Acil serviste yumuşak doku travmaları en sık karşılaştığımız durumlar arasındadır. Travmaya maruz kalan dokunun bütünlüğünün bozulması durumunda, bu dokunun uygun şekilde yaklaştırılması hayati önem taşır. Acil serviste sık uygulanan yöntemlerden biri olan kesi sütürasyonu için standart bir yaklaşım gerekmektedir.
Acil serviste travma alanında karşılaştığımız tüm hastalarda olduğu gibi hastaların primer değerlendirmesi yapılmasının ardından yara değerlendirmesine geçilmelidir.
Yara değerlendirmesi yapılırken sorgulanması gereken temel özellikler;
- Yaranın oluşma mekanizması
- Yaranın ne zaman meydana geldiği
- Yaranın kirlilik derecesi
- Yaranın yabancı cisim kontaminasyonu
Yaranın fizik muayenesinde dikkat edilecekler;
- Yara içinde görülen yabancı cisim değerlendirmesi
- Yaranın boyutunun değerlendirilmesi
- Nörovasküler hasarlanmanın değerlendirilmesi
- Komşu yapılar ile ilişkinin ve anatomik lokasyonun değerlendirilmesi
Hastanın özgeçmişinde sorgulanması gerekli durumlar;
- Hastanın yara iyileşmesini bozabilecek öyküsünün sorgulanması
- DM, Bağ dokusu hastalıkları, Steroid kullanımı, sigara kullanımı vs.
- Hastanın tetanoz profilaksisi sorgulanması
- Hastanın prosedürel sedoanaljezi için uygunluğu
- Açlık, ilaç allerjisi vs.
- Kanamanın kontrol altına alınması
- Yaranın düzgün sınırlarla kapanması ve iyileşme
- Estetik görünüm
- Cilt bariyeri ve hareket fonksiyonun korunması
- Enfeksiyon riskinin azaltılması
- Doku onarımının desteklenmesi
- Enfekte Cilt Üzerindeki Yaralanmalar:
- Enfekte cilt üzerindeki yaralanmalar, enfeksiyonun derin dokulara ilerlemesine sebep olabilir.
- Yetersiz İrrigasyon veya Debridman:
- Yeterince irrigasyon ya da debridman yapılmayan hastalarda enfeksiyon riski artar.
- Hayvan Isırıkları:
- Kedi, köpek ve diğer memelilerin ısırıkları enfeksiyon riski taşır ve kozmetik risk açısından tekrar değerlendirilmelidir.
- Gecikmiş Tedavi (>18 Saat):
- Primer yaralanmanın üzerinden 18 saatten fazla zaman geçen hastalar, enfeksiyon riski ve kozmetik açıdan tekrar değerlendirilmelidir.
- Dikiş Hattında Aşırı Gerginlik:
- Dikiş hattında gerginliğin fazla olacağı düşünülen durumlarda, primer yara kapatılmadan önce yara iyileşmesinin planlanması için uygun cerrahi branş ile konsültasyon yapılmalıdır.
Bu durumlar, enfeksiyon riskini artıran başlıca faktörler olup, her biri için uygun önlemler alınmalıdır.
Kişisel koruyucu ekipman
- Steril eldiven ya da temiz cerrahi eldiven
- Ameliyat maskesi
- Gözlük ya da yüz kalkanı
- Temiz önlük
Cerrahi Makas:
- Yara kenarlarının düzensizliğinde debridman sağlayabilecek keskin uca ve çevre dokulara zarar vermeyecek küt uca sahip olmalıdır.
Portegü:
- Uygun sütür materyalini kolayca tutabilmeli ve işlem için gerekli manevraları sağlayacak boyutta seçilmelidir.
Penset:
- Yara kenarlarının kolayca tutulabilmesi için dişli pensetler tercih edilmelidir.
- İşlem yapılacak dokunun fragilitesine göre düz pensetler kullanılabilir.
Pens:
- Sütür malzemesinin tutulması ya da küçük kılcal kanamaların kontrolü için sıklıkla düz hemostatik pensler tercih edilir.
Sütür Materyali:
- İğneler, ipler, doku yapıştırıcısı, bağlayıcı klipsler ve zımbaları içerir.
Bu ekipmanlar, sütür işlemi sırasında yara bakımını en iyi şekilde gerçekleştirmek için gereklidir. Her bir aracın doğru seçimi ve kullanımı, işlemin başarısını ve hastanın iyileşme sürecini olumlu yönde etkiler.
Yara için uygun materyalin seçimine yönelik yazımızı daha önce sizlerle paylaşmıştık. Buradan ulaşabilirsiniz.
- Yaranın Anamnezi ve Fizik muayenesi
- Tetanoz profilaksisi
- Derinin temizlenmesi ve Yaranın hazırlanması
- Sedoanaljezi planlanılması
- Yaranın uygun method ile kapatılması
Yaranın Hazırlanması
Yara etrafındaki bakteri yoğunluğunu azaltmak ve bakterilerin üreyebileceği ortamı temizlemek esastır.
- Yabancı Maddelerin Temizlenmesi:
- Yara üzerindeki yabancı maddeler, kan ve doku artıkları irrigasyon ile temizlenmelidir.
- İrrigasyon Sıvısı:
- Kullanılacak irrigasyon sıvısı, yaranın kontaminasyon derecesine ve boyutuna göre değişir.
- İrrigasyon sıvısının miktarı bol olmalıdır.
- İrrigasyon Basıncı:
- Düşük basınçla uygulanan irrigasyon, yara dokusunun temizliğine katkıda bulunurken sağlam dokuya zarar vermez.
- 19G branül ve 50 cc enjektörün oluşturduğu basınç yeterlidir.
- Bu amaçla geliştirilmiş özel irrigasyon ürünleri de kullanılabilir.
- Kontamine Yaralar:
- Kontamine olduğu düşünülen yaralarda, irrigasyon sıvısına povidon/iyot eklenerek (1/10 karışım) kullanılabilir.
Derinin Tremizlenmesi
- Yara Etrafının Traş Edilmesi:
- Yara etrafının rutin olarak traş edilmesi önerilmemektedir.
- Saçlı deride, saçların ekartasyonu için kısaltma yapılabilir ancak bunun için hastadan onam alınmalıdır.
- Yabancı Cisimlerin Çıkartılması:
- Yabancı cisimlerin çıkarılması gereklidir.
- Hastanın vücut boşluklarına penetran bir yabancı cisimden şüpheleniliyorsa, damar yaralanmaları riskine karşı değerlendirme ameliyathane ortamında yapılmalıdır.
- Yara Debridmanı:
- Ölü ve aşırı derecede kontamine olmuş dokuların çıkarılması için yara debridmanı gereklidir.
- Bu işlem, yara iyileşmesine doğrudan etki eden önemli bir faktördür.
- Derinin Antiseptik ile Temizlenmesi:
- Derinin geniş spektrumlu bir antiseptik ajan ile temizlenmesi, hazırlığın son aşamasıdır.
- Bu amaçla povidon iyot solüsyonu, klorhekzidin, hidrojen peroksit ve alkoller kullanılabilir.
Bu adımlar, yara bölgesinin enfeksiyon riskini azaltmak ve iyileşme sürecini optimize etmek için gereklidir.
Sedoanaljezi ve Lokal Anestezi
Hastanın genel durumuna göre gerekli görülürse prosedürel sedoanaljezi uygulaması gerekebilir. Bu konuda daha önceden oluşturduğumuz yazıya buradan göz atabilirsiniz. Lokal yaralanmalarda bölgesel anestezik ajan yeterli olabilir.
- Lokal anestezi uygulanmadan önce hastanın duyu muayenesi yapılmış olmalıdır.
- Lokal anestezik ajan irrigasyon ve debridmandan önce uygulanılabilir.
- Lokal anestezik ajan uygulaması yara dudaklarındaki subkutan dokuya ya da yara etrafındaki sağlam dokuya uygulanabilir. Büyük alanların sütürasyonu için sinir blokları bir alternatif olabilir.
- Lokal anestezik ajan seçimi
- Ester yapıda olanlar; Prokain, Tetrakain, korpokain, Benzokain
- Amid yapıda olanlar; Lidokain, Bupıvakain, Mepivakain
- Lokal analjeziklerin etki süresini uzatmak için epinefrin ile kombine kullanımı düşünülebilir fakat epinefrinin bu etkisi bölgesel vazokonstrüksiyon yaparak sağladığı unutulmamalıdır. Kanlanmanın bozulmasından ya da enfeksiyon riskinden endişelenilen durumlarda bu ajanların kullanımından kaçınılmalıdır.
Sütur Teknikleri
Yaralara özgü sütur materyeli ve sütur tekniği seçimi önemlidir. Sütür işlemi sırasında sağlıklı dokulara minimal zarar verilmelidir, cilt çizgilerinin korunmasına özen gösterilmelidir. Sütür cilt altı dokuyu da alarak potansiyel boşluk oluşumuna izin vermeyecek şekilde planlanılmalıdır.
Primer Basit Sütur
Acil serviste en sık tercih edilen sütür tekniğidir. Yarayı en basit kapatma şeklidir. Her bir sütür birbirinden bağımsızdır. Sabit aralıklarla atılan basit perkütan sütür uygulamasıdır. İğne kesinin bir kenarından ipliğin kalınlığı ve lokalizasyona uygun olacak şekilde mesafe bırakarak 90 derece açı ile batırılır. Bu açıyı sağlamak için kesinin kenarı bir penset yardımı ile dışa doğru çevrilebilir. Portegüye uygulanacak kuvvet ileriye doğru değil döndürme yönünde olmalıdır. Aksi halde iğne eğrilebilir. İğnenin ucu kesinin içinden çıkarıldıktan sonra, karşı tarafın altından aynı derinlikte tekrar batırılır
ve girdiği yer ile aynı mesafe olacak şekilde çıkarılır.
Teknik Adımlar:
- İğneyi Tutma:
- İğne, portegü ile 1/3 proksimal kısmından tutulur.
- İğneyi Deriye Batırma:
- İğne, yara dudağının yaklaşık 5-10 mm laterali olan sağlam deriye 90 derece açıyla batırılır.
- Penset yardımıyla yara kenarı dışa doğru çevrilerek 90 derece açının sağlanması kolaylaştırılır.
- İğneyi Döndürme:
- İğne, portegü yardımıyla döndürülerek (curve hamlesi) karşı yara dudağının sağlam derisinden penset yardımıyla çekilir ve çıkartılır.
- İğne dokudan kendi eğimi doğrultusunda geçirilmelidir.
- İğnenin giriş ve çıkış mesafelerinin yara dudağına olan mesafesinin eşit olmasına özen gösterilir.
- İpliği Çekme:
- İğnenin fazla olan ipi karşı taraftan çekilir. İlk girilen tarafta düğüm atılacak kadar ip bırakılır.
- Yara dudakları, ipin gerginleştirilmesi ile birbirine yaklaştırılır ve everte olacak şekilde durması sağlanır.
- Düğüm Atma:
- İğneyi portegüden ayırdıktan sonra, serbest kalan iplik portegü etrafında saat yönünde iki kez döndürülür.
- Portegü ile serbest kalan ip ucu tutulur ve sıkıca düğüm tabana oturtulur.
- Düğümler, yara hattı üzerinde değil, bir tarafta toplanmalıdır.
- Sütür aralıkları yara yerine göre 3-5 mm arasında olmalıdır.
- Cerrahi düğümün ardından sütür materyali 3-5 mm uzunluğunda kesilmelidir.
- Düğüm Sayısı:
- İlk düğüm saat yönünde atıldıktan sonra, sonraki düğümler saat yönünün tersine olacak şekilde atılır.
- Toplamda 5-7 düğüm atılır.
Dikkat Edilmesi Gerekenler:
- Sütur atılırken dokularda gerginlik yaratılmamalıdır. Eğer düğüm çok sıkılırsa doku yırtılabilir ve iskemik durum ortaya çıkabilir.
- Yaranın uç noktalarında fazla deri katlantısı oluşmamalıdır.
- Sütur işlemine yaranın geriliminin en yüksek olduğu yerden başlanmalıdır.
Bu işlem adımları, primer basit sütur tekniği için genel bir rehberdir ve uygulamada her zaman dikkat ve özen gerektirir.
RESİM
Diğer Sütür Teknikleri
Devamlı derialtı (subkutikuler) sütür:
Bu teknik, özellikle estetik açıdan önemli olan bölgelerde kullanılır ve yara izini minimize etmeye yardımcı olur.
- İğne, yaranın bir ucundan deri altına girer ve zigzag hareketlerle yara boyunca ilerler.
- Her dikiş, epidermisin altından geçerek karşı taraftan çıkar.
- Bu süreç, tüm yara hattı boyunca devam eder.
- Sonunda, sütür materyali her iki uçta sabitlenir veya yapışkan bantlarla desteklenir.
Matres Sütür (Vertikal ve Horizontal Matris Sütür)
Bu teknik, yara kenarlarının iyi hizalanmasını sağlamak ve gerilim altındaki yaraların kapanmasını desteklemek için kullanılır.
Vertikal Matris Sütür
- İğne, yara kenarının bir tarafından derinlemesine geçirilir ve karşı tarafın derin kısmından çıkarılır.
- Aynı tarafta daha yüzeysel bir geçişle tekrar geçirilerek ilk giriş noktasına yakın bir yerden çıkarılır.
Horizontal Matris Sütür
- İğne, yara kenarının bir tarafından yatay olarak geçirilir ve karşı taraftan çıkarılır.
- İğne, yara hattına paralel olarak geri geçirilir ve başlangıç noktasına yakın bir yerden çıkarılır.
Köşe Sütürü (Corner Suture)
Bu teknik, köşe yaralanmaları veya üçgen şeklindeki yaraların kapatılmasında kullanılır.
- İğne, köşedeki doku parçasının bir tarafından geçirilir.
- Diğer taraftan çıkarılarak dikiş atılır.
- Köşe dokusunun düzgün bir şekilde kapatılmasını sağlar ve kan akışını bozmadan iyileşmeyi destekler.
Devamlı Epidermal Sütur
Bu teknik, uzun yaralar için kullanılır ve hızlı bir şekilde uygulanabilir.
- İğne, yaranın başlangıç noktasından geçirilir ve ilk düğüm atılır.
- Her dikiş, önceki dikişin hemen yanından devam eder ve tek bir sütür ipliği ile yara boyunca ilerlenir.
- Sonunda, son dikiş sabitlenir ve iplik kesilir.
Bu teknikler, acil serviste karşılaşılan farklı yaraların etkin bir şekilde kapatılmasını ve iyileşmesini sağlamak için kullanılır.
Çok yakında…
- https://turkdermatoloji.org.tr/public/media/files/file/sutur_malzemeleri_ve_sutur_teknikleri.pdf
- https://www.ktu.edu.tr/dosyalar/akmyo_6497a.pdf
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/DY4RKAKjMcgW.pdf
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/rYkdZFRfgSLm.pdf
