Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC:European Society of Cardiology) bu yıl ağustos ayının son günlerinde kalp yetmezliği kılavuzunu güncelledi. Yeni kılavuza kaynaklar linkinden ya da buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz. Bir önceki güncelleme olan 2016 kılavuzundan bu yana kalp yetmezliği açısından kılavuzda neler değişti bir göz atalım. Keyifli okumalar dileriz.
Kılavuzun Öneri Sınıfları ve Tanımlamaları
| Öneri Sınıfları | Tanım | Öneriler |
| Sınıf I | Belirli bir tedavi veya prosedürün yararlı, kullanışlı, etkili olduğuna dair kanıt ve/veya genel kabul. | Önerilir ya da endikedir |
| Sınıf II | Verilen tedavi veya prosedürün kullanışlılığı/ etkinliği hakkında çelişkili kanıt ve/veya bir fikir ayrılığı olduğu anlamına gelir | |
| Sınıf IIa | Kanıt/ fikir ağırlığı kullanışlılık /etkinlik lehinedir | Değerlendirilebilir |
| Sınıf IIb | Kullanışlılık/etkinlik kanıt/fikir tarafından daha az kanıtlanmıştır. | Düşünülebilir |
| Sınıf III | Verilen tedavi veya uygulanan prosedürün kullanışlı/etkili olmadığı hakkında kanıt veya genel uzlaşı mevcuttur ve bazı vakalarda zararlı olabilir. | Önerilmez |
Kanıt Düzeyleri
Kanıt Düzeyi | |
| A | Çok sayıda randomize klinik çalışma vaya meta analizlerden elde edilen bilgi. |
| B | Tek bir randomize klinik çalışma veya geniş randomize olmayan çalışmalardan elde edilen bilgi |
| C | Uzmanların görüş birliği ve/veya küçük çalışmalar, retrospektif çalışmalar ve kayıtlardan elde edilen bilgi |
Yeni Kavramlar
- “Orta aralıklı (sınırda) ejeksiyon fraksiyonlu ile kalp yetmezliği” teriminin ‘hafif azalmış ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği’ (HFmrEF) olarak değiştirilmesi.
- HFrEF (Düşük Ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği) için yeni bir basitleştirilmiş tedavi algoritması.
- Fenotiplere göre HFrEF için bir tedavi algoritmasının eklenmesi.
- Akut KY (Kalp Yetmezliği) için sınıflandırma modifiye edildi.
- Diyabet, hiperkalemi, demir eksikliği ve kanser dahil olmak üzere çoğu kardiyovasküler olmayan komorbidite için tedaviler güncellendi.
- Genetik testlerin rolü ve yeni tedaviler dahil olmak üzere kardiyomiyopatilerle ilgili güncellemeler.
- Anahtar kalite göstergelerinin eklenmesi.
Düşük ejeksiyon fraksiyonu, hafifçe azalmış ejeksiyon fraksiyonu ve korunmuş ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliğinin tanımı
| KY Tipi | HFrEF | HFmrEF | HFpEF | |
| Kriter | 1 | Belirti+bulgular | Belirti+bulgular | Belirti+bulgular |
| 2 | LVEF ≤40% | LVEF 41-49% | LVEF ≥%50 | |
| 3 | – | – | Artmış natriüretik peptitler dahil, LV diyastolik disfonksiyonu/artmış LV dolum basınçlarının varlığı ile tutarlı kardiyak yapısal ve/veya fonksiyonel anormalliklerin nesnel kanıtı | |
Yeni Öneriler
| Öneri | Öneri Sınıfı |
| Kalp Yetmezliği Tanısı için Öneriler | |
| Konstriktif perikardit, restriktif kardiyomiyopati, konjenital kalp hastalığı ve yüksek output durumlarına bağlı KY olduğu düşünülen hastalarda sağ kalp kateterizasyonu düşünülmelidir. | 2a |
| HFpEF tanısını doğrulamak için seçilmiş hastalarda sağ kalp kateterizasyonu düşünülebilir. | 2b |
| Öneri | Öneri Sınıfı |
| Kronik Kalp Yetmezliği tedavisi için öneriler | |
| HFrEF (Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetmezliği) | |
| Dapagliflozin veya empagliflozin KY’li hastalarda KY’nin hastaneye yatış ve ölüm riskini azaltmak için önerilir. | 1 |
| Vericiguat, bir ACE-I (veya ARNI), bir beta bloker ve bir MRA ile tedaviye rağmen KY bulguları kötüleşen NYHA sınıf II-IV hastalarında kardiyovasküler mortalite veya KY’ne bağlı hastaneye yatış riskini azaltmak için düşünülebilir. | 2b |
| HFmrEF (Hafif Azalmış Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetmezliği) | |
| Kalp yetmezliğinin hastaneye yatış ve ölüm riskini azaltmak için kalp yetmezliği olan hastalarda bir ACE-I düşünülebilir. | 2b |
| Kalp yetmezliğinin hastaneye yatış ve ölüm riskini azaltmak için, kalp yetmezliği olan hastalarda bir ARB düşünülebilir. | 2b |
| Kalp yetmezliğinin hastaneye yatış ve ölüm riskini azaltmak için kalp yetmezliği olan hastalarda bir beta bloker düşünülebilir. | 2b |
| Kalp yetmezliğinin hastaneye yatış ve ölüm riskini azaltmak için kalp yetmezliği olan hastalarda MRA düşünülebilir. | 2b |
| Kalp yetmezliği olan hastalarda hastaneye yatış ve ölüm riskini azaltmak için sakubitril/valsartan düşünülebilir. | 2b |
| HFpEF (Korunmuş Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetmezliği) | |
| HFpEF’li hastalarda, KV ve KV olmayan komorbiditelerin etiyolojilerinin aranması ve tedavisi önerilir. | 1 |
| Önleme ve izleme önerileri | |
| KY’nin hastaneye yatış ve mortalite riskini azaltmak için kendi kendine yönetim(öz yönetim) stratejileri önerilir. | 1 |
| Hem ev temelli hem klinik temelli programlar sonuçları iyileştirdiği ve KY’nin hastaneye yatış ve ölüm riskini azaltması beklenir. | 1 |
| KY ile hastaneye yatışları önlemek için grip ve pnömokok aşıları düşünülmelidir. | 2a |
| Daha ciddi hastalığı, zayıflığı veya komorbiditeleri olan hastalarda denetimli, egzersize dayalı bir kardiyak rehabilitasyon programı düşünülmelidir. | 2a |
| Tekrarlayan KV riski ve KY bağlı hastaneye yatışları azaltmak için KY olan hastalarda non-invaziv HTM düşünülebilir. (HTM=Home telemonitoring) | 2b |
| İleri KY hastalarının yönetimi için öneriler | |
| Uzun süreli MCS için düşünülen hastalar iyi bir uyuma, cihaz kullanımı için uygun kapasite ve psikososyal desteğe sahip olmalıdır. | 1 |
| İleri KY olan, medikal/cihaz tedavisine dirençli ve mutlak kontrendikasyonu olmayan hastalarda kalp nakli önerilir. | 1 |
| Kalp debisi düşük ve organ hipoperfüzyonu bulgusu olan hastalarda MCS veya kalp transplantasyonuna köprü olarak sürekli inotroplar ve/veya vazopresörler düşünülebilir. | 2b |
| KY hastaneye yatış sonrası hastaların yönetimi için öneriler | |
| KY nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların taburcu olmadan önce persistan konjesyonun belirtilerini dışlamak ve oral tedaviyi optimize etmek için dikkatle değerlendirilmesi önerilir. | 1 |
| Taburcu olmadan önce kanıta dayalı oral medikal tedavi uygulanması önerilir. | 1 |
| Konjesyon, ilaç toleransı belirtilerini değerlendirmek ve kanıta dayalı tedaviyi başlatmak ve/veya yükseltmek için taburcu olduktan 1-2 hafta sonra erken bir takip başvurusu önerilir. | 1 |
| Kalp yetmezliği ve atriyal fibrilasyonu olan hastaların yönetimi için öneriler | |
| CHA2DS2-VASc skoru erkeklerde 1 veya kadınlarda 2 olan AF hastalarında inmeyi önlemek için oral antikoagülan ile uzun süreli tedavi düşünülmelidir. | 2a |
| Kalp yetmezliği ve KKS hastalarının yönetimi için öneriler | |
| Cerrahiye uygun hastalarda, özellikle diyabeti olanlar ve çok damar hastalığı olanlarda KABG ilk seçenek revaskülarizasyon stratejisi olarak düşünülmelidir. | 2a |
| Koroner revaskülarizasyon ihtiyacı olan LVAD adaylarında mümkünse KABG’den kaçınılmalıdır. | 2a |
| Koroner anatomi(yani, büyük damarların >%90’ında proksimal stenoz, sol ana veya proksimal LAD’de stenoz), komorbiditeler, yaşam beklentisi ve hastanın bakış açısı dahil olmak üzere bireysel risk/fayda oranının dikkatli bir şekilde değerlendirilmesinden sonra, koroner revaskülarizasyonun, HFrEF, KKS ve revaskülarizasyon için uygun koroner anatomisi olan hastalarda sonuçları iyileştirdiği düşünülebilir. | 2b |
| Koroner anatomi, komorbiditeler ve cerrahi risk göz önünde bulundurularak, Kalp Ekibi değerlendirmesine dayalı olarak PKG, KABG’ye alternatif olarak düşünülebilir. | 2b |
| Kalp yetmezliği ve kalp kapak hastalığı olan hastaların yönetimi için öneriler | |
| Mortaliteyi azaltmak ve semptomları iyileştirmek için KY ve ciddi yüksek gradyan aort darlığı olan hastalarda aort kapak müdahalesi, TAVI veya SAVR önerilir. | 1 |
| TAVI ve SAVR arasındaki seçimin, bireysel hasta tercihine, yaş, cerrahi risk, klinik, anatomik ve prosedürel yönler gibi özelliklere göre, her bir yaklaşımın risk ve yararlarını tartarak Kalp Ekibi tarafından yapılması önerilir. | 1 |
| Sekonder mitral yetersizliği olan, cerrahiye uygun olmayan ve koroner revaskülarizasyon gerektirmeyen, OMT’ye rağmen semptomatik olan ve KY hastaneye yatışlarında azalma sağlamak için kriterleri karşılayan dikkatli seçilmiş hastalarda perkütan uçtan uca mitral kapak tamiri düşünülmelidir. | 2a |
| Perkütan uçtan uca mitral kapak tamiri, sekonder mitral yetersizliği olan, cerrahiye uygun olmayan ve koroner revaskülarizasyon ihtiyacı olmayan, OMT’ye rağmen oldukça semptomatik olan ve KY bağlı hastaneye yatışlarını azaltma kriterlerini karşılamayan özenle seçilmiş hastalarda semptomları iyileştirmek için düşünülebilir. | 2b |
| Kalp yetmezliği ve diyabetli hastaların yönetimi için öneriler | |
| SGLT2 inhibitörleri (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin, sotagliflozin), KV olay riski taşıyan T2DM hastalarında KY, majör KV olayları, son dönem böbrek fonksiyon bozukluğunu, KV ölüm riskini ve hastaneye yatışları azaltmak için önerilir. | 1 |
| SGLT2 inhibitörleri (dapagliflozin, empagliflozin ve sotagliflozin), kalp yetmezliğine bağlı hastaneye yatışları ve KV ölümü azaltmak için T2DM ve HFrEF hastalarında önerilir. | 1 |
| DPP-4 inhibitörü saksagliptin KY hastalarında önerilmez. | 3 |
| Kalp yetmezliği ve demir eksikliği olan hastaların tedavisi için öneriler | |
| Kalp yetmezliği olan tüm hastaların, tam kan sayımı, serum ferritin konsantrasyonu ve TSAT ile anemi ve demir eksikliği açısından periyodik olarak taranması önerilir. | 1 |
| Yakın zamanda KY nedeniyle hastaneye yatırılan ve LVEF <_%50 olan semptomatik KY hastalarında ve serum ferritin <100 ng/mL veya serum ferritin 100-299 ng/mL TSAT <%20 olarak tanımlanan demir eksikliği olan semptomatik KY hastalarında hastaneye yatış riskini azaltmak için ferrik karboksimaltoz ile intravenöz demir takviyesi düşünülmelidir. | 2a |
| KY’de aneminin eritropoietin uyarıcı ajanlarla tedavisi, bu tedavi için başka endikasyonların yokluğunda önerilmez. | 3 |
| Kalp yetmezliği ve kanserli hastaların yönetimi için öneriler | |
| KV hastalık öyküsü veya risk faktörleri, önceki kardiyotoksisite veya kardiyotoksik ajanlara maruz kalma ile tanımlanan kardiyotoksisite açısından yüksek risk altındaki kanser hastalarının, planlanmış antikanser tedavisinden önce, tercihen Kardiyo-Onkoloji konusunda deneyimli/ilgili bir kardiyolog tarafından KV değerlendirmesine tabi tutulması önerilir. | 1 |
| Antrasiklin kemoterapisi sırasında LVEF’de %10 veya daha fazla düşmesi ve %50’den daha düşük bir değer olarak tanımlanan LV sistolik disfonksiyonu gelişen kanser hastalarında bir ACE-I ve bir beta bloker (tercihen karvedilol) ile tedavi düşünülmelidir. | 2a |
| Kalp yetmezliğine neden olma potansiyeli olan bir kanser tedavisi alması planlanan tüm kanser hastalarında temel bir KV risk değerlendirmesi düşünülmelidir. | 2a |
| Kalp yetmezliği ve amiloidozlu hastaların tedavisi için öneriler | |
| Tafamidis, genetik testlerle kanıtlanmış hTTR-CA ve NYHA sınıf I veya II semptomları olan hastalarda semptomları, KV hastaneye yatış ve mortaliteyi azaltmak için önerilir. | 1 |
| WtTTR-CA ve NYHA sınıf I veya II semptomları olan hastalarda semptomları, KV hastaneye yatışları ve mortaliteyi azaltmak için Tafamidis önerilir. | 1 |
Önerilerdeki Değişiklikler
| 2021 | Öneri Sınıfı | 2016 | Öneri Sınıfı |
| KY tanısı için öneriler | |||
| Test öncesi orta ila yüksek KAH olasılığı olan ve non-invaziv stres testlerinde iskemi varlığı olan HFrEF’li hastalarda invaziv koroner anjiyografi düşünülebilir. | 2b | Kalp yetmezliği olan ve test öncesi KAH olasılığı orta-yüksek olan hastalarda ve non-invaziv stres testlerinde (potansiyel koroner revaskülarizasyon için uygun görülen) iskemi varlığında KAH tanısını koymak ve ciddiyetini belirlemek için invaziv koroner anjiyografi düşünülmelidir. | 2a |
| Koroner arter stenozunu ekarte etmek için, düşük ila orta ön test KAH olasılığı olan veya invaziv olmayan stres testleri şüpheli olan hastalarda BT anjiografi düşünülmelidir. | 2a | Kardiyak BT, KY olan ve ön testte KAH olasılığı düşük ila orta olan hastalarda veya koroner arter stenozunu ekarte etmek için şüpheli non-invaziv stres testleri olan hastalarda düşünülebilir. | 2b |
| HFrEF’de cihaz tedavisi için öneriler | |||
| İskemik olmayan bir etiyolojiye sahip semptomatik KY (NYHA sınıf II-III) olan ve >3 aylık OMT’ye rağmen LVEF’si <%35 olan hastalarda ani ölüm ve tüm nedenlere bağlı mortalite riskini azaltmak için ICD düşünülmeli ve buna bağlı 1 yıldan fazla süre iyi fonksiyonel durumda olmaları beklenir. | 2a | Öncelikli korunma Semptomatik kalp yetmezliği (NYHA sınıf II III) olan hastalarda ani ölüm ve tüm nedenlere bağlı ölüm riskini azaltmak için ve ≥3 aylık OMT’ye rağmen LVEF <%35 olan hastalarda ICD önerilir ve önemli ölçüde daha uzun yaşamalarının beklenmesi koşuluyla, 1 yıldan fazla iyi fonsiyonel duruma ve DCM’ye sahipler. | 1 |
| QRS süresi 130-149 ms, LBBB QRS morfolojisi ve OMT’ye rağmen LVEF <%35 olan sinüs ritmindeki semptomatik hastalarda semptomları iyileştirmek, morbidite ve mortaliteyi azaltmak için CRT düşünülmelidir. | 2a | QRS süresi 130-149 ms, LBBB QRS morfolojisi ve OMT’ye rağmen LVEF <_%35 olan sinüs ritmindeki semptomatik hastalarda semptomları iyileştirmek, morbidite ve mortaliteyi azaltmak için CRT önerilir. | 1 |
| Konvansiyonel kalp pili veya ICD takılmış ve ardından OMT’ye rağmen kötüleşen KY gelişen ve önemli oranda RV pacing’i olan LVEF <%35 olan hastalar, CRT’ye “yükseltme” için düşünülmelidir. | 2a | Konvansiyonel kalp pili veya ICD takılmış ve ardından OMT’ye rağmen kötüleşen KY gelişen ve yüksek oranda RV pacing’i olan HFrEF’li hastalar, CRT’ye yükseltme için düşünülebilir. Bu, stabil KY olan hastalar için geçerli değildir. | 2b |
| Akut KY hastalarının yönetimi için öneriler | |||
| Dirençli ödemi olan ve loop diüretik dozlarındaki artışa yanıt vermeyen hastalarda loop diüretiğinin tiyazid tipi diüretik ile kombinasyonu düşünülmelidir | 2a | Dirençli ödemi veya yetersiz semptomatik yanıtı olan hastalarda loop diüretiğinin tiyazid tipi diüretik veya spironolakton ile kombinasyonu düşünülebilir. | 2b |
| AHF ve SKB >110 mmHg olan hastalarda, i.v. vazodilatörler, semptomları iyileştirmek ve konjesyonu azaltmak için başlangıç tedavisi olarak düşünülebilir. | 2b | Hipertansif AKY hastalarında, i.v. vazodilatörler, semptomları iyileştirmek ve konjesyonuı azaltmak için başlangıç tedavisi olarak düşünülmelidir. | 2a |
| Şiddetli/inatçı ağrı veya anksiyetesi olan seçilmiş hastalar olmadıkça, opiyatların rutin kullanımı önerilmez. | 3 | Şiddetli dispnesi olan hastalarda dispne ve anksiyeteyi gidermek için opiatların dikkatli kullanımı düşünülebilir, ancak bulantı ve hipopne oluşabilir. | 2b |
| Kardiyojenik şoklu hastalarda BTR, BTD, BTB olarak kısa süreli MKS düşünülmelidir. Diğer endikasyonlar, kardiyojenik şok nedeninin tedavisini veya uzun süreli MCS veya transplantasyonu içerir. | 2a | Hastanın yaşına, komorbiditelerine ve nörolojik fonksiyonuna bağlı olarak refrakter kardiyojenik şokta kısa süreli MCS düşünülebilir | 2b |
| KY ve AF hastalarının yönetimi için öneriler | |||
| Orta veya şiddetli mitral stenozu veya mekanik protez kalp kapakçığı olanlar hariç, kalp yetmezliği olan hastalarda VKA’lara tercih olarak DOAC’ler önerilir. | 1 | CHA2DS2-VASc skoruna göre antikoagülasyon için uygun olan kalp yetmezliği ve kapak dışı AF’si olan hastalarda, artan gastrointestinal kanama riskinden daha ağır basmasına rağmen NOAC’ler artan inme, intrakraniyal kanama ve mortalite riski ile ilişkili olduğundan, varfarin yerine NOAC’ler düşünülmelidir. | 2a |
| KY ve AF’si olan hastalarda kısa ve uzun dönem hız kontrolü için beta blokerler düşünülmelidir. | 2a | NYHA sınıf I-III’deki hastalar için, genellikle oral verilen bir beta bloker güvenlidir ve bu nedenle hastanın övolemik olması koşuluyla ventriküler hızı kontrol etmek için birinci basamak tedavi olarak önerilir. | 1 |
| Paroksismal veya persistent AF ile medikal tedaviye rağmen devam eden KY semptomlarının kötüleşmesi arasında açık bir ilişki varsa, AF’nin önlenmesi veya tedavisi için kateter ablasyonu düşünülmelidir. | 2a | AV nod kateter ablasyonu, bu hastaların kalp piline bağımlı hale geleceği kabul edilerek, yoğun farmakolojik hız ve ritim kontrol tedavisine yanıt vermeyen veya tolere edemeyen hastalarda kalp hızını kontrol etmek ve semptomları hafifletmek için düşünülebilir. | 2b |
| Kalp yetmezliği ve CCS hastalarının yönetimi için öneriler | |||
| Koroner revaskülarizasyon, antianjinal ilaçları içeren OMT’ye rağmen, HFrEF, CCS ve revaskülarizasyona uygun koroner anatomisi olan hastalarda kalıcı anjina (veya anjina eşdeğeri) semptomlarını hafifletmek için düşünülmelidir. | 2a | Antianjinal ilaçlarla tedaviye rağmen anjina devam ederse miyokardiyal revaskülarizasyon önerilir. | 1 |
| Kalp yetmezliği ve diyabetli hastaların yönetimi için öneriler | |||
| SGLT2 inhibitörleri (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin, sotagliflozin), KV olay riski taşıyan T2DM hastalarında, majör KV olaylar, son dönem böbrek fonksiyon bozukluğu, KV ölüm ve KY nedeniyle hastaneye yatışları azaltmak için önerilir. | 1 | KY’nin başlamasını önlemek veya geciktirmek ve yaşamı uzatmak için T2DM’li hastalarda empagliflozin düşünülmelidir. | 2a |
Bu yazımızda sizlere ESC Kalp Yetmezliği Kılavuzunun değişenlerin özetini sunmaya çalıştık. Bir sonraki yazımızda Akut kalp yetmezliğinden bahsedeceğiz.
- https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045
Akut Koroner Sendromda Tanısal Algoritma ve Triyaj ESC 2020 Akıl Kartı
