Kene Isırmaları Acil Yaklaşım

Yaşamlarını kan emerek devam ettiren keneler; küçük oval şekilli, genellikle hayvanların ve rastlantısal olarak insanların kanı ile beslenen, 6-8 bacaklı, uçamayan ve sıçrayamayan son derece tehlikeli hastalıkların vektörü olan hayvanlardır. Hayat sikluslarında inaktif oldukları bir yumurta dönemi ve kan emdikleri larva, nimf ve erişkin olarak üç aktif dönemleri vardır. Bu nedenle çeşitli viral, bakteriyel ve hatta paraziter hastalıkların bulaşından sorumlu olabilmektedirler.

Kenelerin İnsanlara Taşıdığı Önemli Hastalıklar

• Q humması (Coxiella burnetii)
• Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA)
• Lyme (Borrelia burgdorferi)
• Tularemi (Francisella tularensis)
• Babeosiz
• Kayalık Dağlar Benekli Humması (R. rickettsi)
• Tifüs (Rickettsia prowazeki)

Kırım Kongo Kanamalı Ateşi

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) keneler tarafından taşınan Bunyaviridae ailesine bağlı Nairovirüs grubuna ait bir RNA virüsle oluşan ateş, halsizlik, iştahsızlık, kas ağrısı, baş ağrısı, bulantı, kusma, ishal ve ağır vakalarda kanama gibi bulgular ile seyrederek % 5–10 civarında mortaliteye neden olabilen zoonotik (hayvanlardan insanlara bulaşan) karakterli bir enfeksiyon hastalığıdır. Esas olarak kene yapışması ile bulaşmakta iken, enfekte hayvan veya insanın dokuları ve vücut sıvıları ile temasla da bulaşabilmektedir. Kenelerin neden olduğu enfeksiyonlar sıklıkla belirli coğrafik bölgelerde izlenirken KKKA, Afrika, Asya, Orta Doğu ve Doğu Avrupa’da endemik olarak görülmektedir. KKKA ilk olarak 1944 yılında Kırım’da görülmüş ve Kırım kanamalı ateşi olarak tanımlanmıştır. 1956 yılında Kongo’da görülen hastalığın , 1969 yılında Kırım kanamalı ateşi ile aynı olduğunun anlaşılması ile hastalık bu tarihten itibaren bugünkü bilinen ismiyle anılmaya başlanmıştır. Ülkemizde de ilk defa 2002 yılının ilkbahar ve yaz aylarında Tokat, Sivas, Yozgat, Çorum, Amasya, Erzurum, Erzincan ve çevresinde kene teması olan kişilerde ateş ve kanamalarla seyreden bir salgın dikkati çekmiş ve 2003 yılında da hastalığın KKKA olduğu saptanmıştır . O tarihten Eylül 2010’a kadar 5317 hasta ve 267 ölüm bildirilmiştir. Olgu sayılarının yıllar içinde sürekli çoğalması ve buna bağlı olarak ölüm sayılarındaki artış nedeniyle hastalık güncelliğini ve önemini yitirmemektedir.

Bulaşma Yolları

Bulaşta keneler aktif rol oynamaktadır. Keneler aynı zamanda virüsün doğal rezervuarıdır. Evcil ve yabani hayvanlarda virüs ancak 7–10 gün barına bilirken, kenelerde 1–1,5 yıl yaşayabilmekte ve nesiller arasında da aktarılabilmektedir. Hastalık hayvanlarda belirti göstermez. Hayvanlarda belirti göstermeden seyrettiğinden, hastalığın sık olarak görüldüğü bölgelerde bulunan hayvanlar sağlıklı görünse bile hastalığı bulaştırabilirler.

• Virüsü taşıyan özellikle Hyalomma türüne ait kenelerin insan vücuduna yapışması,
• Virüsü taşıyan kenelerin çıplak el ile ezilmesi,
• KKKA virüsünü taşıyan hayvanların kan, doku ve diğer vücut sıvıları ile temas edilmesi,
• KKKA hastalarının kan ve diğer vücut sıvıları ile temas edilmesi ile

bulaşır. KKKA olgularının çoğunluğu da kene yapışması sonrası oluşmaktadır.

KKKA hastalığının inkübasyon, prehemorajik, hemorajik ve iyileşme olmak üzere 4 evresi
vardır.
İnkübasyon : Enfekte kene ısırığından sonra genellikle kısa olmakla birlikte 1-5 gün sürer. En geç 14 güne kadar sürmektedir.
Prehemorajik : Hastalık virüsün alınma şekline bağlı olarak yaklaşık 1-14 günlük inkübasyon periyodundan sonra prehemorajik evrede kendini ani gelişen ateş, üşüme, titreme, baş ağrısı, kas ve sırt ağrısı, eklem ağrıları ile gösterir. Bu şikayetleri bulantı, kusma ve karın ağrısı takip eder. Ekstremitelerde görülen ağrılar çok şiddetli olabilir. Bazı vakalarda diyare görülebilir.Bu evre yaklaşık 3 gün sürmektedir.
Hemorajik : Genellikle semptomların başlamasından ortalama 3-5 gün sonra görülmektedir. Tüm vakalarn yaklaşık %75’inde hastaların 3. veya maksimum 7. gününde tipik cilt, diş eti , burun , gastrointestinal sistem , genitoüriner sistem, akciğer ve beyin kanamaları  görülür. Tipik olarak kan alınan damar civarında yaygın ekimozlar oluşur ve bir miktar kan sızmaya devam eder. Baz vakalarda çok yaygın purpurik döküntüler görülebilir. Konjonktivalarda tutulum olmamasına rağmen yüzde ve boyun bölgesinde dikkati çeken kızarıklar olabilir. Bu şikayetleri takiben önce sırtta başlayan ve sonra tüm vücuda yayılan peteşiyal döküntüler olur. Uvula ve sert palat civarında kanamalar ekzantemler sık görülür. Serebral kanama ve karaciğerde masif nekroz kötü prognoz göstergelerindendir. Hepatomegali ve splenomegali hastaların % 40’ında görülebilmektedir. Bazılarnda pulmoner ödem ve plevral efüzyonlar gelişebilir. Balangıçta boyun ağrısı, huzursuzluk hissi, kişilik bozuklukları olabilir ve bu durum vakaların %10-25’inde ajitasyon veya depresyon, koma gibi giderek ciddileşen santral sinir sistemi bulgularına dönüşebilir ve bu vakalarda prognoz kötüdür. Santral tutulum menenjit ya da ensefalit tablosundan çok, ensefalopati şeklindedir. Genel olarak mortalite oranlar %30-50’lere ulaşabilir. En sık ölüm sebebi organ yetmezliği (kardiyak, serebral, karaciğer, böbrek, pulmoner), intrakranial kanama ve diğer iç organlarda ciddi kanamalardır ve genelde mortalite hastaların 4-14’üncü günlerinde görülür. Bazılarnda pulmoner ödem ve plevral efüzyonlar gelişebilir. Balangıçta boyun ağrısı, huzursuzluk hissi, kişilik bozuklukları olabilir ve bu durum vakaların %10-25’inde ajitasyon veya depresyon, koma gibi giderek ciddileşen santral sinir sistemi bulgularına dönüşebilir ve bu vakalarda prognoz kötüdür. Santral tutulum menenjit ya da ensefalit tablosundan çok, ensefalopati şeklindedir.

Keneyi Çıkarma

Kene tutunması nedeniyle başvuran olgularda kenelerin en kısa sürede ve uygun yöntemle
çıkartılması önemlidir. Eğer kısa sürede bir sağlık merkezine ulaşılamıyorsa kene üzerine herhangi bir madde ile müdahalede bulunulmadan kene kartı ile, bir pens yardımıyla, eğer  pens yoksa eldiven,kağıt, bez veya poşet gibi çıplak elle teması önleyen malzemelerle kene vücuda tutunduğu en yakın kısımdan tutulur ve tutunduğu yönün aksine sabit bir kuvvetle  ezmeden ,patlatmadan mekanik olarak çekilir çıkarılır. Kene vücuttan ne kadar kısa sürede çıkarılırsa hastalık riski de o kadar azalmaktadır.

Çıkarma Sonrası Uyarı

Kene tutunması nedeniyle başvuran olguların vücutları dikkatli bir şekilde muayene edilmeli ve başka bir kene yapışması olup olmadığı araştırılmalıdır. Herhangi bir şikâyeti olmayan hastalar hastalığın belirti ve bulguları açısından bilgilendirilmeli, 14 gün boyunca kendilerini izlemeleri ve şikâyetleri olması durumunda en yakın sağlık kuruluşuna başvurmaları konusunda uyarılmalıdır. Kene yapışması öyküsü ile birlikte ateş, halsizlik, baş ağrısı, bulantı, kusma, yaygın kas ve eklem ağrısı gibi yakınmaları olan hastalar KKKA laboratuvar bulguları açısından tetkik edilmeli, şüpheli olgular tedavi açısından ileri tetkik yapılarak değerlendirilmelidir. Hastalığın erken döneminde laboratuvar bulguları normal olabileceğinden, şüpheli olgularda tetkikler bir gün sonra tekrarlanmalıdır.

Sağlık Bakanlığı KKKA Vaka Yönetim Algoritması

KKKA vakalarının bildiriminde ve takibinde KKKA Bilgi Sistemi kullanılmaktadır.
https://kkka.saglik.gov.tr/giris.aspx

Hastalığın laboratuar bulguları arasında karaciğer fonksiyon testleri, CK ve LDH düzeylerinde yükselme, kanama zamanında uzama, trombosit seviyesinde düşme görülmektedir. Tanı serolojik olarak ELISA yöntemiyle IgM, IgG antikorlarının araştırılması veya PCR gibi moleküler yöntemlerle virüs RNA’ sının saptanması ile konulmaktadır

• Lökopeni
• Trombositopeni
• Anemi
• AST, ALT, CK ve LDH enzimlerinde yükselme
• Protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve diğer pıhtılaşma testlerinde belirgin bozukluk görülmektedir.

• Bruselloz
• Tifo
• Viral Hepatit
• Sıtma
•  Leptospiroz
•  Riketsiyoz
•  Meningokoksemi
•  Hematolojik maligniteler
•  Diğer VKA’lar
•  TTP
•  Sepsis
•  İlaç zehirlenmesi

KKKA hastalığında erken tanı, ihtiyaç duyulduğunda kan ve kan ürünlerinin sağlanması ve etrafa bulaşın önlenmesi açısından çok önemlidir. Ayırıcı tanının hızla yapılıp hastanın öncelikle KKKA olup olmadığı değerlendirilmelidir. Hastalığın kesin tanısı serum örneğinde PCR ile viral RNA’nın ya da ELISA ile spesifik IgM antikorlarının gösterilmesi ile konulur.

Tanı için 10 mL kan örneği antikoagulansız bir tüpe alınarak pıhtılaşması beklenmeli ve ardından santrifüj edilerek en az 1.5 mL kanın Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’na gönderilmesi gerekmektedir. Viremi KKKA hastalarında 10-12 gün kadar sürdüğünden bu dönemde serumda PCR ile virüs gösterilebilir. IgM antikorları hastalığın 6-7. gününden itibaren ve IgG antikorları ise hastalığın yaklaşık 7-10. gününden itibaren pozitifleşir.

• Destek tedavisi sıvı ve elektrolitlerinin replasmanı KKKA tedavisinin temelini oluşturur.
• Ağrı ve ateş açısından semptomatik tedavi 4-6 saatte bir 10 mg/kg iv parasetamol verilebilir.
• Hastanın klinik durumuna göre ikincil bir enfeksiyon var ise antibiyotik önerilmekte.
• Kanama durumuna göre  göre kan ve kan ürünlerinin (taze donmuş plazma TDP, trombosit süspansiyonu, eritrosit süspansiyonu), varsa organ yetmezliklerine yönelik tedavi yapılır.
• Oral alamıyorsa parenteral beslenme  tedaviye eklenmelidir.

Trombosit süspansiyonu transfüzyonu:

• Trombosit sayısı <50,000/μL olan ve aktif kanaması olan hastalarda,
• Trombosit sayısı <50,000/μL olan ve invaziv girişim uygulanacak hastalara,
• Trombosit sayısı <20,000/μL olan ve ateş veya koagulasyon bozukluğu olan hastalara,
• Trombosit sayısı <10,000/μL ise her durumda

1Ü aferez ya da 1 random trombosit süspansiyonu /15 kg dozundan  uygulanmalıdır.

Taze donmuş plazma replasmanı:

• Pıhtılaşma faktörü sentez defekti varsa
• PT ya da INR >1.5 kat arttıysa
• aPTT normal değerlerin üstünde olduğu durumlarda 10-15ml/kg/gün 2 doz halinde verilmelidir.

Eritrosit süspansiyonu:

• Gross kanama varlığığında hemodinamik unstabilite varsa,
• Hb <7 gr/dL ise verilmelidir.

Korunma

Kenelerle mücadele ülkemizde Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) Hastalığının ortaya çıkmasıyla daha da önem kazanmıştır. Ancak, kenelerle mücadele son derece zahmetli ve pahalı bir uygulamadır ve başarı şansı çoğunlukla düşüktür. Kene mücadelesinin temel amacı, hayvanlar üzerindeki kenelerin akarisidlerle kontrolü, insanlarda kene kaynaklı hastalıkların ortadan kaldırılması için farklı uygulamaların yapılması ve insan ve evcil hayvanların kenelerle temas riskinin azaltılması prensibine dayanmaktadır.

Türkiye Verileri

• KKKA  (Türkiye, 2002 -2017) Haritalar tıklayınız.
• https://kkka.saglik.gov.tr/giris.aspx

	Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Afiş tıklayınız.
	Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Broşür tıklayınız

• https://sagligim.gov.tr/zoonotik/liste/135-k%C4%B1r%C4%B1m-kongo-kanamal%C4%B1-ate%C5%9Fi-hastal%C4%B1%C4%9F%C4%B1.html
• https://www.journalagent.com/scie/pdfs/KEAH_18_2_64_70.pdf
• http://www.journalagent.com/turkhijyen/pdfs/THDBD-04909-FULL_JOURNAL.pdf
• http://www.journalagent.com/turkhijyen/pdfs/THDBD_67_4_199_212.pdf
• https://www.acilci.net/bekgoz-kirim-kongo-kanamali-atesi/
• https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/187640

Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) 45 Yaş Olgu