Karbonmonoksit Zehirlenmesi

Karbonmonoksit zehirlenmesi, karbonmonoksit (CO) adlı renksiz, kokusuz ve irritan olmayan bir gazın aşırı miktarda solunması sonucu ortaya çıkan bir durumdur. Karbonmonoksit, yanma süreçlerinde oluşan bir gazdır ve evlerde, araçlarda, fabrikalarda ve diğer kapalı alanlarda yanma olayları sırasında ortaya çıkabilir.

Karbonmonoksit, vücutta normalde oksijenin yerine geçerek kan dolaşımına geçer. Bu durum, oksijenin hücrelere taşınmasını engeller ve dokuların yeterince oksijen alamamasına neden olur. Bu da çeşitli sağlık sorunlarına ve hatta ölüme yol açabilir.

Hastalar bu gazı soluduktan sonra genellikle baş ağrısı, halsizlik, baş dönmesi ve mide bulantısı, taşikardi ve takipne gibi zehirlenme belirtileri gösterirler. Bazı hastalar ise zehirlendiklerini anlamadan bilinçlerini kaybederler. Zehirlenme odun, kömür, tezek, doğal gaz, tüp gazı, benzin, gaz yağı gibi karbon içeren yakıtların yanması sırasında oluşur. Aslında CO karbon kaynaklı bu yakıtların iyi yanmaması sonucu ortaya çıkar, akut ve kronik zehirlenmelere neden olabilir. Bu yüzden CO zehirlenmesi özellikle sonbahar ve kış aylarında oda ısıtıcılarının, sobaların, uygun havalandırması olmayan seyyar jenaratörlerin kullanımındaki artış nedeniyle daha fazla görülmektedir.

CO duman inhalasyonundaki en toksik bileşendir ve yangınla ilişkili ölümlerde en önemli etkendir. Nargile, sigara gibi tütün kullanımı da CO zehirlenmesi sebep olabilir. Bir diğer kaynak da vernik ve boya çıkarıcılarındaki metilen klorürdür. Maruziyet inhalasyon yoluyla olur.

CO Zehirlenmeleri daha çok kış mevsiminde ve lodos, ters rüzgar varlığında görülmektedir. Kötü, yetersiz, uygunsuz malzemeden yapılmış, tıkalı, bakımsız bacalar, ortak baca kullanımı, kalitesiz yakıt ile soba kurum ve yakma hataları ve tesisat hataları (doğal gaz, şofben, vb), mimari hatalar (menfezler, bacalar) zehirlenmelerin asıl nedenidir. İlgisizlik, dikkatsizlik, ihmal ve denetimsizlik de sorunu büyütmektedir. Mesleki risk ise kalorifer yakıcıları, itfaiyeciler, kapalı otopark çalışanları, boya fabrikası çalışanları, motor endüstrisi çalışanları ve trafik polislerinde vardır.

Karbonmonoksit, bir karbon ve bir oksijen atomundan oluşan molekülün adıdır. Doğal gaz,
gaz yağı, benzin, tüp gazı, kömür ve odun gibi yapısında “karbon” bulunan yakıtların yanması veya tam olarak yanmaması sonucunda oluşan dumanda yer alan renksiz, kokusuz zehirli bir gazdır. Tatsız, renksiz, kokusuz olması ve tahriş etme özelliğinin olmaması nedeni ile fark edilmediği için “sessiz katil” olarak bilinmektedir. Karbonmonoksit, hidrokarbon yanması ile  oluşur ve atmosferik konsatrasyonu genellikle yüzde 0,001’in altındadır ancak kentsel alanlarda ve kapalı ortamlarda daha fazla olabilmektedir. Konsantrasyonu yüzde 0,01’e ulaştığında kişiler üzerinde toksisite belirtileri gösterebilir.

Hemoglobinin karbonmonoksite bağlanması oksijene göre 240 kat daha fazladır. Karboksihemoglobin (COHb) miktarı arttıkça oksihemoglobin disosiasyon eğrisi sola kayar ve dokulara oksijen bırakılmasını zorlaştırır. Karbomonoksitin bir diğer etkiside plazmada çözünen kısım 2,3 difosfogliserit oluşumunu da azaltır. Bu nedenle oksihemoglobin eğrisi daha da sola kayar ve dokuda oksijeni bırakması zorlaşır ve oksijenin dokuya salınması daha da bozulur. Karboksihemoglobin değeri yükseldikçe göreceli olarak hipoksi ve anemi oluşur. Oluşan hipoksemi solunum merkezini uyarır, hiperventilasyon olur, bu solunumsal alkaloza neden olur.

Fetal hemoglobinin CO affinitesinin çok daha fazla olması ciddi bir fetal toksisiteye yol açar.

Sigara içmeyen kişilerde karboksihemoglobin %3 kadar olabilir. Sigara içenlerde bu değer %10’a kadar çıkabilir.

CO guanilat siklaz ve nitrik oksit salınımıyla endotelyal fonksiyon bozukluğu ve vazodilatasyona yol açar. CO ile ilişkili nitrik oksit salınımı aslında zehirlenmelerdeki sitotoksik etkilerin temel faktörlerinden biri olabilir. Guanilat siklaz ve nitrik oksit salınımının ayrıca hipotansiyonda da rolü vardır. Göreceli hipoksi ve hipotansiyon birlikteliği nöronal dokunun yanında kardiyak miyositlerde iskemi reperfüzyon hasarına yol açabilmektedir. Bazal ganglionlar bu nörotoksik etkiye özellikle duyarlıdır. İleri dönemde bazen beyin tomografisinde de globus pallidus lezyonu olarak kendini gösterebilir.

Akut CO zehirlenmesindeki klinik bulgular COHb konsantrasyonuna göre değişebilmektedir. Hastaların kanındaki COHb oranlarına göre klinik tabloları aşağıdaki gibi olabilir.

• %10: Hafif baş ağrısı, kolay yorulma
• %20: Şiddetli baş ağrısı, bozulmuş motor beceri
• %30: Şiddetli kas güçsüzlüğü, bulantı, kusma
• %40: Konfüzyon, deliryum
• %50: Taşikardi, kardiyak irritabilite
• %60: Nöbet, solunum yetmezliği
• %70: Koma, solunum yetmezliği, ÖLÜM 

Hastalar taşikardi, hipotansiyon ya da hipertansiyon, hipertermi, takipne gibi vital bulgularla karşımıza gelebilirler. Klinik bulgular belirgin olmadığından zehirlenmenin tespit edilmesinde en iyi yöntem klinik şüphedir. Komada olan, bilinç değişikliği olan bunun yanında artmış anyon açıklı metabolik asidozu olan ya da başka nedenlerle açıklanamayan laktik asidozu olan hastalarda CO zehirlenmesi ayırıcı tanıda mutlaka olmalıdır.

CO zehirlenmesinin tanısı arteriyal kan gazı ile ölçülen yüksek COHb düzeyi ve bununla uyumlu anamnez ve fizik muayene ile konur. Arteriyal ve venöz COHb düzeyleri arasındaki ilişkinin oldukça iyi olmasından dolayı genellikle venöz kan gazının analiz edilmesi ölçüm için yeterlidir. Karbonmonoksit zehirlenmesi tanısında standart nabız oksimetre güvenilir değildir. COHb ile oksihemoglobinin dalga boyu aynı aralığa denk geldiğinden ikisinin ayrımı standart nabız oksimetre ile zordur. Sonuçta karbonmonoksitle zehirlenen bir kişide nabız oksimetre ile ölçülen oksihemoglobin saturasyonu yanıltıcı biçimde yüksek olur. Nabız oksimetre değerleri arteriyel kan gazındaki oksijen saturasyonu ile karşılaştırıldığı zaman nabız oksimetredeki oksijen saturasyonu arteriyal kan gazındaki saturasyondan daha yüksek çıkacaktır. Standart Pulse O2 Metre yerine pulse CO-oksimetre yatak başında CO zehirlenmesinde tarama için kullanılabilir.

• Olay yerinde  ABCD yaklaşımı  ve maruz kalmış hastanın kurtarılarak derhal rezervuarlı maske yardımıyla %100 oksijen verilmesi.
• Gerekirse komatöz hasta için entubasyon ve %100 oksijen verilmesi.
• Hastaların nakil sırasında monitörize edilerek transferinin sağlanması.
• Sağlanabiliyorsa komatöz veya anstabil hastalar için direkt hiperbarik oksijen merkezine transferinin sağlanması.
• Doku oksijen talebini arttıracak eylemlerden sakınılması.

CO akciğerler yoluyla vücuttan atılmaktadır. Oda sıcaklığında CO’nun yarılanma ömrü 3-4 saattir. %100 oksijen ile yarı ömrü 30-90 dk’ya düşer. % 100 oksijen ile 2.5 atm hiperbarik oksijen tedavisi ile yarı ömrü 15-23 dakikaya düşer. Bu yüzden CO zehirlenmelerinde ilk tedavi seçeneği  acil serviste normobarik %100 oksijen tedavisine başlamaktır. Oksijen tedavisine hasta asemptomatik olana kadar ya da COHb <%10 olana kadar devam edilmelidir (yaklaşık 4-6 saat). Kardiyovasküler veya akciğer hastalığı olan hastalarda bu değer %2 altına inene kadar devam edilmelidir. Ciddi aterosklerotik hastalığı olan hastalarda COHb seviyesi %20 olsa dahi ani ölüm gerçekleşebilir. O yüzden bu hastalar sıkı kardiyak monitörize izlenmelidir.  Acil serviste hızlı kan gazı bakılmalı. Kan gazı ölçümünde pH: 7.15’in üzerinde olan asidozlu hastalarda  agresif tedaviye gerek yoktur. Asidoz genellikle oksijen tedavisi ile düzelir. Olay anında senkop geçirilmesi, pozitif nörolojik muayene bulgusu olarak değerlendirilmemelidir. Dolayısıyla senkop tek başına HBO tedavisi için endikasyon oluşturmaz. Nöbet geçiren hastada standart nöbet algoritmi uygulanmalıdır. Tedavide en önemli basamaklardan biri hiperbarik oksijen (HBO) endikasyonlarını belirlemektir. 

Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Hiperbarik oksijen (HBO2) ise COHb eliminasyonunu hızlandırır ve CO zehirlenmesinde olumlu etkisi vardır. Normobarik oksijen ile yeterince sağlanamayan inflamatuvar süreçleri modüle eder. Hiperbarik oksijen, mitokondriyal fonksiyonu iyileştirir, lipid peroksidasyonunu geçici olarak inhibe eder, bozulmuş mikrovasküler yapıda lökosit adezyonunu, beyinde bozulmuş miyelin formasyonunu düzeltir. Bu nedenle akut semptomatik CO zehirlenmesinde HBO2 tedavisi ve aynı şekilde CO inhalasyonuna bağlı zehirlenmelerde de HBO2 tedavisi düşünülebilir.

CO zehirlenmesinde HBO ile standart tedavide 2.4-3 atm’de %100 oksijen, 90-120 dk. süreyle verilir. Semptomların gerilemediği hastalarda ikinci ve üçüncü seanslar planlanabilir

Endikasyonları

• COHb düzeyi>%25
• Gebelerde düzey>%15
• İskemik göğüs ağrısı, EKG değişikliği, troponin pozitifliği
• Şiddetli metabolik asidoz (pH<7.1)
• Konfüzyon/bilinç değişikliği
• Koma
• Anormal nöropsikiyatrik test sonuçlar
• Fokal nörolojik defisit

Hiperbarik Oksijen Tedavisinin Komplikasyonları

• Pnömotoraks
• Kulaklarda barotravma
• Oksijen toksisitesine bağlı nöbet
• Gaz embolisi

HBO tedavisi için tek ve kesin kontrendikasyon tedavi edilmemiş pnömotorakstır.

 CO Zehirlenmesinde Uzun Dönem Komplikasyonlar

• Bozulmuş entelektüel fonksiyon
• Demans
• Hafıza kaybı
• Psikoz, depresyon
• Disfonksiyonel yürüyüş
• Konuşma bozuklukları
• Parkinson hastalığı
• Kortikal körlük

CO intoksikasyonunda taburculuk belirtilerin ciddiyetine göre yapılmalıdır.

• Belirtiler minimal veya yok ise hastanın gideceği ortamdaki güvenlik sorunları değerlendirilerek taburculuk planlanabilir.
• Baş ağrısı, kusma, artmış CO düzeyi varlığında acil serviste %100 oksijen tedavisi başlanmalıdır. 4 saatlik takip sonunda belirtiler düzeldikten sonra hastanın gideceği ortamdaki güvenlik sorunları değerlendirilip, taburcu edilebilir.
• Ataksi, nöbet, senkop, göğüs ağrısı, fokal nörolojik defisit, nefes darlığı, EKG değişikliği olan hastalarda hastaneye yatış planlanmalıdır.
• Kasıtlı zehirlenmesi olan hastalar psikiyatrik takibe alınmalıdır.

Formu buradan indirebilirsiniz.

• https://www.uptodate.com/contents/carbon-monoxide-poisoning
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430740/
• https://hsgm.saglik.gov.tr/
• https://www.uptodate.com/contents/carbon-monoxide-poisoning
• Tintinalli 7th Edition
• Up to date
• Adams Emergency Medicine 2th Edition
• Okmeydanı Tıp Dergisi 33(2):114-118, 2017, Karbonmonoksit zehirlenmesi ve hiperbarik oksijen tedavisi
• TATD 5.Ulusal Acil Tıp Yaz Sempozyumu, Akut CO zehirlenmesinde Acil Servis Yaklaşımı
• Weaver LK. Hyperbaric oxygen therapy for carbon monoxide poisoning
• https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/1798124

Hızlı Kan Gazı Değerlendirmesi Akıl Kartı