Hemoptizi akciğer parankiminden ya da havayolların kanın ekspetorasyon ile gelmesi semptomudur ve halk arasında Hemoptizi akciğer veya bronş kaynaklı kan tükürme olarak
tanımlanır. Hemoptizi öksürükle balgama bulaş halinde geleceği gibi tamamen kanama şeklinde de karşımıza gelebilir. 24 saatte 400 ml’den fazla kanama olmasına masif hemoptizi denir. Miktarından bağımsız olarak hastanın hemodinamisini ya da alveolar hava alışverişini bozan hemotizi de masif hemoptizi olarak adlandırılabilir. Masif hemoptizi mortalitesi oldukça yüksek bir klinik durumdur.
Akciğerlerin kanlanmasını sağlayan bronşiyal arter ve pulmoner arter olmak üzere iki ana arteriyel sistemi vardır. Aynı zamanda gaz değişiminide sağlayan pulmoner arteriyel sistem, akciğerlerin %99 oranında kan ihtiyacını sağlar. Bronşiyal arteriyel sistem, gaz değişimini sağlamaksızın ekstra ve intrapulmoner hava yolları ile pulmoner vasküler yapıların beslenmesini sağlar. Bronşiyal arteriyel sistem, bunun yanında mediastinal lenf nodları, sinirler, visseral plevra, özefagus ve aortanın vasovazorumları aracılığıyla beslenmesine de yardımcıdırlar. Bronşiyal arterler, tedavi edilebilir hemoptizilerin ana kaynağıdır.
Düşük basınçlı pulmoner sistemden kaynaklanan hemoptizi düşük kan kaybına neden olurken, sistemik arter kaynaklı yüksek basınçlı bronşiyal arterden olan kanamalar daha yüksek miktarlıdır. Tedavi gerektiren şiddetli hemoptizi vakalarının %90’ı bronşiyal arter
kaynaklı iken, %5’i pulmoner arter kaynaklıdır, geri kalan %5’lik kısmını ise nonbronşiyal sistemik arter kaynaklı kanamalar oluşturur. Çok nadiren de hemoptiziler pulmoner ve bronşiyal ven ve kapillerler kaynaklı olabilir.
Primer vasküler sebepler
- Arteriovenöz malformasyon
- Pulmoner embolizm
- Pulmoner venöz basınç artışı (Konjesyon, kalp yetmezliği gibi)
- Pulmoner arter rüptürü
Pulmoner Parankim kaynaklı sebepler
- Tüberküloz
- Alt solunum yolu enfeksiyonu (Bronşit, Pnömoni vb)
- Akciğer absesi
- Akciğer kontüzyonu
- Mycetoma (fungus ball)
- Wegener granülomatozu
- Lupus pnömonitis
Trakeobronşial sebepler
- Bronşiektazi
- Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
- Malignite
- Yabancı cisim
Psödo-hemoptizi sebepleri
- Epistaksis sebepleri, Üst solunum yolu enfeksiyonları, Üst solunum yolunda yabancı cisim
- Gastrointestinal kanama
- Üst solunum yolu malignitesi
Hemoptizi hastalarının çoğunluğu minör hemoptizi ile acil servise başvuruken, %5 den azı hayatı tehlikeye neden olan ve acil müdahale gerektirecek kadar şiddetli olan masif
hemoptizi ile başvururlar. Bu başvuruların çoğu akut başlangıçlıdır. Genellikle 24 saatte ekspoktere edilen kan volümü miktarı 400 ml den çok olduğu zaman masif hemoptizi olarak tanımlanmasına rağmen evrensel olarak kabul edilen spesifik bir volüm yoktur. Ayrıca tek başına büyük miktarda kan ekspektorasyonunun masif hemoptizi olarak tanımlanmaması ile birlikte, hastanın hayatını tehlikeye sokacak kadar çok miktardaki kan miktarı şiddetli hemoptizinin doğru ve fonksiyonel bir tanımı olabilir.
Hasta öyküsü özellikle hemoptizi- hematemez ayırımı için çok faydalıdır. Hasta öyküsü, kanamanın anatomik lokalizasyonunu belirlemede ve hemoptizi ve psöudohemoptizi ayrımını yapmada da yardımcı olabilir. Yaş, beslenme durumu ve komorbit hastalıklar
gibi faktörler tanıda ve hemoptizinin yönetilmesinde yardımcı olabilir. Hemoptizi şüphesi varsa, sorgulama respiratua sistem üzerine odaklanmalıdır. Hemoptiziye yaklaşımda ilk adım, kanın gerçekten solunum sisteminden gelip gelmediğinin tespit edilmesi olmalıdır. Solunum sistemi dışından kaynaklanan kanamanın ağız yoluyla atılması olarak tanımlanan psöudohemoptizi, hemoptizi ile sık karışan bir klinik durumdur. Örneğin, nazofarenksten gelen kan larenksi irrite ederek öksürüğe neden olur ve hemoptizi ile karışabilir.
Hemoptizi hastalarının anamnezinde özellikle sormamız gereken ve bizi olası bir etiyolojiye yönlendirebilecek sorular şunlardır;
- Önceki hemoptizi periyotlarının olup olmadığı? Bir yılda birkaç kez tekrarlayan hemoptizi sigara içen kronik bronşitli hastalarda yaygındır. Çünkü akciğer kanseri için yüksek risk teşkil eden bu hastalarda sigara önemli bir risk faktörüdür. Kronik obstruktif akciğer hastalığıda hemoptizi için bağımsız bir risk faktörüdür.
- Çevresel asbestos, arsenik, krom, nikel ve önemli eterlerin maruziyeti hemoptizi riskini artıran faktörlerdir.
- Antikoagülan kullanım öyküsü mevcut mu? Kumadin veya yeni kuşak oral antikoagülan öyküsü kanama riksi açısından çok önemlidir.
- Öksürüğü ne zamandır mevcut bu konuda daha önce aldığı bir tanısı var mı?
- Balgam pürülansında bir değişiklik var mı?
- Ateşi öyküsü mevcut mu?
- Kalp hastalığı öyküsü mevcut mu?
- Pulmoner emboli için risk faktörü var mı? Atlanmaması gereken ölümcül tanılardan biri. Hastalar izole hemptizi ile gelebilir.
- Sigara kullanımı mevcut mu?
- Travma öyküsü var mı?
- Eşlik eden kilo kaybı gece terlemesi gibi B semtomları var mı?
Vital parametrelerin değerlendirilmesi önceliklidir. Masif hemoptizinin neden olduğu havayolunun korunamadığı durumlar yönünden acil havayolu ihtiyacı göz önünde bulundurulmalıdır. Hemorajik şok açısından hastaların yakın monitörize takip edilmeleri gereklidir.
Solunum sistemi muayenesinde takipneik ve dispneik solunum dikkat çekicidir. Akciğer sesleri alveolar hemorajide ve konjesyon varlığında ral duyulabilir, Büyük havayollarının obstrüksiyonu olduğunda ronküs ya da weezing duyulabilir.
Boyun, aksilla ve skalen bölgedeki lenf nodu muayenesi malign hastalıklar açısından haberci olabilir. Kardiyovaskuler muayene açısından juguler venöz dolgunluk, ödem, ek ses ve üfürümlerin varlığına dikkat edilmelidir.
Hastaların ayırıcı tanısı açısından orofarinks muayenesi, batın muayenesi ve rektal muayene muhakkak yapılmalıdır.
Hemoptizi de tanısal tetkikler arasında direk akciğer grafileri, bronkoskopi, bilgisayarlı tomografi (BT), BT anjiyografi ve Dijital Substraction Anjiography (DSA) yer alır.
Hastaların ilk değerlendirilmesinin ardından stabil hastalar için akciğerlere yönelik ilk istenilmesi gereken tetkik akciğer Anteroposterior (AP) grafisidir. Akciğer grafisi altta yatan parankimal veya plevral enfeksiyon (pnömoni, apse), akciğer konjesyon bulguları, kronik akciğer hastalıkları, atelektazi, kaviter lezyonlar, radyoopak yabancı cisimler ve alveolar hemorajiye bağlı alveolar kontuzyon gibi anormallikleri göstermede de yardımcıdır. Buna rağmen akciğer grafisinin sensivitesi düşüktür. Yapılan çalışmada akciğer grafisinin pozitif diagnostik bulgusu %25’ten 50’ye kadar geniş bir aralıkta bulunmuştur. Bu nedenle akciğer grafisi negatif olarak değerlendirilen hastaların tomografi ve/veya bronkoskopi ile de değerlendirilmesi gereklidir.
İV kontrast madde kullanılarak çekilen toraks tomografisi hemoptizili hastalarda akciğer parankimi, hava yolları ve torasik damarlar hakkında faydalı bilgiler veren noninvaziv bir alettir. İleri görüntüleme yöntemi olarak Bilgisayarlı tomografi yüksek çözünürlüklü özelliği ve anjio özelliği ile pnömoniden damar patolojilerine, pulmoner emboliden maligniteye kadar bütün ayırıcı tanılar hakkında tanıya yardımcı olmak açısından oldukça değerlidir. Tomografi %63 den %100’e kadar hemoptizili hastalarda kanama odağını tespit
edebilir. Ayrıca endobronşiyal lezyonlarda sensivite değeri %90 civarındadır. Yinede hemoptizili hastalarda endobronşiyal lezyona benzer görünümü nedeni ile hematomlar tomografinin sınırlayıcılarındandır Bu hastalarda bronkoskopi tanı açısından ilk akılda tutulması gereken tetkiktir ve bronkoskopi ile BT’yi konfirme etmek tanı açısından
altın standarttır. Hemoptizili hastalarda bronkoskopik değerlendirmeden önce mutlaka tomografik değerlendirme önerilmektedir.
Bronkoskopi
Bronkoskopi özellikle masif hemoptizilerin tanısı ve lokalize edilmesinde primer metod olarak düşünülmektedir. Bronkoskopi rijit veya fleksibl uygulama yöntemleri ile hava yollarındaki aktif kanamaların gösterilmesinde oldukça yardımcıdır. Rijit bronkoskopi
anestezi gerektiren bir işlem olduğu halde, endobronşial kanamaların kontrolünde efektif kullanılabilirken, genel anestezi gerektirmeyen ve bronkoskopi ünitelerinde veya yoğun bakım ünitesinde kullanım kolaylığı olan ve daha sık kullanılan fiberoptik bronkoskopi ile
kanama kontrolü sağlama imkânı daha kısıtlıdır.
Bronkoskopi ile kanama odağını lokalize etmek, özellikle masif hemoptizilerde kanamanın görüntü netliğini bozması nedeniyle zor olabilir. Yapılan çalışmalarda masif hemoptizilerde kanama odağını bronkoskopi ile tam tespit etme oranı %45’ten %70’e kadar değişik oranlarda verilmiştir. Bronkoskopi ile hemoptizili hastalarda altta yatan nedenin tespit edilme oranı tomografiye göre daha düşüktür. Yapılan çalışmada hemoptizili hastalarda
bronkoskopi ile altta yatan nedeni tespit etme oranı %8 iken, tomografi ile bu oran %77’ye çıkmaktadır. Yinede özellikle distal bronşiyal yapılarda lokalize endobronşial lezyonlar hakkında görüntüleme yaparak daha fazla bilgi sağlaması açısından bronkoskopi
vazgeçilmez bir yöntemdir. Ayrıca bronkoskopi ile soğuk salin solüsyonu, balon şişirilmesi veya lazer koagülasyon yöntemleri kullanılarak kanama odağı kontrol altına alınabilir.
Hemoptiziyi yönetmenin üç temel amacı vardır;
- Aspirasyonun önlenmesi
- Kanamanın durdurulması ve
- Altta yatan nedenin tedavi edilmesidir.
Solunum sıkıntısı ve hipoksik olan olgular entübe edilmeli ve endobronşial kan ve pıhtı artıkları derhal aspire edilmelidir. Bu hastalarda en geç ilk 48 saatte bronkoskopi yapılması önerilmektedir. Bronkoskopi, kanama odağının lokalize edilmesi yanında kanama odağının buzlu veya adrenalinli serum fizyolojikle yıkanması, kanayan bölgeye balonla tampon uygulanması, malign olgularda kanama odağının elektrokoter, lazer ya da argon plazma gibi yöntemlerle koagüle edilmesi imkanı sağlar.
Son yıllarda endovasküler embolizasyon tedavileri, seçilmiş hastalarda çok efektif ve minimal invaziv bir prosedür olarak kullanılmaktadır. Endovasküler embolizasyon definitif bir tedavi sağladığı gibi frajil hipertrofik damarlar içindeki basıncı azaltarak cerrahi öncesi
akut durumun stabilize edilmesi ve perioperatif kanama riskini azaltması açısından da faydalı olmaktadır. Tedavi gerektiren masif hemoptizilerden genellikle bronşiyal arterler sorumlu olduğu için, bronşiyal arter embolizasyonu sıklıkla uygulanan endovasküler embolizasyon prosedürüdür. Bu prosedür sayesinde %90’lara varan oranlarda kanama kontrolü sağlanabilir.
Literatürde masif hemoptizi hastalarında cerrahi tedavi seçeneği öncelikli tedavi metodu olarak düşünülmektedir. Hemoptizinin altında yatan neden toraks travması veya iyatrojenik pulmoner vasküler yaralanma ise cerrahi tedavi altın standarttır. Her ne varki masif hemoptizili hastalarda acil servislerde uygulanan acil cerrahi işlemlerde %40’lara varan mortalite riski mevcuttur. Cerrahi sadece kanamanın kaynağı tek taraflı ve kolayca tanınabilmiş ise ve pulmoner rezervi rezeksiyon açısından yeterli hastalarda uygulanan bir
işlemdir. Cerrahide pnömonektomi, lobektomi, segmentektomi, wedge rezeksiyon, plombage, torakoplasti, kavernostomi, devaskülarizasyon ve bronşial arter ligasyonu yapılan işlemlerdir. İlk yayınlarda cerrahi tedavinin mortalitesi yüksekken, son yıllarda yapılan cerrahi sonuçları daha iyi görülmektedir. Cerrahi sonrası nüks oranı diğer tedavi seçeneklerine göre daha düşüktür. Buda prognozu olumlu etkilemektedir.
- ABCDE yaklaşımı
- Havayolunu temizleyin
- Entübe edilmesi gerekiyorsa olabilecek en geniş lümenli tüpü tercih edin ya da çift lümenli tüpü alternatif olarak düşünün. Çift lümenli entübasyon selektif solutma için değerli olabilir.
- Tüp lümeni içinden devam eden kanama için lateral dekübit pozisyonu, sık tüp içi aspirasyon gibi seçeneklerle havayolunun devamlılığını hedefleyin.
- Tüp içinden soğuk salin uygulama, vazopressin, adrenalin gibi vazopressörlerin uygulanması, traneksamik asit uygulanması kanamanın durdurulması için seçenek olabilir.
- Geniş lümenle sıvı ve kan resüsitasyonu için uygun damaryolu açılması
- Hemogram, rutin biyokimya, koagülasyon ve kan grubu parametreleri dahil laboratuvar tetkiklerinin istenilmesi
- Akciğer grafisi istenilmesi ileri görüntüleme tetkiki için akciğer tomografisi istenilmesi
- Minör hemoptizili hastalarda nebülize ya da oral traneksamik asit uygulanabilir
- Oral transamin 500mg tb günde 3 kez verilebilir.
- Nebül transamin 500mg/10ml 15dk’da inhaler olarak günde 3 kez verilebilir.
- Hastanın antikoagülan kullanımı varsa Taze donmuş plazma ya da Faktör kompleksleri ile INR değerini normal aralığa getirilmelidir.
- Masif hemoptiziye bağlı hemorajik şok varlığında uygun sıvı ve kan transfüzyonunun planlanılması yapılmalıdır. Hemorajik şok yaklaşımı yazımızdan konunun ayrıntısına ulaşabilirsiniz.
- Masif hemoptizinin varlığında intravenöz traneksemik asit uygulaması yapılabilir.
- IV transamin 1000mg 10 dk ‘da ardından 1000mg 8 saatlik infüzyon şeklinde vberilebilir.
- Masif hemoptizinin devam etmesi durumunda bronkoskopik yaklaşım için hastanın konsülte edilmesi
- Hastaların kanama etiyolojisi açısından yüksek risk taşımaları( pulmoner arter anevrizması gibi)
- Gaz alışverişini bozan bir hemoptizinin varlığı
- Solunum sayısının>30
- Oda havasında SpO2<%88 olması ya da 8L’nin üzerinde oksijen desteğine ihtiyaç duyması
- Hemorajik şok ya da aktif Hg düşüşü (Hg<8 olması ya da bazal değerine göre 2 birim düşme
- Aktif malignite, KOAH, Kistik fibröz, İskemik kalp hastalığı, antikoagülan kullanımı gerekliliği gibi durumları olan masif hemoptizili hastalarda interne edilerek takip önerilmektedir.
- https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2015/0215/p243.html
- https://toraks.org.tr/site/sf/books/pre_migration/b4fdf756d4aefb75a29d1f96d34833211b29d8b6be3badc840d6c4499df8ca52.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10390104/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9341490/
- https://toraks.org.tr/site/sf/books/pre_migration/b4fdf756d4aefb75a29d1f96d34833211b29d8b6be3badc840d6c4499df8ca52.pdf
- https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/MIxNt1cUayd6.pdf
- https://books.akademisyen.net/index.php/akya/catalog/download/2161/2170/50317?inline=1
