Gelişen hastalıklar, endüstriyel ya da ticari kazara kontaminasyonlar ve artan yurt içi ve yurt dışı terör tehditleriyle birlikte, acil sağlık hizmeti sunucularının kişisel koruyucu ekipman (KKE) kullanarak mağdurlara güvenli ve etkili bir şekilde resüsitasyon (yeniden canlandırma) uygulayabilmeleri büyük önem taşımaktadır. Kontaminasyon olayları; kimyasal, biyolojik, radyolojik veya nükleer tehditler (KBRN) şeklinde ortaya çıkabilir ve çoğunlukla patlamalar ve travmalarla birlikte daha karmaşık bir hale gelir.
Resüsitasyon uygulamaları, acil tıpta temel yaşam desteği yaklaşımı olan hava yolu (Airway), solunum (Breathing) ve dolaşım (Circulation) yani “ABC” ilkesi doğrultusunda yürütülür. Ancak kontaminasyon durumlarında, öncelik antidot uygulamalarına verilerek bu yaklaşım “AABC” (Antidot, Airway, Breathing, Circulation) şeklinde değiştirilir. Kişisel koruyucu ekipmanlar, Amerika Birleşik Devletleri İş Sağlığı ve Güvenliği İdaresi (OSHA) tarafından A, B, C ve D olmak üzere dört koruma düzeyinde sınıflandırılmaktadır.
KBRN tehditleri tarih boyunca yaygın olarak görülmüş ve iyi şekilde belgelenmiştir. COVID-19, şiddetli akut solunum yolu sendromu (SARS), Orta Doğu solunum sendromu (MERS) gibi evrim geçiren virüsler ile Ebola gibi ölümcül hastalıklar; acil sağlık çalışanlarının, hava yoluyla ya da temasla bulaşan enfeksiyonlara karşı korunmak için KKE kullanmalarını zorunlu hale getirmiştir.
Bu yazı, kontaminasyon altında gerçekleştirilen resüsitasyon uygulamalarını açıklamakta ve bu tür hastaların yönetiminde sağlık profesyonellerinden oluşan ekiplerin kritik rolünü vurgulamaktadır.
Kişisel koruyucu ekipman (KKE) ile resüsitasyon endikasyonu, bilinen KBRN+PT (kimyasal, biyolojik, radyolojik, nükleer + patlama/ travma) olaylarının ya da tehlikeli madde içeren bilinmeyen saldırıların mağdurlarına resüsitasyon uygulanması gerekliliğidir.
Acil sağlık çalışanlarının, tehlikeli maddeler (HAZMAT) ile kontamine olmuş alanlara güvenli bir şekilde girebilip yaralılara müdahale edebilmeleri için kişisel koruyucu ekipman (KKE) kullanmaları gereklidir. Hangi düzeyde KKE kullanılacağına, risk-yarar analizi yapılarak karar verilir. KKE düzeyi arttıkça, HAZMAT’a karşı koruma da artar; ancak aynı oranda fizyolojik stres kaynaklı riskler de yükselir. Bu nedenle, doğru görev ya da tehlike için uygun KKE seçilmelidir. Ekipmanlar, Amerika Birleşik Devletleri İş Sağlığı ve Güvenliği İdaresi (OSHA) standartlarına göre belirlenmektedir.
Seviye A
Seviye A koruma, tehlikelere maruziyet potansiyelinin en yüksek olduğu durumlarda gereklidir. Bu düzey, katı, sıvı ve gaz halindeki kimyasallara karşı mevcut olan en üst düzeyde solunum, deri ve göz korumasını sağlar.
Bu donanım, tehlikelerin cilt, göz ve solunum sistemi için yüksek risk oluşturduğu durumlarda kullanılır. Örneğin, yetersiz havalandırmaya sahip alanlarda ve kapalı ortamlarda gerçekleştirilen işlemler Seviye A koruma gerektirir.
Seviye A donanımı şunları içerir:
-
Pozitif basınçlı, tam yüz maskeli kendi havasını sağlayan solunum cihazı (SCBA) veya kaçış SCBA’sı bulunan pozitif basınçlı hava beslemeli solunum cihazı,
-
Tam kapsayıcı, kimyasal ve buhar geçirmez koruyucu giysi,
-
İç kimyasal dirençli eldivenler,
-
Kimyasal dirençli koruyucu botlar,
-
Çift yönlü telsiz iletişim sistemi
Giysi içi soğutma sistemleri, dış eldivenler ve baretler, duruma özel ihtiyaçlara göre kullanılan opsiyonel ekipmanlardır.
Seviye B
Seviye B koruma, en yüksek düzeyde solunum korumasının gerekli olduğu ancak daha düşük düzeyde cilt korumasının yeterli olduğu durumlarda kullanılır. Bu donanım, Seviye A ile aynı solunum korumasını sağlarken, cilt koruması daha düşüktür. Seviye B, sıvı sıçramalarına karşı koruma sağlar ancak kimyasal buharlara ve gazlara karşı yeterli koruma sunmaz.
Bu donanım, kimyasalların tanımlandığı ve sahaya girişteki başlıca tehlikelerin buhar değil sıvı teması olduğu durumlarda kullanılır.
Seviye B donanımı şunları içerir:
-
Pozitif basınçlı, tam yüz maskeli kendi havasını sağlayan solunum cihazı (SCBA) ya da kaçış SCBA’sı olan pozitif basınçlı hava beslemeli solunum cihazı,
-
Sıvı sıçramalarına karşı koruyucu giysi,
- Yüz siperi,
-
İç kimyasal dirençli eldivenler,
-
Kimyasal dirençli koruyucu botlar,
-
Çift yönlü telsiz iletişim sistemi,
-
Baret (koruyucu başlık)
Soğutma sistemi ve dış eldivenler bu donanımda opsiyonel öğeler olarak kullanılabilir
Seviye C
Seviye C koruma, havadaki kirleticilerin türü ve yoğunluğu belirlendiğinde ve hava arıtıcı solunum cihazı (APR) kullanım kriterleri karşılandığında gereklidir. Bu koruma düzeyi, Seviye B ile aynı düzeyde cilt koruması sağlar (yani sıvı sıçramalarına karşı koruma vardır, ancak kimyasal ya da buhar koruması yoktur), fakat solunum koruması açısından daha düşük düzeydedir. Sağlık kuruluşlarında en sık kullanılan düzeydir. Seviye C donanımı, sahadaki kontaminantlarla temasın cildi etkilemeyeceği durumlarda kullanılır.
Seviye C donanımı şunları içerir:
-
Tam yüz korumalı, hava arıtıcı ve kartuş donanımlı solunum cihazı,
-
Kimyasallara dirençli eldivenler ve güvenlik botları,
-
Çift yönlü iletişim sistemi,
-
Baret (koruyucu başlık)
Yüz siperi ve kaçış amaçlı SCBA (kendi havasını sağlayan solunum cihazı) bu donanımın isteğe bağlı unsurlarıdır.
Çoğu tehlikeli madde sahasında kontaminant seviyeleri, OSHA’nın izin verdiği maruziyet sınırlarının (PEL) altındadır. Bu nedenle Seviye C donanımı, bu tür sahalarda temizlik ve müdahale çalışmalarında en yaygın kullanılan koruma türüdür. Ancak, Seviye C HAZMAT giysileri yalnızca ortamda en az %19,5 oksijen bulunması durumunda uygundur. Bu tür donanımlar kimyasal acil durum müdahaleleri için uygun değildir.
Seviye D
Seviye D koruma, en basit iş kıyafetidir ve minimum düzeyde koruma sağlar. Bu koruma düzeyi, ortamda bilinen bir tehlike bulunmadığında ve yapılan iş sırasında sıvı sıçraması, kimyasala batma, soluma ya da tehlikeli düzeyde kimyasallarla doğrudan temas riski olmadığında kullanılır.
Seviye D donanımı, solunum koruması gerektirmez ve yalnızca sınırlı düzeyde cilt koruması sağlar. Donanım şunları içerir:
-
Tulum (iş kıyafeti),
-
Koruyucu botlar/ayakkabılar,
-
Koruyucu gözlük veya kimyasal sıçramalara karşı koruyucu gözlük
Eldivenler, kaçış amaçlı SCBA ve yüz siperi bu donanımın isteğe bağlı bileşenleridir.
Seviye D HAZMAT giysileri yalnızca ortamda en az %19,5 oksijen bulunduğunda uygundur. Bu donanım kimyasal acil durum müdahaleleri için uygun değildir.
Acil sağlık hizmetleri personeli; acil tıp teknisyenleri, paramedikler, itfaiyeciler, askerî personel gibi eğitilmiş diğer profesyoneller ve hekimleri kapsayabilir ancak bunlarla sınırlı değildir. EMS personelinin genellikle görev alabilmesi için sağlıklı, istekli ve yetkin olma kriterlerini karşılaması gerekir. Klostrofobi, sıcak hassasiyeti veya gebelik gibi durumlar personelin görevden hariç tutulmasına neden olabilir.
Acil sağlık hizmetleri ekipleri, eğitim uygulamaları öncesinde ekip içi görev dağılımı ve liderliği önceden belirlemelidir. Kişisel koruyucu ekipman (KKE) giyildiğinde iletişim kalitesi düşeceğinden, ekip genel hedeflerini de önceden planlamış olmalıdır.
KBRN+PT (kimyasal, biyolojik, radyolojik, nükleer + patlama/travma) olaylarına yönelik eğitimler, kontamine alanlarda resüsitasyon yapacak ekiplerde güven oluşturabilir. Güncel literatür, tehdit azaltma ve kitlesel yaralanma senaryoları içeren sonuç yönetimi temelli eğitimlerin, başarı oranlarını artırdığını göstermektedir.
Geleneksel olarak acil sağlık hizmeti sağlayıcıları , kontaminasyon alanına girerek mağdurları olay yerinden alır ve sağlık tesislerine yakın dekontaminasyon alanlarına götürürdü. Bu yaklaşım, “al ve götür” (scoop and go) olarak bilinir ve az sayıda yaralının olduğu durumlarda etkili olabilir. Ancak, kitlesel yaralanma ve bilinmeyen bir KBRN tehdidi durumunda, son araştırmalar mağdurların olay yerinde tedavi edilmesinin, yaralanma süresini azaltarak hayatta kalma oranlarını artırabileceğini savunmaktadır. Bu görüş, EMS’nin tarihsel olarak olay yerinde tedavi sunduğunu ve bu avantajın KBRN+PT (patlama/travma) ortamında da korunması gerektiğini öne sürer.
Acil tıbbi hizmet sağlayıcıları genellikle tehdidin türünü belirlemek için çalışır (örneğin malzeme güvenlik bilgi formlarını inceleyerek, kütle spektrometreleriyle kimyasalları izole ederek, Geiger sayaçları ile radyasyon seviyelerini ölçerek), farklı toksidromları tanımlar, aynı anda tanı koyar ve tedavi uygular. Örneğin, bir sinir gazı saldırısında ortaya çıkan kolinerjik toksidrom (nokta pupiller, terleme, bradikardi) belirtileri fark edildiğinde, acil tıbbi hizmetler sağlayıcıları hızla uygun antidot olan atropin ve pralidoksim uygulayabilir.
Acil tıbbi hizmetler personeli aynı zamanda görev yaptıkları bölgenin coğrafyasını da göz önünde bulundurmalıdır. Tehlikelere yakınlıklarına ve güvenli bölgelere olan uzaklıklarına göre farklı bölgeler (zonlar) belirlenir ve haritalandırılır:
-
Sıcak bölge (Hot Zone): KBRN+PT tehdidinin doğrudan bulunduğu, genellikle en fazla mağdurun yer aldığı alandır.
-
Ilık bölge (Warm Zone): Sıcak bölgeye güvenli mesafedeki alandır, triyaj ve dekontaminasyon genellikle burada yapılır.
-
Soğuk bölge (Cold Zone): Dekontaminasyondan geçen hastaların tıbbi müdahale aldığı veya sağlık tesislerine sevk edildiği güvenli alandır. Aynı zamanda olay yönetim merkezinin (incident command post) yer aldığı alandır.
Modern yaklaşımlarda, MARCH protokolü çerçevesinde (Massive bleeding, Airway/Antidote, Respiratory support, Circulation, Head injury), ılık bölgede doğrudan tedavi önerilmektedir. Bu yaklaşım, tedavinin taşınma ve dekontaminasyon öncesinde başlatılarak hayatta kalma oranlarının artırılmasını hedefler. Bu modelin uluslararası askeri uygulamalarda başarılı olduğu gösterilmiştir. Ancak, özellikle hastanın kardiyopulmoner arrestte olduğu durumlarda, bu yaklaşım sürece zorluk katar.
KKE ile hayati bulguların değerlendirilmesi zordur. Seviye A, B ve C ekipmanlarında başlıkların görüşü kısıtlaması ve kalın eldivenlerin hassasiyeti azaltması, eğitimlerde ve gerçek durumlarda tanı koymayı zorlaştırır. Özellikle Seviye A en zorlu seviye olarak tanımlanır. Bu zorlukları azaltmak için, hastaya kalp ritmini ve nabzı gösteren bir defibrilatör bağlanması önerilir. Bu cihaz, karotid nabzı el ile değerlendirilemediğinde kalp atımını göstererek karar vermeye yardımcı olur ve şok verilecek ritimde doğru müdahaleyi sağlar. Ancak, bu cihazlar nabızsız elektriksel aktivite (NEA) gibi durumlarda yardımcı olmaz.
CPR (kardiyopulmoner resüsitasyon), KKE altında daha zorlu hale gelir. Koruyucu giysiler ısıyı artırır, yüz siperinin buğulanmasına ve görüş kısıtlanmasına neden olur, bu da kompresyon kalitesini düşürür (özellikle derinlik ve hızda azalma görülür). Bir çalışmada, KKE altında yapılan CPR etkinliğinde %30 azalma gösterilmiştir. Süre takibi de güçleşir, çünkü işitsel ve görsel algı azalır. Ayrıca, yorgunluğu azaltmak için ekip değişimi, ilaç uygulama süresi ve balon-valf maske (BVM) ile ventilasyonda sızdırmazlık da zorluklar arasındadır. Eğitimle bu verimlilik kayıplarının azaltılabileceği gösterilmiştir.
Zor hava yolu yönetimi, KBRN+PT olaylarında sık görülür çünkü apne ve kardiyak arrest riski yüksektir. Bu nedenle, hava yolu ekipmanlarının önceden hazırlanması zaman kazandırır. Çeşitli çalışmalarda, farklı beceri seviyelerindeki acil sağlık hizmetleri personelinin mankenler üzerinde yaptığı uygulamalarda laringel maske havayolları (LMA), KKE altında en kolay ve başarılı şekilde yerleştirilen cihaz olarak öne çıkmıştır. LMA’lar, farklı hasta pozisyonlarında da başarı sağlar. Uygun boyut seçimi, manşonun boşaltılması, cihazın kayganlaştırılması, yerleştirilmesi ve manşonun şişirilmesi gereklidir.
Endotrakeal entübasyon (ETT), altın standart olarak kabul edilir. Salgıları daha iyi kontrol eder ve daha güvenli havayolu sağlar. Ancak KKE altında hastayı doğru pozisyona getirmek, glottisi görmek ve tüpü geçmek zordur. Mankenlerle yapılan çalışmalarda direkt laringoskopi (DL) en hızlı yöntem olarak belirlenmiştir. Kadavra üzerinde yapılan çalışmalarda, KKE içindeki operatörlerin ETT süresinin arttığı gösterilmiştir. DL ile video laringoskopi (VL) süre açısından benzer sonuçlar verirken, VL daha fazla ekipman gerektirir. Fiberoptik entübasyon ise özellikle gözlük takan personel için zayıf görüş nedeniyle önerilmez. Uzmanlar, hastayı uygun sedye yüksekliğine yerleştirmenin ETT başarısını artırdığını belirtmiştir. Bougie gibi yardımcı ekipmanların kullanımı da zordur. Glottis görüntüsünde parlamayı azaltmak için ortam ışığını örtmek faydalı olabilir.
Dolaşım desteği için sıvı ve ilaç uygulanması gerekir. KKE altında periferik IV erişim zor olduğundan, intraosseöz (IO) erişim daha hızlı ve etkilidir. Çalışmalarda, IO uygulamasının IV ve kas içi (IM) enjeksiyonlara göre daha kısa sürede ve daha etkili şekilde ilaç verdiği gösterilmiştir. Antidotların IO yoluyla verilmesi, IV, IM ve entübasyon yoluna göre daha etkilidir.
Resüsitasyon sonrası, hastalar dekontaminasyona alınır. Bu işlem kişi başı 12 dakika sürebilir. Dekontaminasyon; sabunlu ya da sabunsuz su, kıyafetlerin çıkarılması, tehlikeli maddelerin seyreltilmesi ve atık suyun toplanmasını içerir.
Bu aşamadan sonra hastane acil durum planları, KBRN+PT olaylarının yönetimi için algoritmalar kullanarak kitlesel yaralanmalara müdahale eder. Ancak, bazı hastalar acil sağlık hizmetleri aracılığıyla gelmeden doğrudan sağlık tesislerine başvurabilir ve bu durum kontaminasyona yol açabileceğinden, soğuk bölgelerin temiz kalmasını sağlamak adına etkili bir tesis yönetimi gerektirir.
Kişisel koruyucu ekipman giymek üzere seçilen ekip üyeleri her zaman kontaminasyon riski altındadır. Kontaminasyon, sistem hatası veya öngörülemeyen bir durum sonucu meydana gelebilir. Aynı zamanda, resüsitasyon teknikleriyle ilgili komplikasyonlar da ortaya çıkabilir. Örneğin, endotrakeal entübasyon yanlış yapıldığında özofageal entübasyon, trakeal perforasyon, aspirasyon veya ana bronşa entübasyon gibi komplikasyonlara yol açabilir. Hem mağdurlar hem de kurtarma ekipleri, tehlikeli bir ortamdan çıkış sırasında fiziksel zorluklar nedeniyle sıcaklık stresi veya dehidrasyona maruz kalabilir. Buna ek olarak, koruyucu ekipmanın sağladığı koruma için gereken ek iş yükü, personelin fiziksel zorlanmasını artırabilir.
Travma resüsitasyonlarında olduğu gibi, kişisel koruyucu ekipman (KKE) kullanılarak yapılan acil müdahalenin başarısı da zamana bağlıdır. Ekip üyeleri, hem hastayı değerlendirip tedavi ederken hem de tahliye planlarını yaparken hızlı ve etkili olmalıdır. Başarılı bir tedavi için sağlık çalışanlarının semptomları hızlıca tanıyıp doğru teşhis koyması önemlidir. Örneğin, toksik madde maruziyetinde toksidromları tanımak hayati öneme sahiptir. Kolinerjik toksisitede görülen yüksek vital bulgular, göz bebeklerinde büyüme (midriyazis) ve kuru cilt gibi belirtiler bunun bir örneğidir.
Acil durumlarda, tıbbi triyajda olduğu gibi, öncelikle en ağır ve kurtarılma şansı yüksek olan hastalara müdahale edilmelidir. Yaralanmalar ve kimyasal maddelerle temas gibi durumlar hasta bazında değerlendirilerek, bekleyemeyecek acil müdahaleler öncelikli olarak yapılmalıdır. Müdahale sürecinde temel hedef; hızlı ve doğru zamanda müdahale etmek, tehlikeye maruziyeti en aza indirmek ve hasta ile tehdit arasına mümkün olan en büyük mesafeyi koymaktır.
Acil sağlık hizmetleri (112,UMKE) ekibi, belirlenmiş protokollere sahip bir komuta zincirine ihtiyaç duyar. Operasyon öncesi bilgilendirme (briefing) ve operasyon sonrası değerlendirme (debriefing), önceki deneyimlerden ders çıkararak sürekli iyileşmeyi sağlar. Ekip üyelerinin fiziksel ve zihinsel durumları operasyon öncesinde ve sonrasında değerlendirilmelidir. Çünkü bir ekip, en zayıf halkası kadar güçlüdür.
ATLS, ACLS, BCLS ve PALS gibi güncel resüsitasyon verilerine erişim sağlanması hayati öneme sahiptir. Kimyasal, Biyolojik, Radyolojik, Nükleer ve Patlayıcı Tehditler (KBRN+ET) ile ilgili ileri düzey eğitimlerin düzenli olarak yapılması zorunludur. Yıllık eğitim programları, becerilerin sürekli güncel kalmasını sağlamalıdır. Daha fazla hazırlık eğitimi, operasyonların başarısını artırırken komplikasyonları azaltacaktır.
- https://hazwoper-osha.com/blog-post/hazmat-suits-levels-of-protection
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534092/
