteri karşılıyorsa, akciğer grafisi çekilmelidir. Buna karşılık, penetran travma hastalarında tek başına fizik muayenenin, özellikle pnömotoraks için yeterli tanısal duyarlılığa sahip olmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle, penetran yaralanmalara maruz kalan tüm hastaların göğüs röntgeni ile değerlendirilmesi gerekir, çünkü negatif fizik bulguları olan %20’ye kadar birçok hastada hemotoraks veya pnömotoraks saptanmıştır.
Travma hastalarının değerlendirilmesinde BT taramalarının kullanımı önemli ölçüde artmıştır. Göğüs röntgeni ile karşılaştırıldığında, göğüs BT’si pnömotoraks veya hemotoraksı saptamada daha yüksek hassasiyete sahiptir ve ayrıca göğüs kafesi, mediasten, akciğer parankimi ve aortun değerlendirilmesine olanak sağlar. Künt travmada göğüs BT’si çekme kararı fiziksel bulgulara, yaralanma mekanizmasına ve klinik yargıya dayanmalıdır. NEXUS tarafından gösterildiği gibi, hemodinamik olarak stabil olan ve normal göğüs röntgeni olan ve sternal, torasik spinal veya skapular hassasiyeti olmayan hastalarda BT’yi gerektirecek önemli bir intratorasik yaralanma olması muhtemel değildir. Mekanizmaya dayalı tarama tartışmalı olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, son çalışmalarda klinik semptomları veya göğüs röntgeninde anormal bulguları olmamasına rağmen altta yatan önemli yaralanması olan %19’a varan önemli sayıda hasta bildirilmiştir. Yüksek riskli mekanizmalar arasında önden veya yandan çarpma ile 48km/saat üzerinde yüksek enerjili yavaşlama veya fırlama, 7,62 metre yükseklik veya fazlasından düşme ve doğrudan göğüs darbesi yer almaktadır. Bu nedenle, mevcut öneriler semptomatik hastalarda ve semptomatoloji veya göğüs röntgeni bulgularına bakılmaksızın yüksek riskli mekanizmadan sonra başvuranlarda BT görüntülemesi yapılması yönündedir. Penetran travmalarda, klinisyenin kararı dışında BT taraması için birkaç endikasyon vardır. Penetran cismin orta hattı geçtiği tüm vakalarda, mediastinal kanama riski arttığı için BT taraması gerekir.
Özofagografi, Özofagoskopi ve Bronkoskopi
Özofagus yaralanmasının teşhisi genellikle zordur çünkü spesifik semptomları yoktur. Künt travmalarda nadir görülür ve tipik olarak tanıyı daha da zorlaştıran ciddi multitravma ortamında ortaya çıkar ve mevcut olduğunda, hastalarda servikal subkutan amfizem, boyun hematomu veya gastrik tüpten kanlı aspirat olabilir ama bunların hiçbiri spesifik değildir. Göğüs röntgeninde pnömomediastinum veya plevral efüzyon görülebilir, ancak kesin tanı için özofagram veya endoskopi gerekir. Suda çözünür özofagram tipik olarak önce yapılır, ardından şüphe devam ederse baryumlu özofagram uygulanır. Endoskopi, mevcut bir yaralanmayı daha da kötüleştirme korkusu nedeniyle akut ortamda genellikle daha az tercih edilir.
Künt travmalarda trakeobronşiyal yaralanma nadirdir, hastaların %1’inden azında görülür ve ciddi yüksek riskli mekanizmalarda ortaya çıkar. Yaralanmalar genellikle karinanın 1 cm içinde meydana gelir ve daha az esnek olduğu için sağ ana bronşta daha sık görülür. Penetran travmalarda, özofagus yaralanması genellikle yakınlık nedeniyle eş zamanlı trakeal yaralanma ile ilişkilidir ve bu hastalar her ikisi için de çalışma gerektirir. Tüp torakostomi sonrası inatçı pnömotoraks, sonrasında büyük hava kaçağı, ventilasyon güçlüğü ve transmediastinal penetran travması olan hastaların hepsine hızlı fleksibl bronkoskopi yapılmalıdır.
Travma değerlendirmesi sırasında teşhis edilen hayatı tehdit eden yaralanmalar hızlı müdahale gerektirir. Toraks travmasına bağlı en yaygın yaralanmalar pnömotoraks ve hemotoraks olup vakaların %80’inde tüp torakostomi ile kesin olarak tedavi edilir. Kullanılan göğüs tüpünün boyutu, göğüs röntgeninde görülen patolojiye dayanan klinik bir karardır. Hem pnömotoraks hem de hemotoraks mevcutsa, tüpün pıhtı nedeniyle tıkanma olasılığını en aza indirirken hem havanın hem de kanın tahliyesini kolaylaştıracağı için genellikle 28-Fr veya 32-Fr boyutunda bir göğüs tüpü düşünülmelidir. Efüzyon yoksa, küçük çaplı diğer kateterler uygulanabilir, ancak birçok hekim yine de bunun yerine göğüs tüplerini tercih edmektedir. Gizli pnömotoraks, BT’de görülen ancak göğüs röntgeninde görülmeyen bir pnömotorakstır. Göğüs BT’si çekilen travma hastalarının %2 ile 10’unda rastlantısal olarak bulunurlar. Pnömotoraks 8 mm’den küçükse hastalar gözlemlenebilir. Bununla birlikte, gizli pnömotorakslar %5 ile %10 genişleme riski ile ilişkilidir ve bu nedenle yakından izlenmelidir. Pnömotorasları genişleyen veya semptomatik hale gelen hastalar tüp torakostomi gerektirir.Göğüs duvarı yaralanmaları künt toraks travmalarında yaygındır ve büyük çoğunluğu ameliyatsız tedavi edilir. Bu yaralanmaların çoğu, trafik kazlarında özellikle hastalar emniyet kemeri takılı olduğunda veya direksiyon simidine önden darbe aldığında görülür. Kaburga kırıkları tüm travma hastalarının %10’unda ve göğüs travması ile başvuran hastaların %30’unda görülür.
Sternal kırıklar ve skapula kırıkları daha az yaygındır ve künt toraks travması hastalarının sırasıyla %8 ve %3,5’ini oluşturur. Kaburga kırıkları klinik veya radyografik olarak, tipik olarak ilk göğüs röntgeninde teşhis edilir. Hastalar ağrı ve nefes darlığından şikayet eder ve fizik muayenede hassasiyet, krepitus veya azalmış nefes sesleri bulunabilir. Son belirtiler altta yatan pnömotoraks için şüphe uyandırmalıdır.
Üçten az kaburga kırığı olan ve eşlik eden yaralanması bulunmayan hastalar oral analjeziklerle ayakta tedavi için uygun adaylardır. Ancak taburculuk ayakta tedavi için değerlendirme hasta bazında yapılmalıdır. Oksijen satürasyonunu %92’de tutamayan veya spirometre hacmi 15 mL/kg’ın altında olan 65 yaş üstü hastalar solunum takibi için hastaneye yatırılmalıdır.Üç veya daha fazla kaburga kırığı olan veya yer değiştirmiş kırıkları olan tüm hastalar kontüzyon, pnömoni ve gecikmiş hemotoraks gibi pulmoner komplikasyonlar açısından yüksek risk altındadır ve bu nedenle hastaneye yatırılmaları gerekir. İlk yönetim yeterli analjezi, endike ise torakostomi drenajı ve teşvik edici spirometri de dahil olmak üzere solunum bakımının sağlanmasını içerir. Erken ve etkili ağrı kontrolü, yönetimin temel dayanağıdır ve multimodal bir yaklaşımla sağlanır. Ağrı yönetimi ayaktan taburcu olan hastalar için asetaminofen ve NSAİİ ile başlanırr ve gerektiğinde opioidler uygulanır.
Yelken göğüs, 3 veya daha fazla bitişik kaburganın en az 2 yerden kırılmasıyla oluşur. Bu durum solunum sırasında akciğerlerin paradoksal hareketine yol açar. Yaralanmanın kendisi genellikle solunum yetmezliğinin nedeni değildir. Bu hastalarda solunum yetmezliği tipik olarak altta yatan pulmoner kontüzyon varlığından kaynaklanır. Pulmoner kontüzyonlar genellikle yaralanma sonrası ilk 12 ile 24 saat içinde ilerler ve bu süre içinde kötüleşen hipoventilasyon ve hipoksemi entübasyonu gerektirebilir. İlk göğüs röntgeni genellikle akciğer parankiminin hasar görme derecesini olduğundan düşük gösterir ve bu nedenle pulmoner kontüzyonlu hastalar hastaneye yatırılmalı ve yaklaşan dekompansasyon belirtileri açısından seri olarak izlenmelidir.
Hastalar göğüs travması, solunum sıkıntısı ve hipotansiyon ile başvurduğunda tansiyon pnömotoraksı varsayılan tanıdır. Fizik muayenede trakeal deviasyonun etkilenen taraftan uzaklaşması, etkilenen tarafta solunum seslerinin azalması veya hiç duyulmaması ve etkilenen tarafta subkutan amfizem gibi spesifik klinik bulgular da görülebilir. Sahada fark edilirse tartışmalı olsada midklaviküler hatta ikinci interkostal boşluğa yerleştirilen 14 gauge iğne kullanılarak derhal dekompresyon yapılması endikedir. Son verilerin, anterior aksiller hattaki beşinci interkostal boşluktan yapılan iğne dekompresyonunun, midklaviküler hat yerleşimine (%42,5) kıyasla vücut habitusuna bağlı olarak daha düşük bir başarısızlık şansı (%16,7) ile ilişkili olduğunu gösterdiğine dikkat edilmelidir. Acil servise geldikten sonra, sahada iğne dekompresyonu uygulanan hastalara kesin tedavi için derhal tüp torakostomi yapılmalıdır.
Masif hemotoraks, yetişkin popülasyonda 1500 mL’den fazla kan olarak tanımlanır. Plevral boşluktaki kan hacmi göğüs radyografisinde tahmin edilebilse de, en güvenilir ölçüm yöntemi tüp torakostomidir. Künt travmalarda, kanama en yaygın olarak çoklu kaburga kırıkları ve buna bağlı yırtılmış interkostal arterlerden kaynaklanır. Bununla birlikte, kanama akciğer parankim laserasyonlarına da bağlı olabilir, bu durumda genellikle ilişkili bir hava kaçağı vardır. Penetran yaralanma durumunda, büyük damar veya pulmoner hiler damar yaralanmasından şüphelenilmelidir. Etiyolojiye bakılmaksızın, masif hemotoraks operatif müdahale için bir endikasyondur, ancak akciğerin yeniden genişlemesini kolaylaştırmak için hastanın durumu öncelikle tüp torakostomi ile stabilize edilmelidir.Kardiyak tamponad en sık penetran yaralanmalardan sonra görülür ancak özellikle atriyal apendiks olmak üzere künt miyokardiyal rüptür nedeniyle de ortaya çıkabilir. Akut olarak, perikardiyal boşluktaki 100 mL’den az kan tamponada neden olabilir. Perikarddaki basınç yaralanan odacığın basıncıyla eşleşecek şekilde yükseldikçe, sağ atriyal basınç aşılır ve bu da dolumun azalmasına ve sağ ventrikül ön yükünün azalmasına yol açar. Klasik Beck üçlüsü olan boğuk kalp sesleri, juguler venöz distansiyon ve hipotansiyon, travma ortamında genellikle gürültülü ortam ve hipovolemi varlığı nedeniyle fark edilmeyebilir. Bu nedenle, hipotansiyon ve göğüs travması ile başvuran hastalara yüksek düzeyde şüphe ile yaklaşılmalıdır. Hemodinamik olarak stabil olmayan hastada, travma bölümünde ultrason kılavuzluğunda perikardiyal dren yerleştirilir. Bu prosedür hastaların yaklaşık %80’inde başarılıdır ve sternotomi için ameliyathaneye nakil için yeterli stabilizasyon sağlar.
Penetran travma, künt travmaya kıyasla %90’ın üzerinde büyük damar yaralanmasına neden olmaktadır. Künt aort yaralanması insidansı, yüksek enerjili künt travmaya maruz kalan hastaların %1,5 ile 2’si arasında değişmektedir. Özellikle de künt aort yaralanmalarının %80’i hızlı yavaşlama olan trafik kazalarında görülür. Künt aort yaralanması nedeniyle maruz kalan hastaların çoğu aort transeksiyonu sebebiyle olay yerinde kaybedilmektedir. Hastaneye nakledildikten sonra hayatta kalan hastalar ise sınırlı rüptür veya diseksiyon geçirmiş olanlardır. Başvuru sırasında teşhis edilmemiş yaralanmalarda ilk 24 saat içinde rüptür olasılığını önemli ölçüde artırır.
Klinik bulgular hemodinamik olarak stabil hastalarda künt aort travması tanısı koymak için ne hassas ne de spesifiktir. Bu nedenle, yüksek riskli bir mekanizma sonrasında başvuran hastalara yüksek bir şüphe indeksi ile yaklaşılması gerekir. İlk değerlendirme, genişlemiş bir mediasten, belirsiz bir aort topuzu, anormal aortik kontur veya “apikal kapama” olarak adlandırılan sol akciğer apeksinin üzerinde plevral kan veya sol anastem bronşunun sağa doğru yer değiştirmesini gösterebilen bir göğüs röntgeni içerir. Bu bulgular patognomonik değildir ancak BT anjiyografi ile daha fazla test yapılması gerektiğini gösterir. Transözofageal ekokardiyogram (TEE) da, özellikle BT’ye nakledilemeyecek kadar stabil olmayan hastalarda önemli bir görüntüleme yöntemi olarak hizmet eder. TEE, BTA ile karşılaştırılabilir bir duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir ve ameliyathane masasında gerçekleştirilebilme avantajına sahiptir.
Aort hasarının ilk yönetimi, ameliyat beklenirken intravenöz beta-blokaj ile SBP hedefi 100 mm Hg’nin altında ve kalp hızının dakikada 100’ün altında olacak şekilde sıkı kan basıncı ve kalp hızı kontrolünden oluşur. Kesin onarım ya sol torakotomi yoluyla açık cerrahi ya da endovasküler onarım ile yapılır.
Torakotominin toraks travmasında çeşitli endikasyonları vardır. En yaygın olarak, 1500 mL’nin üzerinde masif hemotoraksı olan ve 3 ardışık saat boyunca göğüs tüpü çıkışı saatte 200 mL’nin üzerinde olan hastalar ameliyat gerektirir. Ayrıca, kardiyak tamponad, büyük damar yaralanması, torakostomi yerleştirildikten sonra masif hava kaçağı, tanı konmuş trakeobronşiyal yaralanma ve açık pnömotoraks olanlarda cerrahi onarım gerekir. Bununla birlikte, video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) kullanan minimal invaziv teknikler, hem künt hem de penetran torasik travma sonrası hemodinamik olarak stabil hastalarda giderek daha fazla kullanılmaktadır. Birçok seride VATS ile torakotomiye kıyasla daha iyi postoperatif ağrı ve daha kısa süreli torakostomi drenajı ile olumlu sonuçlar elde edilmiştir. En yaygın endikasyon torakostomi sonrası retansiyon hemotoraks olmakla birlikte VATS aynı zamanda persistan pnömotoraks ve travmatik diyafragma yaralanması tedavisinde de kullanılmaktadır.
Acil serviste resüsitatif torakotominin faydası uzun yıllardır tartışılan bir konudur. Çalışmalar, sonuçların büyük yaralanmanın yerine ve varışta yaşam belirtilerinin mevcut olup olmamasına bağlı olduğunu göstermiştir. Genel olarak, penetran travmada resüsitatif torakotomi sonrası sağkalım oranı %8,8 iken künt travmada bu oran sadece %1,4’tür. En olumlu sonuçlar, penetran kardiyak yaralanma geçiren ve yaşam belirtileri gösteren hastalarda görülmekte olup, genel sağkalım oranı %19,4’tür. Buna karşılık, künt göğüs travması geçiren hastalarda varışta yaşam belirtileri varsa genel sağkalım oranı %4,6 iken, yoksa %0,7’dir. Bu nedenle resüsitatif torakotomi, yaşamsal belirtilerle başvuran veya sahada yaşam belirtisi öyküsü olan hastalarda gereklidir. Genel endikasyonlar aşağıdaki gibidir:
- Hastane öncesi KPR’nin 15 dakikadan az sürdüğü şahit olunmuş penetran toraks travması
- Hastane öncesi kalp masajının 10 dakikadan az sürdüğü künt torasik travmaya tanıklık
- Hastane öncesi kalp masajının 5 dakikadan az sürdüğü boyun veya ekstremitelere penetran travmaya tanıklık
- Kalp tamponadı veya masif intratorasik, intraabdominal, ekstremite veya servikal kanama nedeniyle kalıcı, ciddi yaralanma sonrası hipotansiyon (sistolik kan basıncı 60 mm Hg’nin altında).
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534843/
- https://toraks.org.tr/site/sf/books/pre_migration/cc8e71697988d8633a4b7aa236e371936c819530541d1c5d97306fdc216191fb.pdf
- https://www.intechopen.com/chapters/41335
