Kabızlık toplumda sık görülenen bir semptom olarak karşımıza çıkmaktadır. Her şeyden önce kabızlık bir hastalık değil, kişiden kişiye değişen ve farklı şekillerde yorumlanan subjektif bir semptomdur. Gelişmiş ülkelerde konstipasyon yakınması olan hastaların ancak üçte biri hekime başvurmaktadır. Bu yazımızda anatomik ve fizyolojik bozuklukların olmadığı fonksiyonel barsak hastalıklarından biri olan Fonksiyonel Konstipasyon anlatılacaktır.
Fonksiyonel Gastrointestinal bozukluklar
1. İrritabl barsak sendromu
2. Fonksiyonel konstipasyon
3. Fonksiyonel diyare
4. Fonksiyonel abdominal şişkinlik/gerginlik
5. Non-spesifik fonksiyonel barsak bozukluğu
6. Opioid’e bağlı konstipasyon
Genel olarak haftada iki veya daha az sayıda dışkılama alışkanlığı konstipasyon olarak tarif edilmekle birlikte, sayı tek başına yeterli bir kriter değildir. Yetişkin hastaların nerdeyse yüzde altmışı günlük barsak hareketleri normal olmasına rağmen kendilerini kabız olarak sayarlar. Bu hastalar genellikle dışkılamada zorlanma ve tam dışkılayamama hissederler. Genel olarak fonksiyonel kabızlıkta seyrek dışkılama alışkanlığına sahip olan bireylerde dışkının barsak içinde kalış süresi uzamakta ve bu nedenle dışkı içindeki suyun emilimi artmakta ve dışkı sertleşmektedir. Özellikle yaşlılarda konstipasyon, fekal tıkaç ve fekal inkontinansla da ilişkili olabilir.
Çocuklarda ise fonksiyonel kabızlık yaygın bir durumdur. Çoğu çocukta etiyolojik bir faktörü yoktur ve üçte biri ergenliğin ötesinde problemler yaşamaya devam eder. Fonksiyonel kabızlığın altında yatan patofizyoloji çok faktörlüdür ve iyi anlaşılmamıştır. Fonksiyonel kabızlığa katkıda bulunabilecek faktörler arasında ağrı, ateş, dehidratasyon, diyet ve sıvı alımı, psikolojik sorunlar, tuvalet eğitimi, ilaçlar ve ailede kabızlık öyküsü bulunur.
Tüm bu gözlemler kronik fonksiyonel kabızlığı tanımlamak için daha kapsamlı kriterlere ihtiyacımız olduğunu göstermiştir. Misyonu, bağırsak beyin etkileşimi bozuklukları olan Roma Vakfı tarafından Roma IV adı altında fonksiyonel kabızlık için bazı tanı kriterleri yayınlanmıştır. Tanı koyarken bu kriterlerin son 12 ayda ve birbirini takip eden en az üç ay boyunca görülmüş olması gerekir.
Fonksiyonel konstipasyon için tanı kriterleria
- Aşağıdakilerden iki veya daha fazlasını içermeli
a. Defekasyonların dörtte birinden fazlasında aşırı ıkınma olmalı
b. Defekasyonların dörtte birinden fazlasında topak şeklinde veya keçi pisliği şeklinde feçes çıkarma
c. Defekasyonların dörtte birinden fazlasında yetersiz boşalma hissi olması
d. Defekasyonların dörtte birinden fazlasında anorektal bölgede engelleme veya tıkanma hissi olması
e. Defekasyonların dörtte birinden fazlasında elle defekasyona yardım etme (örneğin parmakla rektumu boşaltma
veya pelvise bası yapma)
f. Haftada üç kezden az spontan defekasyon olması - Laksatif kullanmadan yumuşak, şekilsiz feçesin nadiren olması
- İBS tanısı için yeterli kriterin olmaması
Kronik konstipasyon diyebilmek için ise, hasta en az altı ay boyunca semptomatik olmalı ve birbirini takip eden en az üç ay boyunca da yukarıdaki kriterlere uygun yakınmaları olmalıdır.
Kabızlık her yaş grubunda ortaya çıkabilir. Genel olarak kadınlarda erkeklerden daha sık görülür. Çalışmalarda kadınlarda barsak geçiş zamanının erkeklere göre daha yavaş olduğu gösterilmiştir, özellikle de menstrüasyon dönemlerinde birçok kadın kabızlıktan yakınmaktadır. Birçok çalışmada kronik konstipasyon prevalansı %12-19 (ortalama
%15) arasında belirtilmiştir. Yaşlı popülasyonda konstipasyon prevalansı tam olarak belirlenememekle birlikte çalışmalardan elde edilen verilere göre %24-50 arasında seyretmektedir.
Kabızlığın nedeni çok faktörlüdür. Kabızlığın dış nedenleri arasında kötü beslenme alışkanlıkları, sıvı alımı eksikliği, bazı ilaçların aşırı kullanımı, hipotiroidizm gibi bir endokrin sorunu veya bir tür duygusal sorun sayılabilir.
Özellikle yaşlılarda kalori alımının ve bununla birlikte sıvı ve fiberli besin alınımının da azalmasıyla paralel olarak kabızlığın ortaya çıkışı da artmaktadır . Ayrıca çoklu ilaç kullanımı ve immobilite de bu yaştaki kabızlıktan sorumlu diğer faktörlerdir. Ayrıca yaşlılarda uzun süren kabızlıkta genellikle kolon, rektum veya her ikisinde dilatasyon gelişmesi, büyük miktardaki dışkıyı tutabilir (megakolon ve/veya megarektum) hale gelmesi kabızlığı arttırmakta ve hiç defekasyon hissi oluşmasına engel olmaktadır.
- Düşük lifli diyet ve sudan yetersiz diyet
- Sedanter yaşam tarzı (az fiziksel aktivite)
- Kafein kullanımı
- 55 yaş üzeri yetişkinler
- Bakım hastaları
- Yenidoğanlar ve çocuklar
- Aşırı alkol kullanımı
- İlaçlar (Polifarmasi özellikle yaşlılarda)
- Laksatiflerin kötüye kullanımı
- Endokrin bozuklukları (hipotiroid)
- Nörolojik hastalık (nöropati)
- Psikolojik sorunlar
- Seyahat
- Kronik kabızlık öyküsü
- Kırsal ve soğuk bölgelerde yaşamak gibi
- Yakın zamanda geçirilmiş abdominal veya perianal-pelvik cerrahi
- Gebelik
Kabızlık genelde kronik bir durumdur. Özellikle yeni başlamış konstipasyon vakalarında mekanik tıkanma, ilaçlar ve sistemik hastalıklar gibi konstipasyona sebep olabilen sekonder
sebepler dışlanmalıdır. Hastanın hikayesi alınırken hastanın konstipasyondan neyi kastettiği anlaşılmalıdır. Hastanın semptomlarının süresi, defekasyon sıklığı ve beraberinde karın ağrısı, karında şişkinlik, karında gerginlik hissi gibi başka şikayetlerin olup olmadığı ve bununla beraber feçesin kıvamı, feçesin miktarı ve defekasyon sırasında aşırı ıkınma olup olmadığı sorgulanmalıdır. İstemsiz kilo kaybı (3 ayda %10’dan fazla kilo kaybı), rektal kanama (hemoroid ve anal fissüre bağlı olmayan kanama) ve ailevi kolon kanseri (veya familial kolon sendromu hikayesi) gibi alarm semptomları varlığının ciddi bir organik hastalık belirtisi olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
- Aşırı ıkınma
- Sert feçes çıkarma
- Karında rahatsızlık
- Karında şişlik
- Uzun süreli defekasyona çıkmama
- Defekasyon sonrası yeterli boşalmama hissi olması
Fizik muayene ile akut batın varlığı dışlanmalıdır. Batın muayenesi sırasında distansiyon,
kolonda katılaşmış gaita ve kitle varlığı araştırılmalıdır. Dikkatli rektal muayene yapılmalıdır. Rektal tuşe ile fekal tıkaç (impaction), anal sitriktür veya rektal kitle saptanabilir. Uyarılmış rektal boşalma sırasında puborektalis kasında ve/veya anal sfinkter kasında uygunsuz kasılma olması dissinerjik defekasyon bulgularını destekler.
Kronik konstipasyonu olan hastalar özellikle elli yaşından büyük olanlarda tarama amaçlı kolonoskopi (kanser) için gastroenteroloji polikliniğine yönlendirilmelidir.
Kabızlığı olan hastanın tanısı dikkatli bir anamnez ve fizik muayene ile olur. Fonksiyonel kabızlık tanısında herhangi bir spesifik görüntüleme veya laboratuvar testinin rutin kullanımı önerilmez. Ayrıcı tanı ekartasyonu için görüntüleme veya laboratuvar testi kullnılabilir.
Genel olarak, düz karın radyografisi öyküye ve fizik muayeneye katkıda bulunmaz. Hastalar obez olduğunda, rektal muayeneyi reddettiğinde bağırsakta dışkı toplanmasını değerlendirmeye yardımcı olabilir. Bununla birlikte, bir karın radyografisi kabızlığı teşhis etmek için ne duyarlı ne de spesifiktir. Rutin kullanımı önerilmez.
- İleus
- İrritabl barsak sendromu
- Apandisit
- GİS Perforasyonu
Hasta konstipasyon hakkında eğitilmeli, konstipasyonu arttırıcı etkisi olan ilaçlardan kaçınılmalı, yeterince fiber içeren diyet alması, her gün düzenli olarak tuvalete çıkması ve alaturka tuvalet kullanması öğretilmelidir. Şiddetli semptomları hastalarda ampirik tedavi başlanmalıdır.
Lif oranı yüksek gıdalar Önerilmelidir.
- Tam tahıllı undan yapılan ekmek, makarna ve kahvaltılık gevrekler.
- Arpa, çavdar, yulaf ve bunlardan üretilen gıdalar.
- Brokoli, mısır, karnabahar, havuç gibi sebzeler.
- Elma, narenciye türü meyveler.
- Bezelye, nohut, kuru fasulye gibi baklagiller.
- Kuruyemişler ve tohumlar (chia tohumu gibi)
Laksatifler
Hacim Değiştiren Laksatifler
Sindirimi gerçekleşmeyen büyük şeker molekülleri içerirler ve bu özellikleri sayesinde su tutucu ve kitle/hacim etkisi yapıcı niteliktedirler. Bol su ile alınmaları gerekir, aksi takdirde kabızlığın şiddetini artırabilirler. Kepek ve psyllium en yaygın hacim değiştirici laksatiflerdir.
Osmotik Laksatifler
- Laktüloz (Duphalac®, Osmolac®)
- Lactitol
- Mannitol
- Sorbitol (Libalaks®)
barsaktan emilmez ve lümene net sıvı ve elektrolit salınımına sebep olarak feçesin akışkan olmasını sağlar ve ayrıca feçes miktarını arttırarak peristaltizmi de artırırlar. Ağızdan alındıktan sonra 2-3 saat içinde etki ederek en hızlı çalışan laksatiflerdir. Bunların doza bağımlı olarak karın ağrısı ve kramp yapıcı etkileri vardır. Karında gerginlik ve ishal gelişimi polietilen glikolün (PEG) başlıca komplikasyonlarıdır.
- Magnezyum sitrat
- Magnezyum sülfat
- Sodyum ve disodyum fosfat (B.T. ENEMA çözelti)
ince barsak ve kolon lümenine sıvı geçişini sağlayarak etki eden saline laksatiflerdir
Stimulan (Uyarıcı) Laksatifler
Diphenylmethane deriveleri olan
- Bisacodyl
- Sodium picosulfate
ve konjuge anthraquinone deriveleri olan
- Cascara sagrada
- Aloe
- Senna (Pursennid® Draje)
- Hint yağı
- Sinameki
suyun emilimini azaltıp, barsak motilitesini ve prostoglandin salınımını uyararak etki ederler. Bu ilaçların en önemli yan etkileri karın ağrısı ve ishalin yanı sıra kronik ilaç kullanımı sonucu oluşan kolonik toksisiteye bağlı inatçı kabızlıktır.
Lavmanlar
Laksatiflerin dışında lavmanlar, genellikle dışkılamanın diğer laksatiflerle sağlanamadığı kabızlık durumunda kullanılırlar. Ancak hastanın acil rahatlama ihtiyacına göre veya tıkaç oluşumunu önlemek için her zaman tedavide son sıralarda olmayabilir.
I- B.T. ® Enema (67,5 ml, 135 ml ve 210 ml) Solüsyon DIB s:1×1
- 67,5 ml için 59 ml,
135 ml için 118 ml,
210 ml için 177 ml’dir - Her bir lavman Monobazik sodyum fosfat ve Dibazik sodyum fosfat ihtiva eder ve rektal uygulanır.
- Yetişkinler ve 12 yaş üstü çocuklarda 135 mL ve 210 ml dozla solüsyondan günde en fazla bir şişe kullanılır.
- 3 yaş üstü çocuklarda 67.5 ml doz günde en fazla bir şişe kullanılır.
II- Duphalac ® 667 mg/ml Şurup DIB s:1×1
- 1000 ml çözeltide 667 gram sığır kaynaklı laktüloz bulunur.
- Meyve suyu, süt veya su ile karıştırabilir ve bol sıvı ile önerilir.
- Etki göstermesi 2-3 günü bulur.
- Erişkinler İçin: Günlük Başlangıç Dozu: 15 – 45 ml Günlük Tedaviye Devam Dozu:15 – 30 ml
- 7-14 yaş arası: Günlük Başlangıç Dozu: 15 ml Günlük Tedaviye Devam Dozu:10 – 15 ml
- 1-6 yaş arası: Günlük Başlangıç Dozu: 5-10 ml Günlük Tedaviye Devam Dozu:5 – 10 ml
- 1 Yaşın altındaki bebeklerde: Günlük Başlangıç Dozu: 5 ml’ye kadar Günlük Tedaviye Devam Dozu:5 ml’ye kadar
I- Libalaks ® Lavman 10 gr DIB s:1×1
- Her tüpte (10 gram) 5310 mg Sorbitol (%70) ve 3700 mg Gliserin içerir ve rektal uygulanır.
- Üç yaş üstü çocuklar için yarım tüp, büyükler için bir tüp yeterlidir.
- Rektal uygulanır.
I- Gliserin Knasuk ® 1400 mg Pediyatrik Suppozituvar DIB s:1×1
- Her bir doz supozituvar 1400 mg gliserin ihtiva eder ve rektal uygulanır.
- 2 – 6 yaş arası çocuklarda; GLİSERİN KANSUK için önerilen günlük doz bir
supozituvardır (fitil). - 6 – 12 yaş arası çocuklarda; GLİSERİN KANSUK için önerilen günlük doz bir veya iki
supozituvardır (fitil)
I- Fleet ® Enema Adult 133 ml Solüsyon DIB s:1×1
- Her bir lavman Sodium phosphate (monobazik), 19 g Sodium phosphate (dibazik) ihtiva eder ve rektal uygulanır.
- Enema 12 yaş altı yarım doz, yetişkinde tam doz uygulanır.
- https://guncel.tgv.org.tr/journal/48/pdf/100165.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513291/
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/108041
- https://guncel.tgv.org.tr/journal/68/pdf/100499.pdf
- https://theromefoundation.org/
