Hidroksiklorokin Uygulama Akıl Kartı

Hidroksiklorokin Sülfat 200 mg film tablet (Plaquenil) sağlık bakanlığı bilim kurulu tarafından Covid-19 hastalığı tedavisinde önerilmiş olup aminokinolin grubu komplike olmayan sıtma, romatoid artrit, kronik diskoid lupus eritematozus ve sistemik lupus eritematozus tedavisinde de yaygın olarak reçete edilen bir ilaçtır.

Etki Başlangıcı: 3-4 saat
Etki süresi: Doza bağlı
Yarılanma Ömrü (t½): 200 mg oral hidroksiklorokin dozunun yarılanma ömrü kanda 537 saat veya 22.4 gün, 155 mg intravenöz dozun yarılanma ömrü 40 gündür.
Metabolizma: Karaciğer
Atılım: Renal

Klorokin ve hidroksiklorokin, SARS-CoV-2 tedavisi için araştırılmaktadır. Hidroksiklorokinin kesin mekanizmaları bilinmemektedir. Klorokin ve hidroksiklorokin gibi antimalaryal ajanların romatoid hastalıkların tedavisinde terapötik etkililiğini sağlayan birçok farmakolojik mekanizması olmasına rağmen her birinin rolü bilinmemektedir.

Hidroksiklorokin biyoyararlanımı% 67-74’tür. Toplamda hidroksiklorokin plazmada% 50 proteine ​​bağlanır. Hidroksiklorokin karaciğerde metabolize olur. Dietilhidroksiklorokin başlıca metabolitidir. Hidroksiklorokinin % 40-50’si böbreklerden atılırken ve alınan bir dozun sadece% 16-21’i değişmemiş ilaç olarak idrarla atılır.

Sıtma: Hidroksiklorokinin sıtma parazitinin lizozomlarında birikerek vakuolün pH’ını yükselttiği gösterilmiştir.  Bu aktivite parazitin hemoglobini proteolize etme kabiliyetine müdahale ederek parazitin normal büyümesini ve replikasyonunu engeller. Hidroksiklorokin ayrıca parazitik hem polimerazın faaliyetine müdahale ederek toksik ürün beta hematinin birikmesine izin verir. İnsan organellerinde hidroksiklorokin birikimi ayrıca pH’larını yükseltir, bu da antijen işlenmesini inhibe eder, majör histo-uyumluluk kompleksi (MHC) sınıf II’nin alfa ve beta zincirlerinin dimerleşmesini önler, hücrenin antijen sunumunu inhibe eder ve inflamatuar yanıtı azaltır. Veziküllerdeki yüksek pH, MHC komplekslerinin geri dönüşümünü değiştirebilir, böylece hücre yüzeyinde yalnızca yüksek afiniteli kompleksler sunulur. Kendi kendine peptitler, düşük afinite ile MHC komplekslerine bağlanır ve bu nedenle otoimmün T hücrelerine sunulma olasılıkları daha düşük olacaktır.

Artrit: Hidroksiklorokin ayrıca interlökin-1 ve tümör nekroz faktörü gibi sitokinlerin salınımını muhtemelen Toll benzeri reseptörlerin inhibisyonu yoluyla azaltır.

SARS-CoV: Endozomlarda yükselen pH virüs partiküllerinin (SARS-CoV ve SARS-CoV-2 gibi) füzyon ve hücreye girme aktivitelerini kullanmasını engeller.  Hidroksiklorokin, SARS-CoV ve SARS-CoV-2’nin hücre girişi için hedeflediği reseptör olan ACE2’nin terminal glikosilasyonunu inhibe eder. Glikosile edilmiş durumda olmayan  ACE2, SARS-CoV-2 diken proteini ile daha az verimli bir şekilde etkileşime girerek viral girişi daha da inhibe edebilir.

• Sıtma tedavi ve profilaksisinde
• Akut -kronik romatoid artrit
• Akut-kronikLupus eritematozus
• Dermatomiyozit, kutanöz hastalık (FDA onayı yok)
• Porphyria cutanea tarda (FDA onayı yok)
• Primer Sjögren sendromu (FDA onayı yok)
• Q fever (Coxiella burnetii) (FDA onayı yok)
• Sarkoidoz (FDA onayı yok)

Covid-19 Hastalığı

15 Haziran 2020 itibarıyla mevcut veriler.

ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), hidroksiklorokin için verdiği bir izni iptal etti. Buna gerekçe olarak, şimdiye kadar sonuçlanan bilimsel araştırmalarda bu iki ilacın, COVID-19 tedavisinde etkili olmaması ve ciddi yan etkilere yol açması olarak gösterildi.

06 Ağustos 2020 de NEJM‘de yayımlanan dikkat çekici bir çalışmada, COVID-19 teması sonrası erken dönemde başlanan hidroksiklorokinin, COVID-19 enfeksiyonuna karşı koruyucu bir etkisi olmadığı gösterildi. Randomize, çift-kör, plasebo kontrollü bu kapsamlı faz-3 klinik çalışmaya 821 katılımcı dahil edilmiş. Ve sonuş olarak Covid-19’a yüksek riskli veya orta riskli maruziyetten sonra, hidroksiklorokin Covid-19 ile uyumlu hastalığı veya maruziyetten sonraki 4 gün içinde temas sonrası profilaksi olarak kullanıldığında doğrulanmış enfeksiyonu önlemediği görülmüş.

8 Ekim 2020‘de tıp dünyasının önde gelen bilim dergisi olan NEJM‘de 4716 COVID-19 hastasını kapsayan klinik araştırma sonuçları yayımlandı. Bu faz-III, hasta alımının rastgele yapıldığı, kontrollü ve açık etiketli çalışmaya, COVID-19 nedeniyle hastanede tedavi gören hastalar alındı. Hastaların 1561’ine hidroksiklorokin, 3155’ine standart bakım tedavisi verilmek üzere rastgele iki kola ayrıldı. Çalışmada ölçülmek istenen ana sonlanım noktası olarak 28 günlük yaşam kaybı oranı idi.

Çalışmanın sonucunda;

• Hidroksiklorokin alanların %27’sinin ve standart bakım tedavisi alanların %25’inin yaşamını kaybettiği görüldü.
• 28. günde taburcu olma oranı hidroksiklorokin kolunda %59.6 iken, standart tedavi kolunda %62.9 idi.
• Entübe edilip mekanik ventilasyona bağlanma veya yaşam kaybı oranı hidroksiklorokin kolunda %30.7 iken standart tedavi kolunda %26.9 idi.

Sonuç olarak, hastanede yatan COVID-19 hastalarında hidroksiklorokin kullanımı daha iyi bir sonlanım olrak görülmemektedir.

Mevcut bilgiler doğrultusunda Hidroksiklorokin şu anda COVID-19 tedavisinde kullanım için araştırılmaktadır.

*Hidroksiklorokin, klorokin direncinin bildirilmediği sıtma profilaksisi, komplike olmayan sıtmada ( P. falciparum , P. malariae , P. ovale veya P. vivax’ın neden olduğu ) önerilmektedir.

*Romatizmal hastalıklar: Romatoid artrit, lupus eritematozus, primer Sjögren sendromu .

• Hidroksiklorokine bilinen hipersensivitenin olması.
• Önceden var olan retinopati
• 6 yaşın altındaki veya 35 kg’dan küçük çocuklarda kullanım

Sıtma:

Haftalık 400 mg hidroksiklorokin alınır. Seyahatten bir ya da iki hafta önce
başlanmalıdır ve dönüşten sonra 4 hafta devam edilmelidir (Health England, 2014).

2019 CDC Kılavuzlarına göre uygun tedavi, Plasmodium türüne, hastanın klinik durumu, yaşı ve bölgesel antimalaryal duyarlılığına bağlıdır:

Klorokin duyarlı bölgelerde görülen komplikasyonsuz P. falciparum, P. malariae veya P. knowlesi enfeksiyonları, klorokin fosfat ile tedavi edilir: 600 mg (çocuklar için: 10 mg/kg) başlangıç dozu, ardından 6, 24 ve 48 saatlerde 300 mg (çocuklar için: 5 mg/kg) şeklinde uygulanır; ya da hidroksiklorokin 620 mg (çocuklar için: 10 mg/kg) başlangıç dozu, ardından 6, 24 ve 48 saatlerde 310 mg (çocuklar için: 5 mg/kg) şeklinde uygulanır.

Romatizmal Hastalıklar

Akut ve kronik romatoid artrit tedavisi için endikedir. 400-600 mg / gün önerilir.

Sistemik Lupus Eritematoz

Kronik diskoid lupus eritematozus ve sistemik lupus eritematozus tedavisi için endikedir . 200-400 mg / gün.

Covid-19

Türkiye’de Plaquenil 200 mg Film Kaplı 30 Tablet bulunmaktadır.

Yetişkin:

Oral yoldan uygulanması mümkün olan hastalar;
PLAQUENİL, yemeklerle veya bir bardak süt ile ağızdan günde 2 defa 200mg şeklinde  5 gün alınmalıdır. Tablet ezilmez veya çiğnenmez.

Oral yoldan uygulanması mümkün olmayan hastalar;
Çeşitli nedenler ile oral yoldan Hidroksiklorokin Sülfat 200 mg Film Tablet uygulaması yapılamayan hastalar için hastane eczacıları tarafından
uygun ilaç hazırlama alanlarında kişisel koruyucu ekipman eşliğinde bu tabletler sıvı formda uygulanmak üzere hazırlanmalıdır.
uygulanabileceği belirtilmiştir.

Gebelik kategorisi C. Gebelikte kullanılmamalıdır.

 Anne sütüne geçer^​.

• Retinopati, Makulopati
• Makulopapüller ekzantem
• Pansitopeni
• Hipoglisemi
• Ürtiker,
• Anjiyoödem
• Bronkospazm
• Psikoz
• Konvülzyon, ekstrapiramidal bozukluklar
• İşitme kaybı
• Kadiyomyopati
• Kalp ileti bozuklukları
• Fulminan hepatik yetmezlik
• Eritema multiformeyi de içeren büllöz erüpsiyon, SJS/TEN, DRESS, fotosensitivite, eksfoliyatif dermatit, AGEP
• Myopati
• Nöromyopati

Plaquenil 200 mg film tablete ilişkin etkileşim tablosu

Liverpool Üniversitesi tarafından COVID-19 tedavisinde kullanılan hidroksiklorokine ilişkin hazırlanan önemli ilaç etkileşimlerine ilişkin bilgi

Doz aşımı özellikle yenidoğanlar da tehlikelidir ve 1-2 g ölümcül olabilir. Doz aşımı yaşayan hastalarda;

• Baş ağrısı
• Uyuşukluk
• Görme bozuklukları
• Torsades de pointes,
• Kardiyovasküler kollaps
• Konvülziyonlar
• Hipokalemi
• QT uzaması
• Torsade de pointes
• Ventriküler taşikardi
• Ventriküler fibrilasyonu

görülebilir. Bu etkiler aşırı dozun alınmasından hemen sonra ortaya çıkabildiğinden, acil tıbbi müdahale gereklidir. Gastrik lavaj ile mide boşaltılmalıdır. Emilimi baskılamak için alınan dozun en az beş katı aktif kömür verilmelidir.  Bu işlemler 30 dakika içinde yapılmalıdır. Çalışmalarla klorokin kardiyotoksisitesinin düzeltilmesinde yararlı etkilerini gösterdiğinden parentaral diazepam verilmesi düşünülmelidir. İdrarı asitleştirmek ve idrarla atılımı desteklemek için amonyum klorür verilebilir.

• Hem hidroksiklorokin hem de azitromisin Q-T aralığını uzatıp ventriküler taşikardiye eğilim yaratabilir. Bu nedenle özellikle QT’yi uzatan başka bir klinik durumu olan hastalarda azitromisin kullanılmamalıdır. Diğer durumlarda hasta bu açıdan, günlük EKG çekilerek yakından izlenmeli, kardiyotoksik istenmeyen etki görülenlerde öncelikle hidroksiklorokinin önce dozu azaltılmalı, sorun yine devam ederse kesilmesi düşünülmelidir.
• Hidroksiklorokin, klorokin direncinin bildirildiği bölgelerde sıtmaya karşı etkili değildir.
• Kardiyovasküler etkiler: Bazen ölümcül olan kalp yetmezliğine neden olan kardiyomiyopati bildirilmiştir. Kardiyak belirti/semptomlarını izleyiniz; kardiyomiyopati belirti ve semptomları ortaya çıkarsa tedaviyi derhal bırakınız. Amerikan Kalp Derneği’nden yapılan bilimsel bir açıklamada, hidroksiklorokin ya doğrudan miyokardiyal toksisiteye neden olabilen ya da altta yatan miyokardiyal disfonksiyonu (büyüklük: majör) şiddetlendiren bir ajan olarak belirlenmiştir (AHA 2016]). İletim bozuklukları ve biventriküler hipertrofi teşhisi konulursa kronik toksisiteyi düşününüz. QT aralığını uzatabilir; ventriküler aritmi ve torsades de pointes bildirilmiştir (QT aralığını uzatabilecek diğer ilaçlarla eş zamanlı kullanımından kaçınınız).
• Dermatolojik etkiler: Hidroksiklorokin ile cilt reaksiyonları oluşabilir; dermatit yapma olasılığı olan ilaçlarla birlikte dikkatli kullanınız.
• Hematolojik etkiler: Kemik iliği supresyonu (örn., agranülositoz, anemi, aplastik anemi, lökopeni, trombositopeni) rapor edilmiştir; Uzun süreli tedavi sırasında Tam Kan Sayımını (TKS) periyodik olarak izleyiniz. Altta yatan hastalığa atfedilemeyen şiddetli kan bozukluğu belirtileri/semptomları ortaya çıkarsa tedaviyi bırakınız.
• Hipoglisemi: Eşzamanlı antidiyabetik ajan kullanımı olan ve olmayan hastalarda hayatı tehdit eden bilinç kaybı da dahil olmak üzere şiddetli hipoglisemi bildirilmiştir. Hastalara hipoglisemi riski ve ilişkili belirti/semptomlarını anlatınız; Şiddetli hipoglisemi gelişen hastalarda kullanmayı bırakınız.
• Nöromüsküler etkiler:  Kas gücü (özellikle proksimal kaslar) ve refleksler uzun süreli tedavi sırasında periyodik olarak değerlendirilmelidir.
• Psikiyatrik etkiler: İntihar davranışı nadiren bildirilmiştir.
• Retina toksisitesi: Potansiyel olarak geri dönüşümsüz retinopatiye neden olan retina toksisitesi, ağırlıklı olarak yüksek günlük dozlar ve romatizmal hastalıkların tedavisinde 5 yıldan fazla klorokin veya hidroksiklorokin ile ilişkilidir. Diğer önemli risk faktörleri arasında eşzamanlı tamoksifen kullanımı, böbrek yetmezliği, düşük vücut ağırlığı ve maküler hastalık varlığı yer alır. Gerçek vücut ağırlığı >5 mg/kg’dan fazla günlük hidroksiklorokin (baz) dozları, 10 yıllık tedavide ~% 10 retina toksisitesi riski ve 20 yıllık tedaviden sonra neredeyse %40 risk ile ilişkilendirilmiştir. Risk, günlük doz/vücut ağırlığına göre kullanım süresi bazında en doğru şekilde değerlendirilir. Bu risklere dayanarak, Amerikan Oftalmoloji Akademisi (AAO) çoğu hastada gerçek vücut ağırlığı kullanılarak günlük 5 mg/kg hidroksiklorokin dozunu aşmamanızı önerir. İdeal vücut ağırlığını kullanmak için önceki öneriler artık önerilmemektedir. Mevcut AAO kılavuzları özellikle obez hastalarda dozlamayı ele almamaktadır. AAO ayrıca 5 yıllık kullanımdan sonra (veya büyük risk faktörleri mevcutsa daha erken) retinal toksisite ve yıllık tarama için başlangıç ​​taraması yapılmasını önerir. Oküler toksisiteden şüpheleniliyorsa, devam etmeyiniz ve yakından izleyiniz; retinal değişiklikler ve görme bozuklukları ilaç kesildikten sonra ilerleyebilir. Hidroksiklorokin tedavisine başlandıktan sonraki ilk yıl içinde bir başlangıç ​​oküler muayenesi önerilir.

Hastalıkla ilişkili endişeler; Aşağıdaki durumlarda dikkatli kullanınız;

• G6PD eksikliği
• Gastrointestinal bozukluk
• Hepatik yetmezlik
• Porfiri
• Renal yemezlik
• Psöriazis

Afişlerin pdf formatını indirmek için tıklayınız

• PLAQUENİL 200 mg film kaplı tablet

• T.C. S.B. Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü, COVID-19 (SARS-CoV2 Enfeksiyonu) Rehberi
• https://reference.medscape.com/drug/plaquenil-hydroxychloroquine-sulfate-343205
• https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2016638
• https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2022926?query=featured_coronavirus
• https://acikders.ankara.edu.tr/pluginfile.php/75505/mod_resource/content/0/S%C4%B1tma%20Tedavisi%20ve%20Profilaksisi.pdf
• https://www.fda.gov/media/136537/download

COVID-19 Yatan Hasta Tedavi Önerileri 9 Ekim 2020 Akıl Kartı