KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı) hastalarını takip eden kılavuzumuz, son güncellemeyi 2019’dan sonra almıştır. 2019 yılında kılavuzun tamamını gözden geçirdik ve bu güncellemenin bazı bölümlerini sizlerle paylaşmıştık. Yeni güncellenen kılavuzun tamamını değil, ancak KOAH Alevlenme Bölümü’nün çevirisini sunuyoruz. Yazımızı daha sade ve anlaşılır hale getirmek için bölümü iki parçaya ayırdık. İlk kısımda tanımlar ve klinik yaklaşıma, ikinci kısımda ise tedaviye odaklanacağız. Kılavuzun tamamına erişmek isteyenler buradan ulaşabilir..
Alevlenme
KOAH alevlenme tedavisinin hedefleri, mevcut alevlenmenin olumsuz etkisini en aza indirmek ve sonraki olayların gelişmesini önlemektir. Bir alevlenmenin ciddiyetine ve altta yatan hastalığın ciddiyetine bağlı olarak, bir alevlenme ayakta veya yatarak tedavi edilebilir. Alevlenmelerin %80’den fazlası ayaktan tedavi ile (bronkodilatörler, kortikosteroidler ve antibiyotikler dahil olmak üzere farmakolojik tedavilerle) yönetilmektedir.
KOAH alevlenmesi sırasında hastaneye yatışa yönelik endikasyonlar aşağıda gösterilmektedir. KOAH alevlenmesi olan hastalar acil servise geldiğinde, eğer hipoksemikse, oksijen desteği sağlanmalı ve alevlenmenin hayatı tehdit edici olup olmadığı ve artan solunum işi veya bozulmuş gaz değişiminin noninvaziv ventilasyon gerektirip gerektirmediğinin belirlenmesi için değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. Böyle bir durumda, uygun izlem ve bakımın sağlanabileceği servise veya yoğun bakıma yatışı düşünmelidir. Daha hafif vakalarda hasta acil serviste veya yataklı serviste tedavi edilebilir.
| Hastaneye Yatış Değerlendirmesi için Potansiyel Endikasyonlar |
|
KOAH alevlenmesinin klinik görünümü karışık olabilmektedir, bu nedenle hastanede yatan hastalarda alevlenmenin şiddetinin hastanın klinik belirtilerine göre belirlenmesi ve aşağıdaki sınıflandırma önerilmektedir:
1- Solunum yetmezliği yok:
- Solunum hızı: ≤ 24 nefes/dakika
- Kalp atış hızı dakikada <95 atım
- Yardımcı solunum kaslarının kullanılmaması
- Zihinsel durumda değişiklik yok
- Venturi maskesi ile verilen oksijen desteği ile (%24-35 FiO2) hipoksemide iyileşme; PaCO2’de artış yok.
2- Akut solunum yetmezliği – Yaşamı tehdit etmeyen:
- Solunum hızı: > 24 nefes/dakika
- Yardımcı solunum kaslarının kullanılması
- Zihinsel durumda değişiklik yok
- Venturi maskesi ile verilen oksijen desteği ile (>%35 FiO2) hipoksemide iyileşme
- PaCO2 atak öncesi duruma göre yükselmesi ve/veya 50-60 mmHg değerlerine çıkması
3- Akut solunum yetmezliği – Yaşamı tehdit eden:
- Solunum hızı: > 24 nefes/dakika; yardımcı solunum kaslarının kullanılması
- Zihinsel durumdaki akut değişiklikler
- Venturi maskesi aracılığıyla oksijen desteğiyle düzelmemiş hipoksemi veya FiO2> %40’tan fazla oksijen desteği gereken hipoksemi
- PaCO2’nin başlangıca göre artması veya > 60 mmHg’ye yükselmesi veya asidozun varlığı (pH ≤ 7,25)
| Hayatı tehdit etmeyen ancak şiddetli KOAH Alevlenmelerinin Yönetimi |
| Semptomların ciddiyetini, hastanın kan gazı değerlerini ve akciğer radyografisini değerlendirin |
| Ek oksijen tedavisi uygulayın, seri arteriyel kan gazı takibi yapın ve nabız oksimetri ile ölçümleri yapın |
Bronkodilatörler
|
| Oral kortikosteroid tedavisi düşünün |
| Bakteriyel enfeksiyon belirti ve bulguları mevcutsa antibiyotik tedavisi uygulayın |
| Non-invaziv mekanik ventilasyon düşünün |
| Her zaman |
|
KOAH alevlenmesi nedeniyle hastaneye yatışı takiben uzun vadeli prognoz kötüdür ve beş yıllık ölüm oranı yaklaşık %50’dir. Kötü sonuçla bağımsız olarak ilişkili faktörler arasında ileri yaş, düşük BMI, komorbiditeler (örn. kardiyovasküler hastalık veya akciğer kanseri), KOAH alevlenmeleri nedeniyle önceki hastane yatışları, alevlenmenin klinik şiddeti ve taburculukta uzun süreli oksijen tedavisine duyulan ihtiyaç yer alır. Solunum semptomlarının daha yüksek prevalansı ve şiddeti, daha kötü yaşam kalitesi, daha kötü akciğer fonksiyonu, daha düşük egzersiz kapasitesi, daha düşük akciğer yoğunluğu ve BT taramasında kalınlaşmış bronş duvarları ile karakterize edilen hastalar aynı zamanda akut KOAH alevlenmesini takiben daha yüksek mortalite açısından da yüksek risk altındadır.
| KOAH Alevlenmesi Yönetiminde Önemli Noktalar | |
| Kısa etkili antikolinerjiklerle birlikte kısa etkili inhale beta2-agonistler akut bir alevlenmenin tedavisinde ilk önerilen bronkodilatör tedavidir. | (Kanıt-C) |
| Sistemik kortikosteroidler akciğer fonksiyonunu (FEV1), oksijenizasyonu iyileştirebilirler ve iyileşme süresini kısaltarak hastanede kalış süresini kısaltabilirler. | ( Kanıt-A) |
| Antibiyotikler endike olduğu durumlarda iyileşme süresini kısaltabilir, erken nüks etme riskini azaltabilir, tedavi başarısızlığını ve hastanede kalış süresini azaltabilirler. Tedavi süresi 5 günden fazla olmamalıdır. | (Kanıt-B) |
| Artan yan etkileri nedeniyle metilksantinler önerilmemektedirler. | (Kanıt-B) |
| Akciğerlerdeki gaz alışverişini iyileştirdiği, solunum çabasını ve entübasyon ihtiyacını azalttığı, hastanede kalış süresini kısalttığı ve sağ kalımı arttırdığı için mutlak kontrendikasyonu olmayan akut solunum yetmezliği olan KOAH hastalarında kullanılan ilk ventilasyon modu invazif olmayan mekanik ventilasyon (NIMV) olmalıdır. | (Kanıt-A) |
Tedavi
KOAH alevlenmelerinde en sık kullanılan üç ilaç sınıfı bronkodilatörler, kortikosteroidler ve antibiyotiklerdir.
Bronkodilatörler
Randomize-kontrollü çalışmalarda yüksek kalitede kanıt bulunmamasına rağmen, kısa etkili antikolinerjiklerle birlikte kısa etkili inhale beta2-agonistlerin, KOAH alevlenmesinin akut tedavisinde ilk bronkodilatörler olması önerilmektedir. Kısa etkili bronkodilatörlerin veriliş yolunun sistematik bir incelemesinde, ilacı alırken kullanılan ölçülü doz inhalerleri (MDI) (aracı cihaz ile veya olmadan) veya nebülizatörler kullanmak arasında FEV1 açısından anlamlı bir fark bulunamadı; ancak nebülizatör kullanımının hastalar için daha kolay uygulanabilen bir yöntem olduğu düşünülmüştür. Hastaların sürekli nebülizasyon almaması, ancak MDI inhalatörünü iki veya üç doz için her saatte bir veya iki puf kullanması ve ardından hastanın yanıtına göre her 2-4 saatte bir kullanması önerilir. Önemli yan etkileri nedeniyle bu hastalarda intravenöz metilksantinlerin (teofilin veya aminofilin) kullanılması önerilmez. Bronkodilatör ajanı kullanırken nebülizatör seçiminde, PaCO2’yi artırma potansiyel riskinden kaçınmak amacıyla havayla dağıtılan bronkodilatör nebülizasyon, oksijenle dağıtılan nebülizasyona tercih edilir.
Glukokortikoidler
Çalışmalardan (çoğunlukla hastane bazlı) elde edilen veriler, KOAH alevlenmelerinde sistemik glukokortikoidlerin iyileşme süresini kısalttığını ve akciğer fonksiyonunu (FEV1) iyileştirdiğini göstermektedir. Ayrıca oksijenlenmeyi, erken nüksetme riskini, tedavi başarısızlığını ve hastanede kalış süresini de iyileştirirler. 5 gün boyunca günde 40 mg prednizona eşdeğer bir doz önerilir. Gözlemsel bir çalışma, KOAH alevlenmeleri için daha uzun süreli oral kortikosteroid tedavisinin, pnömoni ve ölüm riskinin artmasıyla ilişkili olduğunu ileri sürmektedir. Oral uygulanan prednizolon tedavisi, intravenöz uygulamayla eşit derecede etkilidir. Bazı hastalarda alevlenmelerin tedavisi için tek başına nebülize budesonid uygun bir alternatif olabilir ve intravenöz metilprednizolona benzer faydalar sağlar, ancak bu seçenekler arasındaki seçim yerel maliyet sorunlarına bağlı olabilir. Kısa süreli kortikosteroid uygulanması bile daha sonra pnömoni, sepsis ve ölüm riskinin artmasıyla ilişkili olabilir ve kullanımı ciddi alevlenmeleri olan hastalarla sınırlı olmalıdır. Son çalışmalar, kan eozinofil düzeyleri düşük olan hastalarda akut KOAH alevlenmelerini tedavi etmek için glukokortikoidlerin daha az etkili olabileceğini göstermektedir.
Antibiyotikler
KOAH alevlenmelerinde enfeksiyöz ajanlar viral veya bakteriyel olabilse de alevlenmelerde antibiyotik kullanımı tartışmalıdır. Balgam pürülansında artış gibi bakteriyel enfeksiyonun klinik belirtileri olan hastalarda alevlenmelerde antibiyotik kullanımını destekleyen kanıtlar vardır. Aslında, gözlenen balgam renginin kullanılması, balgamın beyaz veya berrak renkli olması durumunda hiçbir olumsuz etki olmaksızın antibiyotik tedavisini güvenli bir şekilde modüle edebilir. Öte yandan gözlenen balgam pürülansının yüksek bakteri yüküne karşı duyarlılığı %94,4, özgüllüğü ise %52 olup, bu da nedensel bir ilişkinin göstergesidir.
Plasebo kontrollü çalışmaların sistematik bir incelemesi, antibiyotiklerin kısa süreli ölüm riskini %77, tedavi başarısızlığını %53 ve balgam pürülansını %44 oranında azalttığını göstermiştir. İnceleme, KOAH alevlenmeleri ve artan öksürük ve balgam pürülansı olan orta veya ciddi derecede hastaların antibiyotiklerle tedavi edilmesine yönelik kanıtlar sunmaktadır. Bu veriler orta şiddette KOAH tanısı alan hastalarda yapılan daha fazla randomize-kontrollü çalışma ile desteklenmektedir. KOAH alevlenmelerinde daha iyi tanısal profile sahip olan çeşitli hava yolu enfeksiyonu biyobelirteçleri üzerinde çalışılmaktadır. C-reaktif protein (CRP) ile ilgili daha önceki çalışmalar çelişkili bulgular bildirmiştir. Birleşik Krallık’taki birinci basamak tedavi merkezlerinde ayaktan tedavi ile takip edilen KOAH alevlenmeli hastalarda yapılan randomize bir çalışmada, antibiyotikler CRP testi sonuçlarına göre reçetelenmiştir ve olumsuz sonuçlara yol açmadan antibiyotik reçetelerinde belirgin bir azalma olduğunu görülmüştür. Hollanda’da KOAH alevlenmesi nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda yapılan bir başka araştırmada da benzer sonuçlar bulunmuştur. (Tedavi başarısızlığında artış olmadan antibiyotik kullanımında azalma). Bu yaklaşımın genelleştirilmesine yönelik bir öneride bulunulmadan önce, bu bulguların diğer ortamlarda da onaylanması ve çeşitlendirilmesi gerekmektedir. Ancak veriler, CRP testi düşük olduğunda antibiyotik kullanımının güvenli bir şekilde %77,4’ten %47,7’ye düşürülebileceğini göstermiştir.
Prokalsitonin, inflamasyon ve enfeksiyona yanıt olarak artan bir akut faz reaktanıdır ve KOAH alevlenmelerinde antibiyotik kullanımının belirlenmesi amacıyla incelenmiştir. Bu biyobelirtecin etkinliği tartışmalıdır. Çoğunlukla ayaktan tedavi ortamında yapılan çeşitli çalışmalar, prokalsitonin rehberliğinde antibiyotik tedavisinin, aynı klinik etkinlikle antibiyotik kullanımı ve yan etkileri azalttığını ileri sürdü. KOAH alevlenmesi nedeniyle hastanede yatan hastalarda prokalsitonin testinin kullanımına ilişkin sistematik bir inceleme ve meta-analiz, genel antibiyotik kullanımında anlamlı bir azalma bulamadı. Yoğun bakım ortamında tedavi edilen KOAH alevlenmeleri olan hastalarda, antibiyotiklerin başlatılması veya durdurulması için prokalsitonin bazlı bir algoritmanın kullanılması, standart antibiyotik rejimleri alanlara kıyasla daha yüksek bir ölüm oranıyla ilişkilendirildi. Bu çelişkili sonuçlara dayanarak, şu anda KOAH alevlenmesi olan hastalarda antibiyotik kullanımına karar vermek için prokalsitonin bazlı protokollerin kullanılmasını önerilmemektedir; ancak sıkı metodolojiye sahip doğrulayıcı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Özetle, KOAH alevlenmesi olan ve üç temel semptomu olan hastalara antibiyotik verilmelidir: nefes darlığı, balgam hacmi ve balgam pürülansında artış. Bir meta-analiz, KOAH alevlenmesi olan ayakta tedavi gören hastalarda ≤ 5 günlük antibiyotik tedavisinin, daha uzun süreli geleneksel tedaviyle aynı klinik ve bakteriyolojik etkinliğe sahip olduğunu gösterdi. Ayrıca antibiyotiklere daha kısa süre maruz kalmak, antimikrobiyal direnç geliştirme riskini ve bu tedaviyle ilişkili komplikasyonları azaltabilir. Önerilen antibiyotik tedavisi süresi 5-7 gündür. KOAH alevlenmelerinin ayaktan tedavisi için ≤ 5 günlük antibiyotik tedavisi önerilmektedir.
Antibiyotiğin seçimi bakteri direnç modeline göre yapılmalıdır. Genellikle ilk ampirik tedavi, klavulanik asit, makrolid, tetrasiklin veya seçilmiş hastalarda kinolon ile birlikte bir aminopenisilindir. Sık alevlenmeler, ciddi hava yolu tıkanıklığı ve/veya mekanik ventilasyon gerektiren alevlenmeler olan hastalarda, gram-negatif bakteriler (örn. Pseudomonas türleri) veya duyarlı olmayan dirençli patojenler nedeniyle balgamdan veya akciğerden alınan diğer materyallerden kültürler yapılmalıdır. Uygulama yolu (oral veya intravenöz), hastanın yeme yeteneğine ve antibiyotiğin farmakokinetiğine bağlıdır, ancak antibiyotiklerin ağızdan verilmesi tercih edilir. Nefes darlığı ve balgam pürülansındaki iyileşmeler klinik başarıyı göstermektedir.
Yardımcı Tedaviler
Hastanın klinik durumuna bağlı olarak uygun sıvı dengesi, klinik olarak endike olduğunda diüretik kullanımı, antikoagülanlar, eşlik eden hastalıkların tedavisi ve beslenme hususları dikkate alınmalıdır. Alevlenme şüphesiyle hastaneye yatırılan KOAH hastalarının %5,9’una varan oranlarda pulmoner emboli olduğu tespit edilmiştir. Hastanede yatan KOAH hastalarında derin ven trombozu ve pulmoner emboli riski yüksektir ve tromboemboli için profilaktik önlemler alınmalıdır. Sağlık çalışanları her zaman smoker hastalarda sigarayı bırakma ihtiyacını güçlü bir şekilde vurgulamalıdır.
Solunum Desteği
Oksijen terapisi
Oksijen terapisi, alevlenmenin hastane tedavisinin önemli bir bileşenidir. Hastanın hipoksemisini iyileştirmek için %88-92 hedef satürasyona ulaşana kadar oksijen desteği titre edilmelidir. Oksijene başlandıktan sonra, karbondioksit tutulumu ve/veya asidozu kötüleştirmeden yeterli oksijenlenmeyi sağlamak için kan gazları sık sık ve klinik olarak endike olduğunda kontrol edilmelidir. Nabız oksimetresi arteriyel kan gazı kadar doğru değildir ve özellikle koyu ten rengine sahip kişilerde kandaki oksijen içeriğini olduğundan fazla tahmin edebilir.
Yüksek Akışlı Nazal Terapi
Yüksek akışlı nazal terapi (HFNT), bebeklerde 8 L/dk‘ya ve yetişkinlerde 60 L/dk‘ya kadar hızlarda, özel cihazlar (örn. Vapotherm®, Comfort Flo® veya Optiflow®) aracılığıyla, ısıtılmış ve nemlendirilmiş hava-oksijen karışımları sağlar. HFNT, solunum hızı ve eforunda azalma, solunum işinde azalma, gaz değişiminde iyileşme, akciğer hacminde ve dinamik uyumda iyileşme ile ilişkilendirilmiştir. Bu fizyolojik faydalar, akut hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda oksijenlenmeyi ve klinik sonuçları olumlu yönde iyileştirir. HFNT’nin, akut alevlenme sırasında akut hiperkapnili hastalarda ve ayrıca stabil hiperkapnik KOAH’lı hastalarda oksijenlenmeyi ve ventilasyonu iyileştirdiği, hiperkarbiyi azalttığı ve yaşam kalitesini iyileştirdiği rapor edilmiştir. Avrupa Solunum Derneği (ERS) Klinik Uygulama Kılavuzlarının, KOAH ve hiperkapnik akut solunum yetmezliği hastalarında HFNT kullanımından önce NIMV’nin denenmesini önerdiği unutulmamalıdır.
Ventilasyon Desteği
KOAH alevlenmede ventilasyon desteği, noninvaziv (burun veya yüz maskesi) veya invazif (oro-trakeal tüp veya trakeostomi) ventilasyonla sağlanabilir. Bazı hastalarda solunum desteğine hızlı bir şekilde başlanmalı ve yoğun bakım ünitesine (YBÜ) zaman kaybetmeden yatırılması gerekmektedir.
| Solunum Desteği ve Yoğun Bakım Ünitesine Yatış Endikasyonları |
| İlk müdahaleye yetersiz yanıt veren şiddetli nefes darlığı |
| Mental durumun değişikliği olan hastalar (Konfüzyon, letarji, koma) |
| Oksijen desteği ve NIMV’ye rağmen dirençli ve kötüleşen hipoksemi ( PaO2< 40 mmHg) veya dirençli ve kötüleşen respiratuar asidoz (pH < 7.25) |
| İnvaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı |
| Hemodinamik instabilizasyon – vazopresörlere ihtiyaç duyulması |
Noninvaziv mekanik ventilasyon
KOAH’ın akut alevlenmeleri nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda akut solunum yetmezliğini tedavi etmek için başlangıç ventilasyon modu olarak invazif ventilasyona (entübasyon ve pozitif basınçlı ventilasyon) göre noninvazif mekanik ventilasyon (NIMV) kullanımı tercih edilir. NIMV’nin oksijenlenmeyi ve akut respiratuar asidozu iyileştirdiği, yani NIMV’nin pH’ı arttırdığı ve PaCO2’yi azalttığı gösterilmiştir. NIMV, solunum hızını, solunum çabasını ve nefes darlığının şiddetini azaltmasının yanı sıra aynı zamanda ventilatörle ilişkili pnömoni ve hastanede kalış süresi gibi komplikasyonları da azaltır. Daha da önemlisi bu müdahale ile mortalite ve entübasyon oranları azaltılmaktadır. Hastalar iyileştiğinde ve en az 4 saatlik yardımsız nefes almayı tolere edebildiğinde, NIMV herhangi bir “ayırma” dönemine gerek kalmadan doğrudan kesilebilir.
| Non-invaziv Mekanik Ventilasyon (NIMV) Endikasyonları | |
| En az biri | Solunumsal asidoz ( PaCO2 ≥ 45 mmHg ve arteriyel pH≤ 7.35) |
| Solunum kaslarında yorulma, solunum iş yükünde artma, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, abdominal paradoksal solunum veya interkostal kasların çekilmesi gibi klinik belirtilerle birlikte olan şiddetli nefes darlığı | |
| Oksijen desteğine rağmen dirençli hipoksemi | |
İnvazif Mekanik Ventilasyon
KOAH’ta NIMV’nin genelleştirilmiş klinik kullanımıyla deneyim kazanıldıkça, invaziv mekanik ventilasyona yönelik bir dizi endikasyon NIMV ile başarılı bir şekilde tedavi edilmekte, böylece KOAH alevlenmesi nedeniyle hastaneye yatış sırasında akut solunum yetmezliğinin ilk basamak tedavisi olarak invaziv mekanik ventilasyon ortadan kaldırılmaktadır. Başlangıç tedavisi olarak noninvaziv ventilasyonun başarısız olduğu ve ardından kurtarma tedavisi olarak invaziv ventilasyon uygulanan hastalarda morbidite, hastanede kalış süresi ve mortalite daha fazladır. Çok şiddetli KOAH’lı hastalarda invaziv ventilasyonun kullanımı, tetikleyici olayın olası geri döndürülebilirliğinden, hastanın isteklerinden ve yoğun bakım tesislerinin mevcudiyetinden etkilenir. Başlıca komplikasyonlar arasında ventilatör kaynaklı pnömoni riski (özellikle çoklu dirençli organizmalar yaygın olduğunda), barotravma, trakeostomi ve buna bağlı olarak uzun süreli ventilasyon riski yer alır.
Solunum yetmezliği olan KOAH hastalarında akut mortalite, KOAH dışı nedenlerle ventile edilen hastalardaki mortaliteden daha düşüktür. Akut solunum yetmezliği olan KOAH hastaları üzerinde yapılan geniş bir çalışmada hastane içi mortalitenin %17-49 olduğu rapor edilmiştir. Sonraki 12 ay içinde, özellikle invazif ventilasyondan önce akciğer fonksiyonu zayıf olan (FEV1 < beklenenin %30’u), solunumla ilgili olmayan bir komorbiditesi olan hastalar arasında daha fazla ölüm rapor edildi. Daha önce tanı konmuş bir komorbiditesi olmayan, potansiyel olarak geri döndürülebilir bir nedenden dolayı (enfeksiyon gibi) solunum yetmezliği yaşayan ve uzun süreli oksijen kullanmayan hastalar, ventilatör desteğinden sonra mortalite oranları daha iyi durumdadır.
| İnvaziv Mekanik Ventilasyon(IMV) Endikasyonları |
| NIMV başarısızlığı |
| Kardiyak arrest |
| Bilinç kaybı, sedasyonla yeterince kontrol sağlanamayan psikomotor ajitasyon |
| Aspirasyon veya sürekli kusma |
| Solunum sekresyonlarını temizleyememe |
| Sıvılara ve vazoaktif ilaçlara yanıt vermeyen ciddi hemodinamik instabilizasyon |
| Şiddetli ventriküler veya supraventriküler aritmiler |
| NIMV’yi tolere edemeyen hastalarda yaşamı tehdit eden hipoksemi |
Hastaneden Taburculuk ve Takip
Alevlenmelerin nedeni, şiddeti, etkisi, tedavisi ve süresi hastadan hastaya ve toplumdaki olanaklara göre değişir ve sağlık sistemleri ülkeden ülkeye farklılık gösterir. Bu nedenle taburculuk kriterleri toplumlara ve hastaların klinik durumlarına göre değişebilmektedir. Sistematik bir inceleme, komorbiditelerin, önceki alevlenmelerin ve hastaneye yatışların ve artan kalış süresinin, KOAH alevlenmesiyle hastaneye yatıştan sonra 30 ve 90 günlük tüm nedenlere bağlı yeniden yatış için önemli risk faktörleri olduğunu göstermiştir. Mortalite hastanın yaşı, asidotik solunum yetmezliği varlığı, solunum desteği ihtiyacı ve anksiyete ve depresyon gibi eşlik eden hastalıklarla ilişkilidir. Hastaneden taburcu olurken eğitim, ilaç tedavisinin optimizasyonu, inhaler tekniğinin denetimi ve düzeltilmesi, komorbiditelerin değerlendirilmesi ve optimal yönetimi, erken rehabilitasyon, uzaktan izleme ve sürekli hasta temasının dahil olduğu bakım paketlerinin başlatılması, bu sorunları ele almak için araştırılmıştır. Bu önlemlerin tümü mantıklı görünse de bunların tekrar hastaneye başvuru oranlarını veya kısa vadeli ölüm oranlarını etkilediğine dair yeterli veri yoktur ve maliyet etkinliği konusunda da çok az kanıt vardır. Bunun tek olası istisnası erken rehabilitasyondur, çünkü nedenleri bilinmemekle birlikte bu faktörün artan mortaliteyle ilişkili olduğuna dair bazı kanıtlar vardır. Bununla birlikte, diğer veriler hastaneden taburcu olduktan sonra erken rehabilitasyonun (yani < 4 hafta) sağkalımın iyileşmesiyle ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. Taburculuktan sonra erken takip (bir ay içinde) yapılmalıdır ve bu, alevlenmeyle ilişkili yeniden yatışların azalmasıyla ilişkilendirilmiştir. Bununla birlikte erken takip, taburculuk tedavisinin dikkatli bir şekilde gözden geçirilmesine ve tedavide gerekli değişikliklerin yapılmasına olanak sağlar. Stabil bir klinik duruma dönüşün sağlanması ve hastanın semptomlarının, akciğer fonksiyonunun (spirometri ile) gözden geçirilmesine ve prognozun değerlendirilmesine izin verilmesi için üç ayda bir ek takip önerilir. Ayrıca uzun süreli takiplerde arteriyel oksijen satürasyonu ve kan gazı değerlendirmesi uzun süreli oksijen tedavisi ihtiyacını taburculuktan kısa bir süre sonrasına göre daha doğru belirleyecektir. Tekrarlayan alevlenmeleri olan ve/veya hastaneye yatırılan hastalarda bronşektazi ve amfizem varlığını belirlemek için BT değerlendirmesi yapılmalıdır. Komorbiditelerin varlığı ve tedavisine ilişkin daha ayrıntılı bir değerlendirme de yapılmalıdır.
| Taburculuk Kriterleri ve Takip Önerileri | |
| 1-4 Hafta Takip
|
12-16 Hafta Takip
| |
KOAH Alevlenmeleri Yönetimi Tanım ve Klinik Yaklaşım GOLD 2024 Kılavuzu
