Kardiyak Tamponad intraperikardiyal alana sıvı veya kan birikmesi sonucunda intraperikardiyal basıncın artmasıyla ventriküllerin diyastolik doluşunun kısıtlanması beraber atım volümü ve kalp debisinin düşmesi ile ortaya çıkan klinik tablo olarak adlandırılır. Düşen kalp debisi ile paralel hemodinami de bozulması hayatı ciddi anlamda tehdit eden dokularda bir perfüzyon bozukluğu (şok) ile sonuçlanır.
Perikard, kalbi çevreleyen fibroseröz bir zardır ve dışta kollajen liflerinden oluşan fibröz tabaka pariyetal perikard ile iç kısımda mezotel hücrelerinden oluşan seröz membran visseral perikarddan meydana gelir. Bu iki perikard yaprağı arasında normal sağlıklı kişilerde mezotel hücreleri tarafından salgılanan ultra-filtratı içeren15-50 mL kadar sıvı bulunur. Bu sıvı, iki perikard yaprağı arasındaki sürtünmeyi minimale indirmektedir. Ayrıca mekanik olarakta kalbi korumaktadır.
Perikardiyal hastalıklar;
- Akut veya kronik perikardit
- Perikardiyal efüzyon
- Kardiyak tamponad
olarak ortaya çıkar. Perikardit, perikardın iltihaplanmasından kaynaklanan yaygın bir hastalıktır. Akut perikardit, acil servise başvuran hastaların %5’inde ve iskemik olmayan göğüs ağrısı nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların %0,1 ila %0,2’sinde bildirilmiştir. Perikardit, konstrüktif olmayan ve konstrüktif perikardit olarak ikiye ayrılabilir. Perikardit genellikle perikardiyal efüzyon ile ilişkilidir ve bazen kardiyak tamponada kadar kötüleşebilir. Kardiyak tamponad, perikardiyal boşlukta ani ve/veya aşırı sıvı birikiminden sonra ortaya çıkan ciddi bir durumdur. Bu durum kalp odacıklarının uygun şekilde dolmasını kısıtlayarak normal hemodinamiği bozar ve sonuçta hipotansiyon ve kalp durmasına neden olabilir.
İntraperikardiyal basınç plevral basınca yakındır, 3-6 mmHg arasında değişiklik gösterir. Perikard sıvısına bağlı intraperikardiyal basınç artışı birkaç faktöre bağlıdır.
Bunlar;
- Toplanan sıvının volümü
- Sıvının toplanma hızı
- Perikardın fiziksel özellikleridir.
Sıvının yavaş toplandığı olgularda 2 L’ye kadar sıvı intraperikardiyal basıncı arttırmazken, sıvının hızlı toplandığı olgularda 150-200 mL sıvı bile intraperikardiyal basıncı hızla arttırarak kalp tamponadına neden olabilir. Sıvının birikme hızı kliniği belirler.
Kalpte tamponad ortaya çıkması için perikardiyal sıvı;
- Perikardiyal rezerv volümü aşmalı
- Sıvı artış hızı pariyetal perikardın esneme hızından daha fazla olmalı
- Sağ kalbin venöz doluş gradientini engelleyecek hızda birikmeli
Perikardiyal Tamponada Bağlı Obstrüktif ŞOK Patofizyolojisi
- İntraperikardiyal basınçtaki artış diyastolik kompliyansı azaltır ve kardiyak doluşlarda kısıtlanma ile sonuçlanır.
- İntraperikardiyal basınçın artmasıyla sonunda ventriküllerin, atriyumların ve pulmoner arterin diyastolik basınçları eşitlenir ve bu basınçlar arasındaki fark 5 mmHg’dan daha az olur.
- Aradaki basınç farkı kaybolduğunda önce sağ atriyum, daha sonra da sağ ventrikül doluşunun engellenmesiyle kalp tamponadı başlar.
- İntraperikardiyal basıncın daha da artmasıyla sol ventrikül diyastolik basıncına erişmesi atım hacmini ileri derecede düşürür.
- Tamponad vakalarında hem erken diyastolde ventriküllerin hızlı doluşu engellenir hem de ventriküllerin yüksek diyastolik basınçları nedeniyle mitral ve triküspid kapaklar erken kapanma eğiliminde olur.
- Bu nedenle atriyoventriküler kapakların erken kapanması ventriküllerin preloadunu azaltır ve atım volümünün düşmesine katkıda bulunur.
- İnspirasyonla pulmoner kapiller “wedge” basınç intraperikardiyal basıncın altına düşer.
- Sağ atriyum basıncı ise bir miktar azalır ancak intraperikardiyal basıncın altına inmez. Bu nedenle inspirasyonla hem sol kalbe pulmoner venlerden gelen kan miktarının azalması hem de inspirasyon ile sağ kalbe venöz dönüşün olmasıyla septumun sola doğru hareket etmesi sol ventrikül kavitesini iyice küçültür ve atım volümünü daha da azaltır.
Kardiyak tamponad, çeşitli nedenlerle intraperikardiyal alanda perikardiyal sıvının (eksüda, transüda veya kan) birikmesinden kaynaklanır. İntraperikardiyal alanda biriken sıvı hemodinamik bozukluğa yol açmıyorsa perikardiyal efüzyon olarak yorumlanırken, hemodinamik bozukluğa neden oluyorsa kardiyak tamponad olarak adlandırılır. Kalp tamponadı hayatı tehdit eden bir durum olduğundan hızla tanı konulup hızlı tedavi edilmesi gerekir.
Kalbe penetran bir yaralanmalar veya MI sonrası ventriküler duvar rüptürü gibi kanamalar perikardiyal hacimde hızlı bir artışa neden olurken enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklar, neoplazmalar, üremi ve diğer enflamatuar hastalıklar daha yavaş efüzyona neden olur. Yavaş biriken perikardiyal sıvı, hastalarda hızlı birikenlere göre daha iyi tolere edilir.
- Göğüs Travmaları
- Perikarditler (Pürülan bakteriyel infeksiyonlar, Tüberküloz)
- Cerrahi Girişimler
- Tümörler ve Metastazlar
- İdiyopatik Faktörler
- Üremi
- Akut miyokard infarktüsü
- Kardiyak kateterizasyon işlemleri
- Kollajen doku hastalıkları
- Hipotiroidizm
Kalbi saran perikardiyal sıvının aspire edilmesi işlemine perikardiyosentez denir. Perikardiyosentez kardiyak tamponad durumunda acil serviste hızlı bir şekilde uygulanması gereken hayat kurtarıcı işlemdir.
Genel popülasyonda perikardiyal efüzyonların insidansı veya prevalansı tam bilinmemektedir. Bununla birlikte, perikardiyal efüzyon insidansının daha yüksek olduğu hasta grupları vardır. Bunlar arasında HIV pozitifler, son dönem böbrek hastalığı, maligniteleri, konjestif kalp yetmezliği öyküsü, tüberküloz, lupus gibi otoimmün hastalıkları gibi hastalığı olanlar.
Semptomlar ve bulgular fizyolojik bozulmanın hızı ile ilişkilidir. Kardiyak tamponadlı hastalarda klinik belirtiler diğer kardiyojenik veya obstrüktif şok formları olgularında olduğu gibi şiddetli vakalarda
- Baş dönmesi
- Senkop
- Değişen bilinç durumu
gibi nonspesifik olabilir. Ayrıca nabızsız elektriksel aktivite ve kardiyak arrest de görülebilir.Klinik tablo, kalp ve büyük damarların rüptürüne bağlı olarak intraperikardiyal hemoraji sonucunda hızla gelişen kalp tamponadında çok ağır olup, bu olgular “cerrahi tamponad” olarak bilinir. Kompanzasyon mekanizmaları çoğu zaman yetersiz kalır. Perikard içine 150 cc kadar kanama ve bunun pıhtılaşması sistolik arter basıncının birden bire düşmesine ve şok tablosuyla hastaların birkaç saniye veya dakika içinde kaybedilmesine neden olur.
Aksine, primer olarak irritasyona veya inflamasyona bağlı olarak yavaş gelişen kanlı efüzyonlarda ise perikardın fibrinolitik etkisi ve kalp atımları sayesinde kan defibrine edilerek pıhtılaşması önlenir. Bu tip olgular “medikal tamponad” olarak adlandırılır. Tamponada neden olacak sıvı miktarı perikardın kalınlığı ve esneme özelliği ile ilişkili olarak 200 cc ile 1 L arasında değişebilir. Tekrarlayan perikardit atakları sonucu perikardda skar dokusu oluşan hastalarda az miktarda sıvı ile tamponad ortaya çıkabilir. Kompanzasyon mekanizmaları sayesinde cerrahi tamponad vakalarının aksine perikardda yüzlerce mililitre sıvı birikebilir. Kalp tamponadının yavaş geliştiği hastalarda klinik tablo daha farklı olup, nonspesifik semptomlar vardır. Yavaş gelişen tamponad vakalarında en önemli şikayet
- Dispne
- Takipne
görülür. Dispnenin nedeni alveoler ödem ve interstisyel sıvı artışıdır. Bu hastalarda göğüs ağrısı, baş dönmesi, senkop, öksürük ve disfaji de görülebilir. Ayrıca, hastalarda halsizlik, kilo kaybı ve iştahsızlık gibi sistemik semptomlar bulunabilir.
Kalp tamponadı olan bir hastada huzursuzluk, ajitasyon, terleme, değişen bilinç durumu ve hatta stupor hali vardır. Dolaşım stazı ve vazokonstrüksiyon nedeniyle ekstremiteler soğuk, soluk, nemli ve uçlar siyanotiktir. Etyolojisine bağlı olarak hastada ateş olabilir ve yanlışlıkla septik şok tanısı konabilir. Düşük debiye bağlı olarak idrar çıkışı azalmıştır, hatta anüri görülebilir. Hastalar takipneik ve taşikardiktir. Hipotiroidizm ve üremiye bağlı tamponad gelişen hastalarda kalp hızı daha düşük olabilir.
Cerrahi tamponad vakalarında hasta şok tablosundadır. Ciddi tamponad vakalarında hasta hipotansif olup açıklanamayan hipotansiyon vakalarının ayırıcı tanısında tamponad da akla gelmelidir.
Fizik muayenede “Beck Triadı” olarak tanımlanan üç klasik bulgu saptanır. Bunlar;
- Sistemik venöz basınçta artma
- Sistemik kan basıncında düşme
- Kalp seslerinin derinden gelmesidir.
Venöz Boyun Dolgunluğu: Kalp tamponadında venöz dönüşün ve kalp doluşunun engellenmesi boyun vena dolgunluğunun ileri derecede artmasına ve ven pulsasyonlarında belirgin değişikliklere neden olur. Hasta hipovolemik değilse boyun ven dolgunluğu vardır.
Pulsus Paradoksus: Fizik muayenede tespit edilen bir diğer bulgu da nabzın zayıf ve hızlı olarak ele gelmesidir. Normal inspirasyon esnasında sistemik arteryel basınçta 5-8 mmHg’lık düşüş normaldir. Kalp tamponadında sistolik arter basıncı normal inspirasyonda 10 mmHg veya daha fazla düşer, buna “Pulsus Paradoksus” denir ve tamponad için önemli bir bulgudur. Pulsus paradoksusun nabız bulgusu olarak algılanabilmesi için ekspiryum-inspiryum arasındaki sistolik basınç farkının 20 mmHg’nın üzerinde olması gerekmektedir. Bu durumlarda hastanın abdomeni izlenir, inspirasyon ile abdomen yükseldiği anda radiyal nabız zayıflar veya kaybolur. Çok belirgin hipotansiyon varsa pulsus paradoksus saptanamayabilir.
Derin Kalp Sesleri: Prekordiyal bölge sessiz olup, genellikle apeks vurusu görülemez ve palpe edilemez. Oskültasyonda kalp sesleri derinden gelir ve bazen hiç duyulamaz. Yaygın inanışın aksine inflamatuvar efüzyonlu hastalarda perikardiyal frotmana sıkça rastlanır
Kardiyak tamponad tanısı öykü ve fizik muayene bulguları ile şüphelenilebilir. Tüm görüntüleme yöntemlerinde perikardiyal sıvı saptanabilinir ama en önemli tetkik ekokardiyografi (EKO)’dir.
Normal olabilmekle birlikte sıklıkla nonspesifik değişiklikler özellikle de ST-T dalga değişiklikleri bulunur. EKG’de perikardit bulguları nadiren bulunabilir. Klasik olarak:
- QRS voltajında azalma
- Elektriksel alternans
izlenebilir. Ama bunlar nadiren görülür. En sık EKG’de sinüs taşikardisi görülür.
Kalbin perikard sıvısı içerisinde yüzmesine bağlı olarak QRS kompleksinde nadiren de P ve/veya T dalgasını da kapsayacak şekilde üç veya dört atımda bir voltaj değişikliği izlenir ve bu durum “elektriksel alternans” olarak adlandırılır. Hem P hem de QRS komplekslerinde elektriksel alternans izlenmesi tamponad için spesifiktir. Nadiren fazla miktardaki perikard efüzyonlarında da tamponad olmasa dahi elektriksel alternans izlenebilir.
Telekardiyografide kalp gölgesinde büyüme en az 250 mL sıvı biriktiğinde tespit edilmektedir. Fazla miktarda sıvı varlığında kalp kenarlarındaki kontürler düzleşerek tıpkı bir çadır veya sürahi görünümünü andırır. Akciğer alanları eşlik eden akciğer hastalığı yoksa doğaldır.
Perikard sıvısında kesin tanı EKO ile konmaktadır. EKO’da sol ventrikül arka duvarı ile posterior pariyetal perikard arasında veya sağ ventrikül ön duvarı ile komşu pariyetal perikard arasında ekosuz alan saptanması perikard sıvısı için patognomoniktir.
Ekokardiyografi yalnızca perikardiyal efüzyonu saptamakla kalmaz, aynı zamanda efüzyonun boyutunu ve kardiyak fonksiyonda bozulmaya (sağ ventriküler diyastolik kollaps, sağ atriyal sistolik kollaps, pletorik IVC) neden olup olmadığını da belirler.
- Plevral efüzyon
- Pnömotoraks
- Pulmoner emboli
- Konstriktif perikardit
- Kalp yetmezliği
- Şok
Kalp tamponadının kesin tedavisi perikardiyal içeriğin derhal boşaltılması olduğundan tamponad tespit edilir edilmez acil perikardiyosentez yapılmalıdır. Ancak perikardiyal dekompresyon işlemi öncesi acele etmeden, hastaya oksijen başlanmalı, hacim genişletmek için sıvı desteği sağlanmalı, bacaklar yükseğe alınmalı ve yatak istirahati sağlanmalıdır.Pozitif basınçlı mekanik ventilasyon venöz dönüşü daha da azaltabileceğinden ve semptomları şiddetlendirebileceğinden mümkünse kaçınılmalıdır. Perikard ponksiyonunun elektrokardiyografik ve hemodinamik kontrol altında, mümkünse floroskopi veya EKO öncülüğünde yapılması önerilmektedir. Bu koşullardaki komplikasyon oranı %0-5 olarak bildirilmektedir. Perikardiyosentez ile hem tedavi hem de alınan sıvı örneklerinin tetkik edilmesi ile etyolojik açıdan tanısal bir yaklaşım sağlanmış olur. Perikardiyosentez yapılana kadar medikal tedavi ile hemodinami desteklenmelidir. Kan, plazma veya serum fizyolojik ile intravasküler volüm arttırılmalı ve inotropik destek sağlanmalıdır. İntravenöz olarak volüm replasmanı hipovolemik hastalarda özellikle faydalıdır. Ancak diğer hastalarda aşırı sıvı yüklenmesi intraperikardiyal basıncı daha da arttırarak hemodinamiyi bozabilir, tamponadı tetikleyebilir, o nedenle sıvı replasmanı dikkatli yapılmalıdır. İsoproterenol, norepinefrin ve dobutamin gibi ajanlar ile dolaşım desteklemek için kullanılabilir.
- https://www.uptodate.com/contents/emergency-pericardiocentesis?search=pericardiocentesis&source=search_result&selectedTitle=1~66&usage_type=default&display_rank=1
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431090/#:~:text=Cardiac%20tamponade%20is%20a%20medical,in%20cardiac%20output%20and%20shock.
- https://www.journalagent.com/tkd/pdfs/TKDA_40_2_192_195.pdf
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/uejeJXK6Yds8.pdf
- https://www.turkiyeklinikleri.com/article/en-perikardiyosentez-57335.html
- http://www.yogunbakimdergisi.org/managete/fu_folder/2004-02/html/2004-4-2-105-112.html
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5401877/
