Kafa travması, gelişmiş ülkelerde, 45 yaş üstü popülasyonda mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden birisidir. Trafik kazalarına bağlı ölümlerin %75’inde ve tüm multitravmalı hastaların %80’inde kafa travması izlenir. Her yıl travma nedeniyle ölen 100.000 kişinin %50’si kafa travması nedeniyle yaşamını yitirmektedir.
Kraniyal yaralanmaların yetişkinlerde %60’ını trafik kazaları, çocuklarda %57’sini düşmeler oluşturmaktadır. Bunun dışında iş kazaları ve darp da kraniyal yaralanmaların sık sebeplerindendir. Ciddi kafa travmalı hastaların yarısı, kaza yerinde ve ilk dakika veya saatler içinde ölmektedirler. Sağ kalan ciddi kafa travmalı hastaların yalnız %40-50’si sekelsiz olarak iyileşmektedir.
Kafa travmalarına ek olarak gelişen hipoksi, hipotansiyon ve diğer sistemleri etkileyen her ek travma mortalitede artışa neden olur. Beklenilen yaşam süresi uzun olan genç insanların sakat ya da iş göremez hale gelmesine yol açarak psikolojik, sosyal ve ekonomik sorunların ortaya çıkmasına sebep olmaktadır. Kafa travmaları günümüzde özellikle engellilik yaratan olguların başında gelmektedir.
Travmatik beyin yaralanması (TBY), hastanın ilk başvurusunda değerlendirilen Glasgow Koma Skalasına (GKS)’sine göre hafif, orta ve ağır olarak üçe ayrılır.
- Ağır TBY: GKS’nin 3-8
- Orta TBY: GKS’nin 9-12
- Hafif TBY: GKS’nin 13-15
arasında olması durumudur.
Hastane acil servisine başvuruların %20’sini kafa travmalar oluşturmaktadır. Bu başvuruların %80’i minör, %10’u orta, %10’u ağır kafa travmalarıdır.
Travma sonucunda, kafanın travmayla direk olarak karşılaştığı alanda primer oluşan beyin hasarı “coup” olarak; beynin, çarpmanın oluştuğu etki ile travmaya maruz kalan alanın karşısındaki kemik yapılara çarpması sonucu oluşan sekonder hasarı ise “contrecoup” olarak adlandırılır.
Genel yaklaşım olarak kafa travmalı hastalarda tüm travmalı hastalarda yaklaştığımız gibi standart olarak hasta bir bütün olarak değerlendirilmeli ve öncelikle birincil (AcBCDE) bakını hastanın dolaşım durumu, havayolu açıklığı, solunumu değerlendirilmeli, eğer gerekliyse derhal resüsitasyona başlanmalıdır. Tüm travmalı hastalarda öncelikli yapılan birincil bakı muaynesi ile hastanın hava yolunun açık tutulması sağlanır böylece beyin gerekli oksijenasyonu sağlanmaya çalışılır ve beyin kan akımı korunmaya çalışılır. Beyin kanlanmasının otoregülasyonu kandaki karbondioksit konsantrasyonuna bağlıdır. Karbondioksit düzeyinin artması durumunda beyin damarlarında vazodilatasyon, azalması durumunda ise vazokonstriksiyon gelişir. Arteriyel karbondioksit basıncının 30-35 mm Hg düzeyinde tutulması beyin ödeminin tedavisi açısından ideal vazokonstrüksiyon düzeyini sağlamaktadır. Basıncın daha fazla düşmesi ileri dereceli vazokonstrüksiyona bağlı olarak beyin iskemisi gelişimine neden olur. Kafa travmalı hastalarda ventilasyon sırasında hiperkapniden ve hipoksiden kaçınılmalıdır, çünkü bunlar kafa içi basıncını artırabilir. Hava yolu açıklığının temini öncelikle üst hava yolunun temizliği ile başlar (kan,kusmuk, yabancı cisim vb). Hasta normal soluyor gibi gözükse de atelektazi, aspirasyon veya pulmoner kontüzyon gibi nedenlerle havadaki oksijen hastaya tam olarak verilemeyebilir. Bazen basit bir airway bu engeli aşarken bazen de entübasyon gerekebilir. Şuuru kapalı hastalarda orotrakeal ya da nazotrakeal yolla entübasyon gerçekleştirilir. Buna karşın multiple yüz ya da mandibula kırıkları ile ileri derecede yumuşak doku travması izlenen hastalarda hava yolu krikotiroidotomi ya da trakeostomi ile sağlanır. Hastada hava yolu sağlandıktan sonra yeterli solunum eforu görülmez ise AMBU maske veya mekanik ventilatör cihazıyla ventilasyon desteği verilmelidir. Hastanın solunumunun ventilatörle uyumsuz olduğu veya aşırı efor gerektirdiği durumlarda kısa etkili sedasyon yapılabilir. Uzun süreli sedasyondan, hastanın transport edildiği yerdeki klinik değerlendirilmesi etkilenebileceğinden kaçınılmalıdır. Solunum sağlandıktan sonra aspirasyonun önlenmesi amacıyla mideye nazogastrik tüp yerleştirilir. Kribriform plak kırığı olasılığı bulunan ileri dereceli yüz travmalarında tüp, burun yerine ağız yoluyla yerleştirilmelidir. Burada amaç tüpün yanlışlıkla beyin içine ulaşmasını önlemektir. Havayolu ve ventilasyonu sağlanan hastada üçüncü önemli aşama damaryolu açılarak hastanın dolaşımının düzenlenmesi, kayıplarının yerine konulmasıdır. Bu amaçla ATLS önerisi hastaya ilk sıvı resüsitasyonunda 1L kristaloid verilmesi, yanıt olmaması durumunda kan resüsitasyonuna başlanması önermektedir. 40 kg altındaki pediatrik hastalar için 20 ml/kg olarak önerilmiş. Yine bu kılvuzda agresif sıvı resüsitasyonu yerine mantıklı sıvı resüsitasyonu; kanama kontrolü yapılmadan agresif sıvı resüsitasyonunun mortaliteyi artırdığı vurgulanmış. Bu rejime dengeli”, “hemostatik” veya “hasar kontrolü” resüsitasyon olarak adlandırılmış. Sıvı tercihi olarak ATLS 10 bize ilk sıvı olarak kristalloid önermektedir. Serum fizyolojik ya da Ringer Laktat tercih edebileceğimizi belirtmektedir. Ayrıca hasta gelişebilecek hiperglisemi açısından dextrozlu mayilerinde beyin ödemi arttıracağı, oluşan hiponatremi ilede beyin ödemini arttıracağı vurgulanmaktadır.
İleri dereceli kafa travmalı hastaların % 2-8’ine servikal vertebra yaralanmaları eşlik etmesinden dolayı hastanın boynunun sağlam olduğu kanıtlanana kadar servikal immobilizasyon sağlanmalıdır. Özellikle hipotansiyon, bradikardi, priapizm, anal sfinkter tonusu kaybı ve ekstremitelerde uyarılara karşı refleks kaybı izlenen olgularda omurilik travmasının varlığından şüphenilmelidir.
Travmatik beyin yaralanması olgularının tedavisi, yaralanmanın olduğu olay yerinde başlamaktadır. Acil servislerin kafa travmalı hastalardaki görevi ise travma mahallinde başlayan resusitasyonu devam ettirmek, hayatı tehdit eden sistemik hasarların ilk tedavisini ve tanı için gerekli laboratuar ve başta bilgisayarlı tomografi (BT) olmak üzere radyolojik görüntüleme yöntemlerini süratle yapmaktır. Öte yandan yaralının uzun dönemde tedavisinin sürdürüleceği ilgili bölümler arası koordinasyonu sağlanarak en kısa sürede en stabil halde yaralı yatacağı bölüme ulaştırılmalı ya da ameliyata hazırlanmalıdır. Kafa travmalarında acildeki tedavinin amacı sistemik ve serebral yaralanmaya bağlı sekonder hasar ve travmanın komplikasyonlarının oluşmasına engel olmaktır. Öncelikle bütün travmalı hastalarda olduğu gibi solunum ve dolaşım sağlanıp hastanın hayati fonksiyonları stabilleştirilirken bir taraftan da kabaca bir nörolojik muayenesi yapılmalı, ilgili travma cerrahisi bölümüne konsülte edilirken nörolojik durumu ile ilgili bilgiler detaylı bir şekilde verilmelidir.
Kafa travmalı hastaların nörolojik muayenesinde bir çok yöntem önerilmiş olmakla birlikte, gerek prognozun belirlenmesi gerekse hastaların izlenmesi açısından en sık kullanılan yöntem travma skoru olan Glasgow Koma Skorudur (GKS) kullanılmaktadır.
GKS
GKS gözlerin açıklığı, sözlü uyarılara ve motor uyarılara yanıtların değerlendirildiği 3 bölümden oluşur. Her bölümde izlenen nörolojik bulguya karşı gelen skorlar toplanarak en kötü 3 ve en iyi 15 arasında değişen toplam GKS elde edilir. GKS hem ilk muayenede hem de hastanın izlenmesi sırasında ölçülerek prognoz değerlendirilir. Bu sistemde skorun 8 ya da altında olması koma durumu olarak tanımlanır. Koma durumundaki hastalarda komanın derinliğinin saptanmasında en tutarlı bölüm motor yanıtın belirlenmesidir. Motor skorun 1 (en kötü) olması, yani hastanın ağrılı uyarılara yanıt vermemesi, hasarın beyin sapında, pons ve medulla bileşkesinde olduğunu gösterir. Benzer şekilde motor yanıtın 2 (ekstansiyon, deserebre yanıt) olması hasarın orta beyin ve üst pons bölümlerinde, 3 (fleksiyon, dekortike yanıt) olması ise orta beyin ile beyin korteksi arasında olduğunu gösterir. 4 ve 5 olması durumunda hasar daha yukarı bölümlerde yerleşimlidir ve prognoz daha iyidir.
GKS’den kafa travmalarının derecelendirilmesinde de yararlanılır.
- GKS 13-15 arasındaysa kafa travması hafif dereceli(minör)
- GKS 9-12 arasındaysa orta dereceli
- GKS≤8 ise ileri dereceli(koma durumu)
olarak tanımlanır. Hafif dereceli travmalarla kıyaslanacak olursa, ölüm riski orta
dereceli travmalarda 17 kat, ileri dereceli travmalarda ise 100 kat daha fazladır. Hafif ve orta dereceli kafa travmalı hastaların büyük çoğunluğu nörolojik bir sekel gelişmeden iyileşirler.
GKS hesaplanırken hastanın bilinç düzeyini değiştiren diğer nedenler açısından dikkatli olunmalıdır.
- Hipoglisemi
- Alkol
- İlaçlar
- SVO
- Hipotermi vb
Pupiller
GKS’nin hızla belirlenmesinden sonra göz pupillaları muayene edilir. Burada pupillaların büyüklüğü, ışık refleksi ve kornea refleksi gözden geçirilerek ikinci, üçüncü ve beşinci kafa sinirlerinin muayenesi sağlanır. Pupillerin ışığa reaksiyonu, büyüklüğü; üst beyin sapının durumu ve herniasyon tablosu açısından önemlidir. Pupil çapları arasında 1 mm’den fazla fark olması anizokori olarak adlandırılır ve herniasyon tablosu açısından önemli bir bulgudur.Tek taraflı fiks dilate pupil, aynı tarafta olası kanama veya üçüncü sinir (occulomotor) basısı sonucu unkal herniasyonu gösterir. Bilateral miyotik pupiller pontin lezyonlara işaret eder. Pupillaların bilateral dilate ve fikse (ışığa yanıtsız -nonreaktif) olması durumunda mortalite %99’dur. Ancak bu durum yetersiz beyin perfüzyonu (Hipoksemi, bilateral uncal herniasyon, ilaç etkileri )nedeniyle de ortaya çıkabilir.
Motor Muayene
Nörolojik muayeneden sonra motor fonksiyonlar gözden geçirilir. Burada her bir ekstremitedeki motor tonus (kas gücü) incelenerek 0-5 arasında değişen skorlar ile
değerlendirilir.
- Normal kas gücü: 5
- Orta dereceli zayıflık: 4
- İleri dereceli ancak yerçekimini yenebilen zayıflık: 3
- Yerçekimine karşı koyamayan zayıflık: 2
- Çok az hareket bulunması: 1
- Hiçbir hareket izlenmemesi: 0
puan olarak değerlendirilir.
Genel Muayene
Fizik muayenede nörolojik değerlendirmeden sonra kafa derisi laserasyonları ve orbita, zigoma, burun, mandibula ve deprese kafatası kırıkları varlığı araştırılır. Dış kulak kanalı ve kulak zarı muayene edilerek kanama veya serebrospinal sıvı akıntısı (otore) bulunup bulunmadığı ve burun, nazofarinks ve orafarinks muayenesi ile de kanama, yabancı cisim ve serebrospinal sıvı akıntısı (rinore) varlığı gözden geçirilir. Burun ya da kulaktan sıvı sızıntısı görülen hastalarda sıvı örneğinin kimyasal analizi yapılır. Glukoz değerinin kan düzeyinin yarısı kadar olması serebrospinal sıvı (rinore, otore) tanısını koydurur. Benzer şekilde sıvının bir pansuman bezi üzerine damlatılması durumunda ortada kan ve çevresinde seröz renkli bir halka görülmesi de (halka testi) serebrospinal sıvı akıntısını düşündürür .
Kafa haricen kaide kırıkları açısından değerlendirilmeli; örneğin mastoid tepede ekimoz
(battle’s sign), periorbital ekimoz (racon eyes) gibi bulgular araştırılmalıdır. Açık yaralanma ile gelen her hastada tetanoz profilaksisinin unutulmaması gerekir. Skalp kesileri ne kadar geniş ve kanamalı olursa olsun ilk anda yapılacak kompresyonla kontrol altına alınabilir. Özellikle çocuk hastaların skalp kanamasına bağlı hipovolemiye ve şoka
girebilecekleri unutulmamalıdır.
Kafa travmalarının tanısında kullanılan ideal yöntem bilgisayarlı tomografidir. Genellikle 8-10 mm’lik kesitlerle kontrast madde kullanılmadan gerçekleştirilen ve hastanın hareketleriyle oluşacak artifaktları önlemek amacıyla 2 saniyeden kısa sürelerle imajlar elde edilen hızlı bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) yöntemi kullanılır. Bilgisayarlı beyin tomografisinin kraniyal patolojileri değerlendirmedeki yararları ve kafa içi patolojilerin tipinin ve büyüklüğünün belirlenmesindeki rolü çok önemlidir. Ancak, tomografi çekmeninde bir takım olumsuz yönleri mevcuttur. İyonize radyasyonun gebelikte olan olumsuz etkileri, lensin radyasyona maruz kalmasıyla ortaya çıkan problemler; katarakt oluşumu, özellikle çocuklarda çoklu görüntülemeler sonrası artmış kanser olma ihtimali gibi reddedilemez riskleri içermektedir. Bu yan etkilere ek kritik durumdaki hastalara transfer işlemi sırasında zarar verme ihtimali gibi reddedilemez risklerde içermektedir.
Opaksız iyi çekilmiş bir bilgisayarlı beyin tomografisi ile intrakraniyal kanamaların (intraserebral, epidural, subdural), beyin herniasyonunun, beyin ödeminin, travmatik beyin infarktının ve fasial yada kafa tabanı kırıklarının ,pnömosefalinin ve kafa içindeki yabancı cisimlerin kolayca tanısı konulabilabilmektedir.
Vucudun diğer bölümlerinin BT’si de gereken hastalarda önce BBT çekilmelidir. Bu sırada hasta monitörize edilir ve boyunluk yardımıyla boynun immobilizasyonu sürdürülür. Hastanın yan servikal grafisinin normal olduğu görülmeden diğer tetkikler için mobilize edilmesi sakıncalıdır. Direkt kafa grafilerinde kırığı olan ya da ağır kafa travması olan (pratik olarak GKS≤8) tüm hastalara BBT çekilmelidir. Ancak son zamanlarda GKS 14 ve altında olan hastalarda da BBT çekilmesi gerektiği konusunda bir fikir birliği oluşmuştur.
Herniasyondan şüphelenilen hastalara BBT çekilmeden önce yüksek doz mannitol (1,5-2 gr/kg iv yükleme dozu, 30-60 dakika infüzyon) verilerek sonrasında BBT çekilmelidir. İleri beyin hasarları lokal ve genel asidoza neden olur. Asidoz ise beyin hücre membranlarında yapısal ve işlevsel bozukluklara, kan-beyin bariyerinin yıkılmasına ve yaygın beyin hasarı gelişmesine yol açar ve ilk travma sırasında ortaya çıkan hasarı daha da kötüleştirir. Bu yüzden acil serviste yapılacak arteryel kan gazı tayini, solunum yeterliliği ve ventilasyon ayarlanması için şarttır. Ağır kafa travmalı hastalarda spontan hiperventilasyona rağmen % 30 hastada hipoksi vardır. Hava yolu ve solunumun hızla sağlanmasını izleyerek hastanın hemodinamik durumu gözden geçirilir. Hipotansiyon varsa düzeltilir ve beyine yeterli miktarda kan ulaşması sağlanır.
Amaç beyin perfüzyon basıncının (CPP) 50 mmHG’nınn üstünde tutulmasıdır. CPP’nin normal değeri 50-150 mmHg dir ve nabız basıncından (mean arterial pressure-MAP) intrakranial basıncın (intracranial pressure-ICP) çıkartılmasıyla hesaplanır. Normal intrakranial basınç 0-15 mmHg’dir. ICP’nin 15 mmmHg’nın üstüne çıkması kesinlikle önlenmelidir. Bu amaçla koma durumundaki hastalarda (GKS=9’un altında) sürekli ICP monitörizasyondan yararlanılabilir.
Çok kullanmasakta ICP teknik olarak yan ventrikül yada subaraknoid boşluğa yerleştirilen bir katater yardımıyla acil serviste ölçülebilir. Basıncın 15 mmHg’nın üstüne çıkması durumunda eğer o ana kadar yapılmamışsa hastanın başı 20-30 derece yükseltilir, kontrollü hiperventilasyon uygulanarak pCO2’nun 25-30 mmHg düzeyinde tutulması sağlanır ve intravenöz sedasyon gerçekleştirilir. Basıncın yükseldiği durumlarda ICP kateteri yardımıyla serebrospinal sıvı drenajı da sağlanabilir. Bu uygulamalara kısa sürede yanıt alınamaması durumunda intravenöz mannitol verilir.
Vitaller
Tansiyon-Nabız-Solunum Sayısı
Kafa travmaları, baş hacimleri yetişkinlere göre daha büyük olan çocuklarda görülen intrakranial kanamalar ile terminal olgular dışında hipotansiyona neden olmazlar. Hipotansiyon durumunda dış kanamalar ve diğer organ yaralanmaları varlığı araştırılır. Bu amaçla stabil olmavan hastalarda diagnostik periton lavajı (DPL), hemodinamik durumu düzeltilmiş hastalarda ise batın tomografisinden yararlanılır.
Travmatik beyin hasarı olmayan hastalar 70 mmHg kadar düşük sistolik kan basıncına tahammül edebilirken serebral travmalı hastalar hafif tansiyon değişikliklerine ve hipoksiye hassastırlar. Benzer şekilde sistolik kan basıncının 170 mmHg’nin üstüne çıkması da intrakranial basıncın yükselmesine neden olacağından, hipotansiyon gibi hipertansiyon da önlenmeye çalışılmalıdır. Kafa travmalı hastalarda kan basıncı sık ölçülmeli ve serebral perfüzyonu sağlamak için normal sınırlarda tutulmalıdır.
- Eğer hastada yüksek tansiyon düşük kalp hızı varsa hastada İCP artışı bulgusu (Cushing Bulgusu) olabilir.
- Ani gelişen taşikardi ve hipotansiyon birlikteliği ise beyin sapı herniasyon bulgusu olabilir.
- Bradipne İCP artışı bulgusu olabilir.
- Cheyne Stokes solunumu beyin sapı yaralanmasını işaret eder.
Sıvı
Kafa travmalı hastaların sıvı resüsitasyonu izotonik ve hipertonik kristalloid solüsyonlarla ve gerekliyse kolloidal solüsyonlarla veya kan transfüzyonları ile gerçekleştirilmelidir. Bu tür solüsyonlar hem dolaşan kan volümünü arttırır hem de ozmotik etkiyle beyin ödeminin azaltılmasına yardımcı olur. Kafa travmalarında sıvı kısıtlaması uygulaması günümüzde terkedilmiştir. Posttravmatik hipergliseminin laktik asidozu derinleştirmesi ve beyin ödemini artırması nedeniyle kafa travması sonrası erken dönemde dekstroz içeren sıvıların kullanılmasından kaçınılmalıdır. Benzer şekilde serum sodyum düzeyinin 130 mEq/lt’nin altına düşmemesi de sağlanarak hiponatremiye bağlı beyin ödemi ve konvülsiyonların ortaya çıkması önlenmeye çalışılmalıdır. Hematokrit düzeyi % 30’un üstünde tutularak yeterli beyin oksijenlenmesi sağlanmalıdır.
Ek Yaralanmalar
Kafa travmalı hastaların % 49’unda sistemik ek yaralanmalar eşlik eder. En sık ekstremite kırığı (% 30), göğüs travması (% 29), sonra sırası ile abdominal ve spinal yaralanmalar görülür.
Cerrahi Tedavi
Kafa travmalı hastaların cerrahi tedavileri sıklıkla acil servis aşamasından sonra gerçekleşip postoperatif dönemde hastaların durumlarına göre ya nöroşirurji servislerine ya da yoğun bakım ünitelerine yatırılarak tıbbi tedavilerine devam edilir.
- https://www.acilcalisanlari.com/wp-content/uploads/2020/09/ATLS-10-2018.pdf
- http://www.geneltip.org/upload/sayi/60/GTD-00482.pdf
- https://www.journalagent.com/vtd/pdfs/VTD-42204-REVIEW-KARAKUS.pdf
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/6XRGEyUzS59H.pdf
- Mirzai H, Yağlı N, Tekin İ. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi acil birimine başvuran kafa travmalı olguların epidemiyolojik ve klinik özellikleri. Ulusal Travma Dergisi. 2005;2:146 – 152
- Bulut M, Korkmaz A, Akköse Ş, Balcı V, Özgüç H, Tokyay R. Çocukluk Çağındaki Düşmelerin Epidemiyolojik Ve Klinik Özellikleri.
Ulusal Travma Dergisi. 2002;4:20 – 223 - http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/28Trfn4nXdGn.pdf
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/tPcIKwpRU1Am.pdf
- http://www.tnrd.org.tr/files/downloads/tnrd%203.%20d%C3%B6nem%202.%20kurs%20sunumlar%202019/tnrd-3-3-fatma-%C3%B6zlen-1.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7223660/
