İskemik İnme (Stroke) Acil Yaklaşım

İnme (stroke), tüm toplumlarda engelliliğin ve erişkinlerde mortalitenin en önemli nedenlerinden biridir. Diğer kardiyovasküler hastalıklardan ayrı değerlendirildiğinde, inme en yaygın beşinci ölüm nedeni olarak öne çıkmaktadır. Son 40 yılda, yüksek gelir düzeyine sahip ülkelerde inme insidansında %42 oranında bir azalma görülmesine rağmen, düşük gelir düzeyine sahip ülkelerde bu oran %100 artış göstermiştir. Akut iskemik inme, toplumda ciddi fiziksel, sosyal, psikolojik ve ekonomik yıkımlara neden olmaktadır.

• Önceden Geçirilmiş İnme
• Geçici iskemik Atak Öyküsü
• Yaş
• Erkek Cinsiyet
• Hamilelik
• Yüksek Tansiyon
• Yüksek Kolesterol
• Kalp Hastalığı (Patent Foramen Ovale)
• Karotis Darlığı
• Ateroskleroz
• Diabet
• Orak Hücre Anemisi
• Irk
• Obezite
• Hareketsizlik
• Sigara Kullanımı
• Alkol Kullanımı
• Oral Kontraseptif Kullanımı
• Postmenopozal Hormon Kullanımı
• Ailede İnme
• Fibromüsküler Displazi

Kalp Hastalıkları: Atriyal Fibrilasyon hastaları 5 kat daha risk altındadır. Ayrıca Patent Foramen Ovale hastalarında da risk arttığı belirlenmiştir.

Yaş: İnme için en önemli risk faktörüdür. Yaşlandıkça inme riski artar. 55 yaşın üzerinde her 10 yıl inme riskini iki kat arttırmaktadır. Buna rağmen 65 yaşın altında da inme görülme riski oldukça fazladır.

Cinsiyet: İnme çoğu birçok yaş grubunda erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür. Ancak inme yüzünden ölüm olasılığı kadınlarda erkeklere oranla daha yüksektir. Hamilelik ve doğum kontrol hapı kullanımı kadınlarda inme riskini arttırabilir.

Irk veya Etnik Köken: İnme geçirme riski zencilerde beyazlara oranla neredeyse iki kat yüksek olup inmeden ölüm oranları da zencilerde beyazlardan daha yüksektir.

 

İskemik inmeler;

1. Trombotik
2. Embolik
3. Hemodinamik

olmak üzere üç temel mekanizma sonucu gelişirler.

• Trombotik infarkt: Genellikle aterosklerotik bir plak üzerine trombüs yerleşmesi ile oluşur. Bazen damar duvarına ait bir bozukluk olmaksızın pıhtılaşma bozukluğu nedeniyle trombotik infarkt gelişebilir.
• Embolik infarkt: Bir arterin uygun kollateral kan akımı bulunan bölgenin distalindeki bir noktada emboli ile tıkanması sonucu oluşur.
• Hemodinamik infarkt: Nadir görülür ve en sık olarak proksimal arterlerde ciddi darlık veya tıkanma ile birlikte global serebral perfüzyonun kritik olarak düşmesi (örneğin kardiyak “output” azalması) sonucu oluşurlar.

İnfarkt mekanizmasının belirlenmesi, klinikte çoğu kez imkansızdır ve bazen de tedavi planlaması açısından yararsızdır. Oluşan trombüs büyük, orta ve küçük boy arterleri etkileyebilir. Emboli kaynağı kalp veya proksimal arterler olabilir. Hemodinamik infarktların tipik olarak majör serebral arterlerin sulama alanları arasında kalan sınır bölgelerinde oluştuğu bilinmekle birlikte, beyin arterlerinin sulama alanlarındaki büyük değişkenlik nedeniyle sınır sulama alanı infarktları, kortikal dal tıkanmasına bağlı infarktlardan güvenilir bir şekilde ayrılamaz. Bu nedenlerle, iskemik inmelerin, klinik bulgular ile pratikte uygulanabilen laboratuvar yöntemlerinin yardımıyla güvenilir bir şekilde tanınabilen ve yaklaşım tedavi açılarından farklılıklar gösteren etiyolojik alt tiplere ayrılması gereklidir. İskemik inmeler aterotrombotik, kardiyoembolik ve laküner olmak üzere üç klinik kategoriye ayrılarak incelenir.

• Aterotrombotik inmelerde uygun proksimal büyük ve orta boy arterlerde aterosklerotik darlık veya tıkanmaların, trombüs, arterden artere emboli veya hemodinamik mekanizmalarla infarkta yol açtığı düşünülür.
• Kardiyoembolik inmelerde kalpte emboli kaynağı bulunur.
• Laküner inmeler ise penetran arterlerden sadece birinin tıkanmasına bağlı olarak gelişen küçük derin infarktların sonucudur.
• Kritojenik inmeler ise iskemik inmelerin yaklaşık olarak %30’u oluşturu ve kesin tanımlanabilen etyolojik sebep bulunamamaktadır. Nedeni belirlenemeyen infarkt olarak tanımlannır. Bu olguların bir kısmını aslında tespit edilemeyen paradoksik emboliler (PDE) oluşturmaktadır.

İskemik inme akut olarak ortaya çıkar ve semptomların başlangıç ​​zamanını belirlemek çok önemlidir. Semptomların başlama zamanı bilinmiyorsa, hastanın yeni nörolojik semptomlar olmadan normal olduğu bilinen en son zaman sorgulanır. Saptanan bu süre daha sonra intravenöz trombolitik verilmesinin endike olup olmadığına karar vermek için kullanılır.

İnme şüphesi olan tüm hastalarda nörolojik muayene yapılmalıdır. Acil serviste çok kullanmasakta nörologlar tarafından Ulusal Sağlık İnme Ölçeği (NIHSS) en yaygın olarak inmenin şiddetini ölçmek için kullanılır ve 11 kategoriye ve 0 ile 42 arasında değişen bir puana sahiptir. NIHSS İnme Ölçeği bilinç, görme, duyum, hareket, konuşma ve dil dahil olmak üzere beyin fonksiyonunun çeşitli yönlerini ölçer. Odaklanmış bir nörolojik muayene sırasında bu fiziksel ve bilişsel işlevlerin her biri için belli sayıda puan verilir.

Acil servise inme şüphesiyle getirilen hastalar 10 dakika içinde deneyimli acil doktoru veya bir nörolog tarafından değerlendirmelidir. Zaman hayati olduğu için  hasta değerlendirmeyi hızlandırmak için daha önceden hastane yönetimi tarafından hazırlanmış organize bir inme protokolü şiddetle tavsiye edilir. İnmenin klinik görünümü, arterlerin tıkanmasından etkilenen beyin alanına bağlıdır. Amerikan Kalp Derneği/Amerikan İnme Derneği inmenin toplumsal olarak hızlı algılanması ve hastane öncesi ortamda inmeyi daha erken teşhis etmek için FAST algoritmasını popüler hale getirmiştir. Sonrasında da BE-FAST algoritması şeklinde güncellenmiş ve daha popüler olmuştur.

İnme teşhisi için tüm semptomların mevcut olması gerekmez. Aşağıda belirtilen semptomlardan herhangi biri mevcut olabilir.

Sık Görülen Semptomlar

• Ani gelişen uyuşukluk veya özellikle tek taraflı yüz, kol, veya bacakta güçsüzlük
• Ani konfüzyon veya afazi
• Ani hafıza veya spasiyal oryantasyon kaybı veya algılama problemleri
• Ani görsel defisit veya diplopi
• Ani dizziness, yürüyüş bozukluğu veya ataksi
• Nedeni belli olmayan ani başlayan ciddi baş ağrısı

Nadir Görülen Semptomlar

• Ani şuur kaybı veya senkop
• Nefes darlığı
• Nöbet
• Düşme veya kazalar
• Ani hıçkırık
• Ani kusma
• Ani halsizlik
• Ani çarpıntılar
• Mental durumda değişme

Bu hastalara yaklaşım yazılı bir protokol ile belirlenmiş olmalıdır. Özel hasta gruplarında farklı testler düşünülebilir, ancak hastada kanama bozukluğu öyküsü yoksa, antikoagülan alımıyorsa veya trombositopeni öyküsü yoksa hiçbiri tetkik trombolitik tedavisinin başlamasını geciktirmemelidir:

Uluslararası kılavuzlar temel değerlendirme sonrası;

• Parmak uçu kan şekeri
• Elektrokardiyografi
• Hemogram
• INR
• Geniş biyokimya (troponin dahil)
• Beyin Tomografisi
• Beyin Magnetik Rezonans

istenmelidir.

Nörolojik Belirtilerin Geri Dönüşümlü Nedenlerinin Değerlendirilmesi çok önemlidir bu yüzden parmak ucu glikozunun hastane öncesinde ve acil serviste mutlak ölçülmesi gerekmektedir.

İlk değerlendirmeyi takiben hastada parenkimal beyin görüntülemesi (BT) yapılarak iskemik ve hemorajik inme ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Her ne kadar manyetik rezonans görüntüleme beyin parenkim patolojilerini saptamada bilgisayarlı tomografiye göre daha hassas olsa da akut iskemik inme perspektifinde bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme bazlı yaklaşımların birbirine üstünlüğü net olarak ortaya konulmamıştır. Bu nedenle merkezlerin kendi imkanları ışığında en hızlı şekilde uygulayabildikleri görüntüleme stratejisi ile tedavi kararlarını alması önerilmektedir. Hangi yöntem ile olursa olsun parenkimal görüntülemenin başvuru sonrası 20-25 dakika içerisinde tamamlanması önerilmektedir. Parenkimal görüntüleme trombolitik tedavi kararı verilebilmesi için tek başına yeterlidir; ancak günümüzde nöroendovasküler tedavilerin büyük damar oklüzyonlarında bir tedavi standardı haline gelmesi nedeniyle parenkimal görüntülemeye ilaveten en ivedi şekilde vasküler bir görüntüleme de (bilgisayarlı tomografi anjiyografi veya manyetik rezonans anjiyografi) bu sağlık tesislerinde yapılmalıdır. Bu tetkiklere ilaveten multimodal görüntüleme stratejilerinin (perfüzyon görüntüleme, ileri manyetik görüntüleme sekansları vb.) ilk 4,5 saatlik tedavi penceresinde bulunan trombolitik tedavi adayı hastalarda ve ilk 6 saatlik tedavi penceresinde bulunan nöroendovasküler tedavi adayı hastalarda ilave faydası ortaya konulamadığından standart olarak kullanımları önerilmemektedir. Ancak inme başlangıç zamanı bilinmeyen olgularda (uyanma esnasında semptomların fark edildiği olgular gibi) manyetik rezonans görüntülemede difüzyon ve FLAIR uyumsuzluğu trombolitik tedavi penceresinde olan hastaları saptamada kullanılabileceğinden bu hasta grubunda seçici olarak uygulanmalıdır. Benzer bir şekilde, perfüzyon bazlı stratejiler geç trombektomi (semptom başlangıcı sonrası 6-24 saat arasında) yaklaşımından fayda görebilecek hastaları belirleyebildiğinden, kullanımları bu hasta grubunda gündeme gelmelidir.

Kontratsız Beyin BT taraması, kafa içi kanamayı ekarte etmek için yeterlidir. IV alteplaz ve/veya mekanik trombektomi adayı olabilecek hastaların en az %50’sinde (kapıdan görüntüleme süresine) acil servise geldikten sonraki 20 dakika içinde beyin görüntüleme çalışmalarının yapılabilmesi için sistemler kurulmalıdır. Ayrıca radyoloji uzmanı bulunmayan hastaneler için teleradyoloji sistemi ile görüntü yorumu istenebilir.

• Akut inmede bilgisayarlı beyin tomografisinde (BT) iskemi bulguları ilk saatlerde genellikle ortaya çıkmaz.
• Beyin BT’de sınırları keskin şekilde belirgin [demarke] ve geniş hipodansite olması hemen daima olayın başlangıcı üzerinden uzun süre geçtiğini ifade eder ve bu hastalarda IV tPA kullanımı önerilmez. Ancak bu noktada şu unsur belirtilmelidir; IV tPA öncesi yapılan beyin BT’de lentiform nukleus sınırının silikleşmesi, insüler kenar işareti ve serebral kan hacmi [CBV] artışını işaret eden territoryal kortikal sulkal daralma ve/veya
  lokal gri cevher-beyaz cevher sınırı silinmesi gibi serebral infarktın tomografik bulgularının varlığı tedavi için kontraendike değildir.
• Özellikle, BT’de hiperdens arter işareti saptanması halinde IV tPA kullanılmalıdır. Bu bir kontraendikasyon değil, bilakis tedavi için iyi bir gerekçedir. Bu hastaların çoğunda rekanalizasyon için nörogirişimsel tedavi de gerekli olabileceği de unutulmamalıdır.

Beyin BT Anjio: İnme merkezi olan veya acil bakım sağlayabilecek hastanelerde, olası endovasküler müdahale için vasküler görüntüleme düşünülmelidir; ancak bu, trombolitiklerin uygulanmasını geciktirmemelidir.

2019 AHA/ASA önerisi: IV alteplaz için uygun olan hastalarda, tedavinin yararı zamana bağlı olduğundan, tedavi mümkün olan en kısa zamanda başlamalı ve perfüzyon BT ve MR gibi ek nörogörüntülemeler için geciktirilmemelidir.

Akut iskemik inmeli hastalarda bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme bazlı yaklaşımların birbirine üstünlüğü net olarak ortaya konulmamıştır. Avrupa İnme Örgütü (ESO) tarafından İV trombotik tedavinin 9 saatte (bilinen başlangıç ​​zamanı) kadar yapılabilmesi için MRI DWI-FLAIR uyumsuzluğu aranmaktadır. Bu yüzden daha fazla hastanın trombolitik alabilmesi için MR önerilmektedir.

Akut iskemik inmede, kullanılan tedavilerin daha etkili olabilmesi için semptomlar başladıktan hemen sonra mümkün olan en kısa sürede uygulanabilmesi büyük önem taşır. Bu yüzden temel değerlendirme, nörolojik muayene ve radyolojik inceleme sonrası tüm bulgular gözden geçirilerek tanının netleştirilmesi ve tedavi kararı alınması süreci başvuru sonrası en geç 45 dakika içerisinde tamamlanmalıdır. Bu karar sonrası trombolitik tedavi endikasyonu konuldu ise vakit kaybetmeksizin bu tedavi uygulanmalıdır; güncel kılavuzlar kapı iğne zamanının (başvuru anından trombolitik tedavinin bolusunun yapıldığı ana kadar geçen süre) 60 dakikanın altında olması gerektiğini vurgulamaktadır. Bu hedefin trombolitik tedavi alan hastaların en az %50’sinde tutturulması inme merkezi olmanın bir gereği olarak kabul edilmektedir. Günümüzde hastaların yarısında tedavinin 45 dakikadan kısa bir sürede başlatılması da ikincil bir hedef olarak belirtilmektedir.

Zaman önemli bir faktör olduğu için inme ön tanılı hastaların hastane öncesi dönemde yapılan değerlendirme ve izlemi revaskularizasyon tedavilerinin etkinliği açısından kritik önem taşımaktadır. Uygulanan başlıca tedavi yöntemleri olan intravenöz (IV) tromboliz ve mekanik trombektomi, etkililik derecesi zamana bağımlı tedavilerdir.

• IV trombolitik tedavi akut iskemik inmeninilk 4,5 saatinde başlandığında
• Mekanik trombektomi ise akut iskemik inmenin ilk 6 saatlik sürecinde

yapıldığında etkililik ve güvenirliliği ispatlanmış olan tedavilerdir. İlk 90 dakikalık süreç içerisinde tedavi edilen 4,5 hastadan biri tam olarak düzelirken, 90-180 dakika arasında tedavi edilen 9 hastadan biri, 180-270 dakika arasında tedavi edilen 14 hastadan birinin tam olarak düzelebildiği bilinmektedir.

Türkiye’de 2017 yılı 66 merkezin verisine göre akut inme hastalarımızın ortalama %7,5’una IV trombolitik tedavi uygulanmıştır. Bu oranların artırılması hedeflenmektedir. Dünyada mekanik trombektomi uygulanan hasta oranlarının ise güncelde %1-2 arasında değiştiği düşünülmektedir. IV doku plazminojen aktivatörü (tPA) başlamada gecikilen her 15 dakika iyi fonksiyonel sonlanımı %3-4 oranında azaltırken endovaskuler tedavilerde rekanalizasyondaki her 30 dakikalık gecikme fonksiyonel düzelmeyi %30 oranında azaltmaktadır. Hastanın transportu boyunca her bir dakikalık gecikmenin intraarteriyel tedavi şansını %2,5 oranında azalttığı bildirilmektedir. Hastaneye varış ile tedaviye başlanmasına kadar geçen sürenin 10 dakika azaltılmasının mortalite ve ilk 36 saatlik süreçte görülen kanama oranlarında azalma ve eve taburcu edilen hasta oranlarında anlamlı derecede artışa neden olduğu bildirilmektedir.

Hipertansiyon: IV tPA kullanılan hastalarda kan basıncı yüksekliği hemorajik komplikasyon gelişme riskini artırır. Bu nedenle tedavi öncesinde sistolik kan basıncının [SKB] 185 mmHg; diastolik kan basıncının [DKB] ise 110 mmHg üzerinde olmaması önerilir. Kan basıncının bu değerlerin altına indirilip stabil tutulamadığı hastalarda IV tPA kullanılmamalıdır.

Hematolojik/koagülasyon anormallikleri: Kanama eğilimine yol açan ve bilinen, hematolojik / koagülasyon anormallikleri trombolitik tedavi için kontraendikasyondur. Trombosit sayısının 100 bin/mm3’in altında, INR’nin 1,7 ve aPTT’nin 40-saniyenin
üzerinde olduğu hastalarda IV tPA uygulanmamalıdır. Ancak hastanın kullandığı ilaçlar arasında antikoagülan tedavinin olmadığından emin isek ve anamnez temelinde bir koagülopati riski düşünülmüyorsa aPTT, trombosit sayısı ve INR için laboratuvar sonuçları beklenmeden IV tPA verilebilir.

1. Başlangıç zamanı belirlenenmiş olan ve oluşan semptomların son 4,5 saat içindeyse olup mekanik trombektominin endike olmayan hasta grubu için IV tPA (0,9 mg / kg alteplaz) uygulanır. Not: Tenekteplaz yerine alteplaz önerilmektedir. Ayrıca başlangıç NIH skoru 0-4 olan ve süresi <4,5 saat olan minor iskemik inme hastalarında, alteplaz ile intravenöz trombolizi önerilmektedir.
2. Başlangıç zamanı belirlenememiş olan veya uyanma anında fark edilen inmelerde hastanın en son normal görüldüğü an son 4,5 saat içindeyse IV tPA uygulanır.
3. Eğer en son normal görüldüğü andan sonra geçen süre 4,5-9 saat aralığında ve hastada iskemik penumbranın yani “kurtarılabilir nöro-dokunun varlığı MRG DWI ile (nörogörüntüleme) ortaya konulmuş ise IV tPA uygulanır. Ama akut iskemik inmesi olan ve  BT dışında beyin görüntülemesi bulunmayan hastalar için intravenöz tromboliz uygulanması önerilmemektedir.
4. 80 yaşın üzerinde olan <4,5 saat süreli akut iskemik inme hastaları için alteplaz ile intravenöz tromboliz önerilmektedir.
5. Mekanik trombektomi için aday olan ve trombektomi öncesi intravenöz tromboliz düşünülen, <4.5 saat süreli akut iskemik inme ve büyük damar tıkanıklığı olan hastalar için, alteplaz 0.9 mg / kg ile intravenöz trombolizi yerine 0.25 mg / kg tenekteplaz ile intravenöz tromboliz önerilmektedir.
6. Kan şekeri 400mg/dl ve akut iskemik inme süresi 4,5 saatın altında olan hastalara alteplaz ile intravenöz tromboliz önerilmektedir. Ayrıca bilinen diabeti olan hastalarda da intravenöz tromboliz önerilmektedir.
7. İnme öncesinde antitrombosit ajan kullanan, <4,5 saat süreli akut iskemik inme hastaları için, alteplaz ile intravenöz tromboliz önerilmektedir.  Zaten IV tPA
   verilen olguların yaklaşık üçte biri bu durumdadır. Komorbidite sayısı daha fazla olan bu hastalarda kanama oranları hafif yüksek, iyi klinik sonlanım ise hafif oranda daha düşüktür.
8. Oral anti-koagülan, yani K vitamini antagonist ( Varfarin: coumadin), kullanan hastalarda akut inme tedavisi için IV tPA verilmeden önce INR bakılmalıdır. INR>1,7 ise IV tPA kullanılmamalıdır. Bu hastalarda protrombin faktör konsantresi (PCC) ile INR kontrolü sağlanmasını takiben IV tPA kullanımı yinede önerilmez.
9. İnme başlangıcından önceki son 48 saat içinde NOAC ( kullanan ve spesifik koagülasyon testi bulunmayan hastalar için (örn. Faktör Xa inhibitörleri için kalibre edilmiş anti-Xa aktivitesi, Dabigatran (Pradaxa®),Apiksaban (ELIQUIS®),Rivaroksaban (Xarelto ®)) için trombin zamanı veya NOAC kan konsantrasyonları) intravenöz tromboliz önerilmemektedir.
10. <4,5 saat süreli akut iskemik inme ve izole servikal arter diseksiyonu olan hastalar için, alteplaz ile intravenöz tromboliz önerilmektedir.
11. Profilaktik dozda “düşük molekül ağırlıklı heparin [DMAH]” alan hastalarda IV tPA güvenlidir. Yani intraserebral kanama riskinde büyük bir artış beklenmez. Bu genel olarak 0,5 mg/kg’dan da az Enoksaparin veya eşdeğeri olup günde tek doz verilmektedir. Dozdan 4 saat önceki anti-FXa düzeyi 0,2-0,5 IU/mL arasında ve aPTT de genellikle normal sınırlardadır. Tedavi edici yüksek dozlarda DMAH kullanan hastalarda IV tPA kontraendikedir ve bu hastalar uygun ise nörogirişimsel tedaviye yönlendirilmelidir. Terapötik DMAH kapsamında doz ≥1 mg/kg Enoksaparin ve eşdeğeri olup tedavi günde 2 kez halinde verilir. Dozdan 4 saat önceki anti-FXa düzeyi 0,5-1,2 IU/mL arasında olup aPTT uzaması sıktır.
12. IV heparin kullanan hastalarda IV tPA kullanımı kararı için aPTT bakılmalıdır. aPTT 40 saniye veya bazal ölçüm değerinin 1,5 katından fazla ise IV tPA verilmemelidir. Bu hastalarda Protamin ile aPTT kontrolü ve sonrasında IV tPA kullanımı önerilmez

• Bilinen başlangıç zamanı 4,5–9 saat arasında olan akut iskemik inmesi hastalarda düz BT dışında beyin görüntülemesi bulunmayan hastalar için, intravenöz tromboliz uygulanması önerilmemektedir.
• Tedaviye semptom başlamasından sonraki 4,5 saat içinde başlanamayacak ve MRG DWI ile (nörogörüntüleme) kurtarılabilir nörodoku saptanmıyorsa trombolitik önermemektedir.
• Görüntülemede herhangi bir tip akut (intraserebral, subaraknoid, subdural) kanama
• Beyin BT’de sınırları keskin şekilde belirgin [demarke] ve geniş hipodansite olması hemen daima olayın başlangıcı üzerinden uzun süre geçtiğini ifade eder ve bu hastalarda IV tPA kullanımı önerilmez.
• Sistolik kan basıncı >185 mmHg veya diastolik kan basınç >110 mmHg. Kan basıncının bu değerlerin altına indirilip stabil tutulamadığı hastalarda IV tPA kullanılmamalıdır.
• Kanama eğilimine yol açan ve bilinen, hematolojik/koagülasyon anormallikleri trombolitik tedavi için kontraendikasyondur.
• <4,5 saat süreli akut iskemik inme ve bilinen inme öncesi hipertansiyonu olan hastalar için, alteplaz ile intravenöz tromboliz önerilmektedir.
• Trombositopeni (< 100 bin/mm3) trombolitik önerilmemektedir.
• INR > 1,7 olan hastalarda trombolitik önerilmemektedir.
• aPTT > 40 saniye
• Son 14 gün içerinde major cerrahi geçirmiş ( örn. Karın, göğüs, kafatası, iyi vaskülarize dokular veya büyük arter) veya vaskülarize dokuların yüksek olduğu alanlardan biyopsi yapılan hastalarda intravenöz tromboliz yapılması önerilmemektedir.

Yardımcı tedaviler ( Antitrombotik Ajanlar) 

Trombolikle beraber veya intravenöz trombolizden sonraki 24 saat içinde antitrombotik ilaç önerilmemektedir.

Herhangi bir hastanın ilk değerlendirmesi hava yolu, solunum, dolaşım ve yaşamsal  (ABC) belirtilerdir. Hastalar yüksek kafa içi basıncından kaynaklanan solunum anormallikleri ile başvurabilir ve aspirasyon ve boğulma riski altındadır. Yeterli oksijenasyon ve ventilasyon sağlamak için endotrakeal entübasyon gerekli olabilir. Nörolojik anormalliklerin bir nedeni olarak hipoglisemiyi dışlamanın kolay bir yolu olduğu için parmak ucuyla glikoz kontrolü yapılmalıdır. Bu süreç sahada “Hastanın Stabilizasyonu”, “Değerlendirme ve Yönetim” ve “Transport ” basamaklarını içerir. Bu konunun detaylı anlatımı için tıklayınız.

Acil serviste aşağıdaki adımların izlenmesi gerekir.

• ABCDE yaklaşımı ile hasta değerlendirilmelidir. Hastanın tıbbi olarak stabil olduğundan emin olunmalı veya olmasını sağlanmalıdır.
• Hava yolu güvenliği sağlanmalı ve desteklenmelidir. Bilinç değişikliği olan hastalarda aspirason açısından dikkatli olunmalı.
• Oksijen desteği sağlanmalı SpO₂ %94′ ün üzerinde tutulmaya çalışılmalı. İlaveten
  hiperbarik oksijen tedavisinin de akut iskemik inme tedavisinde rolü yoktur
• Hızlı bir şekilde parmak ucu glukoz ölçülmeli. Nörolojik semptomların geri dönüşümlü nedenlerini değerlendirilmelidir.
• Hastanın kardiyak, KB ve SpO₂ monitörizasyonu sağlanmalıdır.
• IV erişim sağlanmalıdır. Mümkün ise 16-18 gauge kanüller kullanılmalıdır. Aşırı hidrasyondan kaçınmak gerekir.
• İnmenin nedenini belirlenmelir (iskemik ve hemorajik). Kanamayı ekarte etmek için hastalar için acil servis başvuru sonrasında 20 dakika içinde kontratsız beyin BT veya beyin MRG çekilmeli. Eğer gerekli donanım yoksa hasta hızlı bir şekilde donanımlı bir üst merkeze sevk edilmelidir.
• Trombolitik tedavi adayı olan akut iskemik inme hastalarında kan basıncı seviyesi sistolik 185 mmHg, diastolik 110 mmHg üzerinde değilse müdahale edilmemelidir. Sistolik kan basıncının ilk 1 saatten başlanacak tedaviler (esmolol veya nikardipin) ile 140 mmHg düzeyine düşürülmesi gerekmektedir. Sistolik KB <90 mmHg altında ise izotonik sıvı verilmeli ve hasta sedyede düz yatırılmalıdır.
• İnme merkezi olmayan sağlık tesisi ise hasta inme ünitesi statüsündeki sağlık tesisine veya bölgesel (kapsamlı) inme merkezi olan sağlık tesisine sevk edilmelidir. Mutlaka hastanın tedavisinin yapılabileceği uygun bir merkeze kısa sürede naklinin gerçekleştirilmesi gerekmektedir.

Akut inme tedavisinde zaman esastır. İnme yönetiminin devam edebilmesi için hastanın tıbbi stabilitesi mümkün olan en kısa sürede oluşturulmalıdır. Her tıbbi acil durumda olduğu gibi hava yolu (A), solunum (B) ve dolaşımın (C) değerlendirilmesi gerekir. Büyük felçler, kafa içi kanamalar, arka dolaşımı etkileyen felçler, bilinç kaybı, bulbar disfonksiyonu ve bazen solunum sıkıntısı ile kendini gösterir. Her ne pahasına olursa olsun hipoksiden kaçınılmalı ve hava yolu korunmuyorsa veya hastanın ventilatör desteğine ihtiyacı varsa entübasyon düşünülmelidir.

Akut inme tedavisi bir taraftan zamana bağımlı, diğer taraftan da sağlık tesisinde bulunan altyapı ve personel durumuna endekslidir. Bundan dolayı tüm dünyada sağlık sistemleri akut inme tedavisinin uygulanabilirliği ve uygulanabilirse bu tedavinin düzeyine göre sağlık tesislerini kategorize etmektedir. Bu tip bir strateji en uygun kaynak kullanımı ile hastaların en uygun tedaviyi en hızlı şekilde almasını sağlamaktadır. Bu tip bir organizasyon
hastane öncesi dönemde hastaların taranması, tanınması ve uygun sağlık tesislerine yönlendirilmesi ile başlar, sağlık tesislerindeki acil müdahale ve takiben de yatış sürecindeki uygulamalar ile devam eder. Bu bağlamda hangi sağlık tesisin nasıl bir kapasitesinin olduğunun bilinmesi ve akut inme tedavisi sürecinde nasıl bir rolü olduğunun belirlenmesi şarttır. Dünyada akut inme tedavi organizasyonu için çeşitli kategorizasyon örnekleri
mevcuttur; ülkemizdeki organizasyonda sağlık tesisleri bu anlamda 3 grupta ele alınmaktadır.

1. İnme merkezi olmayan sağlık tesisleri: Hasta hızlı bir şekilde sevk edilmeli.
2. İnme ünitesi statüsündeki sağlık tesisleri: Bu sağlık tesislerinde acil servislerde 7 gün 24 saat prensibi ile bilgisayarlı tomografi çekilebiliyor, nöroloji uzmanı tarafından konsültasyon hizmeti verilebiliyor olmalı ve tesiste en az 4 yataklı bir inme ünitesi bulunmalıdır. Trombolitik endikasyonu varsa hızlı bir şekilde ( kapı iğne zamanı) mümkünse 45 dakika içinde maksimum 60 dakika içinde verilmelidir.
3. Bölgesel (kapsamlı) inme merkezi olan sağlık tesisleri: Bu tesisler akut iskemik inme ve hemorajik inme tedavisinde her türlü uygulamayı yapabilecek alt yapı ve personele sahiptirler.

İlk 4,5 saat içinde uygulanabilecek olan IV tPA tedavisi öncesi yapılması gereken işlemler;

1. Kan basıncı ölçümü
2. Kan Şekeri ölçümü
3. Yeterli fizik muayene, nörolojik muayene
4. NIH inme skoru değerlendirmesi
5. Kranial bilgisayarlı tomografi (BT)

görüntülemesidir. Bu zaman diliminde, difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans (MR) incelemesi yapılarak enfarktın dökümente edilmesi, kranial MR yapılmak suretiyle beyaz cevher hastalığı [Lökoaraiozis] veya serebral mikrokanama varlığı ve derecesi tespitinin yapılmasına gerek yoktur. Ağır beyaz cevher hastalığı ya da yüksek miktarda serebral mikrokanama varlığı tPA sonrası semptomatik serebral kanama riskini arttırsa da, bu hastalar da tPA’dan anlamlı derecede yarar görürler. Özet olarak, ilk 4,5 saatte tedavi başlanabilecek olgularda kranial MR yapılması IV tPA uygulamasını daha güvenli hale getirmez.

İntravenöz trombolitik tedavi alan hastalarda sonraki 24 saat içinde antitrombotik ilaç önerilmemektedir.

• Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association / American Stroke Association https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/STR.0000000000000211
• 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Dawn O. Kleindorfer, Amytis Towfighi, Seemant Chaturvedi, Kevin M. Cockroft, Jose Gutierrez, Debbie Lombardi-Hill, Hooman Kamel, Walter N. Kernan, Steven J. Kittner, Enrique C. Leira, Olive Lennon, James F. Meschia, Thanh N. Nguyen, Peter M. Pollak, Pasquale Santangeli, Anjail Z. Sharrief, Sidney C. Smith Jr, Tanya N. Turan, Linda S. Williams Originally published24 May 2021 https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000375
• European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke Eivind Berge,William Whiteley, Heinrich Audebert, Gian Marco De Marchis,Ana Catarina Fonseca, Chiara Padiglioni, Natalia Pérez de la Ossa, Daniel Strbian, Georgios Tsivgoulis, and Guillaume Turc https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7995316/
• https://bdhd.org.tr/files/Kilavuzlar/514d8894-18d7-427f-8356-c1d1b8aacdc2.pdf
• https://bdhd.org.tr/Kilavuzlar
• https://acilci.net/2021-avrupa-inme-orgutu-kilavuzu/
• https://dosyamerkez.saglik.gov.tr/Eklenti/36615,akutiskemikinmetanitedavirehberi20200226pdf.pdf?0
• https://www.noroloji.org.tr/TNDData/Uploads/files/3_TND%20tPA%20el%20kitab%C4%B1%20bask%C4%B1%202.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6707502/
• https://radiopaedia.org/cases/cerebral-embolic-infarcts-embolic-shower

Kafa Travmasına Hastasına Genel Yaklaşım