Halk arasında basur olarak bilinen olarak da hemoroid, minimal rahatsızlıktan dayanılmaz ağrıya kadar değişen semptomlara yol açabilen yaygın bir patolojidir. Oldukça sık karşılaşılan bir sorun olmasına karşın hastalar genellikle utanma duygusu yüzünden doktora başvurmazlar. Bu nedenle hastalığın görülme sıklığı konusunda net bir yorum yapılamamaktadır.
Hemoraidal dokular aslında bağ dokusu, çizgisiz kas lifleri ve damarlardan oluşan, mukoza ile örtülmüş yastıkçıklar olup distal rektum ve anal kanalın normal anatomik yapısının bir parçasıdır. Defakasyon ve anal kontinansın sağlanmasında rol oynarlar.
Hemoroidler anatomik ve klinik olarak
- İnternal
- Eksternal
- Kombine
hemoroidler olarak üç gruba ayrılırlar. İnternal hemoroidlerin başlangıç noktaları dentat çizginin üzerindedir ve üzerleri rektal mukoza ve kolumnar mukoza veya transisyonel epitel ile kaplıdırlar. Damar ve bağ dokudan oluşurlar. Eksternal hemoroidler zengin bir sinir ağına sahip anorektumu çevreleyen damar kompleksleridir.
Hemoroidal hastalık sık görülen bir hastalıktır. Amerikan toplumunda 10 milyon kişiyi etkilediği düşünülmektedir. Amerika’da yıllık prevalans %4.4 olarak tahmin edilmektedir.
Dünyada toplumun %30’undan fazlasını etkilediği bilinmektedir. Her iki cinsiyette en yüksek prevalans oranları 45-65 yaş arasında görülür.
Hemoroidlerin kesin patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır ve çok faktörlü olduğuna inanılmaktadır. Genel görüş ise anal kanalda dinlenim basıncı artışı nedeniyle venöz dönüşte azalma, venöz dilatasyonda artma ve anorektal çevre bağdokularda zayıflamanın rol oynadığı ve buna bağlı anal yastıkçıkların ve mukozanın distale doğru kayması ve prolabe olması sonucu olduğu düşünülmektedir. Oluşan bu prolaps ile hemoroidal yastıkçıklardaki venöz kan akımının engellenmesine ve venlerde dilatasyona yol açmaktadır. Orta ve ileri yaşlı kadınlarda internal hemoroidal hastalık gelişiminde kronik uzun süreli ıkınma önemli rol oynamaktadır. Aslında kabızlık ile hemoroidal hastalık arasında kanıtlanmış bir korelasyon yoktur. Hastalık gelişiminde belirgin predispozan faktör tanımlanmamıştır;
-
- Kronik konstipasyon
- Aşırı ıkınma ile birlikte gerçekleşen defakasyon
- Diyet
- Anal bölgedeki başınç artışı (gebelik)
- Genetik faktörler
- Karın içi basıncını arttıran faktörler
- Yaş (Yaş ilerledikçe bağ dokusu zayıflar)
- Bağ dokusunu zayıflatan
nedenler hemoroidal hastalığın gelişmesine neden olabilir. Ama kesinleşmiş bir neden yoktur. Hastalarda bazen birkaç faktör bir arada bulunabilir.
İnternal hemoroidler büyüklükleri ve muayene bulgularına göre 4 derecede sınıflanırlar.
- 1. Derece hemoroidler daima anal kanal içinde bulunan küçük hemoroidlerdir.
- 2. Derece hemoroidler defakasyon sırasında anal kanaldan protrüzyona uğrayıp defakasyon sonunda anal kanaldaki yerlerine çekilirler.
- 3. Derece hemoroidler defakasyon esnasında prolabe olduktan sonra spontan olarak yerlerine çekilmeyen ancak el yardımıyla içeriye gönderilirler.
- 4. Derece hemoroidler ise anal kanaldan devamlı prolabe durumdadırlar.
Hemoroidler perianal bölge fizik muayenesi sonrası anaskopi, rektoskopi yapılarak kolayca tanınabilirler.
Rektal kanama ve anemi nedeniyle başvuran olgularda yaş ve cinsiyet dikkate alınmadan mutlaka endoskopik tetkiklerin yapılması önerilmektedir. Bu yüzden hastanın hastaya poliklinik kontrolü tavsiye edilmelidir.
- Rektal prolapsus
- Defakasyon obstrüksiyon şüphesi
- Evre 4
- Tromboze hemoroid
- Şiddetli ağrısı
- Şiddetli kanaması ve anemisi
olan hastalar genel cerrahiye acil konsülte edilmelidir.
Semptomlar hafif kaşıntıdan şiddetli kanama ve ağrıya kadar değişebilir. İnternal hemoroidlerde en sık görülen bulgu rektal kanamadır. Genellikle hastalar dışkısını yaptıktan sonra gaita üzerinde az miktar kan gördüğünü ifade ederler. Dışkıya bulaşık olmayan, defakasyon öncesi veya sonrası görülen açık kırmızı renkli kan tipiktir. Bu durum hemoroidal yastıkçıkların venül ve arteriollerden zengin olmasıyla ilişkilidir. Arterial komponentin yoğun olduğu durumlarda kanama yoğun tarzda olabilir. 2. sıklıktaki bulgu protrüzyona bağlı defakasyon esnasında veya sonrasında insanın eline pakelerin (kitle) gelmesidir. Mukus akıntısı, kaşıntı, anal rahatsızlık hissi gibi bulgular sık görülür. İnternal hemoroidlerde ağrı nadir görülür. Ancak aniden tromboz veya prolapsus gelişen
hemoroidlerde şiddetli ağrı önemli bir bulgudur. Bu olgularda hemoroid pakelerinde gangrenöz değişimler görülebilir.
Hemoroid hastalığı ile ilişkili tipik şikayetler makatta;
- Ağrı
- Akıntı
- Şişlik
- Yanma
- Rektal Kanama
dır. Septomlar hemoroidin yerine (iç-dış), evresine ve iskemi-tromboz gelişip gelişmediğine de bağlıdır.
İç hemoroidler normalde ele gelmez ve rahatsızlık, ağrı yapmaz. Ancak ıkınma ve kabızlık hemoroidin hassas yüzeyinin hasar görmesine ve kanamaya neden olabilir. İç hemoroidler evre 3-4 teki gibi büyürse anüsten dışarı çıkarak ele gelebilir. Yine hem iç hem de dış hemoroidlerin iskemisi ya da trombozu ciddi ağrıya neden olur.
Eksternal hemoroidler tromboze gelişmedikçe genelde asemptomatiktirlerdir. Linea dentatanın distalinde yer alan eksternal hemoroidal venlerin akut trombozu ile gelişen şiddetli ağrı en önemli bulgudur. Perianal ödem ve ağrı 48 saatte pik yapar ve günlerce sürebilir, muayenede anal kanalın distalinde tek bir lezyon olarak izlenir. İskemi ve nekroz deride kanamalara yol açabilir. Tekrarlayan tromboz atakları perianal deride genişlemelere yol açarak ‘’skin tag’’ bulgusuna yol açarlar.
Fizik muayene hasta yüzüstü pozisyonunda veya sol lateral dekübitte iken yapılabilir. Hemoroid tipik olarak üç yerde ortaya çıkar: sol yan, sağ ön, sağ arka pozisyonlarda gözlemlenir. Hastalardan defekasyonla ilişkili artan karın içi basıncını stimüle etmek için hastalardan ıkınmaları istenebilir. Muayede yine anal fissür, rektal prolapsus ve fistül gibi diğer patolojiler ekarte edilebilir. Ne yazık ki, konumu nedeniyle birçok hasta, utanma nedeniyle muayeneyi kabul etmezler. Hemoroidler, dentat çizgiye göre konumlarına göre internal (iç) veya eksternal (dış) olarak sınıflandırılır. Dış hemoroidler dentat çizginin distalinde oluşur. Bu yüzden muayenede dış hemoroidler kolayca görülür. Rektal tuşede iç hemoroidlerin hissedilmesi zordur çünkü oldukça yumuşaktırlar, kitle olup olmadığı incelemek gerekir. Anoskopi yapılarak yaklaşık 10 cm lik kısım, rektoskop ile yaklaşık 25 cm lik kısım görülebilir.
- Ödem
- Konjesyon
- Tromboz
- Kanama
- Anemi
gelişen komplikasyonlardır. Kronik kan kaybı anemiye, o da güçsüzlük ve yorgunluğa neden olur. Strangüle hemoroidler özellikle evre 3-4 hemoroidlerin kanlanması bozulduğunda nekroz ve ciddi ağrı ortaya çıkar.
Perianal patolojisi olan hastalarda sıklıkla ana yakınma; kanama, anal bölgede kitle hissi, kaşıntı ve mukus akıntısı ve ağrıdır. Bu şikayetleri olan hastalarda eksiksiz anamnez ve fizik muayene ile sıklıkla doğru tanı konur. Ancak kanaması olan hastalarda
- Anal fissür
- Kolon polipleri
- İnflamatuvar barsak hastalıkları
- Kolon divertiküler hastalığı
- Rektal ve anal kanserler
ayırıcı tanıda düşünülmelidirler. Prolapse düşünülen hastalarda
- Rektal prolapsus
- Anal polipler
- Anal papillalar
- Anal tag
- Anal kanser
dışlanmalıdır. Perianal kaşıntı ve mukus akıntısı olan olgularda;
- Anal papilla fistüller
- Kondiloma
- Rektal prolapsus
- Fekal inkontinans
- Perianal dermatozlar
ayrıcı tanıda düşünülmelidirler. Ağrı şikayeti olan hastalarda
- Perianal abse
- Fistüller
dışlanmalıdırlar.
Hemoroidlerin çoğu kendiliğinden veya konservatif tedavi ile düzelir. Ama konservatif tedavi edilen hastaların %50’den fazlasında nüks ile sonuçlanırken, ameliyattan sonra nüks oranı %5-10’dan azdır.
İnternal hemoroidlerin tedavisi hemoroidlerin derecesi ve komplikasyonlarına göre
- Medikal tedavi
- Endoskopik ve lokal tedavi
- Cerrahi tedavi yöntemleri
ile yapılabilir. Medikal ve konservatif tedaviler her derecedeki hemoroidlerin tedavisinde mutlaka uygulanmaktadır. İnternal hemoroidlerde medikal tedavi ile sonuç alınmaz ise lastik bant ligasyonu veya cerrahi tedavi uygulanır.
İnternal hemoroidler için operasyonsuz tedavi genellikle 4-6 hafta süresince denenmelidir. Bu süreden sonra hastanın şikayetleri devam ederse cerrahi tedavi önerilebilir. Eksternal akut trombozlar, eğer doku nekrozu bulguları yoksa ve ağrı çok değilse, başlangıçta fitil, krem ve oturma banyoları ile ameliyatsız tedavi edilebilirler. Ancak, eğer hastada çok fazla ağrı, yüzeyel nekroz mevcut ise trombektomi yapılmalıdır.
1. Derece Hemoroidler
Konservatif- medikal tedavi yöntemleri başarılı sonuçlar verir. Hastaların diyet alışkanlıklarını değiştirmesi ve yüksek lifli diyet (20-30 gr/gün) uygulaması önerilir. Doğal besinlere ek olarak lif içeren ürünler diyete eklenebilir. Yumuşak gaita oluşumu ve düzenli barsak hareketlerinin sağlanması için günlük su alımının en az 2-2.5 litre olması, düzenli egzersiz yapılması mutlaka önerilmelidir. Anal sfinkterin gevşemesini sağlayan, günde 2-3 defa 10 dakika süre ile yapılacak olan sıcak su oturma banyoları faydalıdır. Topikal olarak uygulanan %1’lik hidrokortizonlu pomad-krem ve fitiller ödemin azalmasını sağlarlar. Son yıllarda streptokinaz ve fenilefrin içeren fitillerin kullanımı ile tedavide başarı artmıştır. Kabızlığı olan hastalarda oral laksatifler tedaviye eklenebilir.
2. 3. ve 4. Derece Hemoroidler
Medikal tedaviye yanıt vermeyen dirençli hemoroidlerin tedavisinde medikal ve konservatif tedavi yöntemlerine ek olarak endoskopik ve lokal tedavi uygulamaları da kullanılmaktadır;
- Endoskopik band ligasyonu
- Skleroterapi
- Fotokoagülasyon
- Kriyoterapi
- Diatermi
kullanılır. Ancak bu kombine tedavilere yanıt alınamayan hastalarda cerrahi tedavi (hemoroidektomi) uygulanır.
Lastik bant ligasyonu, konservatif tedaviye yanıt vermeyen birinci, ikinci ve bazı üçüncü derece iç hemoroidler için minimal invaziv bir tedavi seçeneğidir. Diğer minimal invaziv seçenekler arasında skleroterapi ve kızılötesi fotokoagülasyon bulunur.
Diyet:
Hemoroid oluşumunda kronik konstipasyon ve buna bağlı devamlı ıkınmanın eşlik ettiği defakasyonun önemli rol oynadığı düşünülürse, konstipasyonun önlenmesi medikal tedavinin temelini oluşturur. Kronik konstipasyonu azaltmak ve önlemek için gıdalardaki lif oranını ve sıvı miktarını arttırmak gerekir. Unutulmamalıdır ki, dışkının sadece hacimli değil, aynı zamanda yumuşak olmasını sağlamak için lifle birlikte yeterli su alımı sağlanmalıdır. Günlük lif ihtiyacı 20-30 gr/gün ve sıvı ihtiyacı en az 2-2.5litre /gündür.
Öneri:
Suda erimeyen gıdalar: Baklagiller (bakla, nohut, mercimek, kuru fasulye ve bezelye) suda erimezler ve lif oranları yüksektir, yani yoğun posa bırakırlar ve bu nedenle kabızlık için çok yararlıdırlar.
Suda eriyen gıdalar: Suda eriyen gıdalara yeşil sebzeler güzel bir örnektir. Bu tür besinlerin her ne kadar kabızlık için yararlı olduğu inanışı söz konusu ise de aslında suda erimeyen, yani posa bırakan gıdalara oranla kabızlık ile mücadelede daha az etkilidirler. Ancak, suda erimeyen gıdaların dengeli bir şekilde yeşil sebzeler ile birlikte tüketilmesi en ideal sonucu verir.
Hijyen
Anal Bölgeyi Temiz ve kuru Tutulmalıdır. Kaşıntı da varsa anal hijyenin düzeltilmesi gerekir. Sert ve kuru tuvalet kağıtlarıyla silmek yerine yıkayarak temizlenmek ve pamuklu kumaşla yada en azından kaliteli tuvalet kağıdıyla bu bölgeyi sürtmeden kurulamak daha da iyisi saç kurutma makinasıyla kurutmak kaşıntıyla mücadelede yararlıdır. Yıkama şansı olmadığı zaman alkolsüz ıslak mendil de kullanılabilir. Sabun kullanmak şart değildir, kullanılacaksa direk sabunu sürmek yerine elde köpürtülerek sabunlayıp sonrada durulamak önemlidir, sabun şikayetlerinizi artırabilir. Bunların içinde en önemlisi bölgenin kuru tutulmasıdır, dar giysilerden kaçınılması gerekir.
Ilık Suya Oturma Banyoları
Özellikle defekasyondan sonra yapılan bu uygulama anal sfinkter basıncını düşürerek ağrı, kaşıntı ve kanamanın şiddetinin azaltılmasını sağlar. Her gün, yaklaşık 15-20 dakika, biri büyük tuvalet yaptıktan sonra olmak üzere toplam 2-3 defa yapılır. Bir leğene ya da küvete 8-10 cm ılık su (ortalama 40 derece) doldurularak oturulur. Klozet içine yerleştirilebilen hemoroid küvetleri de medikallerde bulunabilir.
Laksatifler
Dışkı hacmini arttırıcı ve dışkı yumuşatıcı ajanlar medikal tedavinin bir parçasıdır.
Osmotik Laksatifler (Dışkı hacmini arttıran ajanlar)
- Laktüloz (Duphalac®, Osmolac®)
- Lactitol
- Mannitol
- Sorbitol (Libalaks®)
- Metil sellüloz
- Polietilen glikol,
- İspaghula, sterculia, psyllium preparatları
Stimulan (Uyarıcı) Laksatifler (Dışkı yumuşatıcılar)
- Senna (Pursenid®)
- Bisacodyl
- Diocotyl sodium sulfosuccinate
vb. gibi ajanlardır.
Lokal Anestezik ve Antienflamatuar Pomad ve Kremler:
Ödem ve konjesyonu azaltarak ağrı kontrolünü sağlarlar. Genel olarak pomad ve kremlerin etkisinin ağrıyan yere uygulanan ilacın kayganlaştırıcı, analjezik, vaskülotrop ve antiinflamatuvar etkilerine bağlı olduğu gösterilmiştir. Steroid içeren ajanlar uzun süreli kullanımda deride incelmeye yol açabilir. Suppozituvar formdaki ilaçlar anal kanal içinde efektif olarak etki gösterirler. Ancak hastalarda allerjik reaksiyonlara yol açabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Defekasyon öncesi ve sonrasında %5 lidocaine veya %2 lidocaine uygulanması önerilmektedir. Hidrokortizonlu rektal krem ve fitiller 10-12 gün süresince kullanılması anal kanaldaki irritasyon ve hemoroid semptomlarına iyi gelir. Steroidli ilaçların bir iki aydan fazla kullanılması deride atrofilere yol açabilir. Eksternal anal tahrişler hasta tarafından istenildiği kadar kullanılabilen pişik merhemleriyle tedavi edilebilir.
- Proctolog Krem veya Supozituvar: Ruscotenin + Trimebutin içerir.
- Procto Glyvenol %5+%2 Krem veya Supozituvar: 100 g krem 5 g tribenosid ve 2 g lidokain hidroklorür içerir.
- Kortos Krem veya Supozituvar: 1 gram krem; 20 mg bizmut subgallat, 25 mg benzokain, 100 mg benzalkonyum klorür (%1 solüsyon) ve 5 mg hidrokortizon asetat içerir.
Vaskülotrop
Flavonoidler (Daflon: Diosmin, hesperidin)
Toplardamarları korur, tonusunu arttırır, kılcal geçirgenlik ve işlevi düzelterek ödemi azaltır. Hemoroidin aktif döneminde ilk 4 gün 6 tablet (4 gün 3×2 tb), sonraki 3 gün 4 tablet (3 gün 2×2 tb) kullanılı, sonra 2 tabletle devam edilir. Süt verenler kullanmamalıdır. Sindirim sistemi ile ilgili yan etkiler görülebilir. Flavonoidler, uygun olguların belirtilerini hafifletmede skleroterapi ve bant ligasyonu kadar etkin bulunmuştur. Ağızdan ilaç kullanımı, akut hemoroid atağında lokal tedaviden daha hızlı etki gösterir. Hemoroidde anal basınç artar. Diosmin anal basıncı normale indirerek belirtileri hafifletir. Özellikle akut evrede ağrı ve kanamayı azaltır.
Kalsiyum Dobesilat (Doxium® 500 mg kapsül)
Piyasada bulunan kalsiyum dobesilat etkisini damar direncini arttırıp, geçirgenliği azaltıp, mukozadaki kan birikimini gidererek gösterir. Kılcal geçirgenliği azalttığından dolaşım bozukluklarında da tedaviye yardımcıdır. Yemeklerle birlikte 1 ya da 3 kapsül alınır. Doz ve süre hastalığa göre belirlenir.
Ağrı Kesiciler
Parasetamol ve diğer nonsteroid antienflamatuar ilaçlar kullanılabilir.
- Yeterli sıvı alımı ve yüksek lifli gıda alımı önerilir.
- Düzenli egzersiz ve düzenli bir bağırsak alışkanlığının sürdürülmesi önerilir.
- Aşırı ıkınma ve tuvalette uzun süre kalma gibi işlevsiz tuvalet davranışları hemoroid oluşumuna katkıda bulunur. Bu yüzden önerilmez. Hastalara tuvalette geçirilen süreyi 3 ila 5 dakika ile sınırlamaları talimatı verilmelidir. Ayrıca aşırı silmeden de kaçınılmalı ve hastalar sadece temizlenene kadar silmeye teşvik edilmelidir.
- Oturma banyoları önerilir
- İyi anal hijyen sağlanması önerilir.
- Ağrı şiddetli ise sistematik analjezik kullanılabilir. Hastanın kliniğine göre nonsteroid antienflamatuar (Diklofenak :Dikloron® ampul) ilaç yapılabilir.
- Lokal analjezik ve antiinflamatuar krem ve supozituvarlar reçete edilir(Kortos®, Proctolog® veya Proctoglyvenol®).
- Dışkı yumuşatıcı laksatifler (Duphalac®) reçete edilir.
- Toplardamar tonusunu arttıran flavonoidler (Daflon®) veya kalsiyum dobesilat (Doxium®) reçete edilir.
- https://www.turkcerrahi.com/wp-content/uploads/hemoroid.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500009/
- https://guncel.tgv.org.tr/journal/50/pdf/100206.pdf
- https://www.enginbasturk.com/sayfalar.1265.kabizlik.html
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537182/
- https://guncel.tgv.org.tr/journal/50/pdf/100206.pdf
- https://www.turkcerrahi.com/wp-content/uploads/hemoroid.pdf
