Damarın hasar görmesi ve damar bütünlüğünün bozulması ile başlayan, damar hasarından sonra kanamanın durdurabilmesi için gerçekleşen pıhtılaşma sürecindeki fizyolojik sistemin tümüne hemostaz denir. Damar endotel hücreleri, doku faktörü , trombositler, von Willebrand faktör, pıhtılaşma proteinleri, fibrinolitik sistem ve antikoagülan proteinler hemostatik sistemin elemanlarıdır. Hemostatik sistem elemanları, doku hasarına ani yanıt oluşturur, hasarı lokalize eder, damardaki hasarlı bölgeyi tıkayarak kanın damar dışına akışını engeller ve damar bütünlüğünü yeniden sağlar. Hemostazı sağlamak için hemostatik sistem elemanları denge halinde olmalıdır, dengenin bozulması anormal tromboz veya kanama ile sonuçlanarak insan sağlığında hayati tehlike oluşturur.
Primer (Birincil) Hemostaz: Damar hasar gördüğünde kanamaya karşı verilen ilk yanıt birincil hemostazdır. Sinir sistemi uyarılarıyla hasarlı bölgede vazokonstrüksiyon ile kanın akışı yavaşlatılır. Daha sonra trombosit (platelet) adezyonu (yapışma), aktivasyonu ve agregasyonu (kümeleşme) ile hasarlı bölgede gevşek bir tıkaç ile kanama durdurulur. Trombosit tıkacı narindir ve geçicidir.
Sekonder ( İkincil ) Hemostaz: Koagülasyon sisteminin aktivasyonu ve fibrin oluşumu evrelerinden oluşur. Gevşek yapılı olan tıkaç koagulasyon faktörlerinin devreye girmesiyle, mekanik olarak çapraz fibrin ağlarıyla sağlamlaştırılır güçlü ve sıkı bir hale getirilir. Böylece sağlam bir pıhtı (fibrin clot) oluşturulur.
Fibrinolizis: Hemostazın damardaki doku hasarı giderildikten sonra oluşan fibrin tıkacın plazmin enzimi ile çözülmesi evresidir. Bu pıhtı, yara (damar) iyileşinceye kadar kalır. Yara (damar) iyileşince, fibrin pıhtı eritilir (fibrinoliz).
1 – Vasküler Faz (Vazokonstriksiyon)
Damarın hasar görmesi ve damar bütünlüğünün bozulması ile ve ağrının oluşması ile sempatik ağrı reseptörlerinin uyarılmasıyla kanamanın durdurabilmesi için ilk vazokonstriksiyon meydana gelir. Vazokonstriksiyonun diğer mediatörleri
- Tromboksan A2
- Serotonin
- Endotelin (Endotel)
- Norepinefrin (Sistemik)
2 – Trombosit Fazı (Trombosit Tıkaç Oluşumu)
Damar bütünlğünün bozulması ile açığa çıkmış kollajene değen trombositler aktive olur. Trombositler yaraya (kollajene) yapışır ve salgılarıyla daha çok trombositi çekerek trombosit tıkacı oluştururlar. Hasarlı endotel ve endotel altındaki bağ dokusundan von Willebrand faktör salgılanır (vWF, glikoproteindir). vWF hem trombositlere hem de yaradaki kollajene bağlanır. Böylece hem trombositlerin birbirine hem de yaraya (kollajene) yapışmasında en önemli rolü oynar. O yüzden de bu faktörün eksikliği ile trombosit eksikliği aynı belirtileri verir. Yaradaki trombositler α ve dens granül içeriklerini salgılarlar ve daha çok trombosit çekerler. Bunlar;
- Adenozin difosfat (ADP)
- Serotonin
- TXA2 (tromboksan A2)
- Platelet faktör 4
- Platelet derived growth
3 – Koagülasyon Fazı (Pıhtı Oluşumu)
Koagülasyon Faktörleri
| Faktör | Sinonim | Plazma Yapısı (%mg) | Yapısı |
| F I | Fibrinojen | 300 | Plazma proteini |
| FII | Protrombin | 15 | Vit.K bağımlı serin proteazı |
| FIII | Doku Faktörü | İntraselüler (Kofaktör) | |
| FIV | Kalsiyum | 9-11 | İyon |
| FV | 2 | Seruloplazmin benzeri pro | |
| FVII | 0.1 | K bağımlı serin proteaz | |
| FVIII | Anti-hemof F | 0.1 | Seruloplazmin benzeri pro |
| FIX | Christmas F | 1 | Vit. K bağımlı serin proteaz |
| FX | Stuart-Prower F | 1 | K bağımlı serin proteaz |
| FXI | Pl.Tromboplastin | 0.5 | Serin proteaz öncüsü |
| FXII | Hageman F | 2 | Serin proteaz |
| Protein S | |||
| Protein C | Vit. K bağımlı |
Koagülasyon faktörleri romen rakamıyla numaralandırılırlar. Normalde koagülasyon faktörleri inaktif (zimojen) olarak kanda mevcutturlar.
Aktive faktör küçük “a” ile belirtilir. Faktörler genellikle proteazdırlar (serinproteazailesinden). Koagülasyon kaskadında, bir sonraki
faktörü kırparak aktif hale getirirler. Proteaz olmayan koagülasyon faktörleri FIII ve FV glikoproteindir FXIII transglutaminazdır.
- Narin olan trombosit tıkacının, fibrin liflerinin ağ şeklinde biribirine bağlanarak F13 sayesinde, sağlam pıhtı haline dönüşmesidir (fibrin clot).
- Koagülasyonu başlatan iki yol:
- Yarada açığa çıkan kollajen (kontakt altivasyon yolu, intrinsik yol)
- Yaradan salgılanan doku faktörü (TF, tissue factor yolu, ektrensek yol)
- Pıhtı oluşumunda ekstrensek yolun fonksiyonu daha baskındır ya da daha önemlidir.
- Bu iki yol sonra birleşir; ortak yol
- Fibrin ağ, pıhtıyı sağlamlaştırır (koagülasyon) ve küçültür (retraksiyon) (10 dk içinde
İntrinsik Yol (Kontakt Aktivasyon Yolu)
- Kanda dolaşan faktörler koagülasyonu başlatır (intrinsik).
- Damar yaralanınca, subendotelyal dokudaki (yaradaki) kollajene HMWK yapışır. HMWK’ya da prekallikrein yapışır. Bu oluşan kompleks sayesinde prekallikrein aktive olur yani kallikreine dönüşür. Bu da FXII’yi (Hageman Faktör) aktive eder (FXIIa).
- FXIIa, FXI’i aktive eder. FXIa, FIX’u aktive eder.
- FIXa, FVIIIa ile birleşir. Buna tenase kompleks denir (-ten: on, -ase: enzim. Yani FX’u kırpan enzim). Tenase kompleks (IXa+VIIIa), FX’u aktive eder (Xa’ya dönüştürür). X ve sonrası ortak yoldur.
- İntrensek yol yüksek mol ağırlıklı kininojen (HMWK), prekallikrein ve XII, XI, IX, VIII’inci faktörleri kapsar.
- Faktör VIII kalsiyum ve platelet fospholipid ile birlikte faktör IX aracılıklı olarak X faktörün aktivasyonu için kofaktör olarak rol alır.
- Sonuç olarak: İntrensek yoldaki faktörler; HMWK, prekallikrein, FXII, FXI, FIX, ve FVIII’i kapsar.
- Pıhtı oluşumunda intrensek yolun fonksiyonu daha siliktir ya da daha az önemlidir. Bu yüzden bu yoldaki faktörlerin eksikliği ciddi kanama sorunlarına neden olmaz.
Ekstrensek Yol (Tissue Factor Yolu (Doku Faktörü, F III))
- Kanın dışındaki doku faktörü (TF, FIII) koagülasyonu başlatır (ekstrensek).
- Damar yaralanınca, yaradaki fibroblast ve lökositlerin salgıladığı doku faktörüne (TF; FIII), faktör VIIa bağlanarak bir kompleks oluşturur (III+VIIa veya TF+VIIa).
- Faktör VIIa dolaşımda en çok bulunan aktif faktördür.
- TF+VIIa kompleksi, FX’u aktive eder. X ve sonrası ortak yoldur.
- Sonuç olarak: Ekstrensek yol; doku faktörü ve faktör VII kompleksini kapsar.
- Pıhtı oluşumunda ekstrensek yolun fonksiyonu daha baskındır ya da daha önemlidir. Bu yüzden bu yoldaki faktörlerin eksikliği ciddi kanama sorunlarına neden olur.
Ortak Yol
- İntrinsik ve ekstrensek yolla aktive olan FX, FVa ile birleşir. FXa+FVa kompleksine, protrombinaz kompleksi denir. Bu kompleks, protrombini, trombine dönüştürür.
- Trombin, fibrinojeni fibrine dönüştürür.
- FXIII (fibrin stabilize edici faktör), fibrin liflerini (monomerlerini) birbirine bağlar (fibrin polymer) ve pıhtı sağlamlaşır (crass-linked fibrin clot).
- Sağlam pıhtı yara iyileşinceye kadar kalır.
- Sonuç olarak ortak yoldaki faktörler; FX, FV, FII (trombin), FI (fibrinojen) ve FXIII’tür.
- Trombinin tek görevi fibrinojeni fibrine çevirmek değildir, diğer önemli görevleri şunlardır
- En önemli trombosit aktivatörüdür
- Faktör VIII, V, XIII, XI’i aktive eder
- Protein C yi aktive eder. Protein C antikoagülandır.
4 – Pıhtının yıkımı (Fibrinoliz)
- Plazmin (fibrinolizin), fibrini yıkar. Öncüsü plazminojendir (inaktif enzim).
- Plazminojen inhibitörü, α2-antiplazmindir
- İntrensek aktivatör:
- Doku plazminojenaktivatörü(t-PA)
- Ekstrensek aktivatörler:
- Ürokinaz(idrarda)
- Streptokinaz(eksternalajan)
- Rekombinant doku plazminojenaktivatörü (rtPA)
Trombosit aktivasyonu ve Koagülasyonu İnhibe Eden Mekanizmalar
- Protein C. Vitmin K bağımlı bir proteazdır. Trombin tarafından aktive edilir (APC, aktive protein C). Aktive Protein C (APC), Va ve VIIIa parçalayarak inaktive eder. Trombomodüline bağlanarak aktive olur. APC ninn kofaktörü protein S dir.
- Antitrombin (veya AT III). IIa ve Xa yı yıkar. Heparin antitrombinin etkinliğini artırır.
- TFPI (tissue factor pathway inhibitor). Doku faktörünü (TF) inhibe eder
- t-PA (tissue plasminogen activator). Plazminojenin plazmine dönüşünü sağlar. Plazmin, fibrini (pıhtıyı) yıkan enzimdir.
- Prostasiklin (PGI2). Endotelden salgılanır. Trombosit salgılarını azaltır. Böylece trombosit agregasyonu ve koagülasyonu baskılamış olur.
Hemostaz (Koagülasyon) Testleri
| NORMAL | BOZUKLUK | |
| Trombosit
Sayımı |
150 bin – 450 bin | Trombositopeni/-sitoz
Uyarı: Von Willebrand faktör, trombositlerin birbirine yapışmasını sağladığı için, vW hastalığı da trombosit hastalığı gibi bulgular verir |
| Kanama
Zamanı |
3-10 dakika | Trombositopeni, trombositopati, von Willebrand hastalığı, DIC, asprin ve diğer NSAİD ler, hipofibrinojenemi,Warfarin ve heparin uzatır |
| PT:
Protrombin Zamanı |
Normal değeri testten teste değişebildiği için INR kullanılır, ancak normal değer genellikle 11-13,5 saniyedir.
|
Ekstrinsik ve ortak yolu değerlendirir.
|
| APTT:
Partiyel Tromboplastin Zaman |
28-38 saniye | İntrinsik ( VIII, IX, XI ve XII) ve ortak yolu (X, V, II, I) değerlendirir eksikliğinde uzar.
|
| Trombin Zamanı | 15-23 saniye | Fibrinojen eksikliği,Heparin |
| Pıhtılaşma Zamanı | 4-10 dakika | İntrinsik ve ortak yolu gösterir |
INR (International Normalized Ratio= PT (hastada ölçülen) / PT (test normali)
- INR=PT (test)/ PT(normal)
- Hastada ölçülen PT değerinin, test normaline bölünmesi ile bulunur. Bu hesaplamanın nedeni, PT değerinin kullanılan test kitine göre farklılıklar gösterebilmesidir.
- Normal değer 0.8-1.1 dir. Örneğin PT iki katına çıkmışsa, INR değeri 2 dir.
D-Dimer (Fibrin yıkım ürünü)
Çapraz bağlı fibrin polimerlerinin plazminle yıkımını ( fibrinoliz) sonucu D-Dimer oluşur. D-Dimerın normal değeri 250 ng/mL D-Dimer Ünitesi (DDU) ya da 0.5 mcg/mL Fibrin Ekivalan Unitedir (FEU).
Dissemine intravasküler koagülasyon tanısında kullanılır. D-Dimeri artıran diğer nedenler;
- Yakın zamandaki cerrahi
- Yakın zamandaki ya da devam eden kanama, hematom, tromboemboli
- Gebelik, karaciğer hastalığı, malignite
- Çapraz bağlı fibrin oluşumunun ardından fibrinoliz gelişir (plazminile).
- D dimer, fibrin polimerinin yıkımı ile ortaya çıkar. Dolayısı ile fibrin oluşumu arttığında , fibrin yıkım ürünleri de (Örn D-Dimer) artar.
Fibrinojen
Fibrinojen, trombin tarafından fibrine dönüştürülen bir plazma proteinidir. Karaciğerde sentezlenir ve akut faz reaktanıdır. Fibrinojen eksikliğinde PT, aPTT testlerinde uzama olur. Kan plazmasındaki normal yoğunluğu %300-400 mg kadardır. Kan plazmasının yaklaşık % 5’i fibrinojendir. Aşağıdaki durumlarda da artar
- Gebelik, östojen tedavisi
- Akut–kronik inflamatuar hastalıklar ( eklem romatizması )
- Nefrotik sendrom
- Karaciğer hastalığı, siroz
- İntravasküler koagülasyon
Kanamayı Durdurma Yöntemleri
Mekanik Yöntemler (Bası)
- Yaranın üzerine direkt basıtırmak ya da baskılı pansuman: Bu genellikle steril bir gazlı bez ile bastırılarak ya da sarılarak yapılır. Bazan sadece parmağı kanamanın üzerine bastırmak daha etkilidir (örneğin ameliyat sırasında, veya ateşli silah yaralanması, bıçaklanma).
- Turnike: Ekstremite (kol-bacak) yaralanmalarında kullanılır. Yaralanma gazlı bezle ya da parmakla bastırılarak durmuyorsa ya da durmayacaksa (örneğin ateşli silah yada trafik kazası gibi künt travmaya bağlı komplike yara), kanayan bölgenin proksimalinden turnike uygulanır (ekstremite boğulur). Bu kemer vb şeylerle sıkılarak ya da gazlı bez ve bir çuguk yardımı ile yapılabilir.
- Sütür (dikiş) ve bağlama: Direkt kanayan damara dikiş konabilir, damar tutulup bağlanabilir. Yüzeyel kesilerde, yaranın dikilmesi ve iplerin biraz sıkı düğümlenmesi de kanamayı durdurur.
Termal Yöntemler (Sıcaklık)
-
- Sıcak uygulama (sıcak kompres, sıcak suya tutmak)
- Soğuk uygulama (suğuk suya tutma, buz uygulama)
- Koterizasyon (yakma, elektrokoter)
- Lazer
- Kriyocerrahi
Kimyasal Yöntemler
-
- Okside rejenere selüloz (Surgicel © )
- Kollajen (Avitene © , Spanç ya da pamuk formatında)
- Jelatin süngerler (Spongostan © )
Prokoagülanlar (Kanama Durdurucular)
- Fibrin glue (Tissel kit © ): İnsan fibrinojeni ve sığır trombini içerir. Kanamalı bölgeye ikisi aynı anda sıkılır, 10-60 sn içinde fibrin pıhtı oluşur.
- Protrombin kompleks konsantresi: (II, VII, IX, X, Cofact IV flakon ® )
- Taze donmuş plazma: Kanın sıvı kısmıdır. Koagülasyon faktörleri içerir.
- Kriyopresipitat: TDP nin sntrifüjü ile elde edilir. Fibrinojen, FVIII, vWF, FXIII içerir. Bunların eksikliklerinde kullanılır.
- Desmopressin (Minirin tablet, nazal sprey © ): Trombosit fonksiyonunu artırır (trombosit üzerindeki arginin vasopressin reseptörü ile)
- Tranemik asit (Transamine film tablet, ampül ® ): Fibrinolizi inhibe eder. Plazminin fibrine bağlanmasını bloke eder.
- Aminokaproik asit: Fibrinolizi inhibe eder. Lizin analoğudur. Plazmine bağlanarak, onu inhibe eder.
- Aprotinin (Trasylol İV flakon ® ): Sığır akciğerinden elde edilen proteinaz inhibitörüdür. İnsan tripsini, plazma ve doku kallikreinini inhibe eder. Kallikrein plazminojenden plazmin oluşumunu sağlayan bir proteazdır. Plazmin ise pıhtıyı (fibrin) yıkan enzimdir.
Hemostaz Bozuklukları
Faktör Eksiklikleri (Konjanital Hemostaz Bozuklukları)
Sıklık sırasına göre von Willebrand hastalığı ve hemofili A (VIII), hemofili B (IX) ve hemofili C (XI) sık görülür. Diğer faktör eksiklikleri oldukça nadirdir.
- Hemofili A (Klasik Hemofili)
- Hemofili B (Christmas Hastalığı)
- Von Willebrand hastalığı
- Faktör I eksikliği
- Faktör II eksikliği
- Faktör V eksikliği
- Kombine Faktör V ve VIII eksikliği
- Faktör VII eksikliği
- Faktör VIII eksikliği
- Faktör X eksikliği
- Faktör XI eksikliği
- Faktör XII eksikliği
- Faktör XIII eksikliği
Edinsel Hemostaz Bozuklukları
- K vitamini yetmezliği
- Antikoagülan ilaçlar
- Karaciğer yetmezliği
- Böbrek yetmezliği
- Trombositopeni
- Trombositopati
- Hipotermi
- Dissemine intravasküler koagülopati
Kaynak
- https://www.journalagent.com/tkd/pdfs/TKDA_43_60_13_19.pdf
- http://cdn.istanbul.edu.tr/statics/istanbultip.istanbul.edu.tr/wp-content/uploads/2015/02/3.Yeni-Antitrombotik-I%CC%87lac%CC%A7lar%C4%B1n-Art%C4%B1lar%C4%B1-Eksileri-seminer2014.pdf
- www.turkcerrahi.com/makaleler/hemostaz-kan-urunleri-transfuzyonu/hemostaz/
- http://www3.istanbul.edu.tr/itf/fizyoloji/Ogrenci_Isleri/2014-2015/HEMOSTAZ_2014.pdf
- https://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/2007thtk_01.pdf
