KARDİYOVERSİYON ve DEFİBRİLASYON İŞLEMİ İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ
ONAM FORMU
………………..Hastanesi Acil Tıp AD/Kliniği
Hastanın Adı Soyadı:
Protokol No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Ana Adı:
Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi lütfen bu formu dikkatle okuyun. Bu form sizi işlem
hakkında bilgilendirme amacıyla oluşturulmuştur. Bilgilendirme sonucunda tamamen
serbest iradenizle işlemi yaptırma veya reddetme hakkına sahipsiniz.
GİRİŞİMİN TANIMI
Hastamızın kalbi normal bir şekilde çalışmamaktadır. Kalp kası gereğinden çok fazla,
çok az veya düzensiz kasılmaktadır. Bunun sonucunda kalp işlevini yerine
getirememekte ve vücudun yaşamasını sağlayan kanı vücuda dağıtamamaktadır.
Hastanın yaşamını devam ettirebilmesi için öncelikle kalp atımlarını elektroşok
yöntemiyle düzene sokulması gerekmektedir.
HASTALIK HAKKINDA BİLGİ
Kalp kasının gereğinden çok fazla, çok az veya düzensiz kasılması kalp hastalıkları
ve bazı elektrolit bozukluklarından kaynaklanabilir. Kalp hastalıkları içinde kalp krizi,
ritim bozuklukları, kalp kapak hastalıkları ve kalp kası iltihapları sayılabilir.
GİRİŞİM YAPILMADIĞI TAKDİRDE NELER OLABİLİR
Eğer bu girişim yapılmazsa hastanın kalbi bir süre sonra durur ve hasta kaybedilir.
GİRİŞİM NASIL YAPILACAK
Hastanın göğüs duvarında iki ayrı yere defibrilatör denilen cihazın metal kaşıkları ile
belli düzeylerde elektrik akımı (elektroşok) uygulanır. Hastanın cildinin verilen
elektrikten etkilenmemesi için metal kaşıkların üzerine tıbbi jel sürülür.
YAN ETKİLER
Nadiren metal kaşıklara yeterli jel sürülmediği için ciltte hafif yanıklar meydana
gelebilir.
GİRİŞİMDEN ÖNCE HEKİME AÇIKLANMASI GEREKEN DURUMLAR
Daha önce bu girişimin yapılıp yapılmadığı, hastanın kullandığı ilaçlar, eşlik eden
hastalıklar, kanama bozukluğu veya alerjisi olup olmadığı hakkında yeterli bilgi
verilmelidir.
GİRİŞİMDEN SONRA HASTANIN DİKKAT ETMESİ GEREKEN DURUMLAR
Girişimden sonra hekiminizin belirlediği bir süre tedavinizi almalı ve istirahat
etmelisiniz.
Hasta, veli veya vasinin onam açıklaması:
• Doktorum bana sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı.
• Planlanan tedavi/girişimin ne olduğu, gerekliliği, girişimin seyri ve diğer tedavi
seçenekleri, bunların riskleri, tedavi olmadığım taktirde ortaya çıkabilecek sonuçlar,
tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim.
• Tedavi/girişim’den önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım.
• Tanı/tedavi/girişim sırasında benimle ilgili tüm dokümanların ve alınan örneklerin eğitim amaçlı kullanılabileceği açıklandı.
• Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.
• Tedavi/girişim uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim.
• Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum.
• İstemediğim taktirde tedavi/girişime onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya istediğim
aşamada işlemi durdurabileceğimi biliyorum.
Not: Lütfen el yazınızla “2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum” yazınız ve
imzalayınız.
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………
Hastanın/Veli/Vasi/Yakınının(yakınlıkderecesi) adı, soyadı ve imzası:
Hekimin adı, soyadı ve imzası:
Şahidin adı, soyadı ve imzası:
Yer/Tarih/Saat :
NOT: Hastanın onam veremeyecek durumda olması halinde, onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır.
• Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin bulunduğunu kanıtlamalıdır.
• Yazılı olarak kaldırılma talebim olmadıkça mükerrer yapılan aynı işlemler için (örneğin diyalize girme, kan transfüzyonu, belden sıvı alma, kemoterapi, radyoterapi, yatış süresinde bir seri aynı şekilde tıbbi veya cerrahi tedavinin uygulanacağı diğer hallerde v.b.) bu onam geçerli olacaktır.
Hasta ile direkt iletişimin kurulamadığı durumda iletişimi sağlayan kişinin (örneğin tercüman) :
Adı, soyadı:
Adresi:
Ben “Aydınlatılmış Hasta Onam Formu” içindeki bilgileri hastanın kendisine, ebeveynine veya yakınlarına yapabileceğim en iyi şekilde aktardım.
İmza:
Tarih:
