SVO nedenli her yıl dünya çapında 15 milyon insan felç geçirmektedir. Bu hastaların 5 milyonu ölmekte ve 5 milyonu da kalıcı sakatlığa neden olmaktadır. Bu sonuçlar inmeyi, iskemik kalp hastalığından sonra dünya çapında ikinci önde gelen ölüm nedeni yapmaktadır. Son 40 yılda yüksek gelir düzeyi olan ülkelerde inme insidansında %42’lik bir azalma olmasına karşın, gelir düzeyi düşük olan ülkelerde bu oranın %100 arttığı dikkati çekmektedir. Bizim gibi gelişen toplumlarda toplumun giderek yaşlanması ile inme önemli bir halk sağlığı sorununa dönüşmüştür. Pek çok nedene bağlı meydana gelen, oldukça heterojen ve farklı hastalıkları kapsayan inme dikkate değer ölçüde önlenebilir bir durumdur.
İnmenin etiyolojisine baktığımızda kanama;
- Hemorajik veya
- Serebral damar tıkanıklığına (iskemik)
bağlı olabilir. İskemik inmeler tüm olguların yaklaşık % 80’nini oluşturur.
Akut iskemik inmede, kullanılan tedavilerin daha etkili olabilmesi için semptomlar başladıktan hemen sonra mümkün olan en kısa sürede uygulanabilmesi büyük önem taşımaktadır. Zaman önemli bir faktör olduğu için inme ön tanılı hastaların hastane öncesi dönemde yapılan değerlendirme ve izlemi revaskularizasyon tedavilerinin etkinliği açısından kritik önem taşımaktadır. Uygulanan başlıca tedavi yöntemleri olan intravenöz (IV) tromboliz ve mekanik trombektomi, etkililik derecesi zamana bağımlı tedavilerdir. IV trombolitik tedavi akut iskemik inmenin ilk 4,5 saatinde başlandığında, mekanik trombektomi ise akut iskemik inmenin ilk 6 saatlik sürecinde yapıldığında etkililik ve güvenirliliği ispatlanmış olan tedavilerdir. İlk 90 dakikalık süreç içerisinde tedavi edilen 4,5 hastadan biri tam olarak düzelirken, 90-180 dakika arasında tedavi edilen 9 hastadan biri, 180-270 dakika arasında tedavi edilen 14 hastadan birinin tam olarak düzelebildiği bilinmektedir. İnme tedavi edilebilir bir hastalık haline gelmiştir: IV trombolitiklerle tedavi, akut iskemik inme hastalarının sonuçlarını iyileştirmektedir. Ama bütün bu uygulamalara ve öğrenimlere rağmen uygun iskemik inme hastalarının yalnızca küçük bir kısmı rekanalize edici tedaviler yapılabilmektedir.
IV doku plazminojen aktivatörü (tPA örn. alteplaz) başlamada gecikilen her 15 dakika iyi fonksiyonel sonlanımı %3-4 oranında azaltırken endovaskuler tedavilerde rekanalizasyondaki her 30 dakikalık gecikme fonksiyonel düzelmeyi %30 oranında azaltmaktadır. Hastanın transportu boyunca her bir dakikalık gecikmenin intraarteriyel tedavi şansını %2,5 oranında azalttığı bildirilmektedir. Hastaneye varış ile tedaviye başlanmasına kadar geçen sürenin 10 dakika azaltılmasının mortalite ve ilk 36 saatlik süreçte görülen kanama oranlarında azalma ve eve taburcu edilen hasta oranlarında anlamlı derecede artışa neden olduğu bildirilmektedir.
İnme gibi acil nörolojik problemlerde hastaların hayatta kalması ve yeti yitiminin en aza indirilmesi için bir yaşam zinciri tanımlanmıştır. Bu zincir birbiri içine geçen 4 halkadan oluşur. Bu halkalardan birinin yetersiz kalması hastanın hayatta kalma ya da defisitsiz iyileşme şansını belirgin derecede azaltır.
Hastane öncesi dönemde inme yaşam zinciri; Hızlı tanıma, Hızlı yardım, Hızlı Transport, Hızlı Acil Müdahaleyi kapsar.
1 – Erkan Tanıma-Önleme ve 112 Aktivasyonu:
Detection (Bulma/Tanıma): İnme semptomlarını hızlı tanımak esastır. Akut inmeli hastaların yönetiminde en kritik basamağı hastanın zamanında tanınmasının oluşturduğu bilinmektedir. İnme semptomlarının hasta ve yakınları tarafından tanınması için ulusal ve bölgesel eğitim kampanyaları düzenlenmelidir. Farkındalığı arttıracak eğitim kampanyalarının yapılmasının inme semptomlarının toplum tarafından tanınmasını artıracağı düşünülmektedir.
Dispatch (Sevk/Transfer:112 Aktivasyonu:): Toplumsal eğitim kampanyalarında 112’nin aranması ve hastaların hastaneye ambulansla getirilmesinin önemi vurgulanmalıdır. 112’nin aranması ile Acil Tıp Sistemi’nin (ATS) erken uyarı/aktivasyonu ve sevkinin sağlanmasını kapsar. Komuta merkezi tarafından çağrının alınması, hastanın transferini sağlayacak ekiplere Kontrol Komuta Merkezi (KKM) bildirimi ve ekibin hızlıca hastanın bulunduğu yere yönlendirilmesi hayati önem taşır. Çağrının alınmasından sonraki 90 saniyelik süre içerisinde KKM’nin hastaya en yakın ekip ile iletişime geçmesi ve hasta yönlendirmesinin sağlanması önerilmektedir. Çağrıyı alan ekip hızlıca hastanın bulunduğu konuma doğru yola çıkar. AHA (Amerikan Kalp Cemiyeti) ve ASA (Amerikan İnme Cemiyeti) ambulans ekibinin hastanın bulunduğu adrese varış süresinin 8 dakikanın altında tutulmasını önermektedir. Türkiye için 8-10 dakika içinde hastaya ulaşım hedeflenmelidir.
2 – Hastane öncesi Bakım ve Tedavi:
Hastanın hızlı bir şekilde 112 Acil servis ekibi tarafından değerlendirilip, hastane öncesi acil bakım ve tedavinin başlatılması. Olay yerinde ilk tıbbi değerlendirme-müdahale yapılır. İleri tıbbi müdahaleye ihtiyacı olan vakanın en yakın inme ünitesi statüsündeki merkez ya da kapsamlı inme merkezine sevki. Sahada geçirilen süre 15 dakikanın altında olmalıdır
3 – Transport:
Acil olarak hastanın hastaneye hızlı transportu ve ambulansta hasta bakımının sürdürülerek uygun merkezlerle irtibata geçilmesi.
Delivery (Teslim): Acil tıp teknisyenleri (ATT) tarafından hızlı tanımlama, yönetim ve transferi tanımlar. 112 ekibinin inme tanısının konulmasında kritik rolü vardır. 112 ekiplerine inme konusunda eğitim verilmesi inme semptomlarının sahada hızlı bir şekilde tanınmasına ve tedavisine olanak sağlar. İnme protokollerinin sürekli ve etkili şekilde çalışılmış olması bu noktada önemlidir.
4- Acil Servis Yaklaşımı ve Nöroloji Konsültasyonu:
Hastanın acil servis ekibi tarafından erken şekilde değerlendirilip nöroloji konsültasyonu istenmesi oluşturur.
Değerlendirme Sırası
Öncelik hastanın monitorizasyonu ve vital fonksiyonların stabilizasyonudur.
- ABC (“Airway-Breathing-Circulation”) prensibi gözden geçirilir (Hava yolu, Solunum, Dolaşım)
- Kapiler oksijen saturasyon ölçümü: O2 Saturasyon>%94 olacak şekilde destek O2
tedavisine hemen başla. O2 Saturasyon>%94’ün üzerinde ise oksijen desteğine gerek yok. - Damar yolu açılması: Ambulans içinde transfer aşamasında aç. Kan şekeri bak ve Sistolik KB <90 mmHg- İzotonik sıvı ver.
- Pozisyon verilmesi: (Mümkünse düz yatır)
- Kardiak monitorizasyon: Mümkünse 12 derivasyonlu EKG çek ve yorumla. Akut inme bulgu ve semptomları olan hastalarda ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) saptanırsa en yakın IV tPA uygulanan merkezin bypass edilerek anjio kateterizasyon ünitesi olan bir merkeze gidilmesi sağlanmalıdır.
- Kan basıncı takibi: İnmeli hipertansif hastaların kan basıncına sahada müdahale etme. Hipotansif ise izotonik tak.
- Kan şekeri ölçümü: Hem hipoglisemi hem de hiperglisemi inmeyi taklit edebilir
- Sahada değerlendirme ve yönetim: İnme sklası kullan. Semptom başlangıç zamanının belirlenmesi çok önemlidir. Hastanın normal olarak görüldüğü en son saat <6 saat ise KKM ile hemen iletişime geçirilir. Sahada geçirilen süre 15 dakikanın altında tutulması gerekmektedir.
- Transport-taşıma: En yakın inme ünitesi statüsündeki merkez ya da kapsamlı inme merkezine gidiş için KKM ile iletişime geçilir. Gidilen merkez önceden haberdar edilir. Uygun merkeze hızlı transport, transport süresince yakın izlem ve monitorizasyon sağlanır.
Hastane Öncesi Dönemde İnme Hastasına yaklaşım
Bu süreç sahada “hastanın stabilizasyonu”, “değerlendirme ve yönetim” ve “transport (taşıma)” basamaklarını içerir.
Sahada Hastanın Stabilizasyonu
Öncelikle hastanın vital bulguları gözden geçirilmeli, stabilizasyon, monitorizasyon ve oksijenizasyon sağlanmalıdır.
ABC (Airway-Breathing-Circulation) prensibi gözden geçirilir (Hava yolu, Solunum, Dolaşım). Akut inmeli hastalar aspirasyon, üst solunum yolu tıkanıklığı, hipoventilasyon, nörojenik pulmoner ödeme bağlı solunum yetmezliği için risk altındadırlar. Zayıf perfüzyon ve hipoksemi kombinasyonu iskemik beyin hasarını kötüleştirebilir. Aspirasyon riskinin yüksek olduğu göz önüne alındığında hava yoluna dikkat edilmelidir.
Oksijen Destek Tedavisi
Her inme hastasının havayolu öncelikle detaylı bir şekilde değerlendirilip stabilize edilmelidir. Hemiparetik inmeli hastaların %63’üne varan kısmında bu dönemde hipoksi gelişir. Normoksemik hastalarda oksijen uygulamasının etkililiği belli değildir. Eldeki veriler akut inmeli hastalarda oksijen saturasyonunu %94 üstünde tutmak için O2 destek tedavisinin kullanımını önermektedir. Satürasyon %94’ün üstündeyse oksihemoglobin sature olur ancak ek bir fizyolojik fayda sağlamaz.
Damar Yolu Açılması
İnme şüphesi olan tüm hastalarda IV tPA uygulanabileceği göz önüne alındığında en erken dönemde damar yolu açılması önerilir. Ancak bunun hastanın transportunu geciktirmemesine de özen gösterilmelidir. Hastalarda transportu geciktirmediği ve 2 kereden fazla deneme yapılmadığı sürece bir venöz erişim yolu açılmalıdır.
Kan Basıncı
Hasta hipotansif olmadığı sürece (Sistolik Kan Basıncı<90 mm/Hg’nin altında), kan basıncı için hastane öncesi dönemde müdahale tavsiye edilmez. Düşük sistolik kan basıncı olup kontraendikasyon bulunmayan hastalara IV bolus sıvı infüzyonu uygulanmalıdır. İnme geçirmiş olan hastalar çoğunlukla övolemik ya da hipovolemiktirler. Hipotansiyon inmeden sonra nadir görülür ve kötü bir prognoza neden olur. IV bolus sıvı uygulaması iskemik inme tablosuna klinik olarak benzeyen subaraknoid kanamaya bağlı gelişen vazospazmda fokal iskemik alandaki perfüzyon bozukluğunu düzeltebilme özelliği taşır. İnme şüphesi olan hastalarda kullanılan antihipertansiflerin ani kan basıncı düşüşüne neden olabileceği göz önüne alınınca hastane öncesi dönemde yüksek kan basıncını tedavi etmekten kaçınılması önerilmektedir. En kısa sürede hastaneye transport edilerek gerekli müdahalenin yapılması sağlanmalıdır.
Pozisyon
Akut inmeli hastaların hangi pozisyonda taşınmasının daha uygun olduğu konusunda yol gösterici bir klinik çalışma verisi mevcut değildir. Az sayıda vaka katılımı ile gerçekleştirilmiş birkaç çalışmada yatış pozisyonunun serebral kan akımı ve diğer parametreler üzerine olan etkileri değerlendirmiştir. Kafa travmalı hastalarda başın 30 derece yükseltilmesi intrakranial basıncını düşürebilir. Ama inmeli hastaların büyük bir bölümünde kafa içi basıncında artışla zaten karşılaşılmaz. Hasta supin pozisyona getirildiğinde hem serebral kan akımı hem de serebral perfüzyon basıncı yükselebilir. Persistan oklüzyonları olan hastalar düz yatırılınca ortalama arterial kan basınçlarında artış izlenmiştir. İnme geçirmiş hastalarda oturma pozisyonu oklüzyon distalinde kan akımı düşüşüne neden olmuştur. Doku oksijen indeksi ile yapılan değerlendirmelerde serebral oksijenizasyon ayakta dururken düşüş gösterirken supin pozisyonda artış gösterir. Sekresyon artışı, konjestif kalp yetmezliği ve solunum güçlüğü akut inmeli hastalarda sık görülür ki bunlar hastaların düz yatırılmasını engelleyebilir. Hastaları yan çevirerek pozisyon vermenin oksijen saturasyonu üzerine bir etki oluşturmadığı gösterilmiştir. Serebral perfüzyon üzerindeki olası olumlu etkileri nedeniyle, güncel öneri inme hastalarının solunumsal durumları, sekresyonlar ve aspirasyon riski göz önüne alınarak eğer tolere edebiliyorlarsa düz şekilde yatırılmaları şeklindedir. Bu öneriye karşın inmeli 11.000 hasta üzerinde yürütülen ve 2017 yılında yayınlanan bir çalışmada akut iskemik inmeli hastalarda ilk 24 saat içinde hastaların düz yatırılarak ya da baş 30 derece yükseltilerek oturur pozisyondaki izlemlerinin takipteki disabiliteleri üzerine etki oluşturmadığı gösterilmiştir.
Kardiak Monitorizasyon
Kardiak monitorizasyon inmeye neden olan ya da inme ile birliktelik gösteren kardiak patolojileri gösterebilme özelliği taşır. Monitorizasyon erken tanıya olanak sağlar. Bu uygulama hastane öncesi dönemde başlamalı ve en az ilk 24 saat boyunca sürdürülmelidir. İnmeli hastalarda ST depresyonu, uzamış QTc intervali, atrial fibrilasyon, T dalga inversiyonu, iletim defektleri, prematür ventrikuler atımlar, ventriküler hipertrofi tarzında EKG anormallikleri ve kardiak aritmilerle sıklıkla karşılaşılır. Kardiak monitorizasyon
uygulanan ünitelerde hastalara daha erken dönemde tanı konulması mümkün olur. Hastane öncesi dönemde saptanan non-spesifik EKG değişiklikleri tedavi yaklaşımını değiştirmezken, belirgin aritmilerin saptanması tedavi protokolünü önemli ölçüde değiştirir.
İnme şüphesi olan hastalarda 12 derivasyonlu EKG hasta transfer ve IV tPA uygulamalarını geciktirmeyecek ise çekilmesi önerilir. Akut inme bulgu ve semptomları olan hastalarda ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) saptanırsa en yakın IV tPA uygulanan merkezin bypass edilerek kateterizasyon ünitesi olan bir merkeze gidilmesi sağlanmalıdır.
Kan Glukozu
Hem hipoglisemi hem de hiperglisemi inmeyi taklit edebilir. Kan glukoz düzeylerinin sahada ölçülmesi kritik önem taşır. Bu inme ile hipoglisemik atak arasında ayırım yapılmasına olanak sağlar. Hemiparezi, hemipleji, görme ve konuşma bozuklukları, konfüzyon, koordinasyon bozukluğu gibi semptomlar hipoglisemik hastalarda izlenebilir ve dekstroz verilmesini takiben düzelir. Hafif dereceli hipoglisemik ataklar da tremor ve bilinç değişiklikleri ile karşılaşılırken, hemipleji gibi fokal inme benzeri nörolojik bulgular kan glukoz düzeyi 45 mg/dL altına ininceye kadar aşikâr hale gelmeyebilir. Glukoz düzeyi 45
mg/dL altındaki hastalara dekstroz verilmesinin hastaların klinik durumlarında hızlı düzelme sağladığı bilinmektedir. Bu tedavi inme benzeri semptomları olan hastalarla gerçek inmesi olan hastaların birbirinden ayrılmasına da olanak sağlar. Ama tesadüfen hipoglisemik olduğu saptanan hastalara rutin olarak dekstroz verilmesi gerekip gerekmediği konusu net değildir. Dekstrozun bolus verilmesini takiben geçici (bir saatten kısa) süreli serum glukozunda hiperglisemik aralığa geçen bir artışla karşılaşılır. Hiperglisemi de inme taklitçisi olarak prezente olabilir. İnmeden sonraki hiperglisemi kötü prognozla ilişkilidir, enfarkt
genişlemesi ve IV tPA uygulamasından sonra kanama gelişimine neden olur. Hipoglisemi inme benzeri belirtiler oluşturabilmesi nedeniyle inme şüphesi olan tüm hastalarda kan şekerine bakılmalı ve <45 mg/dL ise IV dekstroz başlanmalıdır. Normoglisemik hastaya ise dekstroz verilmemelidir. Güvenlik kaygıları nedeniyle, inme şüphesi ve hiperglisemisi olan hastalarda hastane öncesi dönemde insülin tedavisi önerilmemektedir.
Sahada Hasta Değerlendirme ve Yönetimi
Hasta stabilizasyonu sağlandıktan sonra sahada 112 ekibi tarafından hasta veya hasta yakınından kısa öykü alınır. Hastanın temel şikayeti, olayın başlangıç saati, başlangıç şikayetinde süreç içinde değişiklik olup olmadığı, epilepsi-diyabet-hipertansiyon, bilinç kaybı, buna benzer bir tablonun daha önceden yaşanıp yaşanmadığı, kullandığı ilaçlar hızlıca sorgulanır. Hastane öncesi dönemde sorgulanması gerekenler İngilizce’deki “SAMPLE” kelimesi kullanılarak sembolize edilir.
SAMPLE Soruları
- Symptoms: En son ne zaman normal görüldü?
- Allergy: Allerji öyküsü
- Medications: Antikoagulan, antitrombotik, insülin, antihipertansif, antiepileptik…
- Past medical history: HT, DM, epilepsi, eski inme, anevrizma…
- Last oral intake: Son beslenme zamanı
- Events: Hastalığa yol açmış olabilecek geçmiş olaylar
Başlangıç Zamanı
Semptomların başlangıç zamanı belirlenmelidir. Semptomların başlama zamanı sıfır noktası olarak kabul edilir. Eğer başlama zamanı tespit edilemedi ya da hasta uykuda iken başladı ise bu durumda hastanın en son ne zaman normal olduğu öğrenilmelidir. Hastanın normal olarak görüldüğü en son saatin net bir şekilde belirlenmesi büyük önem taşır. Bu süre 6 saatin altında ise inme kodu verilmelidir. Trombolitik açısından kritik zamandır.
Hastane Öncesi İnme Skalaları
Hastane öncesi inme değerlendirmesi sahada hastane öncesi inme skalaları kullanılarak yapılmalıdır. İnme tanısının yanlış konulması bakımın ve uygun tedavinin başlatılmasını geciktirir. Eğer sahada tanınmazsa triaj aşamasında inme çoğunlukla gözden kaçmaktadır. Eğer sahadaki ekipler bir inme değerlendirme skalası kullanmazlarsa doğru tanı koyabilmeleri güçleşir. National Institute Health Stroke Skalası (NIHSS) inme şiddetini değerlendirmede sık kullanılan bir skaladır. Bu skalada 11 alt nörolojik fonksiyon
kullanılarak hastalar değerlendirilir. Prognozu gösterme açısından mükemmel bir belirleyici olsa da burada değerlendirilen her fonksiyon eşit derecede önemli değildir. Uzun olması nedeniyle sahada ve ambulansta kullanımı sınırlıdır. Acil çalışanları ekibinden kullanımı zor olduğu için önerilmemektedir. Sahada kullanılan skalaların kısa, öz ve yardımcı sağlık personeli tarafından uygulanabilir olması gerekmektedir.
Sahada kullanmak üzere geliştirilmiş birçok hastane öncesi inme skalası mevcuttur. Hastane öncesi dönemde inmenin değerlendirilmesinde en yaygın kullanılan skalalar:
- FAST Hastane Öncesi inme skalası (FAST)
- BEFAST Hastane Öncesi inme skalası (BEFAST)
- Cincinatti Hastane Öncesi inme skalası (CPSS)
- Los Angeles Hastane Öncesi inme skalası (LAPSS)
Bu sık kullanılan hastane öncesi inme skalaları ön serebral dolaşım inmelerini teşhis edebilmek amacıyla geliştirilmiştir, arka dolaşım inmelerinin değerlendirilmesinde etkililikleri sınırlıdır.
Hastane öncesinde kullanılan inme değerlendirme skalaları inme şiddet ve prognozu hakkında bilgi vermezler ama sahada bunun bilinmesi o kadar da önemli değildir. Bu skalaların çoğu ön dolaşım inmelerini belirleyebilmek için geliştirilmiştir. Yaygın kullanılan hastane öncesi inme skalalarının arka dolaşım inmelerini belirlemede hassasiyetlerinin olmadığı bilinmektedir. Hastane öncesi inme skalalarının büyük damar oklüzyonu olan hastaların saptanmasındaki hassasiyetleri oldukça düşüktür ve bu amaçla kullanımlarını önerilmemektedir. Potansiyel inme hastalarının tanınabilmesi için 112 ekibinin hastane öncesi inme skalalarını uygulama konusunda eğitimli ve deneyimli olmaları önemlidir. Bu süreçte ekip hastane öncesi inme skalasının yanı sıra inmenin diğer sık karşılaşılan bulgularından olan, bilinç durumundaki değişiklik, solunum sıkıntısı, yutma güçlüğü, pupil değişikliği, nöbet, baş dönmesi gibi semptomlar açısından hastayı sorgulamalı ve gözlemlemelidir. 112 ekibi;
- Alkol zehirlenmeleri
- Santral sinir sistemi (SSS) enfeksiyonları
- İlaç doz aşımı
- Zehirlenmeler
- Metabolik bozukluklar (özellikle hipoglisemi)
- Migren
- Nöbet ve nöbet sonrası görülen Todd parezisi
- Hipertansif ensefalopati
gibi inme taklitçisi semptomları tanıması konusunda eğitilmelidir. Sahada yapılan değerlendirmelerin olabildiğince kısa tutulması ve birtakım değerlendirmelerin
ambulansta yapılarak vakit kazanılmasına özen gösterilmelidir. Sahada ekipler tarafından harcanan zaman ülkeler arasında farklılıklar göstermektedir. Bu sürenin Finlandiya’da 18 dakika, Danimarka’da 25 dakika, ABD’de 15 dakika olduğu bildirilmiştir. Damar yolunun ambulansta açılmasının sahada kaybedilen zamanı %20 oranında azalttığı gösterilmiştir. American Stroke Association (Amerikan İnme – Cemiyeti ASA) kılavuzu sahada hastanın değerlendirilip gerekli müdahalelerin yapılmasına kadar geçen sürenin 15 dakikanın altında tutulmasını önermektedir. Tablo 1.8’de 112 ekibinin sahada yapması ve gözden geçirmesi gereken
parametreler yer almaktadır.
Transport (Taşıma)
Kontrol komuta merkezi ile iletişime geçilerek uygun en yakın hastane, inme ünitesi statüsündeki merkeze ya da kapsamlı inme merkezine transport sağlanmalıdır. Ülkemizde hastaneler:
- İnme tedavi etmeyen hastaneler
- İnme tedavisi yapan hastaneler “inme ünitesi” ve “kapsamlı inme merkezleri” olarak
sınıflandırılmıştır.
İnme Tedavi Etmeyen Hastaneler
İnme tedavi etmeyen hastanelere hayati risk yoksa mümkünse 112’nin hasta getirmemesi gerekir şehir içi düzenlemenin bu şekilde yapılması gerekmektedir. Aile fertleri tarafından getirilen hastaların ise ivedilikle inme ünitesi veya kapsamlı inme merkezlerine sevk işlemi sağlanmalıdır. Bu hastanelere yapılan başvurularda acil serviste vital bulguların ölçümü, nörolojik muayene, EKG çekimi, kan örneklerinin alınması ve parankimal beyin görüntülemesinin hızlı bir şekilde tamamlanarak KKM ile iletişime geçilerek hastanın en yakın inme ünitesi statüsündeki merkeze ya da kapsamlı inme merkezine transportu gerçekleştirilmelidir. Bu aşamada hastanın görüntüleme özellikleri önem taşır. Subaraknoid kanamalı hastaların hızlıca en yakın kapsamlı inme merkezine transportu hayatidir. İntraserebral kanamalı hastalarda sevk işlemi tamamlanana kadar geçen süre içerisinde kan basıncı kontrolü sağlanmalı, koagulopati tedavisi başlanmalı ve en geç 90 dakika içinde sevk organizasyonu tamamlanmalı ve hastaların inme ünitesi statüsündeki merkeze ya da kapsamlı inme merkezine transferi sağlanmalıdır. Ayrıca hasta bir iskemik inme hastası, endikasyon mevcut ve alt yapı yeterli ise sevk organizasyonu tamamlanana kadar bu hastanelerde de IV tPA başlanılarak organizasyon sağlanıp en geç 90 dakika içinde inme ünitesi statüsündeki merkeze ya da kapsamlı inme merkezine transfer gerçekleştirilmelidir. Sevk için bu hastanelerde hastanın BT anjiografinin çekilmesi mutlak şart değildir. Transfer sisteminin zamansal ve coğrafi olarak tam kapsama yapması sağlanmalıdır. İnme hastalarının hangi hastanelerde tedavi edilebileceği ve kapasitesi 7/24 bilinmeli ve transfer buna göre sağlanmalıdır. Bu olasılıklar bölgesel koordinasyon merkezi gerektirebilir. Bu hastaların bir bölümünde IV tPA’nın yanı sıra mekanik trombektomi uygulanma endikasyonu da bulunduğu hiçbir zaman göz ardı edilmemelidir. Semptom başlangıç süresi 6 saatten kısa ise en yakın inme merkezine gidilmesi, ilave 15 dakikadan uzun bir zaman almayacak ise diğer hastaneler bypass edilerek kapsamlı inme merkezine gidilmesi sağlanmalıdır.
Transport süresince hastalara başvurulan merkezlerde başlanan IV tPA’ya transfer süresince devam edilmesi gerekmektedir. Transport süresince kan basıncı monitorizasyonunun zorluğu, antihipertansif tedavinin kesilmesi ve nörolojik tablonun kötüleşmesi nedeniyle transport esnasında başlanan IV tPA’nın kesilebildiği de görülebilmektedir. Hastaların normal hastanelerden ziyade deneyimli inme merkezlerine transfer edilmesi artmış tPA uygulama ve 30 günlük mortalite oranlarında düşüşe neden olmuştur.
İnme tedavisi konusunda deneyimsiz hastanelerden ziyade deneyimli inme merkezlerine transfer edilen hastalara bu merkezlerde öncelik verildiği, daha fazla hastaya IV tPA uygulandığı ve kapı-iğne zamanının bu hasta grubunda daha kısa olduğu görülmüştür.
112 ekibi hastayla birlikte aileden bir üye, olaya şahit olan bir kişi ya da olayların başlama zamanını bilen bir bakıcıyı hasta ile birlikte hastaneye getirmelidirler. Uzak mesafelerde hava yolu ulaşımı transportu kolaylaştırabilir. Transport mesafesi 1 saatten uzun ise taşımanın hava yolu ile yapılabileceği ve burada belirleyici faktörün coğrafi koşullar olduğu bildirilmektedir. Gidilen hastane önceden haberdar edilmeli ve hasta hakkında bilgi verilmelidir. Ambulansta inme hastasının takibine devam edilmelidir. Vital fonksiyonlar özelliklede solunum yakın bir şekilde takip edilmeli, hipotansiyonla mücadele edilmeli ve antihipertansif tedaviden kaçınılmalıdır. Gidilen hastanenin önceden haberdar edilmesi hastane personeline gelecek hastayla ilgili hazırlanma konusunda zaman kazandırır. Hastanenin önceden haberdar edilmesi ilk nörolojik değerlendirmeden, görüntülemeye, reperfüzyon tedavisinden servis ya da yoğun bakım yataklarına yatışa kadar geçen süreyi belirgin derecede kısaltır.
Son yıllarda Tele-Tıp teknolojisinin kullanılması ve mobil inme ünitelerinin önemi vurgulanmakta ve yaygın kullanımlarının hastane öncesi gecikme zamanlarını azaltabileceği belirtilmektedir. Yurt dışında bazı merkezler inme hastalarının değerlendirilmesinde Tele-Tıp teknolojisi kullanmaktadır. Bu teknolojide ambulans ekibi ve inme nöroloğu arasında iki yönlü sesli ve görüntülü iletişimin inme riski taşıyan hastaların erken dönemde değerlendirilmesine olanak sağlayabileceği düşünülmektedir. Mobil inme üniteleri içinde nörolog/hekim ya da hemşire, paramedik, radyoloji teknisyeni, tomografi bulunması üzerine tasarlanmış ünitelerdir. Bu mobil ünitelerde hastalara IV trombolitik tedavi başlanabilmektedir. Bu uygulamanın çağrı-iğne zamanını median olarak 24-34 dakika, başlangıç-iğne zamanını da median olarak 24-81 dakika azalttığı ortaya konulmuştur. Her ne kadar genel değerlendirmede mobil inme ünitelerinin hastalarda daha iyi fonksiyonel düzelmelere yol açtığına dair veri olmasa da özellikle ambulans ulaşımının gecikmeli olduğu bölgelerde fayda sağlayabilecekleri düşünülmektedir. Bir mobil inme ünitesi maliyetinin 600.000 ile 2.000.000 USD arasında değiştiği bildirilmektedir.
- https://dosyamerkez.saglik.gov.tr/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6952636/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3776535/
