AHA/ASA tarafından hazırlanan İnme ve Geçici İskemik Atak Geçiren Hastalarda İnmenin Önlenmesine Yönelik Kılavuz Önerileri 2021 yılında yayınlanmıştı. Kılavuzun orjinaline buradan erişebilirsiniz. Biraz geç olsa da sizlere kılavuzun özet önerileri sizlere sunuyoruz. Keyifli okumalar dileriz…
- EKG, akut inmeli hastalarda AF (Atrial Fibrilasyon) tanısı koymanın basit ve noninvaziv bir yoludur. 2014’te yapılan bir meta-analiz, acil serviste elektrokardiyografi ile inme sonrası AF tanısı konan hastaların oranının %7,7 (95% CI, 5.0–10.8) olduğunu ortaya koymuştur. EKG, tedaviye etkileri olabilecek ilgili komorbiditeleri de tespit edebilir. Akut inme ile başvuran hastaların yaklaşık %3’ü aynı zamanda akut miyokard enfarktüsü (MI) geçirmektedir.
- Etkili ikincil korunma, değiştirilebilir risk faktörlerini tanımlamak amacıyla inme mekanizmasının başvuru zamanında değerlendirilmesini gerektirir. Kısa ve uzun vadede tekrarlayan inme riski inme mekanizmasına göre değişmektedir. İlk inmeden sonraki 90 gün içinde inme riski ≈%5’tir, ancak risk kısmen mekanizmaya bağlı olarak >%10’dan <%1’e kadar büyük ölçüde değişebilir. Semptomatik karotis stenozu ve AF, etkinliği kanıtlanmış spesifik tedavilerin uygulanmasına olanak tanımak için zamanında teşhis edilmesi önemlidir.
- Semptomatik high-grade servikal karotis stenozu olan hastalar revaskülarizasyon için aday olduklarından, bu tür stenozu olabilecek her hastada stenoz taraması yapılması uygundur. Karotis stenozu için ilk test, vaka serilerinde inme riski %0,3 ile %3,0 arasında değişen dijital subtraksiyon anjiyografi yerine BTA (Bilgisayarlı Tomografik anjiyografi), MRA (Manyetik Rezonans anjiyografi) veya ultrasonografi gibi noninvaziv bir testle yapılmalıdır. Deneyimli inme merkezlerinde dijital subtraksiyon anjiyografiye bağlı inme riski tipik olarak <%0,5’tir. Karotis arter stenozu riski yüksek olan ve gecikmeden ameliyat gereksinimi olabilecek hastalar için acil BTA en uygun maliyetli stratejidir. Konsensüs yorumlama kriterleri kullanıldığında, karotis ultrasonografisi ≥%70 darlık için %38,8 duyarlılık, %91,6 özgüllük ve %87,1 doğruluğa sahiptir. Karotis darlığı için %70 cut-off değeri kullanıldığında, inme veya TIA (Trans İskemik Atak) geçiren hastalardan oluşan bir seride BTA ve dijital subtraksiyon anjiyografi 81 damarın 78 (95% CI, 90–99) ‘inde uyumluydu. Dijital subtraksiyon anjiyografi ile karşılaştırıldığında, 2008 yılında yapılan çalışmaların bir meta-analizinde, %70 ila %99 internal karotid arter (ICA) stenozlarının saptanmasında time-of-flight (TOF) MRA’nın genel duyarlılığı %91,2 ve özgüllüğü %88,3 olarak bulunurken, kontrastlı MRA’nın duyarlılığı %94,6 ve özgüllüğü %91,9 olarak bulunmuştur.
- İskemik inme veya TİA’nın doğru bir şekilde teşhis edilmesi, inmenin önlenmesinin gerekçelendirilmesi ve optimize edilmesi için esastır. Birçok hastaya, inme taklitlerini dışlamak ve atipik semptomlu inmeleri (başlangıçta alternatif bir tanı olduğu düşünülen inme) dahil etmek için akut zamanda beyin görüntülemesi yapılmış olacaktır. Klinik gerekçelerle inme geçirdiği düşünülen hastaların yaklaşık %15 ila %25’ine beyin görüntülemesi yardımıyla alternatif bir tanı konulacaktır. Nörolojik semptomları nedeniyle inme dışı bir tanı aldığı düşünülen inme veya TİA hastalarının yaklaşık %13’üne beyin görüntülemesi yardımıyla inme tanısı konulacaktır. Prospektif, çok merkezli ve çok uluslu bir çalışmada, yakın zamanda minör fokal nonmotor, konuşma dışı nörolojik defisiti olan hastalarda difüzyon ağırlıklı MRG’nin %13,5 oranında akut enfarktüs tespit ettiği ve bu bulgunun prognostik önemi olduğu, çünkü enfarktüs tespitinin 1 yıl içinde tekrarlayan inme riskinde >6 kat artışla ilişkili olduğu gösterilmiştir.
- Hipertansiyon, kan şekeri ve lipidlerin kontrolünün iskemik inme riskini azaltmada etkili olduğu kanıtlanmıştır; bu nedenle, hastanın bu metabolik parametreler için terapötik hedefte olup olmadığının değerlendirilmesi tedavinin optimize edilmesine yardımcı olur. Lipid testi için rutin olarak açlık gerekli değildir çünkü açlık ve tokluk koşullarında lipid profili bileşenleri klinik olarak anlamlı olmayan derecelerde farklılık gösterir (tokluk trigliseridleri >440 mg/dL olan ve açlık seviyeleri ölçülmesi gereken hastalar istisnadır). HbA1c tayini, akut iskemik inme ile başvuran hastaların ≈%11,5’inde yeni tip 2 diyabet (T2D) vakalarını ve %36,2’sinde prediyabeti tespit edebilir. Anormal kan testleri riski sınıflandırmaya yardımcı olabilir, böylece doktorlar inmeyi önleme çabalarını en yüksek risk altındaki kişilere yoğunlaştırabilir. Laküner enfarktüs geçiren hastalarda, kronik böbrek hastalığı tekrarlayan inme riskinde %50 artış ile ilişkilidir. Protrombin zamanı ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı testleri, akut inmeli hastaların aktif yönetimi ile ilgili olan çeşitli pıhtılaşma ve kanama bozukluklarını tarar. Heparin kullanımı, lupus antikoagülanı veya pıhtılaşma faktörü eksikliklerinde izole bir uzamış aktive parsiyel tromboplastin zamanı görülebilir. Tüm bu durumlar veya maruziyetler, inmeli hastaların uzun vadeli yönetimi ile ilgilidir. Karaciğer yetmezliği, malnütrisyon, malabsorpsiyon, miyeloproliferatif hastalıklar ve dissemine intravasküler koagülasyon edinilmiş faktör eksikliklerine neden olabilir ve inmeli hastaların yönetiminde önemli olabilir.
- Patent foramen ovale (PFO), papiller fibroelastoma, miksoma, endokardit ve intrakardiyak trombüs gibi spesifik tedavi endikasyonları olan birçok hastalık ekokardiyografi ile teşhis edilir. Sol ventrikül (LV) trombüsünün saptanması için transtorasik ekokardiyografi TEE’ye tercih edilir, ancak TEE sol atriyal trombüs, aortik aterom, protez kapak anormallikleri, doğal kapak anormallikleri, atriyal septal anormallikler ve kardiyak tümörlerin saptanmasında transtorasik ekokardiyogramdan daha üstündür. 65 çalışmayı içeren sistematik bir inceleme, ikinci harmonikteki transtorasik ekokardiyografinin TEE’ye göre maliyet-etkin olduğu sonucuna varmıştır. TEE bulguları ESUS’lu 7 hastanın ≈1’inde yönetimi değiştirecektir.
- Randomize çalışmalar, kriptojenik inmeli hastalarda daha uzun kalp monitörizasyonunun AF için daha yüksek tespit oranlarıyla sonuçlandığını göstermektedir. Kriptojenik inmeli hastalarda geleneksel takibe karşı insertable kardiyak monitörün kullanıldığı randomize bir çalışmada, 6 ay içinde insertable kardiyak monitör grubundaki hastaların %8,9’unda AF tespit edilirken, kontrol grubundaki hastaların %1,4’ünde AF tespit edilmiştir (%95 GA, 1,9-21,7; P<0,001). Önceki 6 ay içinde kriptojenik iskemik inme veya GİA geçirmiş 55 yaş üstü hastalarda yapılan randomize bir çalışmada, 30 günlük olay tetiklemeli kayıt cihazı ile izlenen müdahale grubunun %16,1’inde ≥30 saniye süren AF saptanırken, 24 saatlik elektrokardiyografi dahil standart izleme yapılan kontrol grubunun %3,2’sinde AF saptanmıştır (%95 GA, 8,0-17,6; P<0,001). Yakın zamanda inme geçirmiş ≥60 yaş hastalarda tekrarlanan Holter elektrokardiyografik monitörizasyon, rutin monitörizasyon kıyasla AF saptama olasılığını önemli ölçüde artırmaktadır (%14’e karşı %5; P=0,002). Uzun süreli ritim monitörizasyonu ile hasta sonuçlarında iyileşme tespit edilmemiştir.
- 2012’de yapılan sistematik bir incelemede, multimodal MRG’nin sadece tanı amaçlı kullanıldığında sonuçları iyileştirdiğine dair bir kanıt bulunamamıştır, ancak hastanın yönetimini değiştirebileceğine dair sınırlı kanıt vardır. Hastane içi inme değerlendirmesi için MRG kullanımı 1999’dan 2008’e kadar çarpıcı bir şekilde artmış ve ülkere göre büyük farklılıklar göstermiştir. Bu artma muhtemelen inmeyi takiben 1-2 gün içinde MRG ile inme sonrası beyin görüntülemenin tanısal veriminin yaygın olarak kabul görmesiyle ilgiliydi. Başlangıçta negatif kafa BT’si olan akut inme vakalarının yaklaşık dörtte birinde akut/subakut enfarktüs kanıtı olan bir MRG olacaktır. Atipik inme semptomları ve negatif BT ile başvuran 252 hastadan oluşan bir acil servis serisinde, 24 saat içinde elde edilen MRG’de 29 hastada (%11,5) akut iskemik inme olduğu bulunmuştur. Özellikle arka dolaşım inmelerinde, ilk MRG negatif olsa bile tanıyı doğrulamak için bir takip MRG’si uygun olabilir. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme ile MRG, düşük riskli GİA ve hafif nörolojik semptomları olan hastaların değerlendirilmesinde de özellikle yararlıdır. Akut iskemik inme tanısının beyin görüntülemesi ile doğrulanması, hasta eğitimine ve prognostik değerlendirmeye yardımcı olabilir ve bu da reçete edilen bir önleme rejimine uyumu teşvik edebilir.
- İnme semptomları <24 saat olan hastaların yaklaşık üçte birinde difüzyon ağırlıklı görüntülemede pozitif lezyon vardır. 2014’te bildirilen GİA hastalarında MRG kullanımına ilişkin bir maliyet-etkinlik analizi, MRG’nin genellikle maliyet-etkin olmadığı sonucuna varmıştır, ancak görüntüleme semptomların başlangıcından >1 hafta sonra ve kana duyarlı bir sekansla yapılırsa, klinik ekip semptomların olağandışı nedenlerini değerlendiriyorsa veya semptomlar ipsilateral yüksek dereceli stenozla ilişkiliyse, bu popülasyonda MRG’nin faydası olabilir. MRG bulgularını içeren prediktif skorlar (örn. ABCD2-I ve ABCD3-I), semptomların başlangıcından sonraki 7 gün içinde MRG yapıldığında, MRG bulgularını içermeyen prediktif skorlara (örn. ABCD2) göre yüksek erken inme riskini düşük erken inme riskinden daha iyi ayırt edebilmektedir.
- İnme, kendi başına tedavi edilebilen veya yanlış yönlendirilmiş etkisiz veya zararlı tedavilerden kaçınmak için tanımlanması gereken bir dizi sistemik durumun ilk belirtisi olabilir. Bu testlerin birçoğu için tanısal olarak anlamlı bir anormallik bulma olasılığı, demografik değişkenler (örneğin yaş), tıbbi öykü, fiziksel bulgular ve temel testlerin sonuçları tarafından bilgilendirilen klinik şüpheye bağlı olacaktır. Örneğin, hiperkoagülabilite durumu için yapılan testlerin verimi 50 yaş üstü hastalar için düşüktür. İnme ile başvuran hastaların %1,7’sinde ekokardiyografik olarak doğrulanmış enfeksiyöz endokardit vardır ve başlangıçtaki C-reaktif proteinin en az 10 mg/L olması enfeksiyöz endokardit olasılığını önemli ölçüde artırmaktadır (odds oranı [OR], 22). Önceki 24 saat içinde kokain kullanımı genç yetişkinlerde inme riskini >6 kat artırmaktadır. Kokain ve diğer uyuşturucular için toksikoloji testi başvuru sırasında yapılmalıdır. Tanı algoritmaları kullanıldığında, 1 toplum temelli çalışmada inmenin monogenik nedenleri %7 oranında tespit edilmiştir.
- Semptomatik intrakraniyal aterosklerotik hastalığın tanımlanması, agresif antiaterosklerotik hedeflere yönelik tedaviyi destekler ve genellikle ikili antiplatelet tedavi (DAPT) için bir endikasyon olarak görülür. Hem MRA hem de CTA’nın, referans test olarak dijital subtraksiyon kateter anjiyografi kullanıldığında yüksek dereceli intrakraniyal aterosklerotik stenozu (ICAS) güvenilir bir şekilde dışladığı gösterilmiştir. Semptomatik ekstrakraniyal vertebrobaziler stenozun erken tanımlanması, tekrarlayan inme riski yüksek olan hastaları belirler.
- Hemorajik dönüşüm genellikle erken (inme başlangıcından <2 hafta sonra) oral antikoagülasyon için bir kontrendikasyon olarak görülmektedir, ancak bu soruyu doğrudan ele alan randomize bir çalışma yapılmamıştır. Akut iskemik inmeli ve AF’li ardışık hastalarda inme başlangıcından 24 ila 72 saat sonra ikinci bir BT’yi içeren çok merkezli, prospektif bir uluslararası çalışmada, hemorajik dönüşüm varlığının antikoagülasyonda ortalama 12 günlük bir gecikmeye yol açtığı ve bu gecikmenin tekrarlayan inme oranında önemli bir artışla ilişkili olmadığı bulunmuştur. Örneğin, orta, ön veya arka serebral arterin tüm bölgesini kapsayan büyük infarktlar, bu seride daha küçük infarktlara göre neredeyse iki kat daha fazla hemorajik dönüşüm riski taşıyordu.
- TEE, kardiyak BT ve kardiyak MR, akut inmeli hastaların az bir kısmında uygulanabilir bilgiler sağlayacaktır. TEE ile inceleme yapılan 61 ESUS hastasını (ortalama yaş, 44±12 yıl; %49 erkek) içeren prospektif bir çalışmada, TEE çalışma popülasyonunun %52’sinde (%95 GA, 40-65) ek bulgular ortaya çıkarmış ve bulgular 10 hastada (%16 [%95 GA, 9-28]) yönetimi (antikoagülasyon tedavisinin başlatılması, intravenöz antibiyotik tedavisinin uygulanması ve PFO’nun kapatılması) değiştirmiştir. Akut iskemik inmeli 3562 hastayı kapsayan bir meta-analizde, anormal TEE bulgularına atfedilen antikoagülasyon tedavisinin havuzlanmış oranı %8,7 (%95 GA, 7,3-10,4) olarak bulunmuştur. Kardiyoembolik inme şüphesi olan 1458 hastayı içeren tek merkezli retrospektif bir çalışmada, TEE’deki bulgular %16,7 oranında yönetimi önemli ölçüde değiştirmiştir. Daha küçük serilerde, standart inme incelemesine TEE eklenmesinin vakaların %20 ila %22,6’sında antikoagülasyon için bir endikasyon belirlediği bulunmuştur. Kardiyak BT, TEE’nin altın standart olarak kullanıldığı kriptojenik inmeli hastalarda potansiyel embolik kaynağı tespit etmek için az bir duyarlılığa (%72) ve yüksek özgüllüğe (%95) sahiptir. Kriptojenik inme geçiren ve hem TEE hem de kardiyak MRG uygulanan ardışık hastalar üzerinde yapılan tek merkezli bir çalışmada, kardiyak MRG’nin kriptojenik inme geçiren hastaların yüzdesini yalnızca %1’den biraz daha fazla azalttığı bulunmuştur.
- TCD, genellikle PFO’nun sonucu olan ve artık cihazla şant kapatılması için potansiyel bir hedef olan sağdan sola şantı saptamada TEE ile karşılaştırılabilir. OXVASC (Oxford Vasküler Çalışması) verilerinin, ≥50 yaşındaki hastalarda daha önce yapılan 2 küçük bubble-TCD çalışmasından elde edilen verilerle birleştirilmiş analizinde, sağdan sola şant ile kriptojenik GİA veya engelleyici olmayan inme arasında bir ilişki bulunmuştur (OR, 2,35 [%95 GA, 1,42-3,90). Sistematik bir literatür incelemesinin birleştirilmiş analizi, sağdan sola şantın saptanması için TEE (altın standart) ile karşılaştırıldığında TCD’nin %96,1 (%95 CI, 93,0-97,8) duyarlılığa ve %92,4 (%95 CI, 85,5-96,1) özgüllüğe sahip olduğunu bulmuştur.
- https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000375#T3
