Hipertansif Acillere Yaklaşım

Hipertansif acil durumlar progresif organ disfonksiyonunu gelişebilecek ve bu yüzden hızlı teşhis ve tedavi gerektiren akut hipertansif bozukluklar grubudur. Hipertansif acil durumların yönetimi zordur çünkü acil tedavi yönetimi temel hedef organlarda hipertansiyon nedenli hasarın derecesine ve kapsamına bağlıdır.  Bu yazımızda sizlere hipertansif acil durumlarda  optimal tedavi stratejisine ilişkin ilaçları sizlere anlatmaya çalışacağız. Keyifli okumalar dileriz..

Acil serviste tansiyonu düşürmemiz gereken hipertansif aciller iki ana başlık altında incelenir. Çok Acil (emergency) Hipertansif durum ve Acil (urgency) Hipertansif durum.

Bunlardan ilki;

Çok Acil (emergency) Hipertansif durumda kan basıncı yüksekliğine eşlik eden santral sinir sistemi, kalp, böbrek, vasküler sistem hasarı varken, hedef organ hasarını önlemek veya sınırlamak amacıyla kan basıncının, çok acil olarak, etkili ve hızlı bir şekilde etkili ilaçlarla parenteral yolla düşürülmesinin gerekli olduğu durumlardır. Ayrıca çok acil hipertansif durumlarda hastalar hastaneye yatırılır ve hemodinamik ve kardiyak monitörizasyonla beraber parenteral tedavi uygulanır. Hipertansif çok acil durumlarda 1 yıllık mortalite insidansı % 79’dan fazladır.

1. Akut Koroner Sendromlar
2. Aort Diseksiyonu
3. Akut Pulmoner Ödem
4. Akut Böbrek Yetmezliği
5. Hipertansif Ensefalopati
6. Serebral İnfakt veya Kanana, Subaraknoid Kanama (SAK)
7. Gestasyonel Hipertansiyon, Preeklampsi, Eklampsi, HELLP Sendromu
8. Sempatik Kriz : Kokain, Amfetamin gibi ilaç kullanımı, Feokromasitoma

İkincisi;

Hipertansif  öncelikli durumlar ise kan basıncının birkaç saatte veya günde genellikle oral antihipertansiflerle düşürülmesinin tercih edildiği, hedef organ hasarının olmadığı durumlardır. Hedef organ hasarının bulunmadığı için acil hipertansif durumda hastalar sıklıkla hastaneye yatırılmadan oral ajanlarla tedavi edilir.

Aort diseksiyonu ve semptomatik aort anevrizmasının eşlik ettiği hipertansif acil durum, majör morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Aort diseksiyonunun yılda 3 / 100.000 insidansına sahip olduğu tahmin edilmektedir. Bu hastaların %70 hipertansiftir ve çoğu yaşla birlikte arter duvarlarının direnci azaldığı için 50 yaşın üzerindedir. Aort diseksiyonu için risk faktörleri arasında aort koarktasyonu, künt travma, bağ dokusu bozukluğu, medial dejenerasyon, biküspit aort kapağı, Marfan sendromu, Ehler-Danlos sendromu ve gebelik yer alır. Detaylı anlatım için tıklayınız.
Aort diseksiyonunda yeteriz kontrol edilen hipertansiyonda intimal flebin ilerlemesine neden olabilir ve hedef organ hasarı genellikle retrograd diseksiyonla aort dallarının tutulumu ve endotel hasarı şeklinde oluşur. Tedavi edilmemiş hipertansif acil durumlarda 1 yıllık mortalite oranını % 70 ila % 90 ve 5 yıllık mortalite oranını yaklaşık % 100 yakındır. Bu nedenle parenteral antihipertansifleri kullanarak kan basıncını sıkı bir şekilde kontrol etmek zorunlu hale gelir.
Akut aort diseksiyonunun tedavisinde tercih edilen ilaç intravenöz esmolol veya labetaloldür. Betablokerlere ek nikardipin, nitroprussid, nitrogliserin kullanılır. Bu hastalarda hem beta-bloker (hasta bradikardik değilse) hem de vazodilatör kullanılmalıdır.
Akut aort diseksiyonu olan hastalarda kan basıncının 5 ila 20 dakika içinde hızlı ve anında düşürülmesi gerekir. Bu hastalarda hedef kan basıncı hedefi 120 mmHg’nin altında bir sistolik kan basıncıdır. Beta blokajından sonra kan basıncı yüksek kalırsa, intravenöz nitrogliserin veya nitroprusid gibi bir vazodilatör uygulanabilir.
Aort diseksiyonunda diseksiyonunun yayılması sadece mutlak kan basıncına değil, aynı zamanda sol ventrikül kasılmasının hızına da bağlıdır . Tek başına bir vazodilatör kalp hızını azaltmak yerine refleks taşikardiye neden olabilir ve böylece diseksiyonun yayılmasına neden olabilir. Bu nedenle optimum tedavi bir parenteral betabloker ve bir vazodilatör kombinasyonunu içerir ve kalp hızı yaklaşık 55 ila 65 atım / dakikayı hedefler. Bu durumda tercih edilen  betabloker genellikle esmolol ve alternatif olarak labetalol veya metoprololdür. Esmolol bir β 1 antagonistidir, labetalol ise 1: 7’lik bir alfa-beta bloke etme oranına sahip bir kombine α 1, β 1 ve β 2 antagonistidir. Her ikisi de kalp atış hızını yavaşlatarak miyokardın oksijen ihtiyacını da azaltır. Esmolol, kalp debisini azaltarak ve renin salınımını inhibe ederek kan basıncını düşürürken, labetalol doğrudan son yükü azaltır ve ayrıca renin salınımını inhibe eder. Dezavantajları, negatif inotropik etkileri ve reaktif hava yolu hastalığı olan hastalarda olası reaksiyonlarıdır. Esmololün yarı ömrü yaklaşık dokuz dakika iken, labetalolün yarı ömrü 5.5 saattir.

Beta blokör :

20 dakika içinde hem sistolik KB’yi < 120 mmHg’ye, hem de kalp hızını < 60 atım/dk’ya düşürme hedeflenir.

Beta blokerler hem kalp hızını düşürür hem de tansiyonu düşürür. Ayrıca miyokardı iskemiye karşıda korur.

• Labetolol (Lablol®) (Türkiyede Yok Gibi)
• Esmolol (Brevibloc®)
• Metoprolol(Beloc®)

Ca kanal blokerleri:

Beta blokör tedavisine rağmen tansiyon >120 mm-Hg ise vazodilatör tedavi eklenebilir.

• Diltiazem
• Nikardapin (Ninax)
• Nitroprussid (Nipruss®)
• Nitrogliserin :Tek başına verme ( ilave tedavi ) refleks taşikardi yapar.

Hipotansiyon Tedavisi

Kristaloid, kan ürünleri

Akut pulmoner ödem ile hipertansif bir acil durumun tedavisinde tercih edilen ilaçlar intravenöz nitrogliserin, klevidipin veya nitroprusiddir. Beta blokerler akut pulmoner ödem tedavisinde kontrendikedir.

• Nitrogliserin

İntravenöz nitrogliserinin ilk infüzyon hızı 5 mcg / dk’dır. Maksimum infüzyon hızı 20 mcg / dk’dır.

• Nitroprusid

İntravenöz sodyum nitroprusidin başlangıç ​​infüzyon hızı 0.3 ila 0.5 mcg / kg / dakikadır. Maksimum infüzyon hızı 10 mcg / kg / dakikadır.

• Klevidipin

Clevidipine, yeni bir dihidropiridin L-tipi kalsiyum kanal blokeridir. Venöz kapasitans üzerine etkisi olmaksızın doğrudan arteriyel vazodilatasyon yoluyla kan basıncını düşürür.

İntravenöz klevidipinin başlangıç ​​infüzyon hızı 0,4 mcg / kg / dak veya 1-2 mg / saattir. İnfüzyon hızı 3,2 mcg / kg / dakikaya kadar her 90 saniyede iki katına çıkarılır. Bu dozun üzerindeki artışlar, hastanın cevabına bağlı olarak maksimum 8 mcg / kg / dak ile 1.5 mcg / kg / dak’dır

Akut miyokard enfarktüsü veya stabil olmayan anjina pektoris ve şiddetli hipertansiyonu olan hastalar intravenöz esmolol ile tedavi edilmelidir. Gerekirse intravenöz nitrogliserin de verilebilir. Akut miyokard infarktüsü veya hemodinamik olarak stabil olan stabil olmayan anjina pektorisli hastalarda hedef kan basıncı 140/90 mmHg’nin altındadır. Hastaneden taburcu edilirken kan basıncının 130/80 mmHg’nin altında olması hedeflenir. Bu hastalarda kan basıncını düşürürken diyastolik kan basıncını 60 mmHg’nin altına düşürmekten kaçınmak için dikkatli olunmalıdır çünkü bu, koroner perfüzyonu azaltabilir ve miyokardiyal iskemiyi şiddetlendirebilir.

Nikardipin belirgin vazodilatör etkiye sahip dihidropiridin grubu güçlü bir kalsiyum kanal blokörüdür. Antihipertansif özelliklere sahip olup selektif serebral ve koroner etkisi vardır. Kardiyodepresan etki göstermeden anjin ve koroner spazmlarda vazodilatasyon yapar ve periferik direnci azaltır. Böylece ana koroner ve sistemik arterleri genişleterek antihipertansif etki gösterir. Bu yüzden kronik stabil anjinası olan hastaların yönetimi ve hipertansiyon tedavisi için kullanılır. Nitroprusidin tersine, nikardipinin farmakodinamik özellikleri olumludur; ancak farmakokinetik özellikleri elverişsizdir. Nikardipinin çok uzun bir yarılanma ömrü vardır; Nikardipinin β yarılanma ömrü yaklaşık 40 dakika iken γ yarı ömrü yaklaşık 13 saattir. Bu yüzden hipotansif etki uzayabilir. Kardiyak cerrahi hastalarında, nikardipinin ventriküler önyükleme veya kardiyak output üzerinde hiçbir etkisi olmaksızın arteriyel kan basıncını akut olarak düşürdüğü gösterilmiştir, bu da minimal negatif inotropik etkiye sahip olduğunu düşündürmektedir. Nikardipin esas olarak karaciğer tarafından metabolize edildiği için böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanılabilir. Bununla birlikte, muhtemelen sempatik aktivasyon, trombosit agregasyonunun inhibisyonunun neden olduğu kanama ve proaritmik etkiler nedeniyle, koroner arter hastalığı olan hastalarda kalsiyum kanal blokerlerinin kullanımıyla ilgili endişeler mevcuttur.

Önerilen ilaç;

• Esmolol ( Brevibloc^®) 
• Nikardipin (Ninax^®)

Hipertansif acil ve akut böbrek yetmezliği olan hastaların tedavisinde tercih edilen ilaçlar;

• Nikardipin (Ninax^®)
• Klevidipin
• Fenoldopam

dir .

Fenoldopam: İntravenöz fenoldopamın başlangıç ​​infüzyon hızı 0.1 ila 0.3 mcg / kg / dakikadır. Maksimum infüzyon hızı 1,6 mcg / kg / dakikadır.

Hipertansif kriz ve eklampsi veya preeklampsi hastalarının tedavisinde tercih edilen ilaçlar ;

• Hidralazin
• Labetolol (Lablol®)
• Nikardipin (Ninax^®)

dir. Bu hastaların tedavisinde anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri, direkt renin inhibitörleri ve sodyum nitroprusid kontrendikedir. Yavaş intravenöz infüzyonla uygulanan maksimum intravenöz hidralazin dozu 20 mg’dır. Bu doz gerekirse her 4-6 saatte bir tekrarlanabilir. İlk intravenöz labetalol dozu 0.3 ila 1.0 mg / kg’dır ve maksimum başlangıç ​​dozu 20 mg, ardından 3 mg / kg / saate kadar 0.4 ila 1.0 mg / kg / saat intravenöz infüzyon izler. Toplam kümülatif doz 300 mg’dır. Bu doz, gerekirse her 4 ila 6 saatte bir tekrarlanabilir.

Bir feokromositoma veya kokain, amfetamin, fensiklidin veya monoamin oksidaz inhibitörlerinin kullanımından veya klonidin veya diğer sempatolitik ilaçların aniden kesilmesinden kaynaklanan hiperadrenerjik bir durumun neden olduğu hipertansif bir acil durumdur. Hipertansif durumu tedavi etmek için tercih edilen ilaçlar intravenöz

• Benzodiazepin
• Nitrogliserin (Perlinganit®)
• Klevidipin
• Nikardipin (Ninax^®)

Tedavinin amacı; hedef organ hasarından korunmak için hemen fakat kontrollü bir biçimde, klinik duruma göre birkaç dakika ile birkaç saat içinde kan basıncını düşürmektir. Genellikle kabul edilen hedef, diyastolik basıncı 100-110 mmHg değerine indirmek veya ortalama arteriyel basıncı % 25 azaltmaktır. Kan basıncının hızla normal veya hipotansif düzeylere
indirilmesinden kaçınılmalıdır. Çünkü bu durum, hedef organ iskemisine ve infarktüslere neden olabilir. Kan basıncındaki ani düşmelerden özellikle yaşlı hastalarda ve serebrovasküler hastalığı olanlarda sakınılmalıdır. Akut inme geçiren hastalarda kan basıncı yalnızca aşırı yüksekse ve nörolojik hasara katkıda bulunuyorsa düşürülmelidir. Tedavinin başlangıcında bir hedef değer tayin edilerek kan basıncı ilk birkaç gün için bu değerde tutulmalı ve daha sonraki haftalarda normal değerlere indirilmelidir.

Başlangıçta parenteral antihipertansif ajanlar kullanılmalıdır. Etkiye titre edilememesi ve potansiyel olarak daha yavaş etki başlangıcı nedeniyle bu ilk tedavi aşamasında oral antihipertansif ajanlardan kaçınılmalıdır. Bu durum için yaygın olarak kullanılan parenteral antihipertansif ilaçlar arasında

• Nikardipin (5 mg/saat ila olağan maksimum doz 15 mg/saat)
• Labetalol
• Fenoldopam
• Klevidipin

bulunur. Bir dopamin reseptör agonisti olan fenoldopam, böbrek koruyucu bir etki gösterdiği için böbrek yetmezliği olan hastalarda tercih edilebilir.

Oral antihipertansifler genellikle intravenöz tedaviden 8 ila 24 saat sonra, hedef kan basıncına ulaştıktan sonra başlanır.

1. Nikardipin:  Başlangıç ​​dozu 5 mg/saattir ve  maksimum doz 15 mg/saattir.
2. Labetalol: Başlangıçta 20 mg bolus verilir, ardından her 10 dakikada bir 20 ila 80 mg intravenöz bolus verilir ve günde maksimum toplam doz 300 mg olur. Labetalol ayrıca 0,5 ila 2 mg/dk’da sürekli infüzyon olarak da verilebilir. Labetalol, hiperadrenerjik durumları olan hastalarda (örn. kokaine bağlı hipertansiyon) önceden yeterli alfa blokajı olmadan kullanılmamalıdır.
3. Fendolopam:  İnfüzyonun başlangıç ​​dozu dakikada 0.1 mcg/kg’dır ve doz, cevaba bağlı olarak 15 dakikalık aralıklarla titre edilir. Özellikle böbrek hastalığı olan hastalarda faydalıdır.
4. Klevidipin:  Başlangıç ​​dozu 1 mg/saat ve olağan maksimum doz 21 mg/saattir.
5. Sodyum nitroprussid:  Başlangıç ​​dozu 0.25 ila 0.5 mcg/kg/dk ve olağan maksimum doz 8 ila 10 mcg/kg/dk’dır. Siyanür toksisitesine neden olabileceğinden birinci basamak ilaç değildir. Böbrek hastalığı olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Hipertansiyon, primer intraserebral kanamanın (İKH) en yaygın nedenidir. Hipertansif İKH’nin öncelikle monofazik bir olay olduğuna inanılır, ancak felçin oluştuğu anda itibaren 6 saate kadar devam eden kanama olabilir. İntarserebral kanama kafa içinme kitle oluştura bilir ve kafa içi basıncının (KİB) artmasına neden olabilir ve tipik olarak başvuru sırasında görülen belirgin kan basıncı (KB) yükselmesini artırabilir. KB’nin sürekli olarak belirgin şekilde yükselmesi sadece yeniden kanamayı teşvik etmekle kalmaz, aynı zamanda serebral kan akışını (CBF) ve kan hacmini artırarak intara serebral basıncında (ICP) yükselmesine neden olabilir. Öte yandan, genellikle hematomun bitişiğinde fokal bir iskemi alanı vardır ve KB’nin düşürülmesi teorik olarak daha fazla iskemiyi teşvik edebilir. Meyer ve Bauer, hipertansif İKH varsayımında etkili hipotansif tedavinin sonucu iyileştirdiğini bildirmiştir. Ancak bu çalışma bilgisayarlı tomografi (BT) öncesi beyin taraması döneminde gerçekleştirilmiştir ve kan basıncının yönetimi en azından kısmen başvuru sırasındaki nörolojik duruma dayanmaktadır.

Akut İntraserebral Kanama Önerilen İlaçlar

• Labetalol (Türkiyede Yok)
• Nikardipin (Ninax^®)(İlk Tercih)
• Clevidipin
• Nitroprussid

Kan Basıncı Düşüş Hedefi ve Zamanı

Sistolik KB 150-220 mmHg ise Önerilen: Özellikle bilinen hipertansiyonu olmayan hastalarda ve anevrizma veya AV malformasyon gibi altta yatan vasküler anormallikleri olanlarda 1 saat içinde sistolik KB’yi 140-150 mmHg’ye düşürün.
Büyük hematom hacmi ve artmış kafa içi basıncı bulgusu olan hastalarda, KB yönetimi daha liberal olmalıdır (sistolik BP <180 mmHg tutun). Sistolik KB’nin 140 mm Hg’nin altına düşürülmesi zararlı olabilir.

Sistolik KB 220 mmHg Üstü ise Önerilen: Yeterli çalışma yok.

• Labetolol (Lablol®) (Türkiyede Yok)
• Nikardipin (Ninax^®) (İlk Tercih)
• Clevidipin
• Nitroprussid (Nipruss®)

Trombolitik Tedavi Endike olan Hasta: Trombolitik ajan vermeden önce KB < 185/110 mmHg’ye düşürün ve ilk 24 saat boyunca < 180/105 mmHg’yi koruyun.
Trombolitik Tedavi Endike olmayan Hasta: İnme dışında akut end organ hasarı yoksa, strateji KB’na bağlıdır. KB < 220/120 mmHg ise, ilk 48-72 saat müdahale etmeyin. KB ≥ 220/120 mmHg ise veya kalp yetmezliği ya da miyokard enfarktüsü gibi başka akut end organ hasarı varsa, KB’nı 1 saat içinde% 15 azaltın.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3978532/
• https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-hypertensive-emergencies-in-adults
• Aronow WS. Treatment of hypertensive emergencies. Ann Transl Med. 2017;5(Suppl 1):S5. doi:10.21037/atm.2017.03.34

Esmolol ( Brevibloc ) Akıl Kartı