Hava Yolu Tıkanıklığına Acil Yaklaşım

Havayolunun, solunum için gerekli havanın akciğerlere ve alveollere ulaşmasını engelleyecek şekilde tıkanmasına hava yolu tıkanıklığı denir. Bu tıkanıklık, akut (örneğin yabancı cisim veya kanama) ya da kronik (örneğin malignite veya enfeksiyonlar) nedenlerle gelişebilir. Özellikle akut hava yolu tıkanıklıkları, yabancı cisimlere bağlı olarak sık görülür ve en yaygın hayatı tehdit eden acil durumlar arasında yer alır.

Hava yolu tıkanıklıkları genellikle üst hava yollarında gelişir ve tıkanıklık kısmi ya da tam olabilir. Havayolundaki obstrüksiyon ne kadar proksimalde ise semptomlar o kadar hızlı, şiddetli ve belirgin bir şekilde ortaya çıkar. Bu tür hayatı tehdit eden durumlar, acil müdahale gerektirir ve müdahale edilmediğinde ölümcül olabilir. Bunun nedeni, akut tıkanıklığın birkaç dakika içinde ventilasyon yeteneğini azaltarak hayati tehlike oluşturmasıdır.

Bu nedenle, aniden nefes alamadığını veya boğulduğunu belirten bir kişide, öncelikle yabancı cisme bağlı hava yolu tıkanıklığı düşünülmelidir. Bu yazıda, akut hava yolu obstrüksiyonuna neden olan yabancı cisim yutmaları ele alınmıştır.

Çocuklarda hava yolu anatomisi, erişkinlerdeki anatomiden belirgin şekilde farklıdır. Pediatrik hava yolunun en dar kısmı krikoid kartilaj iken, yetişkinlerde bu en dar bölge glottis seviyesindedir. Bu nedenle, çocuklarda yabancı cisimler ses tellerini (glottis) geçebilecek kadar küçük olabilir ve subglottik bölgedeki krikoid seviyesine yerleşerek potansiyel olarak ciddi tıkanıklıklara yol açabilir.

Yabancı cisim aspirasyonu düşünüldüğünde, çocuklarda yabancı cismin sağ ana bronşa aspirasyonu hafif bir üstünlük gösterir. Ancak bu eğilim, yaşla birlikte artar ve erişkinlerde sağ ana bronşa aspirasyon olasılığı daha yüksektir. Bunun nedeni, erişkinlerde trakeanın anatomik yapısına bağlı olarak sağ ana bronşun daha dik bir açıyla yönlenmesidir.

 

Yabancı bir cismin larenks veya proksimal trakeaya aspirasyonu, her zaman solunum yetmezliği riski taşır veya distal hava yollarını tıkayarak nefes darlığı, hırıltı ya da öksürük gibi subakut semptomlara yol açabilir. Ağza yerleştirilebilen her nesne potansiyel olarak aspire edilebilir. Bu nedenle çevrelerini ağızlarıyla keşfeden ve bu şekilde etkileşimde bulunan bebekler ve küçük çocuklar özellikle risk altındadır. Bu durum göz önünde bulundurularak, ebeveynlerin ve bakıcıların çocukların hangi nesnelere erişebileceği ve oynayabileceği konusunda son derece dikkatli olmaları gerekir.

Ayrıca, bebeklerin ve küçük çocukların yutma koordinasyonu tam olarak gelişmemiştir. Bu nedenle, yemek yerken yiyecekleri soluma veya aspirasyon riski daha yüksektir.

Batı ülkelerinde, yer fıstığı en sık aspire edilen nesneler arasında yer alırken, sosisli sandviçler aspirasyon nedeniyle en fazla ölüme neden olan yiyeceklerdir. Özellikle pürüzsüz ve yuvarlak şekle sahip yiyecekler ya da nesneler, aspirasyon riski açısından yüksek tehlike oluşturur. Bu yiyecekler arasında fındık, fasulye, üzüm, sosisli sandviç, meyveler, salatalık gibi gıdalar yer alır. Birincil önleme stratejisi, bu tür yiyeceklerin şekillerini değiştirerek (örneğin ezme ya da dörde bölme gibi) daha köşeli, çiğnenmesi ve yutulması kolay bir hale getirilmesidir. Örneğin, üzümleri dörde bölmek ya da ezmek gibi yöntemler önerilmektedir.

Yetişkinlerde ise aspirasyon riski şu durumları kapsar:

• Büyük lokmalar yutmak
• Alkol alımının yüksek olduğu durumlarda yemek yemek
• Alt ve üst takma diş kullanımı
• Yemek yerken gülmek ya da konuşmak
• Bilye, bozuk para, düğme, küçük oyuncaklar gibi cisimler
• Bilinci kapalı hastalarda, kasların gevşemesi ile dilin geriye kaçması

Bu risk faktörlerini minimize etmek için hem çocuklarda hem de yetişkinlerde koruyucu önlemler alınması büyük önem taşır.

Glottik veya trakeal hava yolunun tamamen tıkanması, hızlı bir şekilde tedavi edilmediği takdirde ani boğulma, solunum sıkıntısı, siyanoz ve ölüme yol açabilir. Ana bronş veya ara bronş tıkanıklığı zamanla distal enfeksiyona neden olabilir, ancak şaşırtıcı bir şekilde, ana bronş tıkanıklığı bazı durumlarda asemptomatik seyredebilir.

Kısmi tıkanıklık, etkilenmiş hava yolu yapısına bağlı olarak değişen derecelerde dispne, hırıltılı solunum, öksürük veya diğer semptomlara neden olabilir ve aynı zamanda lokal doku iltihabına yol açabilir. Genel bir kural olarak, tıkanıklık hava yolunun ne kadar proksimalinde yer alıyorsa semptomlar o kadar şiddetli, hızlı ve belirgin olur.

Yiyecekler, organik yapılarından dolayı şişme eğilimindedir ve bu durum, daha ciddi bir tıkanıklığa yol açabilir. Bu nedenle, yiyecekler metal veya plastik nesnelere göre daha fazla yangısal etki oluşturabilir.

Çocuklar ve yaşlılar, yabancı cisim aspirasyonu açısından yüksek risk altındadır. Yabancı cisim aspirasyonu, okul öncesi ve küçük yaştaki çocuklarda önde gelen dördüncü ölüm nedeni olarak karşımıza çıkar. Hava yolu tıkanıklığı nedeniyle yaralanma sonucu ölen çocukların büyük bir kısmı genellikle dört yaşından küçük bireylerdir.

Yetişkinlerde yabancı cisim aspirasyonu, çocuklara kıyasla daha az sıklıkla görülür. Ancak, yetişkinlerde hava yolu tıkanıklığının en yaygın nedeni yabancı cisimlerdir ve bu durum genellikle kişinin yemek yerken veya içerken ortaya çıkar.

Çocuklar ve yaşlı yetişkinler, yabancı cisim aspirasyonu açısından risk altındaki gruplardır. Aşağıdaki faktörler bu riskin artmasına katkıda bulunabilir:

• Bilinç düzeyindeki azalma
• İlaç ve/veya alkol kullanımı
• Yutma ve öksürük reflekslerini etkileyen nörolojik bozukluklar (örneğin, felç, Parkinson hastalığı, bunama)
• Solunum sistemini etkileyen hastalıklar
• Kötü diş sağlığı

Yabancı cisme bağlı hava yolu tıkanıklığını tanımak, başarılı bir tedavi ve taburculuk için kritik öneme sahiptir. Bu durumu, diğer acil durumlarla (örneğin, miyokard enfarktüsü, nöbet, bayılma) karıştırmamak hayati önem taşır.

Hava yolu tıkanıklığı tanısı, baş ve boynun kapsamlı bir muayenesini gerektirir. Ancak, yabancı cisim yutulması, travma veya anafilaksi gibi akut obstrüksiyonu olan hastalar, hızlı tanı ve müdahale gerektirdiği için sağlık çalışanları için önemli bir zorluk oluşturur.

Hastalar, tıkanıklığın şiddetine bağlı olarak genellikle detaylı bir öykü veremezler. Bu nedenle, gerekli bilgiler genellikle aile bireylerinden veya görgü tanıklarından alınır. Hızlı değerlendirme sırasında hastaya “Boğuluyor musun?” diye sorulur. Eğer hasta konuşamıyor ve yalnızca başını sallayarak “evet” işareti yapabiliyorsa, bu durum ciddi bir hava yolu tıkanıklığının açık bir göstergesidir. Bu bulgu ile tanı konulur ve zaman kaybetmeden müdahaleye geçilir.

Hava yolu tıkanıklığı karşımıza iki şekilde çıkabilir:

–Kısmi tıkanma: Yutulan veya hava yoluna kaçan yabancı cismin, hava geçişinde azalmaya neden olması sonucu ortaya çıkan tabloya verilen isimdir. Kısmi tıkanmada az da olsa bir miktar hava geçişi vardır. Ancak kısmi tıkanıklık tam tıkanıklığa ilerleyebilir.

–Tam tıkanma: Yutulan veya hava yoluna kaçırılan yabancı cismin hava geçişini tamamen engellemesi sonucu ortaya çıkan tablodur. Tam tıkanmada hava geçişi yoktur.

Kliniği belirleyen faktörler arasında aspire edilen nesne, aspire edilen nesnenin yeri, olaya tanık olup olmadığı, hastanın yaşı ve aspirasyonun meydana geldiği zaman dilimi yer alır. Akut üst solunum yolu obstrüksiyonları belirgin solunum sıkıntısı dahil olmak üzere klasik boğulma semptomları ile ortaya çıkarken, daha distal bir tıkanıklık, kronik hafif hırıltı, öksürük, rahatsızlık şikayeti veya genel nefes darlığı ile ortaya çıkabilir ve astımı veya diğer solunum yolu hastalıkları semptomlarını taklit edebilir.

Yabancı cisme bağlı havayolunun kısmi tıkanıklıklarında kişide ani solunum sıkıntısı ortaya çıkar. Zayıf ve sessiz bir öksürme ile birlikte hırıltı duyulur. Bu durumda olan kişi kendi kendine öksürmesi ve nefes alması için yönlendirilmelidir. Havayolunun kısmi tıkanıklıklarında çoğu zaman kişinin öksürmesi ile birlikte yabancı cisim çıkarılmaktadır. Ancak kişide tam tıkanıklık bulguları ortaya çıkarsa müdahale edilmelidir.

Hava yolu tıkanıklığının tipine göre belirti ve bulgular farklı şekillerde karşımıza çıkabilir.

Akut büyük hava yolu obstrüksiyonu

• Şiddetli belirgin klinik sıkıntı
• Stridor
• Boğulma belirtileri
• Salya akması

ile kendini gösterir.

Küçük hava yolu obstrüksiyonu

Kronik nefes darlığı, özellikle çocuklarda ve olayı güvenilir bir şekilde ifade edemeyen gelişme geriliği olan kişilerde yabancı cisim aspirasyonuna bağlı olabilir. Küçük ve daha distal hava yollarının obstrükiyonu bu durumun oluşmasında olasıdır ve semptomlar ya bir terminal bronşun tamamen tıkanması ve pnömoni gelişimi ile ya da hırıltı, öksürük, stridor ve çevredeki solunum epiteli değiştikçe ilerleyici semptomlara yol açan kısmi tıkanıklık ile ilgili olabilir. Dokular reaktif ve ödemlidir. Hastalarda birkaç hafta öksürük, nefes darlığı ve hatta göğüste rahatsızlık şikayeti olabilir. Bazen hastalar haftalar veya aylar sonra başvurabilir ve ilk aspirasyon olayı hastalar ve aileleri tarafından bilinmiyor veya unutulmuş olabilir.

Kısmi tıkanıklık durumunda:

• Kişi kuvvetli veya zayıf öksürebilir ve konuşabilir.
• Az da olsa nefes alabilir.
• Nefes alırken ıslık sesi duyulabilir.
• Tıkanıklığın devam etmesi halinde cildi mavimsi veya grimsi renge (siyanoz) dönebilir.

Tam tıkanıklık durumunda:

• Kişi konuşma çabası içindedir, ancak konuşamaz.
• Sorulara baş hareketleriyle cevap verir.
• Panik halindedir, acı çeker.
• Ellerini boynuna götürür. Evrensel boğulma işareti yapar.
• Yüksek perdeli sesler çıkarabilir.
• Öksüremez veya çok zayıf öksürmeye çalışır.
• Nefes alamaz.
• Cilt gri, mavi (siyanoz) görünümde olabilir.
• Bilinç kaybı olabilir.

Hava yolu obstrüksiyonu olan hastaların yönetiminde acil hedef, hava değişiminin (oksijenasyon ve ventilasyon) devam edebilmesi için tıkanıklığı gidermektir. Hava yolunun akut tıkanmasında bu kritik olabilir çünkü düzeltilmeden bırakılırsa tıkanıklık genellikle birkaç dakika içinde ölümcül olur. Müdahale hastanın kliniğine gör yapılır. Hasta hava değişimi açısından değerlendirilir.

İyi hava değişimi

• Bilinç (+)
• Güçlü öksürük
• Wheezing

Kötü hava değişimi

• Zayıf, etkisiz öksürük
• Gürültülü solunum
• Artan solunum zorluğu
• Siyanoz

Hafif Tıkanıklık (Kısmi)

Hasta kuvvetli bir şekilde öksürüyor ise; hastanın kendiliğinden olan solunum eforuna ve öksürmesine izin verilir. Hastanın öksürme ve yabancı cismi çıkarma çabalarına müdahale etmemek ve yabancı cismi körlemesine parmakla çıkarmaya çalışmamak gerekir. Kişi konuşabiliyor, öksürebiliyor ve soluk alabiliyorsa kendi spontan solunum çabasına devam etmesi teşvik edilmelidir. Ama hasta yakından izlenmeli ve ciddi tıkanıklık, zayıf hava geçişi bulguları gelişirse;

• Konuşamaz
• Öksürük sessizleşir
• Solunum güçlüğü artar
• Stridor ve siyanoz eşlik eder
• Hasta yanıtsız hale gelirse

müdahale edilmelidir.

Ciddi Tıkanıklık

Hastalarda;

• Zayıf hava değişimi
• Artmış solunum zorluğu (zayıf-etkisiz öksürük, siyanoz, nefes alma/konuşmada yetersizlik)
• Hasta boynunu kavrar (evrensel boğulma işareti)

mevcut ise veya gelişir ise ciddi hava yolu tıkanıklık bulguları oluşmuş demektir, hastanın kan oksijen satürasayonu hızla düşer ve hasta hızlıca tepkisiz hale gelebilir aarset olabilir bu yüzden  çabuk müdahale edilmelidir. Tıkanıklığı giderme manevraları hızlaca yapılmalıdır.

3 Çeşit Manevra Yapılır

• Sırta Vuru
• Karına Bası (Heimlich Manevrası)
• Göğüs Basısı

 Yabancı Cisme Bağlı Havayolu Tıkanıklığına Yaklaşım

Sırta (Skapulalar Arasına) Vuruş Yöntemi

Yetişkin:

• Kişinin arkasına geçilir ve bir el ile göğsü desteklenerek hava yolunun aşağıda olmasını sağlamak amacıyla kişi öne doğru eğilir.
• Boşta kalan elin topuğu kullanılarak, skapulalar (kürek kemikleri) arasına kuvvet yönü ileriye ve içeriye olacak şekilde, saniyede bir kez kuvvetlice vurulur.

Çocuk:

• Çocuğun arkasına geçilir ve bir el ile göğsü desteklenerek hava yolunun aşağıda olmasını sağlamak amacıyla çocuk öne doğru eğilir.
• Boşta kalan elin topuğu kullanılarak, çocuğun skapulaları (kürek kemikleri) arasına kuvvet yönü ileriye ve içeriye olacak şekilde, saniyede bir kez kuvvetlice vurulur.

Bebek:

• Bebek yüzükoyun şekilde, başı bedeninden hafifçe aşağıda olacak şekilde ön kola yatırılır.
• Bebeğin başı el ile desteklenir ve hava yolu açık kalacak şekilde hafifçe yukarı kaldırılır.
• Bebek, yatırıldığı kol bacağın uyluk kısmına yerleştirilir.
• Bu pozisyondayken diğer elin topuğu kullanılarak, bebeğin skapulaları arasına ileri ve içeri yönünde saniyede bir kez olacak şekilde toplamda 5 vuruş yapılır.

Karına Bası Manevrası

Küçük çocuklarda boğulmayı azaltmak için oyuncaklar üzerinde küçük parçalar içerir uyarısı mevcuttur. Bununla ilgili yasal düzelmeler mevcuttur. Ama potansiyel boğulma riski taşıyan gıda maddeleriyle ilgili herhangi bir düzenleme yoktur. Yer fıstığı, tohumlar ve yuvarlak şekilli meyveler çocuklarda en sık aspire edilen yiyeceklerken, sosisli sandviçler ve şekerlemeler boğulma nedeniyle ölümlerin çoğundan sorumludur. Bu konuda ebeveynler, bebek bakıcıları, öğretmenler hava yolu yabancı cisim aspirasyonunu önlemede önemli bir faktör olmaya devam etmektedir. Yeni başlayan hırıltılı soluma, öksürme, salya akması, ses değişiklikleri veya duruş, uygulayıcıları ve ebeveynleri, olayın kendisine tanık olunmamış olsa bile, yabancı cisim aspirasyonu olasılığı konusunda dikkatli ve uyanık olmalıdırlar.

Yetişkinlerde Havayolu Tıkanıklığı

Kısmi Havayolu Tıkanıklığında İlk Yardım

• Hasta/yaralıya “Boğuluyor musun?” diye sorun. “Boğuluyorum” diye cevap veriyorsa, kuvvetli öksürüyorsa ve solunumu varsa kısmi havayolu tıkanıklığı söz konusudur.
• Öksürmeye devam etmesini söyleyin ve başka bir şey yapmayın.
• Tam hava yolu tıkanıklığı gelişebileceğinden normal şekilde tekrar nefes alıncaya kadar kişiyle birlikte kalın.
• Hasta/yaralının solunum ve öksürüğü zayıflarsa ya da kaybolursa ve morarma saptanırsa tam havayolu tıkanıklığı olarak kabul edin ve derhal müdahale edin.

Tam Havayolu Tıkanıklığında İlk Yardım

• Bilinç durumunu değerlendirin ve ona göre müdahale edin.
• Hasta/yaralı bilinçliyse:

“Boğuluyor musun?” diye sorun. Size cevap veremiyor, öksüremiyor veya zayıf öksürüyor, mücadele ediyor ve nefes alamıyorsa tam havayolu tıkanıklığı söz konusudur.

–Hemen etrafınıza seslenin, yardım isteyin ve 112 acil yardım numarasını arayın ya da aratın. Bu aşamada:

• Akıllı telefonunuz varsa 112 acil yardım numarasını arayın ve hoparlörü açıp bir yandan telefondaki sağlık görevlisinin direktiflerini dinleyin.
• Yardım çağırma ve ilk yardım basamaklarını eşzamanlı olarak yürütün.

Sırta Vuru Uygulaması:

• Hasta/yaralının yan tarafında ve biraz arkasında durun.
• Hasta/yaralının göğsünü bir elinizle destekleyin ve öne doğru eğin.
• Diğer elinizin topuğuyla kişinin sırtına kürek kemiklerinin arasına yönü ileri doğru beş defa sert şekilde vurun.
• Cismin çıkıp çıkmadığını ve kişinin tekrar nefes alıp almadığını kontrol edin.
• Ağız içinde cismi görüyorsanız elinizle çıkarmayı deneyin. Ancak cisim görülmüyorsa körlemesine parmak süpürme hareketi yapmayın.
• Hava yolu tıkanıklığını gidermek için beş sırt vurusu başarısız olursa karın basısı uygulayın.

Karın basısı (Heimlich manevrası) Uygulaması:

• Hasta/yaralının arkasında durun ve her iki kolunuzu da karnın üst kısmına yerleştirin.
• Hasta/yaralıyı öne eğin.
• Bir elinizi yumruk yapın ve yumruğunuzun başparmak tarafını göbek deliği ile iman tahtasının ucu arasına yerleştirin.
• Bu eli diğer elinizle kavrayın ve yumruğunuzu sıkıca içeri ve yukarı doğru keskin bir şekilde çekin.
• Beş defa karın basısını tekrarlayın.
• Tıkanıklık hala devam ediyorsa, beş karın basısı ile beş sırt vurusuna dönüşümlü olarak devam edin.
• Cisim çıkana kadar veya kişi yanıtsız (tepkisiz) hale gelinceye bu işlemleri tekrarlayın.

Göğüs Basısı Uygulama:

• Aşırı şişman (obez) yetişkinler ve hamile kadınlarda karın basısı yerine göğüs basısı tercih edilmelidir.

Uygulamanın yapılışı;

• Hasta/yaralının arkasında durun, kollarınızı koltuk altlarından geçirerek göğsünü sarın veya kuşatın.
• Bir elinizle bir yumruk yapın ve yumruğun başparmak tarafını göğüs kemiğinin (iman tahtasının) alt yarısına yerleştirin.
• Yumruğu diğer elinizle kavrayın.
• Yumruğu hızlı bir hareketle kendinize doğru çekerek hızlı bir içe doğru itme kuvveti verin.
• Sırt vuruları ve göğüs basılarını dönüşümlü olarak uygulayın.
• Cisim çıkana kadar veya hasta/yaralı yanıtsız (tepkisiz) hale gelinceye bu işlemleri tekrarlayın.

Hasta/yaralı yanıtsız (tepkisiz) hale gelir veya yanıtsız (tepkisiz) halde bulunursa:

• Bilinçsiz hasta/yaralıyı dikkatlice yere yatırın.
• Hemen etrafınıza seslenin, yardım isteyin ve 112 acil yardım numarasını arayın ya da aratın.
• Bu aşamada: Akıllı telefonunuz varsa 112 acil yardım numarasını arayın ve hoparlörü açıp bir yandan telefondaki sağlık görevlisinin direktiflerini dinleyin. Yardım çağırma ve ilk yardım basamaklarını eşzamanlı olarak yürütün.
• Temel Yaşam Desteğine başlayın

• https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circ.102.suppl_1.I-22
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539756/
• https://www.spectrumhealthlakeland.org/lakeland-ear-nose-and-throat/ent-health-library/Content/85/P00825/
• https://cprfirstaid.com.au/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470562/
• https://www.aciltipakademisi.com/havayolu-tikanikliklari
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470562/
• https://www.cureus.com/articles/31644-foreign-body-aspiration-presenting-as-pneumothorax-in-a-child#!/
• https://www1.racgp.org.au/ajgp/2019/april/paediatric-inhaled-airway-foreign-bodies
• https://cprfirstaid.com.au/choking-in-children-and-adults/
• https://www.laborposters.org/first-aid/1855-first-aid-adult-poster.htm
• https://app.lecturio.com/#/article/2680

KOAH Hastalarına Hastane Öncesi Yaklaşım