Ülkemizde acil servis yoğunluğunun her geçen gün artmakta olduğunun farkına varmamak imkansız. Çok çeşitli şikayetlerle acil servis başvuruları olsa da acil servislere başvuran hastaların yakınmaları arasında karın ağrısı %7-10 arasındadır ve önemli bir başvuru sebebidir. Hastalar şikayetlerini ağrı, yanma, spazm olarak dile getirir. Akut karın ağrısı bir haftadan kısa süren karın ağrısı olarak tanımlanır.
Visseral Ağrı: Otonom sinirlerin uyarılması ile oluşur. Tam lokalize edilemez. İskemi, obstrüksiyon, gerilme, inflamasyon, basınç varlığında ortaya çıkar. İçi boş organların duvarının sıvı veya gaz ile distansiyonu ya da solid organların ödem, kan, kitle veya abse ile duvarının gerilmesi ile oluşur. Kramp tarzında, künt, acı veren bir ağrı şekilde tariflenir.
Somatik Ağrı: Parietal peritonun irritasyonu ile oluşur. Miyelinli sinir lifleri öncülük eder. Enfeksiyon, kimyasal irritasyon, hasar, hemoraji veya diğer inflamatuar süreçlerden köken alır. Visseral ağrıdan farklı olarak uyaranlar belli bir bölgeden gönderildiği için somatik ağrı uyaranın geldiği bölgenin yüzeyindeki dermatomda hissedilir. Sabit ve yoğun bir ağrı olarak tariflenir. Visseral ağrı alttaki hastalık ilerledikçe somatik ağrıya dönüşür ve defans/rebound oluşur.
Yansıyan Ağrı: Ağrının oluştuğu yerden uzakta hissedilmesidir. Birçok organın periferik afferent sinir lifleri aynı zamanda diğer bölgelerden de sinir lifleri taşıyan sinir kökleri ile spinal korda giriş yapar. Bu da beyinden gelen uyarıların farklı bir yerden geliyormuş gibi yorumlanmasına neden olur.
Akut Karın Ağrısı İçin Hangi Hastalar Yüksek Riskli ?
- 60 yaş üstü hastalar
- Önceden geçirilmiş batın operasyonu (obezite cerrahisi dahil) olan hastalar
- İnflamatuar barsak hastalığı öyküsü olan hastalar
- Önceki girişimsel işlemleri (kolonoskopi ile biyopsi alınması gibi) olan hastalar
- Bilinen karın/pelvik/retroperitoneal malignitesi olan ya da aktif kemoterapi alan hastalar
- İmmunsuprese (düşük doz prednol tedavisi alanlar dahil) olan hastalar
- Ateş, titreme, sistemik bulguları olan ya da anormal vital bulguları olan hastalar
- Doğurganlık çağı kadın hastalar
- Dehidratasyonu olan hastalar
- Dil ya da kognitif bariyeri bulunan iletişimi zor hastalar
Hastalar karın ağrısı kliniğinde ölümcül tanılarla acil servise başvurabilirler. Özellikle bu hastalar yatak başı USG ile intraperitoneal serbest sıvı, volüm durumu, aortik patolojiler açısından hızlıca değerlendirebilir.
Yaş
- Yetişkin popülasyonda yaşlı hasta grupları daha dikkatli bir ilgiyi hak ederler, karın ağrısının altından hayatı tehdit edebilecek sebepler çıkabilir. Divertikülit, rüptüre aort anevrizması, mezenter iskemi gibi hastalıklar atipik olarak başlayıp hızlıca progrese olabilirler.
- Doğurganlık çağındaki kadınlarda gebelik ve ektopik gebelik rüptürünün her zaman düşünülmesi gerekir.
Ağrının Lokalizasyonu ve Yeri
Genellikle ani başlayan, progresif semptomlar ve şiddetli ağrı içeren özellikle de bulantı, kusma, terlemenin eşlik ettiği karın ağrıları altta yatan ciddi bir hastalığı gösterebilir.
Ağrının lokalizasyonu ve yayıldığı yerlere göre farklı tanılar düşünülebilir;
- Kehr Belirtisi: Diyaframa komşu herhangi bir organdaki inflamatuar proçesin omuzda ağrıya sebep olmasıdır. Örneğin dalak yaralanmalarında sol hemidiyaframın kan ile kimyasal uyarılması ağrının sol supraklavikular bölgede hissedilmesine neden olur.
- Diffüz, şiddetli, kolik tarzda ve şiddetli bulantının eşlik ettiği karın ağrısı barsak obstrüksiyonu düşündürür.
- Muayene ile uyumlu olmayan şiddetli karın ağrısı beraberinde atrial fibrilasyon olması Mezenter İskemi düşündürür.
- Epigastriumdan arka orta hatta doğru yayılan bulantı ve kusmanın eşlik edebildiği karın ağrısı Akut Pankreatit düşündürür.
- Ani başlayan karın ağrısı ve beraberinde senkop olması Rüptüre Aort Anevrizması veya Rüptüre Ektopik Gebelik, Over Kist Rüptürü gibi akut volüm kaybı olan hastalıklar düşündürür
Ağrıyı Arttıran Azaltan Faktörler
- Peritonitte öksürük ve yürüyüş ile karın ağrısı şiddetlenebilir.
- Peptik ülserde ağrı yemek ile artıyorsa Gastrik Ülser azalıyorsa Duodenal Ülser düşündürür.
- Mezenter iskemide ağrı yemek ile şiddetlenebilir.
Medikal Öykü
- İmmün sistemi baskılanmış veya immünsprese ilaç kullanan hastalarda karın ağrısının sebebinin altında bir enfeksiyon ya da abse düşündürür.
- Antikoagülan ilaç kullanan veya son dönem NSAİİ grubu ilaç kullanan hastalarda bir GİS kanama olabileceği unutulmamalıdır.
- Kronik opiyat grubu ilaç kullanan hastalarda karın ağrısı konstipasyon hatta barsak obstrüksiyonu ile ilişkili olabilir.
- Diyabetik hastalarda karın ağrısı ketoasidozun belirtisi olabilir.
- Abdominal cerrahi öyküsü olan hastalarda obstrüksiyona sebep olan bir adhezyon düşünülebilir.
- İnflamatuar barsak hastalığı öyküsü olan hastalarda karın ağrısının altında fistül, perforasyon veya abseler çıkabilir.
Vital Bulgular
- Taşikardi ve hipotansiyon karın ağrısı olan hastada hipovolemi veya sepsisin göstergesi olabilir.
- Taşikardi, ağrı gibi birçok sebeple oluşabilecek hipovoleminin sonunda ortaya çıkabilir.
- Hipokseminin eşlik etmediği takipne, gangrenöz iç organlardan kaynaklanan bir metabolik asidozu veya sepsisi işaret edebilir.
- Ateş özellikle yaşlı hastalarda intraabdominal enfeksiyonlarda normal saptanabilir veya sepsiste hipotermi görülebilir.
İnspeksiyon
Hastanın genel görünümü ve dışarıdan görülebilen travma belirtileri, ekimozları veya cilt lezyonları değerlendirilir.
- Kaput medusa bulgusu varlığında portal venöz basınç artışına yol açan nedenler düşünülebilir.
- Grey-Turner belirtisi (flank bölgede ekimoz ) varlığında retroperitoneal kanama düşünülebilir.
- Cullen belirtisi (periumblikal ekimoz) varlığında intraperitoneal kanama düşünülebilir.
- Tek taraflı orta hattı geçmeyen döküntüler varlığında Herpes Zoster düşünülebilir.
- Karın ön yüzündeki ameliyat skarları, herni gibi bulguların varlığı mevcut obstrüksiyonun etyolojisi yönünden düşünülebilir.
Oskültasyon
Karın ağrısında oskültasyon bulguları çok fazla kullanılmasa da bazı noktalarda yardımcı olabilmektedir.
- Artmış barsak sesleri ince barsak tıkanıklığının erken evresinde ya da gastroenterit tanısını destekleyebilir.
- Azalmış barsak sesleri ileus, mezenter enfarkt gibi bağırsak hareketlerinin yavaşladığı durumlarda görülür.
Palpasyon
Hastaya ağrının en şiddetli olduğu yer sorulur ve bu yer palpasyonda en son muayene edilmelidir.
- Hassasiyet, defans, rebound varlığı karın ağrısı için tanıya yol gösterici olabilir. Defans ve rebaound periton için irritasyon bulgularıdır, acil cerrahi müdahale gerekliliğini gösterebilir.
- Muayenede pulsatil, yayılım gösteren kitle fark edilirse Abdominal Aort Anevrizması düşünülebilir.
- Rektal muayenenin karın ağrısındaki yeri sınırlı olsa da pozitif kanama bulgusu Gastrointestinal Kanama açısından çok değerlidir. Rektal muayenede anal fissür veya fistül görülmesi konstipasyon açısından önemlidir, boş içerik olması barsak obstrüksiyonu düşündürür.
- Kadın hastalarda abdominal değerlendirme eğer umblicus altında ağrı veya gerginlik var ise pelvik muayeneyi de içermeli. Pelvik İnflamatuar Hastalık yönünden bimanuel muayene çok değerlidir.
Perküsyon
- Timpanik ses varlığı, distansiyonda olan bir karında barsak içerisinde yoğun gaz içeriğini düşündürür.
- Matite varlığı, karın içerisinde sıvı ya da kitle varlığını düşündürür.
- Karaciğer gibi solid organların muayenede matite ile sınırları belirlenir, matitesinin kaybı perforasyon düşündürür.
Yatak Başı USG
Karın ağrısı ayırıcı tanısı için bir aracımız da acil servislerimiz çoğunda bulunan ya da bulunmasını çok istediğimiz ultrasondur. Birçok tanıda ve ölümcül ayırıcı tanıların dışlanmasında kullanılabilir.
| Kardiyak | Subksifoid alandan değerlendirildiğinde tamponad ya da hipokinetik görünüm inferior miyokard enfarktüsü düşündürebilir. Volüm durumu hakkında bilgi verme açısından inferior vena cava değerlendirilebilir. |
| FAST | İntraperitoneal serbest sıvı ya da kanama tespiti için kullanılabilir. Splenorenal, hepatorenal, vezikorektal veya douglas aralığı sıvı açısından değerlendirilir. |
| Aort | Abdominal aortanın değerlendirilmesi ve aort anevrizmasının tanısı ve dışlanmasında kullanılabilir. |
| Renal | Obstrüktif patolojilerin neden olduğu hidronefrozu saptamada ve derecelendirmede, renal taş değerlendirilmesinde ya da renal enfarkt gibi hastalıklarda böbreğin kanlanmasını incelemek için kullanılabilir. |
| Hepatobiliyer | Safra kesesi için duvar kalınlığı, perikolesistik sıvı ve safra taşı değerlendirmede kullanılabilir. Koledok değerlendirilebilir. |
| Pelvik | İntrauterin gebelik doğrulanması, hemorajinin eşlik ettiği ya da etmediği ektopik gebelik tanısında ve over torsiyonu tanısında kullanılabilir. |
Damar Yolu
- Büyük kanüle sahip damaryolu açılması tüm karın ağrısı hastalarında yapılması gereken ilk işlem olmalıdır.
Sıvı Replasmanı
- Oral alımını kapattığımız tüm hastalara sıvı replasmanı başlamalıyız. Dehidratasyon ya da sıvı açığı olabileceğini düşündüğümüz hastalar için kliniğine uygun sıvıları tercih etmeliyiz.
Analjezi
- Hastanın tanısı kesinleşmişse analjezi verilebilir.
- Travmaya bağlı karın ağrılarında BT öncesi analjezi verilebilir.
- İV opiyatlar muayene bulgularını gizlememeleri nedeniyle NSAİİ’lere göre avantajlıdır.
- Ağrısı nedeniyle muayeneyi etkileyecek düzeyde ajitasyonu olan hastalar için analjezi yapılıp takibe alınması daha uygundur.
Antiemetik
- Ondansetron (zofran) ya da metoklopramid (metpamid) tercih edilebilir. Ekstrapiramidal yan etki açısından ondansetron, metoklopramide göre daha düşük risklidir.
- Nazogastrik sonda kullanımı rutin olarak önerilmemektedir. Fakat çok şiddetli ve dirençli kusmaların olduğu hastalarda kullanabilir.
Antibiyoterapi
Abdominal enfeksiyonlar sıklıkla polimikrobiyaldir. Bu sebeple gram pozitif, gram negatif ve anaerob etkinliği olan geniş spektrumlu antibiyotikler tercih edilebilir.
Acil servislerde genel yaklaşım:
2.Kuşak sefalosporin |
| Nitroimidazol | Kombinasyon halinde kullanılmasıdır. |
| Sefotetan 2g ya da Sefoksitin 2g | Siprofloksasin 400mg ya da Levofloksasin 500mg | Metronidazol 500 mg
|
Karın Ağrısı Bölgeler Etiyoloji
SAĞ ÜST KADRAN
- Kolesistit
- Kolanjit
- Hepatit Karaciğer Apsesi
- Subdiafragmatik Apse
- Akciğer Sağ Alt Lob Pnömonisi – Ampiyem
- Perfore Peptik Ülser
- Kalp Yetmezliğine Bağlı Hepatomegali
- Retroçekal Apandisit
SOL ÜST KADRAN
- Dalak*splenomegali- rüptür-enfakt-apse
- Gastrit Peptik Ülser
- Pankreatit
- Kardiyak (MI-Perikardit Myokardit)
- Akciğer Sol Alt Lob Pnömonisi – Ampiyem
- Renal (Enf-taş-enfakt)
EPİGASTRİK
- Peptik Ülser
- Gastrit
- Pankreatit
- Gastro Özofajial Reflü (GÖR)
- Safra Kesesi Hastalıkları
- Kardiyak (MI-Perikardit-Myokardit)
- Epigastrik Herni
- Abdominal Aort Anev.
PERİUMBLİKAL
- Pankreatit
- Obstrüksiyon
- Peritonit
- İnce Barsak Hastalıkları
- Erken Evre Apendisit
- Gastroenterit
- Mezenter İskemi
- Transver Kolon Patolojileri
SAĞ ALT KADRAN
- Apandisit
- İnguinal Herni
- İnflamatuar Barsak Hst
- Salpenjit
- Ektopik Gebelik
- Over Torsiyonu
- Over Kist Rüptürü
- Mezenterik Adenit
- Rektus Hematomu
- Psoas Apsesi
- Renal-Üriner (Taş-Enfakt-Üreter Taşı)
- Mittelscmerz
- Endometriozis
SOL ALT KADRAN
- Divertikülit
- İnguinal Herni
- İnflamatuar B.Hastalığı
- Renal-Üriner (Taş-Enfakt-Üreter Taşı)
- Salpanjit
- Ektopik Gebelik
- Over Torsiyonu
- Over Kist Rüptürü
- Mittelscmerz
- Endometriozis
SUPRAPUBİK-HİPOGASTRİK
- İdrar Yolları Enfeksiyonu
- Apandisit
- Divertikülit
- İnflamatuar Barsak Hst.
- Jinekolojik Hst.
- Tintinalli 8. Edition
- Rosen 9. Edition
- Up to date
