Hipernatremi, plazma sodyum düzeyinin 145 mmol/L’nin üzerinde olması olarak tanımlanır. Her zaman bir hiperozmolalite durumu söz konusudur ve genellikle serbest su kaybı ile ilişkilidir. Sıvı replasmanı gereken durumlarda hipertonik sodyum çözeltilerinin kullanımı da hipernatremiye yol açabilir. Hipernatremi, hastanede yatan hastalarda %0,5-2 oranında görülebilir.
Sodyum, hücre dışı sıvının ana katyonudur ve intravasküler hacmin korunması için gereklidir. İnsan vücudu, susuzluk mekanizmasına yanıt olarak antidiüretik hormon (ADH) etkisiyle idrarı konsantre eder ve sıvı alımını artırarak sodyum ve su homeostazını korur. Hipernatremiye karşı koruma sağlayan bu mekanizmalar, vazopressin eksikliğinde veya renal tübüler düzeyde ADH’ye yanıtsızlık durumlarında bozulur.
Hipernatreminin nedni su açığı ve sodyum fazlalığıdır. Hipernatremi, tıpkı hiponatremi gibi olduğu gibi en çok neden su dengesi bozukluğudur. Total vücut su kaybı, hipernatremi gelişiminin en yaygın nedenidir. Hipernatremi genellikle hipovolemi ile ilişkilidir ve su kaybının sodyum kaybından daha fazla olduğu veya serbest su kaybının meydana geldiği durumlarda ortaya çıkabilir. Kombine kayıp, su ve çözücü kaybının birlikte gerçekleştiği ekstra-renal durumlarda görülebilir. Bu durumlar arasında
- Gastroenterit
- Kusma
- Uzun süreli nazogastrik drenaj
- Yanıklar
- Aşırı terleme
yer alır. Aşırı terleme egzersiz, ateş veya yüksek ısı maruziyeti nedeniyle ortaya çıkabilir.
Renal kayıplar açısından
- İntrinsik böbrek hastalıkları
- Post-obstrüktif diürez
- Osmotik veya loop diüretiklerin kullanımı
ile görülebilir. Hiperglisemi ve mannitol, osmotik diüreze neden olan yaygın etkenlerdir. Serbest su kaybı, santral veya nefrojenik diyabetes insipidus (DI) ve artmış insensibl kayıpların olduğu durumlarda görülür. Santral DI, ADH üretiminin yetersiz olmasına bağlı olarak gelişebilir. Santral DI’nin yaygın nedenleri arasında
- İdiyopatik durumlar
- Kafa travması
- Kraniyal neoplazmlar
yer alır. Sarkoidoz veya histiositoz gibi hipofiz infiltratif hastalıkları yer alır.
Nefrojenik DI, ADH’nin etkisine karşı tübüler yanıt eksikliğinden kaynaklanır ve X’e bağlı kalıtsal olabilir ya da lityum, foskarnet ve demeclosiklin gibi bazı ilaçlara ikincil olarak gelişebilir. Nadir durumlarda, yetersiz sıvı alımı hipernatremiye neden olabilir ve bu durum emzirilen bebeklerde, çocuk veya yaşlı istismarında ve susama yanıtı bozulmuş hastalarda görülebilir.
Aşırı sodyum alımı genellikle iyatrojeniktir ve hastane ortamında görülür, ancak hatalı mama hazırlama, aşırı sodyum bikarbonat alımı, tuz tableti zehirlenmesi, hiperaldosteronizm ve deniz suyu boğulması ile de ilişkilendirilebilir.
Hipernatremiye karşı normal fizyolojik yanıt, susama hissinin uyarılması ve antidiüretik hormon (ADH) salınımının artmasıyla idrarın maksimum konsantrasyona ulaşması şeklindedir. Susama hissi kaybolmamış bireylerde sodyum düzeyi genellikle 145 mEq/L’nin üzerine çıkmaz. Ancak
- Yaşlılar
- Bakıma muhtaç hastalar
- Demans hastaları
- Yoğun bakım
- Huzurevinde kalan bireylerde
hipernatremi hipovolemiye bağlı olarak veya iyatrojenik nedenlerle gelişebilir.
Hipernatremi, hücre dışı sıvı volümüne göre üç ana gruba ayrılır:
1. Hipovolemik Hipernatremi
Su kaybının sodyum kaybından fazla olduğu durumlardır.
Nedenler:
- Aşırı terleme (Egzersiz, ateş veya yüksek ısıya maruz kalma)
- Yanıklar
- İshal ve gastrointestinal fistüller (ekstrarenal kayıplar)
- Uzun süreli nazogastrik drenaj
- Non-oligürik akut böbrek hasarı
- Akut böbrek hasarının poliürik dönemi
- Üriner obstrüksiyonun giderilmesi sonrası
- Hiperglisemi
- Osmotik veya loop diüretik kullanımı (Mannitol veya üreye bağlı ozmotik diürez nedeniyle hipotonik renal kayıplar oluşabilir)
Tanı:
İdrar sodyum miktarı, böbrek dışı kayıplarla renal kayıpların ayrımında yardımcı olur.
- İdrar sodyumu > 20 mEq/L ise → Renal kayıp düşünülmelidir.
- İdrar sodyumu < 20 mEq/L ise → Böbrek dışı kayıp olasılığı yüksektir.
2. Hipervolemik Hipernatremi
Hem toplam vücut sodyumu hem de vücut suyu artmıştır, ancak sodyum artışı daha fazla olduğu için hipernatremi gelişmiştir. Nadir görülen bir durumdur.
Nedenler:
- Aşırı oral tuz alımı (Hipertonik mamalar ile beslenme)
- Hipertonik NaCl veya NaHCO₃ infüzyonu
- Uygunsuz bileşimde total parenteral nütrisyon (TPN)
3. Normovolemik Hipernatremi
Net su kaybının olduğu, ancak toplam vücut sodyumunun değişmediği durumlardır. Bu hastalar klinik olarak övolemik görünür.
Nedenler:
- Santral diabetes insipidus (DI) → Renal su kaybı
- Nefrojenik diabetes insipidus → Renal su kaybı
- Ekstrarenal kayıplar:
- Solunum: Taşikardi, hiperventilasyon
- Deri: Ateş, terleme
- Diğer nedenler:
- Su içememe veya suya ulaşamama
Diabetes İnsipidus (DI) ve Hipernatremi
Santral veya nefrojenik diabetes insipidus (DI) olan hastalarda serbest su kaybı artmıştır.
Santral Diabetes İnsipidus (Hipotalamik veya Hipofizer Kaynaklı DI)
- Nedenleri:
- İdiyopatik (En sık neden)
- Travma, operasyon sonrası gelişen hipofiz hasarı
- Kraniyal neoplazmalar
- Vasküler hastalıklar
- Sarkoidoz, histiyositoz gibi hipofiz infiltratif hastalıkları
- Genetik (kalıtsal) formlar
Belirtileri:
- Poliüri ve polidipsi
- Günlük idrar miktarı 3-15 litre arasında değişebilir.
- Susama hissi ve suya ulaşma imkanı varsa belirgin hipernatremi gelişmeyebilir.
Nefrojenik Diabetes İnsipidus (Renal Kaynaklı DI)
ADH’nin renal tübüller üzerindeki etkisine yanıtsızlık nedeniyle gelişir. Herediter (kalıtsal) veya edinsel olabilir.
Edinsel nedenler:
- İlaçlar:
- Lityum
- Amfoterisin B
- Demeklosiklin
- Gliburid
- Foskarnet
- Elektrolit bozuklukları:
- Hiperkalsemi
- Hipokalemi
- Diğer nedenler:
- Kronik tübülointerstisyel hastalıklar
- Orak hücreli anemi
Herediter nedenler:
- X’e bağlı resesif geçişli genetik mutasyonlar
İLAÇLAR
1. Su Kaybına Neden Olan İlaçlar (Diürez ve Su Kaybı Mekanizması ile Hipernatremi)
Bu ilaçlar böbreklerden aşırı su atılımına neden olarak hipernatremiye yol açar:
Diüretikler
- Loop diüretikler (Furosemid, Bumetanid, Torsemid, Etakrinik asit)
- Tiyazid diüretikler (Hidroklorotiyazid, Klorotiyazid, İndapamid, Metolazon)
- Osmotik diüretikler (Mannitol, Üre) → Ozmotik diürez ile su kaybı yapar.
Diabetes insipidus oluşturan ilaçlar (Santral veya nefrojenik DI’ye neden olabilir)
- Lityum → Nefrojenik diabetes insipidus (DI) gelişimine yol açabilir.
- Demeklosiklin (Tetrasiklin grubu antibiyotik)
- Foskarnet
- Amfoterisin B
- Siprofloksasin
- İfosfamid
Hiperglisemiye bağlı hipernatremi yapan ilaçlar
- Glukokortikoidler (Prednizolon, Deksametazon, Metilprednizolon)
- Beta agonistler (Albuterol, Salbutamol, Terbutalin)
- Tiazolidindionlar (Pioglitazon, Rosiglitazon)
İdrar söktürücü etkisi olan diğer ajanlar
- Kafein
- Teofilin
- Fenitoin
2. Hipertonik Sodyum Yüklenmesine Neden Olan İlaçlar
Bu ilaçlar veya solüsyonlar fazla sodyum alımı ile hipernatremiye yol açabilir:
Hipertonik Sodyum İçeren Solüsyonlar
- Hipertonik %3 NaCl solüsyonu (IV sıvı tedavisinde yanlış kullanımı)
- Sodyum bikarbonat infüzyonu (%8.4 NaHCO₃)
- Hipertonik total parenteral nütrisyon (TPN) çözeltileri
- Hipertonik diyaliz solüsyonları
- Deniz suyu içilmesi
Sodyum içeriği yüksek ilaçlar
- Sodyum polistiren sülfonat (Kayexalate, SPS)
- Bikarbonat içeren antiasitler
- Hipertonik enteral beslenme solüsyonları
3. Su Alımını Azaltarak Hipernatremiye Neden Olan İlaçlar
Bu ilaçlar susama mekanizmasını baskılayarak veya su alımını kısıtlayan durumlara neden olarak hipernatremiye yol açabilir.
Santral sinir sistemi (SSS) depresyonu yapan ilaçlar
- Sedatifler (Benzodiazepinler – Midazolam, Diazepam, Lorazepam, Alprazolam)
- Barbitüratlar (Fenobarbital, Tiyopental)
- Opioidler (Morfin, Fentanil, Oksikodon, Hidromorfon)
Antikolinerjik ilaçlar (Ağız kuruluğu ve azalmış susama refleksi nedeniyle hipernatremi yapabilir)
- Atropin, Skopolamin
- Trisiklik antidepresanlar (Amitriptilin, İmipramin, Nortriptilin)
- Antipsikotikler (Klorpromazin, Haloperidol, Risperidon, Olanzapin)
- Antihistaminikler (Difenhidramin, Hidroksizin, Prometazin)
Hipernatremi öncelikle bebeklerde ve yaşlı popülasyonda daha sık görülür. Gastroenterite bağlı aşırı su kaybı, yetersiz oral alım veya emme azlığı olan bebeklerde yaygındır. Prematüre bebekler, sıvı dengesini düzenleme mekanizmaları tam gelişmediğinden daha yüksek risk altındadır.
Nörolojik bozukluğu olan yaşlılar ve bakım hastaları, bozulmuş susama mekanizması ve su içme kabiliyetinin olmaması nedeniyle hipernatremi açısından risk altındadır.
Hastane ortamında hipertonik sıvı infüzyonu alan hastalarda, özellikle yeterli su alımı olmayan hastalarda hipernatremi gelişebilir.
Sodyum, hücre dışı sıvının (ECF) ana ozmolüdür ve ozmotik denge, kan basıncının düzenlenmesi ile hücre dışı sıvı hacminin sürekliliği için temel bir unsurdur. Aynı zamanda, efektif dolaşan hacmin temel belirleyicisidir. Efektif dolaşan hacim ölçülemeyen bir parametre olup, hücre dışı sıvının arteriyel sistemde bulunan ve dokuları efektif olarak besleyen bölümünü ifade eder.
Sodyum, hücre dışı sıvı hacmini korumak için kritik bir rol oynar. Hücre dışı sıvı hacmindeki değişiklikler, idrarda sodyum atılımını artırarak veya azaltarak toplam sodyum içeriğinin düzenlenmesine geri bildirim sağlar.
Sodyum atılımı, renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) gibi düzenleyici mekanizmalar aracılığıyla kontrol edilir. Serum sodyum arttığında, plazma ozmolalitesinde yükselme olur ve bu durum susama hissini ve antidiüretik hormon (ADH) sekresyonunu tetikler. Sonuç olarak, böbrekler suyu korur ve konsantre idrar üretir.
Çoğu hasta, sıvı kaybını düşündüren semptomlar ve dehidratasyonun klinik belirtileri ile başvurur. Klinik belirtilerin şiddeti, hipernatreminin derecesi ve gelişim hızı ile ilişkilidir. Serum sodyumu hızla yükseldiğinde veya 160 mEq/L’nin üzerine çıktığında hipernatremiye bağlı semptom ve bulgular belirgin hale gelir.
Hipernatreminin belirtileri, hücre dışına ozmotik sıvı kaybı sonucu beyin hücrelerinde büzüşme (dehidrasyon) meydana gelmesi nedeniyle çoğunlukla nörolojiktir.
Bebekler ve çocuklar genellikle huzursuzluk ve ajitasyon ile başlar ve bu durum letarji, somnolans ve komaya ilerleyebilir. Diğer semptomlar arasında bilinçli hastalarda artmış susama hissi ve bebeklerde tiz ağlama sesi bulunur. Diyabetes insipiduslu hastalar poliüri ve polidipsi ile başvurur. Hücre içi su kaybına bağlı olarak cilt, hamur kıvamında veya kadifemsi hissedilebilir.
Hipovolemik hipernatremisi olan hastalarda genellikle ortostatik hipotansiyon ve taşikardi mevcuttur. Hastada artmış kas tonusu, canlı refleksler ve miyoklonus görülebilir. Hipernatremik çocuklarda, suyun hücre içi alandan ekstravasküler alana kayması nedeniyle dehidratasyon derecesinin hafife alınabileceğini unutmamak önemlidir. Poliüri, diyabetes insipidusun yaygın semptomlarından biridir.
Hipernatreminin Semptom ve Bulguları:
- Bulantı
- Kusma
- Huzursuzluk
- Kas güçsüzlüğü, fasikülasyonlar (kas seğirmeleri)
- Konfüzyon, somnolans (uyuşukluk)
- Konvülziyonlar (nöbetler)
- Fokal nörolojik defisitler
- Koma
- Tiz ağlama (bebeklerde)
- Poliüri, polidipsi (Diabetes insipiduslu hastalarda sık görülür)
Kronik Hipernatremi
Kronik hipernatremide, hücre içine elektrolitler ve organik ozmolitlerin göçü sonucunda hücre hacmi korunmaya çalışılır, bu nedenle semptomlar genellikle hafif seyreder.
Bebekler ve çocuklar, tiz ağlama, halsizlik, hareketlerde azalma, sinirlilik, ajitasyon ve komaya ilerleyebilen irritabilite ile başvurabilirler.
Diabetes insipiduslu hastalarda poliüri ve polidipsi ön plandadır.
Hücre içi su kaybı nedeniyle cilt hamursu veya kadifemsi bir his verebilir.
Hipovolemik hipernatremide:
- Ortostatik hipotansiyon
- Taşikardi sık görülür.
Hastanın refleksleri artmış, miyoklonus ve artmış kas tonusu görülebilir.
Anamnez ve fizik muayene, hipernatreminin altta yatan nedenini belirlemede önemli ipuçları sağlar.
- Anamnezde, hastanın ilaç kullanımı mutlaka sorgulanmalıdır.
- Fizik muayenede, mental durum, nörolojik bulgular ve hücre dışı hacim durumu dikkatle değerlendirilmelidir.
Plazma hacmi, plazma ozmolalitesi, idrarda sodyum atılımı ve idrar ozmolalitesi etiyolojik neden hakkında önemli bilgiler sunar.
Diabetes insipidusun ayırıcı tanısı, susuzluk testi veya vazopressin uygulaması sonrası idrar ozmolalite yanıtının değerlendirilmesi ile yapılır.
Hipernatreminin etiyolojisi genellikle hasta öyküsü ve fizik muayene ile belirlenebilir. İstenecek tetkikler;
- Kan gazı
- Hemogram
- Biyokimya
- Serum/plazma osmolalite
- Sodyum Spot İdrar
- Osmolalite Spot İdrar
Plazma hacmi, plazma ozmolaritesi, idrar hacmi, idrar konsantrasyon yeteneği ve idrar ozmolaritesi, renal ve ekstra-renal nedenleri ayırt etmeye yardımcı olabilir.
Diyabetes insipidus (DI) durumunda, idrar uygunsuz şekilde dilüe olup normal idrar hacmiyle birlikte idrar ozmolaritesi, serum ozmolaritesinden daha düşüktür. Yatış yapılan hastalarda DI şüphesi varsa, desmopressin uygulanarak su kısıtlama testi yapılabilir.
Santral DI’de, desmopressin uygulanması idrar ozmolaritesinde artış gösterirken, nefrojenik DI’de desmopressine yanıt alınmaz. Ekstra-renal nedenlerde ise vücut sıvıyı korumaya çalışarak idrar hacmini azaltır, idrarın özgül ağırlığı yüksek olur ve idrar ozmolaritesi serum ozmolaritesinden daha yüksek bulunur.
Hipernatremi tedavisinde temel amaç, su kaybının azaltılması ve su açığının yerine konmasıdır. Tedavi yaklaşımı, hipernatreminin şiddeti, gelişim süresi ve hastanın klinik belirtilerine göre belirlenir. Tedavinin amacı, hem serum sodyumunu hem de intravasküler hacmi düzeltmektir. Mümkün olduğunda sıvılar oral yolla veya besleme tüpü (NG) aracılığıyla verilmelidir.
Ciddi dehidratasyon veya şok durumundaki hastalarda ilk adım, serbest su düzeltmesinden önce izotonik sıvılar ile sıvı resüsitasyonudur.
Hipernatreminin hızlı düzeltilmesinin suyun serumdan beyin hücrelerine geçmesine neden olarak serebral ödem oluşturabileceği unutulmamalıdır. Acil yaklaşımda serum sodyumunu 24 saat içinde 12 mEq’ten fazla düşürülmemelidir. Ayrıca plazma sodyum düzeyi, saatte 1-2 mmol/L’den daha hızlı düşürülmemelidir. Su açığının:
- İlk %50’si, ilk 12-24 saat içinde,
- Tamamı ise 48-72 saat içinde yerine konmalıdır.
Hızlı düzeltme, konvülziyonlara veya kalıcı nörolojik hasara yol açabilir. Düzeltmenin akut fazında, her 2 ila 4 saatte bir serum sodyumu ölçülmelidir.
Hipernatremi düzeltilirken nöbetlerin ortaya çıkması, ozmolaritedeki hızlı değişim nedeniyle serebral ödemin bir göstergesidir ve hipotonik sıvı uygulanması durdurulmalıdır. Hesaplanan serbest su açığı 48 ila 72 saat içinde düzeltilmeli ve serum sodyumunun saatte 0.5 mEq’ten fazla düşmemesi sağlanmalıdır. Hastalar, düzeltme oranı, idrar çıkışı ve devam eden sıvı kayıpları açısından dikkatle izlenmelidir.
Aşırı sodyum alımına bağlı hipernatremi durumlarında, serbest su ihtiyacı çok fazla olabilir ve hacim yüklenmesine neden olabilir. Bu durumlarda, fazla sodyumun uzaklaştırılması için döngü diüretikleri (loop diüretikler) ve bazı durumlarda periton diyalizi gerekebilir.
Santral diabetes insipituslu (DI) hastalarda, büyük çocuklar ve yetişkinlerde, intranazal veya oral desmopressin (DDAVP) tedavisi gerekebilir.
1 – Su Açığı Hesaplaması
Total Vücut Suyu (TVS):
TVS = Ağırlık (kg) x Düzeltme Faktörü
Su Açığı:
Su açığı = [(Ölçülen plazma sodyumu / 140) – 1] x TVS
Total sıvı açığı hesaplandıktan sonra, devam eden kayıplar da hesaba katılmalıdır.
Düzeltme Faktörleri:
- Çocuklar → 0.6
- Genç erkek → 0.6
- Genç kadın → 0.6
- İleri yaş erkek → 0.5
- İleri yaş kadın → 0.45
2 – Günlük İdame Sıvı İhtiyacı Hesaplama
Günlük idame sıvı ihtiyacı genellikle Holliday-Segar yöntemi ile hesaplanır:
- İlk 10 kg için: 100 mL/kg/gün
- 10-20 kg arası: 50 mL/kg/gün
- 20 kg üstü: 20-30 mL/kg/gün
Örnek: 70 kg bir yetişkin için:
- İlk 10 kg: 10 × 100 = 1000 mL
- 10-20 kg arası: 10 × 50 = 500 mL
- Kalan 50 kg: 50 × 20-30 = 1000-1500 mL
- Toplam idame sıvısı: 2500-3000 mL/gün
Tedavi Planı: Sıvı Açığı + İdame Sıvısı
- Toplam sıvı tedavisi = (Serbest su açığı) + (Günlük idame sıvısı)
- Hipernatremide düzeltilme hızı:
- İlk 24 saatte en fazla 10-12 mEq/L düşüş hedeflenir
- 48 saat içinde kademeli olarak düzeltilmelidir
Örnek: 70 kg, Na⁺ = 160 olan bir yetişkin için:
- Serbest su açığı: 6.0 L
- İdame sıvısı: 2.5-3.0 L/gün
- İlk 24 saatte verilmesi gereken toplam sıvı:
- Yaklaşık 3.0 L (su açığının yarısı) + 2.5-3.0 L (idame) = 5.5-6.0 L
- Hipotonik sıvılarla (örneğin %5 Dextroz veya %0.45 NaCl) verilmelidir.
Özet:
✔ Serbest su açığı hesaplandıktan sonra günlük idame sıvısı eklenmelidir.
✔ Düzeltme hızı dikkatlice planlanmalı, hipernatremi hızla düzeltilmemelidir.
✔ İlk 24 saatte hedef: Serum Na⁺ düzeyinde 10-12 mEq/L azalma sağlamak.
✔ Hipotonik sıvılar tercih edilmelidir (%5 Dekstroz, %0.45 NaCl vb.).
Su Replasman Stratejisi
Hipernatremi tedavisi için üstünlüğü kanıtlanmış tek bir su replasman rejimi yoktur. Su replasmanı sırasında belirlenen su açığının yanı sıra, ölçülebilen ve hissedilemeyen su kayıpları da dikkate alınmalıdır.
- Su kaybını azaltıcı uygulamalar başlatılmalıdır.
- En güvenli su replasman yöntemi oral veya nazogastrik yoldur.
- Alternatif olarak, hipotonik NaCl (%0.45) veya %5 dekstroz intravenöz olarak uygulanabilir.
Hipernatremide Volüm Durumuna Göre Tedavi Yaklaşımı
1. Hipovolemik Hipernatremi
- İlk olarak: İzotonik (%0.9) NaCl veya kolloid infüzyonu ile hemodinamik stabilite sağlanmalıdır.
- Daha sonra: %0.45 NaCl veya %5 dekstroz ile su açığı yerine konur.
2. Normovolemik Hipernatremi
- Santral sinir sistemi belirtileri varsa, %5 dekstroz ile sıvı replasmanı uygulanır.
- Asemptomatik hipotalamik diabetes insipitus vakalarında:
- Subkütan desmopressin (günde 2 kez 1-2 µg) veya
- Nazal desmopressin (günde 2 kez 10-20 µg) uygulanır.
- Nefrojenik diabetes insipitus tedavisinde:
- Düşük sodyumlu diyet ve
- Tiyazid diüretikleri kullanılarak hafif hipovolemik durum oluşturulur.
- Bu yaklaşım, proksimal tübüllerde sodyum ve su geri emilimini artırarak, toplayıcı kanallara su akışını azaltır.
3. Hipervolemik Hipernatremi
Temel tedavi: Dikkatli bir şekilde %5 dekstroz infüzyonu ile birlikte diüretik uygulanmasıdır.
Diüretiğe yanıt alınamazsa: Diyaliz gerekebilir.
- Siroz
- Santral diyabetes insipidus
- Diyare
- Hipokalsemi
- Hiponatremi
- Nefrojenik diyabetes insipidus
- Susama bozukluğu
- Tip 1 diyabetes mellitus
Hipernatreminin en ciddi komplikasyonu, köprü venlerinin yırtılması ve dural sinüs trombozu nedeniyle gelişen subaraknoid veya subdural kanamadır. Bu durum, kalıcı beyin hasarına veya ölüme yol açabilir.
Kronik hipernatreminin hızlı düzeltilmesi, serebral ödem, nöbet ve kalıcı beyin hasarına neden olabilir.
- http://www.yogunbakimdergisi.org/managete/fu_folder/2018-01/2018-12-1-018-030.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441960/
- https://www.mdcalc.com/calc/113/free-water-deficit-hypernatremia
- https://acilci.net/hipernatremi/
- https://www.mdcalc.com/calc/113/free-water-deficit-hypernatremia
