- Aşırı terleme (Egzersiz, ateş veya yüksek ısıya maruz kalma nedeniyle aşırı terleme meydana gelebilir.)
- Yanık
- İshal ve gastrointestinal fistüller gibi ekstrarenal kayıplar
- Uzun süreli nazogastrik drenaj
- Nonoligürik akut böbrek hasarı
- Akut böbrek hasarının poliürik dönemi
- Üriner obstrüksiyonun giderilmesi
- Hiperglisemi
- Ozmotik veya loop diüretik kullanımı (Mannitol veya üreye bağlı ozmotik diürez gibi hipotonik renal kayıplar neden olabilir)
İdrar sodyum miktarı böbrek dışı kayıpları, renal kayıplardan ayırt edilmesinde yardımcı olabilir. İdrar sodyumun 20 mEq/L’den fazla olması renal kayıplara işaret etmektedir.
- Aşırı oral tuz alımı (Hipertonik mamalar ile beslenme)
- Hipertonik NaCl veya NaHCO3 infüzyonu
- Uygunsuz bileşimde total parenteral nütrisyon
neden olabilir.
sodyumu değişmediğinden hastalar klinik olarak övolemik görülürler.
- Santral diabetes inspidus (Renal kayıp)
- Nefrojenik diabetes inspidus (Renal kayıp)
- Ekstrarenal kayıplar (Solunum (taşikardi), Deri (ateş, terleme)
- Diğer nedenler ( Su içememe veya suya ulaşamama)
Santral veya nefrojenik diyabetes insipidus (DI) ile ve ayrıca artan duyarsız kaybı olan durumlarda serbest su kaybı görülür. Yetersiz ADH üretimi nedeniyle merkezi DI oluşabilir. ADH sekresyonundaki bozukluk (hipotalamik) veya renal tübülüsler düzeyinde ADH etkisine direnç (nefrojenik) sonucu gelişebilir. Santral (Hipotalamik) diabetes insipitusun en sık nedeni idiyopatik, travma, operasyon, kraniyal neoplazma, vasküler hastalık, cerrahi girişim sonucu gelişebilen nörohipofiz hasarı, sarkoidoz ve histiyositoz gibi hipofiz infiltratif hastalıklardır. Birçok olguda idyopatiktir, kalıtsalformları da bildirilmiştir. Başlıca belirtileri poliüri ve polidipsidir. Günlük idrar miktarı 3-15 litre arasında değişebilir. Susama hissinde veya suya ulaşmada sorun olmadıkça, anlamlı hipernatremi gelişmeyebilir.
Nefrojenik diabetes insipitus , ADH’nin etkisine tübüler yanıtsızlık nedeniyle oluşur ve herediter veya edinsel olarak gelişebilir. Edinsel nedenler arasında lityum, amfoterisin, demeklosiklin, gliburid ve foskarnet gibi ilaçlar, hiperkalsemi, hipopotasemi, çeşitli kronik tübülointerstisyel hastalıklar ve orak hücreli anemi gösterilir. Herediter olarak ise X’e bağlı bir modelde kalıtsal olabilir.
- Bulantı
- Kusma
- Huzursuzluk
- Kas güçsüzlüğü, fasikülasyonlar
- Konfüzyon, somnolans,
- Konvülziyon
- Fokal nörolojik defisitler
- Koma
- Tiz ağlama (bebeklerde)
- Poliüri polidipsi
görülebilir. Kronik hipernatremide ise hücre içine elektrolitler ve organik ozmolitlerin göçünün sonucunda hücre hacminin arttırması nedeniyle belirtiler genellikle hafiftir. Bebekler ve çocuklarda tiz ağlama, halsizlik, hareketlerde azalma ve komaya ilerleyebilen sinirlilik ve ajitasyon ile başvururlar. Diabetes insipiduslu hastalar poliüri ve polidipsi ile başvururlar. Hücre içi su kaybı nedeniyle ciltte hamursu veya kadifemsi bir his olabilir. Ortostatik hipotansiyon ve taşikardi genellikle hipovolemik hipernatremide bulunur. Hastanın refleksleri ve miyoklonus ile tonusu artmış olabilir.
Anamnez ve fizik muayene hipernatreminin altta yatan nedeni konusunda önemli ipuçları
sağlar. Anamnezde ilaç kullanımı hakkında bilgi alınmalı, fizik muayenede ise mental durum, nörolojik bulgular ve hücre dışı hacim durumu mutlaka değerlendirilmelidir. Plazma hacmi, plazma ozmolalitesi, idrarda sodyum atılımı ve idrar ozmolalitesi etyolojik neden konusunda önemli bilgi verir. Diabetes insipitusun ayırıcı tanısı susuzluk testine veya vazopressin uygulamasına idrar ozmolalite yanıtının değerlendirilmesi ile yapılır.
Su eksiğinin yarısı ilk 12-24 saatte, tamamı ise 48-72 saatte yerine konmalıdır. Hızlı düzeltme konvülziyona veya kalıcı nörolojik hasara yol açabilir. Düzeltmenin akut fazında her 2 ila 4 saatte bir serum sodyumu ölçülmelidir. Hipernatreminin düzeltilmesi sırasında meydana gelen nöbetler, ozmolalitedeki hızlı değişimlere bağlı beyin ödeminin bir işaretidir ve hipotonik sıvıların verilmesi durdurulmalıdır. Hastalar, düzeltme oranı, idrar çıkışı ve devam eden kayıplar açısından dikkatle izlenmelidir. Aşırı sodyumalımı durumlarında serbest su ihtiyacı çok fazla olabilir ve hacim yüklenmesine neden olabilir, fazla sodyumun uzaklaştırılması için döngü diüretikler ve bazen de periton diyalizi gerekebilir. Santaral Dİ’li daha büyük çocuklar ve yetişkinlerde, intranazal ve oral formlarda bulunan desmopressine ihtiyaç duyabilir.
Hesaplamalar
Total vücut suyu (TVS) = ağırlık (kg) x düzeltme faktörü
Su eksiği = [(Ölçülen plazma sodyum/140) – 1] x total vücut suyu
- Total sıvı açığı hesaplandıktan sonra devam eden kayıpları da ilave etmek gerekir.
Düzeltme faktörleri:
| Çocuklar | 0.6 |
| Genç erkek | 0.6 |
| Genç kadın | 0.6 |
| İleri yaş erkek | 0.5 |
| İleri yaş kadın | 0.45 |
Üstünlüğü kanıtlanmış bir su replasman rejimi yoktur. Su replasmanı yapılırken, belirlenen
su eksiğinin yanı sıra ölçülebilen ve hissedilemeyen su kayıpları da dikkate alınmalıdır, su kaybını azaltıcı uygulamalar başlatılmalıdır. Su tedavisinde en emniyetli yol oral veya nazogastrik yoldur. Alternatif olarak, hipotonik NaCl veya %5 dekstroz intravenöz olarak uygulanabilir.
Volüm durumuna göre tedavi yaklaşımı:
Hipovolemik hipernatremi: Başlangıçta izotonik NaCl veya kolloid infüzyonu ile hemodinamik stabilite sağlanmalı, daha sonra %0.45 NaCl veya %5 dekstroz ile su eksiği yerine konulur.
Normovolemik hipernatremi: Santral sinir sistemi belirtileri varsa %5 dekstroz ile sıvı
replasmanı yapılır. Asemptomatik hipotalamik diabetes insipituslu olgulara subkütan (günde iki kez 1-2 µg) veya nazal yolla (günde iki kez 10-20 µg) desmopressin uygulanır. Nefrojenik diabetes insipitusta ise düşük sodyumlu diyet ve tiazid diüretik uygulaması ile yaratılan hafif hipovolemik durum proksimal sodyum ve su geri emilimini arttırır, bu şekilde vazopressinin etki yeri olan toplayıcı kanallara su akışı azalır.
Hipervolemik hipernatremi: Dikkatli bir şekilde %5 dekstroz infüzyonu ile birlikte
diüretik uygulaması temel tedavi yaklaşımıdır. Diüretiğe yanıtsız olgularda diyaliz gerekebilir.
- http://www.yogunbakimdergisi.org/managete/fu_folder/2018-01/2018-12-1-018-030.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441960/
- https://acilci.net/hipernatremi/
- https://www.mdcalc.com/calc/113/free-water-deficit-hypernatremia
