Klavikula kırıkları oldukça yaygındır ve tüm kırıkların % 10’unu oluşturur. Çocukluk çağının en sık görülen kırığıdır. Ayrıca doğum sırasında en sık kırılan kemiktir, doğumda oluşan kırıkların %90 ‘ı ve tüm çocuk kırıklarının %5-15 ‘i klavikula kırıklarıdır. Yaklaşık %80-85 olguda kırık orta 1/3 te görülür. Küçük çocuklarda genellikle yaş ağaç kırığı tarzında kırıklardır ve belirgin bir kallus dokusu oluşuncaya kadar fark edilmeyebilir. Büyük çocuklarda kırık uçları genelde ayrıktır ve hassasiyet, şişlik, deformite ile ekimoz
görülür.
Klavikula, S şeklinde bir kemiktir ve üst ekstremite ile gövde arasındaki tek kemikli bağlantıdır. Medial 1/3’lük kısmı brakial pleksus, subklavian damar yapıları ile olan yakınlığı nedeni ile önemlidir. Akromion ile oluşturduğu akromioklavikular eklem stabilitesini akromioklavikuler ve korakoklavikular ligamentler ile kapsül, deltoid ve trapezius kasları sağlar. Akromioklavikular ligament ön/arka yönde stabiliteyi sağlarken, korakoklavikular ligament ise superior/inferior stabiliteyi sağlamaktadır. Korakaklavikular ligamenti medialde konoid, lateralde trapezoid ligamenler oluşturur. Konoid ligament daha güçlü bir stabilizatördür.
Birçok önemli yapı klavikulaya bitişiktir ve bu nedenle bir kırık meydana geldiğinde yaralanmaya maruz kalır. Subklavyen arter, birinci kaburganın önünden geçer ve klavikulanın orta segmenti ile yakın komşuluktadır. Ek olarak, brakiyal pleksus da klavikulanın arkasında seyreder ve orta klavikulada bir kırılma olduğunda risk altındadır.
Bildirilen vakaların çoğunda klavikula kırığı doğrudan yan omuza düşme sonucu kaynaklanmaktadır. Yeni doğanlarda doğum travması sonucu, çocuk ve ergenlerde ise omuz üzerine düşme, açık el ayası (abdukte kol) üzerine düşme veya klavikula üzerine doğrudan darbe sonucu oluşur. Farklı aktivitelerden proksimal klavikula üzerindeki tekrarlayan stres, akut travma öyküsü olmayan hastalarda stres kırığına neden olabilir.
Klavikula kırıkları tüm kırıkların% 2 ila% 10’unu oluşturur. Çocukluk çağında en sık görülen kırıklardır ve erkeklerde meydana gelen tüm klavikula kırıklarının yaklaşık üçte ikisi klavikula kırıklarıdır. Yetişkinler daha çok spor yaralanmaları şeklinde gözlenirken , yaşlılarda düşme sonucu oluşur.
Klavikula vücutta ilk ossifikasyona uğrayan kemiktir. İlk başta intramembranöz ossifikasyon görülürken, adolesan dönemde sekonder enkondral ossifikasyon görülür. Klavikula “S” şeklinde bir kemiktir. Yüzeysel deri altı konumu ve ona uygulanan çok sayıda bağ ve kas kuvveti nedeniyle klavikula kolayca kırılır. Klavikulanın orta şaft (1/3) ı en ince segment olduğundan ve ligamentöz bağlantılar içermediğinden en kolay kırılan bölgedir. Klavikulanın orta şaft (1/3) çocuklarda görülen kırıkların % 95’ini temsil eder. 10 yaşından küçük çocuklarda genellikle yeşil ağaç tipinde kırık meydana gelirken 10 yaşından büyük çocuklarda genellikle ayrılmış tipte görülür.
Fizik muayenede yenidoğan ve küçük çocuklarda psödoparalizi (kolu hareketsiz tutma) görülebilir. Büyük çocuklar, kırık klavikula tarafındaki üst ekstremitelerini diğer elleriyle dirsekten yakalamış halde, baş kırık tarafına eğik vaziyette acile başvururlar.
Yetişkin klavikula kırıkları olan hastalarda tipik olarak kırık bölgesinde iyi lokalize ağrı ile başvurur. Etkilenen ekstremite tipik olarak vücuda yakın tutulur. Hastalar, yaralanma meydana geldiğinde çatlama veya çatlama sesi bildirebilirler. En sık bildirilen mekanizma, yanal omuza düşmedir. Klavikulaya doğrudan bir darbe veya uzatılmış bir ele düşme daha az yaygın olan mekanizmalardır. Küçük çocuklarda ise hem klinik hem radyolojik olarak tanıyı koymak çok zor olabilir. Muayenede genellikle klavikula üzerinde lokalize şişlik, hassasiyet, ekimoz, krepitus veya palpe edilebilen bir deformite saptanır. Omuz, pectoralis major ve latissimus dorsi kaslarının distal fragman üzerindeki etkisine bağlı olarak, klavikulanın orta üçte birlik kısmında kırıkları olan hastalarda tipik olarak aşağı doğru çekilir. Sternokleidomastoid, proksimal parçayı yukarı doğru kaydırır. Kırığın şiddetli angülasyonu veya yer değiştirmesi, derinin sertleşmesine neden olabilir, bu da açık bir kırığa dönüşme riskinin yüksek olduğunu gösterir. Radyolojik incelemede klavikulada küçük bir şişlik görülsede palpe edilebilen bir kallus oluşana kadar kırık belirgin biçimde görünür hale gelmeyebilir.
Klavikula kırıkları genellikle tek başına meydana gelir, ancak yüksek enerjili bir yaralanma olduğunda, her zaman pnömotoraks, hemotoraks ve kafa travması açısından dikkatli olunmalıdır. Brakiyal pleksus ve subklavyen damarların klavikulaya yakınlığı nedeniyle tam bir nörovasküler muayene yapılması önemlidir. Subklavyen damar yaralanmasında azalmış distal nabızlar, renk değişikliği veya ödem mevcut olabilir. Brakiyal pleksus hasarı distal nörolojik bulgulara neden olabilir. Nadirende olsa izole kırıklarda akciğer apeksinde pnömotoraks veya hemotoraksa neden olabilecek bir hasar olabileceğinden tam bir akciğer muayenesi yapılmalıdır. Nefes darlığı veya azalmış nefes sesleri klinik bir ipucu olabilir. Muhtemel ilişkili kaburga veya skapular kırıkların değerlendirilmesi için çevreleyen kaburgaların ve skapulanın palpasyonu yapılmalıdır.
Klavikula yaralanması ile gelen tüm hastalarda standart bir ön-arka klavikula radyografisi çekilmelidir. İkinci bir 45 derecelik sefalik eğim görüntüleme radyografisi, klavikula yer değiştirmesinin derecesinin değerlendirilmesinde faydalı olabilir.
Radyolojik görüntülemede olguların% 69’unda klavikulanın orta üçte biri kırılır,% 28’inde distal üçte birlik kısım,% 3’ünde proksimal üçte birlik kısım kırılır. Çoğu klavikula kırığında tanı için direk grafi yeterliyken eklem içi tutulumu değerlendirmek için daha az sıklıkta proksimal veya distal kırıklarda tedaviye rehberlik etmek için bir BT taraması gerekebilir. Olası pnömotoraks veya kaburga yaralanması için klinik bir endişe varsa ekspiratuar posteroanterior akciğer grafisi çekilmelidir. Nörovasküler yaralanma endişesi varsa, ileri tedaviye rehberlik etmek için arteriyografi, ultrasonografi ve BT kullanılabilir.
Sınıflama temel olarak kırığın anatomik yeri, deplasman derecesi ve bağların durumuna göre yapılmaktadır. En sık Allman sınıflandırılması kullanılır.
Allman Sınıflandırılması
GRUP 1: Orta 1/3 Kırıkları
Tüm klavikula kırıklarının %80-85’i nondeplase ve deplase olmak üzere ikiye ayrılabilir.
Nondeplase: %100’ün altında deplasman vardır ve genellikle konservatif olarak
tedavi edilir.
Deplase: %100’den fazla deplasman vardır ve cerrahi tedavi tercih edilebilir.
GRUP 2: Lateral 1/3 Kırıkları
Kalvikula kırıklarının %10-15’ini oluşturur.
Tip 1:
Kırık korakoklavikular bağların lateralindedir. Trapezoid ve konoid ligament sağlam olduğu için stabildir. Konservatif tedavi edilir.
Tip 2A:
Kırık korakoklavikular bağların medialindedir. Trapezioid ve konoid ligamentler sağlamdır.
Klavikula mediali anstabildir. Konservatif tedavi ile yüksek kaynamama oranları nedeni ile cerrahi tedavi önerilmektedir.
Tip 2B:
Kırık rüptüre konoid ile sağlam trapezoid ligament arasında veya rüptüre konoid
ve trapezoid ligament lateralindedir. Klavikula mediali anstabildir.
Konservatif tedavi ile yüksek kaynamama oranları nedeni ile cerrahi tedavi önerilmektedir.
Tip 3:
Akromioklavikular ekleme uzanan intraartikuler kırık. Korakoklavikular bağlar sağlamdır.
Stabil bir kırıktır. Konservatif tedavi
Tip 4:
İskelet sistemi gelişmemiş olgularda fizis kırıklarını içerir. Klavikula laterali periosttaki yırtıktan superiora deplase olur. Korakoklavikular ligamentler periosttan ayrılmamıştır.
Kırık stabildir. Konservatif tedavi
Tip 5:
Korakoklavikular ligamentlerin kırık fragmanlarından ayrılmadığı parçalı kırıklardır.
Klavikula mediali anstabildir. Cerrahi tedavi edilir.
GRUP 3: Medial 1/3 Kırıkları
Klavikula kırıklarının yaklaşık %5’i
Anterior deplasman: Genelikle asemptomatiktir. Konservatif tedavi edilir.
Posterior deplasman: Nadirdir. Vasküler yaralanma veya toraks yaralanması eşlik edebilir
Cerrahi tedavi edilir.
Çoğu klavikula kırığında ortopedi konsültasyonu gerektirmezken, ciddi şekilde yer değiştirmiş , deplase, açık kırığı olan hastalar veya damar-sinir yaralanması ve kırık fragmanlarına bağlı cilt yaralanması olan hastalardan ortopedi konsültasyonu istenmelidir.
Çoğu klavikula kırığı konservatif olarak tedavi edilirken, ciddi şekilde yer değiştirmiş veya parçalanmış kırıklar cerrahi fiksasyon gerektirebilir.
Açık kırık, damar-sinir yaralanması ve kırık fragmanlarına bağlı cilt yaralanması olmadıkça
hemen daima konservatif tedavi edilirler. Çocuk tedavisi yetişkinlere benzerdir. Çocuklarda büyük periostal rejenerasyon potansiyeli nedeniyle, iyileşme yetişkinlere göre daha hızlı gerçekleşir. Pediatrik klavikula kırıkları nadir endikasyonlar (açık kırık, damar sinir basısı, fazla deplase lateral 1/3 kırıkları gibi) dışında konservatif olarak tedavi edilir. Yenidoğanlarda herhangi bir tedaviye gerek kalmaksızın hızlıca kaynarlar. Konservatif tedavi sekiz bandajı uygulanarak ya da uygulanmaksızın askı ile basit immobilizasyon biçimindedir. Klavikula kırıklarının tedavisinin temel dayanağı analjezi, immobilizasyon ve uygun ortopedik takiptir.
- < 2 Yaş : İki yaşına kadar 2 haftalık kol gövde tespiti yapılır. Bebeklerde görülen klavikula kırıklarında kol, gövdeye 7-14 gün tespit edilir.
- 2-12 Yaş Arası: Çocuk ve ergenlerde kol askısı veya bandajla 7-28 günde tedavi edilir.
- Son yıllarda özellikle klavikula cisim kırıklarında belirgin deplasman ve 2 cm den fazla kısalmanın erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda ve ergenlerde de cerrahi tedavi edilmesi yönünde tartışmalar mevcuttur.
Çocuğun omuz hareketlerinin artık yavaş yavaş başlaması gerektiği yaklaşık 10. güne kadar askı giysinin içinde tutulmalıdır. Bu çok ağrılı bir yaralanmadır ve uygun bir analjezi sağlanmalıdır. Uykunun desteklenmesi yararlı olabilir ve çocuğun (ve ailenin) gece boyu rahat etmesini sağlayabilir. Aileler sıklıkla 7-10 gün sonra ortaya çıkan kallus oluşumu ile çok ilgilenirler. Endişeli ailelerin, düşme ya da kırık olayından çok palpe edilen bu şişlik ile ilgilenmeleri ve çocuğu yeniden kliniğe getirmeleri hiç şaşırtıcı değildir. Tedavinin başlarında bu konuda bilgi vermek korku ve endişeleri giderecektir.
Orta 1/3 Kırıkları: Hemen daima tedavi konservatiftir.Genel yaklaşım 12 yaş altıtüm pediatrik hastalarda konservatif tedavi öneriliyor. Bu kırıkların tedavisi, destekleyici (Kol askısı) veya indirgeyici önlemlerden (Sekiz Bandaj) oluşur. Her iki yöntem kullanılarak da benzer tedavi sonuç oranları elde edilmiştir. Komplike olmayan yer değiştirmemiş orta şaft kırıklarında, bu konservatif önlemlerle nonoperatif olarak tedavi edilen hastalar, operatif olarak tedavi edilenlere göre daha az komplikasyona ve daha hızlı iyileşmeye sahiptir. Bununla birlikte, daha yüksek kaynamama riski olan hastalarda (kırığın yerinden çıkması, klavikula kısalması veya kırık parçalanması nedeniyle) cerrahi fiksasyon, ameliyatsız tedaviye göre daha iyi hasta sonuçları ile sonuçlanır
Medial 1/3 Kırıkları: Yer değiştirmemiş proksimal medial klavikula kırıkları için askı ile konservatif olarak tedavi edilir. Analjezikler ve erken hareket açıklığı teşvik edilir. Önemli derecede yer değiştirmiş proksimal klavikula kırıkları, güçlü bağ desteğine ikincil olarak nadirdir. Yer değiştirmiş proksimal klavikula kırıklarının yaklaşık % 90’ında ciddi ilişkili yaralanmalar bulunur. Kırık posteriora deplase olup özafagusa, trakeaya, brakial pleksusa bası yapabilir veya yarayabilir. Basit bası durumu olmadığında medial 1/3 kırıkların tedavisi de konservatiftir.
Lateral 1/3 Kırıkları: Basit bir askı veya askı ile hareketsiz hale getirilmeli ve sarılmalıdır. Kırığın yer değiştirmesini artırabileceğinden sekiz şeklindeki bandajdan kaçınılmalıdır. Vakaların yaklaşık % 30’unda kaynamama görüldüğü için ortopedi konsültasyonu gereklidir. Kesin tedavi tartışmalıdır, bazı çalışmalar cerrahi fiksasyonla daha iyi sonuçlar gösterirken diğerleri nonoperatif olarak tedavi edilen hastalarda benzer sonuçlar göstermektedir. Fazla deplasman mevcutsa açık redüksiyon gereklidir.
Üzerindeki cilt bütünlüğü tehlikeye girmedikçe çocuk klavikula kırıklarında kapalı redüksiyon manevralarına gerek yoktur. Kapalı redüksiyon gerektirecek cilt yakınmalarında ; interskapular bölgeye bir dayanak koyarak, klavikula distalden posteriora doğru kuvvet uygulanır.
- http://dergi.totbid.org.tr/20191/totbid.dergisi.2019.03.pdf
- http://www.jcam.com.tr/files/KATD-3632.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507892/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507892/
- http://www.jcam.com.tr/files/KATD-3742.pdf
