Kalsiyum Kanal Blokeri zehirlenmesi ve IV Lipid Emülsiyon Tedavisi

Vaka

30 yaşında bayan acil servise ishal şikâyetiyle ayaktan başvuran hasta. Ek olarak baş dönmesi ve halsizlik yakınmaları mevcut. Özgeçmişinde ve soygeçmişinde özellik yok. Vital bulguları;

• VS:36,5C
• Solunum sayısı 14/dk
• Nabzı 65 atım/dk
• TA: 75/46 mmHg

Hastanın fizik muayenesi doğal. Hastaya semptomatik tedavi ve sıvı tedavisi başlandı. Hastanın takibinde sıvı tedavisine yanıtsız hipotansiyonu devam ediyor ve hastanın genel durumu giderek kötüleşiyor!!!

Hepimizin acil servislerde karşılaşabileceği türden bir vaka karşımızda başlangıçta basit gastroenterit olarak değerlendirilebilecek bir hasta varken elimizde takibinde dirençli hipotansiyon ve bradikardi olması bu hastada bizi alarm durumuna soktu ve hastanın sorgusunu derinleştirdik, ısrarlarımız sonunda hasta itiraf etti;

Yakınının kullandığı verapamil 240 mg tabletten 50 adet içtiğini söyledi.

Giriş

Kalsiyum kanal blokörleri(KKB), hipertansiyon, anjina pektoris, kardiyak aritmiler, hipertrofik kardiyomyopati ve migren profilaksisi gibi bir çok endikasyonda kullanılmaktadır.

KKB, miyokardiyum ve vasküler düz kas hücrelerindeki yavaş kalsiyum kanallarını bloke ederek, periferal ve koroner vazodilatasyona neden olmaktadır. Ayrıca, kardiyak kontraktiliteyi azaltır, SA nodal aktiviteyi baskılar ve AV iletimi yavaşlatır. KKB, predominant fizyolojik etkilerine göre iki ana gruba ayrılır; dihidropridinler, vasküler yapılardaki L-tipi kalsiyum kanallarını bloke ederken, nondihidropridinler, verapamil ve diltiazem gibi, selektif olarak miyokardiyumdaki L-tipi kalsiyum kanallarını bloke eder.

Amerika’da yıllık 2000 in üzerinde KKB zehirlenme vakası bildirilmiştir ve bunların en fatal seyredenleri verapamil toksikasyonları olmuştur.

Verapamil non-dihidropridin türevi KKB olup, sınıf IV antiaritmik bir ilaçtır. Bu kadar geniş endikasyonlarda kullanılması, acil servislerde bu ilacın toksisitesine de sık rastlamamıza sebep olmaktadır.

Kalsiyum Kanal Blokörü İntoksikasyonu

KKB’leri yüksek oranda proteinlere bağlanır, büyük dağılım hacmine sahiptir ve karaciğerde metabolize olurlar. Toksisite düşünülen hastalarda mümkün olduğu sürece, alış zamanı, ilacın alınış şekli, preparatın tipi öğrenilmelidir. Alınan ilacın ne olduğunu tanımlamak, karşılaşılacak toksisiteyi öngörmeyi sağlarken, preparatın tipi de gastrointestinal dekontaminasyon uygulamasını belirlememize yardımcı olur. Günlük dozun 5-10 kat fazlası alımlarda ağır toksisite bulguları görülebilir.

Hipotansiyon gibi vital bulgu anormallikleri, tüm KKB alımlarında görülür. Dihidropridinlere bağlı toksikasyonlarda, arteriyel vazodilatasyon ve refleks taşikardi görülürken, diltiazem ve verapamil gibi nondihidropiridin yapıda olanların toksikasyonlarında periferal vazodilatasyon, azalmış kardiyak inotropi ve bradikardi görülür. Hipotansiyon ve bradikardi erken dönemde görülürken, bütün derecelerde AV bloklar, sinüs arresti, av dissosiasyon, junctional ritim, ve asistoli gelişebilir. Juguler venöz dolgunluk, pulmoner krepitasyon ve diğer kalp yetmezliği bulguları da bazı vakalarda görülmüştür. Hipotansiyona rağmen, KKB’nın nöroprotektif etkilerinden ötürü normal mental durum da görülebilir.

Acil Servis Yönetimi

• Toksikasyonun acil yönetiminde oksijen desteği, kardiyak monitorizasyon, sık kan basıncı ölçümü sağlanmalıdır.
• Mide boşaltılması, normal salınmlı preparatlarda erken etki başlangıcından dolayı tehlikeli ve kontraendikedir.
• Kusma, güçlü vagal stimulus oluşturduğu için hipotansiyon ve AV blokları tetikler. 1 saatten erken başvurularda, aktif kömür verilebilir.

Hipotansiyon ve bradikardi için;

• AHA’nın önerdiği dozlarda atropin başlanabilir. (0,5-1 mg; 3 mg max doz, 0,02 mg/kg çocuklarda, min 0,1 mg)
• Bir sonraki basamak eksternal pacemaker olabilir!!!
• Bolus kristaloid infüzyonu hızlıca başlanmalıdır. (20-30 ml/kg)
• IV kalsiyum tuzları kullanılabilir.
• Düşük doz katekolamin infüzyonları kullanılabilir. (5-30 mikrogram/kg/dk dopamin gibi.)
• Glukagon da inotropik ve kronotropik etkilerinden dolayı tedavide kullanılabilir.

Tüm bu semptomatik tedavi seçeneklerinin yanında uygulayabileceğimiz bir başka alternatif tedavi ise;

• IV intralipid tedavisi

 IV Lipid Emülsiyon Tedavisi

Lipid emulsiyon tedavisi, acil servis ve diğer kritik bakı ünitelerinde, lipofilik ilaçlara bağlı intoksikasyonlarda giderek kabul gören bir tedavi konumuna gelmektedir. Beta blokörler, lokal anestezikler, kalsiyum kanal blokörleri, herbisitler, parazitik ilaçlar ve birçok psikotropik ilacın toksik doz alımlarında kullanılmaktadır.

Lipid emülsiyonları ilk olarak total parenteral nutrisyonda kullanılmıştır. Başlangıçta bupivakain gibi lokal anestezik ilaçların dozaşımında kullanılırken daha sonra diğer lipofilik ilaçlara bağlı zehirlenmelerde de kullanılır hale gelmiştir. Lipid emülsiyon tedavisi ile ilgili çalışmalar hala başlangıç safhasındadır.

İki mekanizma ILE tedavisinin etkinliğini açıklamak için öne sürülmüştür.

• Birincisi, emülsiyonun lipofilik ilacı çevreleyerek adeta bir lipid sink (lipid çamuru) olarak ilacı etkisiz hale getirmesi
• İkincisi, ILE’deki yağ asitlerinin miyokardiyum için hazır enerji kaynağı oluşturarak kardiyak fonksiyonu düzeltmesidir.

En sık kullanılan protokolde dozaj 1 dakikada %20 lik solüsyonun 1-1,5 ml/kg IV bolus olarak verilmesidir. Eğer cevap alınamamışsa,kardiyak arrest durumunda 3-5 dakikada 1 aynı doz 3 bolus olmak üzere tekrarlanabilir. Başlanıç ıv bolusu takiben infüzyon 0,25-0,5 ml/kg 30-60 dakikada olacak şekilde başlanabilir. Hastanın kan basıncı giderek düşüyorsa, infüzyon dozu arttırılabilir.

Hipertrigliseridemi, yağ embolisi, enfeksiyon ve hipersensitivite reaksiyonları tedavinin olası yan etkileridir.

ILE tedavisi glikoz, magnezyum, kreatinin, lipaz gibi bazı laboratuvar parametrelerini etkilemektedir. Troponin-I ve potasyum genelde etkilenmez. Kan ürünlerinin santrifüj edilmesi büyük oranda ölçümlerdeki hatayı azaltmaktadır.

Vaka Sonlanımı

Hastaya tedavi olarak dopamin infüzyonu başlanıldı. Sonrasında IV Ca glukonat 3 amp yavaş puşe uygulanan hastanın nabzı 70 atım/dk TA:80/50 olarak ölçüldü. Hastanın tedavisine IV lipid emülsiyon tedavisi 75ml 30 dk da sonrasında 12ml /saat olacak şekilde eklendi. Yarım saatlik takip sonucunda nabız:84atım/dk TA:98/60 olan hastanın yoğun bakım takibi planlandı.

Asist. Dr. Hande ŞENER’in katkılarıyla…