Diyabetus Mellitusun akut komplikasyonları arasında yer alan Hiperosmolar Hiperglisemik Durum (HHD), kontrolsüz hiperglisemi ve buna bağlı osmolarite artışı, glikozüri ile karakterize diyabetin hayatı tehdit eden bir komplikasyonudur. Diyabetik ketoasidozda görülen klasik Kussmaul solunumu veya idrarda aseton yoktur. Bu klinik duruma daha önce ketotik olmayan hiperglisemik koma, hiperosmolar hiperglisemik ketotik olmayan sendrom ve hiperozmolar ketotik olmayan koma gibi adlar verilmiştir.
Genellikle Tip 2 diyabetlilerde ve obez hastalarda görülür. Bunun nedeni obezite ve yüksek vücut kitle indeksinin (VKİ) bir sonucu olarak, periferik dokunun insülin etkisine direnci artar ve pankreastaki beta hücrelerinden salgılan insülin periferdeki organın direncinin etkisine karşı koymak için yeterli gelmez ve HHD oluşur.
HHD’deki ölüm oranı, diyabetik ketoasidozda görülen ölüm oranından yaklaşık 10 kat daha fazladır ve bu oran %20’ye kadar çıkabilir.
HHD, DKA’ya benzer patofizyolojiye sahiptir, ancak bazı hafif farklılıklar vardır. Her iki durumun da ayırt edici özelliği insülin eksikliğidir. Bu anahtar hormonun eksikliğinin bir sonucu olarak, periferik doku tarafından glikoz kullanımında bir azalma meydana gelir ve bu da hiperglisemiye neden olur. Periferik dokular “açlık” durumuna girer ve glukagon, büyüme hormonu, kortizol ve katekolaminler gibi karşıt düzenleyici hormonların salınması, glukoneogenezi ve glikojenolizi uyarır. Bu durum serumda artan bir glikoz seviyesinin olduğu, ancak doku metabolizması için periferik dokular tarafından alımının azaldığı bir kısır döngü sistemi yaratır. Ortaya çıkan bu hiperglisemi, serum ozmolaritesini önemli bir dereceye kadar arttırır. HHD’daki glikoz seviyesi genellikle 600 mg/dL‘nin üzerindedir. Hiperglisemi ayrıca, artan ozmotik gradyan nedeniyle ekstravasküler boşluktan serbest su çekilerek ozmotik gradyanda bir artış yaratır ve osmolarite artar. Bütün bunların sonucunda oluşan hiperglisemi, ozmotik diürezi başlatır eğer bu aşamada yeterli sıvı
alımı olmazsa (yaşlılarda defektif susama mekanizması ve GIS problemleri) ekstraselüler sıvı volümü azalır, renal perfüzyon basıncı düşer, üre ve kreatinin düzeyleri yükselir. Böbrek glukozu absorbe edemez ve glikozüri oluşur. Bu durum ozmotik diürezi oluşturur ve dehidratasona katkıda bulunarak orta veya şiddetli dehidrasyona neden olur. Dehidrasyon, DKA ile karşılaştırıldığında HHS’de genellikle daha şiddetlidir ve kardiyovasküler kollaps için daha fazla risk vardır.
Ozmotik diürezin başlangıcında böbrekten su kaybı yanında, Na ve K da kaybedilir. GFR azalıp hipovolemik idrar çıkmaya başayınca Na kaybı da azalıp , serum sodyumu artmaya başlar. 180 mEqL düzeyine kadar ulaşabilir. Hiperglisemik hastalarda aslında normal serum sodyum düzeyleri bile ağır dehidratasyon belirtisidir ve hiperglisemiye göre sodyum düzeyi düzeltilirse (her 100 mmol/L glukoz için serum sodyumuna 1.6 eklenir) hipernatremik olduğu görülür.
Serum osmolalitesi, 2Na + Glikoz /18 + BUN / 2.8 formülü ile belirlenir.
DKA ile karşılaştırıldığında, HHD’de keton cisimleri daha az üretilir. Bunu nedeni HHD’da pankreastaki beta hücreleri tarafından sürekli insülin üretilmeye devam edildiğinden, keton cisimciklerinin oluşumu minimum düzeyde olur. Salgılanan insülin ketogenezi inhibe eder. Bunun yanı sıra, HHD’da, DKA a göre daha düşük bir glukagon seviyesi ile daha yüksek bir insülin seviyesi vardır. Bu nedenle, ketonemi ve asidemi meydana gelse bile HHD’da çok hafiftirler.
Artan serum ozmolaritesinin beyin üzerindeki etkisi çok derin olabilir. Hücre içi hacmi korumak için beyin idiojenik osmoller üretir. İdiojenik osmoller, ozmotik olarak aktif olan maddelerdir. Bu maddelerin üretiminin net etkisi, sıvının hücre içi boşluktan hücre dışı boşluğa geçmesini engellemek ve dengeli bir denge sağlamaktır.
Serebral ödem gelişme riski çoğunlukla serum ozmolaritesinin ne kadar hızlı düştüğü ile ilgilidir. Düşüş çok hızlıysa ve beyin idiojenik osmolleri serum ozmolaritesindeki düşüşle aynı oranda ortadan kaldıramıyorsa, o zaman sıvının beyin hücresine hareket ederek şişmeye neden olma olasılığı daha yüksektir. Bu nedenle, HHD tedavisinde, tedavinin amacı hipergliseminin yavaş bir şekilde düzeltilmesidir.
- T2 DM seyrinde (özellikle yaşlı) akut insülin ihtiyacının arttığı durumlar
- Akut myokart enfarktüsü, serebrovasküler olay
- Antidepresanlar, antipsikotikler, diüretikler, propranolol, fenitoin, steroidler, gibi ilaçların kullanımı
- Akut organ yetmezlikleri
- Enfeksiyonlar
- Majör cerrahi, yanık ve travma
- Gastrointestinal kanamalar
- Pankreatit
- Pulmoner emboli
- Özellikle yaşlı ve bakım evlerinde izlenen T2 DM seyrinde gelişen malnütrisyon
HHD Tip 1 ve tip 2 diyabetli çocuklarda, genç erişkinlerde ve yaşlılarda en sık enfeksiyonlar sonucu gelişir. Genellikle solunum, dolaşım ve genitoüriner sistem hastalıkları HHD’e %50 ile %60′ sebep olurkem obezite ve karbonhidrat açısından zengin içeceklerin sürekli tüketimi, HHD insidansında bir artışa yol açmıştır.
Ayrıca Tip 2 diyabetli yaşlı hastalarda diğer rahatsızlıkların ve durumların tedavisi için kullanılan bazı ilaçlar HHD’u tetikleyebilir. Bu tür ilaçlara örnek olarak tiazid diüretikler, beta-blokerler, glukokortikoidler ve bazı atipik antipsikotikler verilebilir.
Yine inme, anjina pektoris ve miyokard enfarktüsü gibi bir kardiyovasküler hasar da bir stres tepkisini tetikleyebilir. Bu karşı düzenleyici hormonların salınmasına yol açar ve sonuçta artan kan şekeri seviyesi etkisi ile ozmotik diürez ve dehidrasyona neden olur ve nihai olarak HHD ile sonuçlanır.
HHD’un epidemiyolojisi hakkında yeterli veri yoktur. Bazı araştırmalara göre, diyabet nedeniyle hastaneye yatışların %1’e yakını HHD ile ilişkilidir. Çoğu HHD vakası, yaşamın beşinci ve altıncı dekadındaki hastalarda görülür.
HHD tanısında öykü ve fizik muayene çok önemlidir. Çoğu durumda, HHD ve DKA’da görülen belirti ve semptomlarda önemli bir benzerlik vardır. Anamnez alma ve ilk değerlendirmede, enfeksiyonlar, insülin rejimine, atlanan oral hipoglisemik ajan dozlarına, karbonhidrattan zengin diyetin aşırı tüketimine veya hiperglisemiyi tetikleyebilecek veya dehidratasyona neden olabilecek ilaçların eşzamanlı kullanımına özel dikkat gösterilmelidir. Çoğu zaman hastalarda enfeksiyöz bir süreç gözlemlenir ve enfeksiyöz bir süreç HHD’den önce gelirse, belirti ve semptomlar şunları içerir:
- Ateş
- Halsizlik
- Genel zayıflık
- Takipne
- Taşikardi
Tetikleyici faktör kardiyak veya vasküler gibi diğer durumlarla HHD gelişiyor ise
- Göğüs ağrısı
- Göğüste sıkışma
- Baş ağrısı
- Baş dönmesi
- Çarpıntı
gibi şikayetlerle başvurabilir.
Tipik HHD klinik sunumu yavaş olarak günler ve haftalar içinde gelişir ve artan idrara çıkma (poliüri), artan su alımı (polidipsi) ileri derecede dehidratasyon ve buna bağlı bulgular vardır. Belirtiler ve semptomlar şunları içerecektir:HHS’li hastaların tipik klinik sunumu, artan idrara çıkma (poliüri) ve artan serum ozmolaritesi nedeniyle beyindeki susama merkezinin uyarılmasının bir sonucu olarak artan su alımıdır (polidipsi). Ayrıca halsizlik ve uyuşukluk da şikayetlerin bir parçası olabilir. Tipik olarak cilt ve oral mukoza kurudur ve gecikmiş bir kapiller dolum vardır. Belirgin semptomlar
- Poliüri
- Polidipsi
- Taşikardi
- Hipotansiyon
- Konfüzyon
- Koma
- Cilt ve mukozaların kuruluğu
- Turgorun azalması (Çocuk)
- Göz kürelerinin yumuşak ve çökük olması (Çocuk)
Santral sinir sisteminde, konfüzyondan komaya kadar değişen nörolojik bulgular olabilir. Kan viskositesi yüksek olduğundan trombotik komplikasyonlar meydana gelebilir. Fokal veya motor ataklar, hemipleji veya heıniparezi,epilepsi göıülebilir. Aşırı sıvı kaybı, hipotansiyon ve doku perfüzyonunun azalması nedeniyle laktik asidozla komplike olabilir.
HHD ketoasidoz göre daha ileri yaşta, daha sık komorbiditeleri olan hasta gruplarında gözlenir. Dehidratasyon kliniği daha ağır ve mortalite riski yüksektir. Ortalama su kaybı total vucut suyunun %20-25 ‘i, vücut ağırlığının %1 2’si kadardır (yaklaşık6-9 litre). Dehidratasyonun derecesine göre serum sodyumu düşük, normal veya yüksek olabilir. Serum potasyumu daima azalmıştır. Plazma glukoz konsantrasyonu >600 mg/dl‘dir. Plazma osmolaritesi çok yüksektir (>320 mOsmil).
Plasma ozmolaritesi (mOsm/kg) =2 (Na+K) +Glukoz (mg/dl)/18 + BUN(mg/dl)/2.8
Normal koşullarda intrasellüler ve ekstra sellüler osmolarite dengededir. Ekstrasellüler ortalama üre gibi serbestçe dolaşan bir molekül onduğunda kolayca intrasellüler ortama geçeceğinden osmolarite değişmez. Glukoz ise etkili bir ozmoldür. İntrasellüler ortamdan su şiftine sebep olur. Bu nedenle efektif osmolarite tanımı yapılmaktadır.
Efektif Ozmolorite = 2(Na+K) + Glukoz / 18
formülü ile hesaplanır. Normal değeri 275-285 mOsmiL olup, total ozmolariteden 5 mOsmiL daha düşüktür.
Plazma bikarbonat ve pH eğerleri genellikle normaldir. Bazen hafif asidoz olabilir. Artmış laktat ve ketonlardan ileri gelen yüksek anyon açığı vardır (ortalama 36mEq/L). Eğer asidoz fazla ise diğer metabolik asidoz sebepleri (DKA,üremi,laktik asidoz) ile ayırıcı tanıya gidilmelidir.
Hipokloremi veya hiperkloremi görülebilir. Laktat, üremik asitler ve ketoasitler nedeniyle hafif anyon açığı olan metabolik asidoz görülebilir. Kontrolsüz diabetiklerin 1/3’ünde orta derecede miks sendrom (pH<7.3,kuvvetli pozitif serum aseton,>320 effektif ozmolarite) görülmektedir. Hastalar komadan önce günlerce yemek yememiş olabileceğinden açlık
ketozisi de akılda bulundurulmalıdır. Hemen bütün hastalarda BUN,kreatinin,Hb,Htc degerleri yüksektir, lökositoz vardır.
- Ciddi hiperglisemi > 500 mg/dl
- Hiperosmolarite> 320 mOsm/kg
- Ciddi dehidratasyon
- Ketonüri yok ya da eser miktarda
- pH > 7.3
- HCO3 > 18 mEq/L
HHD’de ayırıcı tanı 2 geniş gruba ayrılır: mental durumda değişikliğe neden olan klinik durumlar ve hiperglisemiye neden olan klinik durumlar.
Mental durumda değişikliğe neden olabilecek durumlar
- Hipoglisemi
- Hiponatremi
- Hipernatremi
- Hiperammonemi
- Uyuşturucu veya alkol ile şiddetli zehirlenme
- Üremik ensefalopati
Hiperglisemiye neden olan klinik durumlar
- Diyabetik ketoasidoz
- Diabetes insipidus
- Kan Gazı
- Hemogram
- Geniş Biyokimya (Amilaz, Lipaz, Bun, Cr, Na, Cl, K …)
- CRP
- TİT
- İdrar Ketonu
- EKG
- PA Akciğer (Konsolidasyon)
- İdrar ve Kan kültürleri
- Beyin BT (Serebral ödem)
Hastanın klniğine göre Havayolu, Solunum, Dolaşım (ABC) prensibine dikkat edilerek uygun resüsitasyon başlatılmalıdır. HHS’li hastalar, belirgin sıvı kaybı ve azalmış serebral perfüzyonun bir sonucu olarak değişen zihinsel durumla başvurabilir. Glasgow koma skoru 8’den az ise hava yolunu güvence altınaalınmalıdır.
Hastane öncesi müdahalelere ek olarak;
- Hastayı tam monitörize edin (yaşam bulguları özellikle nabız hızı ve ritmi, O2 satürasyonu yakından izleyin)
- Hasta başı parmak ucu kan şekeri ve ketonu bakın (bakılamıyorsa idrar ketonu)
- Hasta başı kan gazı (venöz veya kapiller) (venöz kan sonuçları gelene kadar kan gazı aletinden elde edilen sonuçlara göre planlama yapılabilir)
- Tam kan sayımı (lökositoz sıktır ama her zaman enfeksiyonu göstermez)
- Geniş biyokimya (Serum Glukoz, üre ve elektrolitler Amilaz, Lipaz, Bun, Cr, Na, Cl, K, Fosfor, Kalsiyum, Magnezyum,CRP…)
- Serum osmolalitesi iste veya hesapla
- Serum albümin (mümkünse)
- İleri tetkikler için kan örnekleri ayırın konsülte edilen hekim istemi olabilir (HbA1c, insülin, C-peptid gibi)
- EKG çekin ve değerlendirin.
- Hastaya agresif hidrasyon saglanmalıdır. 15 ile 20 ml/kg’lık bir başlangıç sıvı bolusunu takiben 200 ila 250 ml/saatlik bir infüzyon hızı yetişkinler için önerilen oranlardır. Pediyatrik hastalarda infüzyon, idame hızının yaklaşık iki katı hızda yapılmalıdır. İzotonik sıvı ile hidrasyonu tek başına serum glukozunu yaklaşık 75 ila 100 mg/saat azaltabilir. HHS’de serum potasyumu genellikle yüksektir, ancak insülin eksikliğinden hücre dışı kaymanın bir sonucu olarak toplam vücut potasyumu düşüktür. Potasyum replasmanı, serum potasyumu 4 ila 4.5 mmol/L arasında olduğunda başlatılmalıdır.
- Serum glukoz düzeylerinde hızlı bir düşüş ve beyin ödemine yol açabileceğinden, tedavinin başlangıç aşamasında insülin infüzyonuna dikkat edilmelidir. Beyin ödemi gelişimini önlemek için glukoz düzeyini 300 mg/dL civarında tutmaya çalışılması önerilir.
- Akciğer grafisi (Konsolidasyonu değerlendir)
- Tam idrar incelemesi, idrar ketonu, idrar kültürü
- Gerekirse (beyin omurilik sıvısı incelemesi, boğaz kültürü, kan kültürü). Enfeksiyon olasılığı açısından hızlı klinik değerlendirme yapılmalıdır. DKA, nadiren sepsis tarafından tetiklenebilir. Ateş veya hipotermi, hipotansiyon, dirençli asidoz veya laktik asidoz varsa sepsisten şüphelenilmelidir.
- Enfeksiyon şüphesi olan her hastada kültür sonrası erken antibiyotik tedavisine başlayın.
- Aldığı-çıkardığı sıvı ve saatlik idrar takibi yapılmalıdır. Dehidratasyon belirtileri (kuru cilt turgorda bozulma, ağız ve dilde kuruluk, gözlerdeki çöküklük durumu vb.) yönünden izlenmelidir. Sıvı kaybına bağlı olarak gelişen taşikardi, ortostatik hipotansiyon takip edilmelidir.
- Bilinci kapalı olan, havayolu açıklığını kendi kendine devam ettiremeyen, veya şok tablosunda olan hastalarda hızlı müdahale edin (gerekirse entübasyon) ve stabilizasyon sağlayın.
- Acil stabilizasyon sağlandıktan sonra en kısa zamanda ilgili branş uzmanına (Dahiliye, Endokrin, Anestezi veya Çocuk Acil/Çocuk Endokin, Yoğun Bakım) konsülte edin.
- Serum kan şekerini saatlik, serum elektrolit değerlerini ise 2-4 saat aralıklarla (özellikle sodyum ve potasyum) takip edin.
- Hipokalemi ve hiperkalemi
- Aşırı insülin verilmesine bağlı hipoglisemi
- Beyin ödemi
- İzotonik NaCl’nin aşırı miktarda verilmesine bağlı olarak gelişen hiperkloremi ve geçici hiperkloremik asidoz
- Pulmoner ödem, pulmoner emboli, aspirasyon
- Hipokalsemi
- İnme
- Akut böbrek yetersizliği
- Erişkinin sıkıntılı solunum sendromu (ARDS)
- Yaygın damar içi pıhtılaşması (DIC) ve derin ven trombozu
- S.c insüline başlanmadan i.v. insülin infüzyonunun kesilmesine bağlı hiperglisemi
Genel olarak mortalite düşüktür ve genellikle hiperglisemik krize neden olan altta yatan hastalıktan kaynaklanır. Şiddetli koma ve hipotansiyon ile başvuran yaşlı hastaların prognozu genç kohortlara göre daha kötüdür.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482142/#:~:text=Hyperosmolar%20hyperglycemic%20syndrome%20(HHS)%20is,seen%20in%20patients%20with%20obesity.
- https://www.turkdiab.org/admin/PICS/webfiles/Diyabet_Tani_ve_Tedavi_Rehberi_2021.pdf
- https://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_41609/CAYD-7-74.pdf
- https://jag.journalagent.com/scie/pdfs/KEAH_9_4_714_717.pdf
